Глава 1

Современное состояние проблемы

Изучение этиологии, клиники и динамики расстройств личности (психопатий) убеждает в том, что личностная патология представляет большой интерес для общей и судебной психиатрии, психологии, общественных наук (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1968). Учение о психопатиях отмечено более чем вековой историей развития, при которой исследование психопатологии, биологических и социальных механизмов этиопатогенеза и социально-правовых аспектов происходило взаимосвязано.

П. Б. Ганнушкин (1933) подчеркивал, что психопатическая личность должна изучаться "как личность во всей ее полноте, во всем ее объеме". Уже в первых работах, посвященных исследованию расстройств личности, наметились два основных концептуальных подхода к изучению психопатий. Они сохраняются по сей день.

Первый подход - сугубо клинический - "путь от болезни к здоровью, от большой психиатрии к малой, пограничной" (Ганнушкин П. Б., 1933) - основывается на клиническом опыте, анализе клинического материала во всей его широте.

Расстройства личности представляют собой непрерывный континуум, включающий как пограничные с нормой формы, так и глубоко патологические варианты. К. Леонгард (1981) отмечал, что "не всегда легко провести четкую грань между чертами, формирующими акцентуированную личность, и чертами, определяющими вариации индивидуальности человека". С другой стороны находится та часть аномальных личностей, которые "страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество" (Шнайдер К., 1999). По мнению С. Я. Бронина (1998), "психопатические состояния" отличаются особенным богатством клиники, психопатология оказывает здесь постоянное и всестороннее воздействие на жизнь индивидуума, детерминирует его биографию, но затем "ткань психопатии" становится бледнее, призрачнее, она сужается, ограничиваясь в своих проявлениях критическими периодами жизни и стрессовыми обстоятельствами.

Важным этапом в развитии клинических представлений о расстройствах личности явилась концепция их динамики, существенно расширившая клинические горизонты психопатий. Основы учения о динамике психопатий были заложены в трудах П. Б. Ганнушкина (1933) и развиты О. В. Кербиковым (1961).

Современное развитие психиатрии подразумевает использование в рамках клинического подхода всего спектра исследований - от патопсихологических методик и клинического интервью до биохимических и электорофизиологических методов. По мнению В. В. Гульдана (1983), расстройства личности являются самым мультидисциплинарным разделом психиатрии, где последняя тесно смыкается с биологическими и гуманитарными дисциплинами. Для современной психиатрии, оперирующей вопросами этиологии и патогенеза, классификации, терапевтической коррекции и профилактики психических расстройств, характерно изучение биологических механизмов, лежащих в основе нарушений адаптации у психопатических личностей (Шейдер Р., 1998, Дмитриева Т. Б., 1998).

Все большее внимание в работах, посвященных расстройствам личности, уделяется объективным методам исследования. При исследованиях ЭЭГ и КТ психопатических личностей обнаружены специфические изменения, связанные с дисфункцией лобных отделов коры (Иващенко О. И. с соавт., 1998), с нарушением волевых функций (Libet B. et al., 1982), с агрессией, обнаружены нейропсихологические корреляты (Tonkonogy J. M., 1991, Семенович А. В., Цыганок А. А., 1995, Батамиров И. И. с соавт., 1997, Горшков И. В., Горинов В. В., 1998, Дмитриева Т. Б. с соавт., 1998). Исследуются нейрохимические особенности ЦНС, в частности - медиаторный обмен (Дмитриева Т. Б. с соавт., 1998).

Как следствие изучения биологических механизмов формирования расстройств личности развивается патогенетическая психофармакологическая терапия психопатий (Ratey J.J. et al., 1993, Pabis D.J., Stanislav S.W., 1996, Bazire S., 1997).

Второй подход характеризуется оценкой расстройств личности в качестве специфического "судебно-психиатрического диагноза". Хотя многие авторы справедливо указывают, что клиническая концепция психопатий сложилась в тесной связи с судебно-психиатрической практикой (по данным О. В. Кербикова (1955) в России термин "психопат" был впервые употреблен И. М. Балинским в 1884 г. во время выступления в суде по делу некоей Семеновой), сторонники второго, "социопатического", подхода трактуют расстройства личности исключительно в качестве наиболее удачной формулировки диагноза для лиц, ведущих криминальный и асоциальный образ жизни, отвергающих моральные нормы, принятые в обществе, неуживчивых, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками тунеядцев.

Некоторые авторы, разделяющие подобный подход (Holmes C. A., 1991, Mackay I., 1991) прямо утверждают, что "расстройства личности представляют собой исключительно судебно-психиатрическую категорию. Практические врачи никогда не диагностируют расстройств личности, потому что для них нет строгих диагностических критериев". Несмотря на то, что в DSM - III - R и в DSM - IV включена рубрика "Расстройства личности", многие (в основном - американские) авторы склонны считать, что вполне можно было бы обойтись двумя единицами в классификации: диссоциальным расстройством личности (в судебно-психиатрической практике) и множественным (мозаичным) личностным расстройством (в общей клинике) (Bruce-Jones W., Coid J., 1992, Sutker P. B., 1994).

В основе "социопатического" подхода к расстройствам личности, доминирующего сегодня в США, лежит т.н. "антисоциальная концепция психопатий", согласно которой антисоциальное поведение является "стержневым паттерном расстройств личности". Классические клинические подходы к диагностике расстройств личности многие американские авторы подвергают резкой критике, поскольку, по их мнению, они могут быть применены только к узкому кругу пациентов (Sutker P. B., 1994).

Хотя отдельные авторы пытаются продемонстрировать клинический полиморфизм расстройств личности, ссылаясь на работы классиков психопатологии (в частности - К. Ясперса (1913), К. Шнайдера (1923), Э. Кречмера (1921), Р. Крафт-Эбинга (1880, 1909)), иллюстрируя свои взгляды убедительными клиническими наблюдениями (Clarln J. F. et al., 1983, Blashfield R. et al., 1985, Livesley W. J., 1987, Виггинс О. с соавт., 1997 и др.) их голоса тонут в огромном числе публикаций, где расстройства личности прямо или косвенно отождествляются с антисоциальным и преступным поведением (Friedland M. L., 1991, Svrakis D. M., McCallum K, 1991, Simonian S. J. et al., 1991, Brooner R. et al., 1992, North C. S. et al., 1993, Swanson M. C. et al., 1994 и многие другие). Все чаще для диагностики оказывается достаточно данных анкетирования и информации, получаемой из психологических тестов, особенно MMPI и теста Роршаха, т.е. налицо стремление "механизировать" и даже (в прямом смысле слова) автоматизировать диагностику (McDonald D. A. et al., 1991, Wierzbicki M., 1992, Gacono C. B., Meloy G. R., 1992, Kalliopuska M., 1992, Reise S. P., Oliver C. J., 1994 и др.).

В качестве критериев расстройств личности, которыми до сих пор руководствуются американские врачи, выступают "плохая школьная характеристика с прогулами уроков, плохая характеристика трудовой деятельности, неблагоприятная история семейной жизни, злоупотребление наркотиками, алкогольными напитками, неоднократные аресты, агрессивность или драчливость, половая распущенность или половые извращения, попытки к самоубийству, импульсивное поведение, жизнь за чужой счет, бродяжничество, патологическая лживость, отсутствие сознания вины при преступлениях, безрассудные поступки" (O'Neal P. et al., 1962).

Подобная оценка, намеренно исключающая клиническую оценку, вызывает, по крайней мере, удивление. Отечественными психиатрами, изучавшими расстройства личности, неоднократно подчеркивалась необходимость соблюдения клинического подхода в диагностике и судебно-психиатрической оценке психопатий, в частности, обращалось особое внимание на их клиническую динамику (Шостакович Б. В., 1963, Ревенко М. Г., 1967, Шостакович Б. В., 1971, Гусинская Л. В., 1979, Дмитриева Т. Б., 1990 и др.).

Ю. В. Попов (1991), анализируя современные диагностические подходы к расстройствам личности, приходит к выводу, что диагностика расстройств личности должна базироваться на классическом клиническом подходе, опирающемся в отечественной практике на критерии П. Б. Ганнушкина и О. В. Кербикова. По его мнению, именно лонгитудинальное клиническое наблюдение позволяет избежать диагностических ошибок. По мнению В. В. Нечипоренко (1991) даже серия кратковременных наблюдений за пациентами, обнаруживающими признаки расстройств личности (при поступлении в клинику в связи с суицидальными попытками, правонарушениями, антисоциальным поведением) не позволяет устанавливать достоверный диагноз, если пациент не наблюдался компетентными специалистами в период между стационированиями, поскольку нередко психопатоподобное поведение является лишь ширмой, скрывающей глубокую патологию. Это неоднократно подтверждалось и исследованиями подростков (Сухарева Г. Е., 1974, Личко А. Е., 1983, 1985, Ковалев В. В., 1995, Гурьева В. А. с соавт., 1998). Таким образом, собственно по "социопатическим" критериям нельзя диагностировать расстройство личности.

Концепцией, объединяющей знание о пограничных психических расстройствах, включая расстройства личности, является базирующаяся на основных биологических представлениях концепция адаптации. Для человека, как существа, сочетающего в себе биологические и социальные механизмы функционирования, адаптация также актуализируется в двух плоскостях, в которых он представляет собой и особь, живущую по законам биологического вида, и члена общества, наделенного уникальной совокупностью личностных черт.

Ю. А. Александровским (1993) предложена концепция барьера психической адаптации, являющегося единым "интегрированным функционально-динамическим выражением" биологической и социальной основ человека. Таким образом, любой поведенческий паттерн, или устойчивый поведенческий стереотип, каковым, в сущности, является расстройство личности, зависит по крайней мере, от трех составляющих: собственно личности, ситуации, вызывающей прорыв барьера психической адаптации, и следующих за ним психопатологических проявлений, складывающихся в психопатологическую единицу - синдром, поддающийся клинической оценке (Кондратьев Ф. В., 1996).

* * *

История учения о психопатиях (расстройствах личности) неразрывно связана с судебно-психиатрической практикой.

Так, например, в период с 1884 по 1904 г. среди пациентов Симферопольских богоугодных заведений, находившихся на лечении определением уголовного суда, "психопаты в различных формах" составили 3,3%, занимая 5 место после лиц, совершивших преступления в состоянии алкогольных психозов, "хронически помешанных", эпилептиков и слабоумных (Грейденберг Б. С., 1915). В то же время в психиатрической клинике Московского университета, не принимавшей больных на принудительное лечение, в отчетах не предусматривалось графы для психопатий (Корсаков С. С., 1913). Та же самая статистика наблюдается и в настоящее время: по данным М. М. Мальцевой и В. П. Котова (1995), среди невменяемых лиц, совершивших правонарушения, диагностика психопатии составила 3,3%, уступая шизофрении и органическим поражениям ЦНС, в то время как под наблюдение врачей ПНД подобные лица практически не попадают, в то время как в населении распространенность расстройств личности составляет по разным данным от 0,3 до 9,0% (Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д, 1996, Каплан Г., Сэдок Б., 1998). В настоящее время зафиксирован стремительный рост заболеваемости расстройствами личности (Казаковцев Б. А., 1998). Аналогичным образом складывается ситуация и за рубежом (Hamilton J. R., 1981, Sass H. et al., 1994).

В настоящее время в мировой практике так и не сложилось единых взглядов на судебно-психиатрическую оценку расстройств личности.

В США, где расстройства личности традиционно рассматривались в качестве "судебно-психиатрического диагноза" в рамках "социопатического" подхода, экспертная оценка расстройств личности основывается на вышеизложенных теоретических предпосылках. Поскольку в США невменяемость является аргументом защиты, оспаривается в состязательном процессе и окончательное решение о невменяемости выносится присяжными, эксперты выносят решение, как правило, исходя из индивидуальных критериев. В основу решения о невменяемости может быть положена либо концепция интеллектуальной недостаточности (по модельному УК США (1962) лицо невменяемо если "лишено способности знать природу и качество совершаемого деяния"), либо концепция "непреодолимого импульса", согласно которой лицо невменяемо, если "осознавало, но не могло контролировать свои действия".

Очень малая доля авторов склоняется к возможности применения к лицам, у которых диагностируется расстройство личности, концепции "непреодолимого импульса" (например, Fields L., 1996). Поэтому подавляющее большинство обвиняемых, у которых экспертами диагностируется расстройство личности, признаются вменяемыми. Американская судебная статистика (1994) практически не знает прецедентов доказанной невменяемости при расстройствах личности, за исключением сочетания расстройства личности с констатацией исключительных состояний. Норм ограниченной вменяемости в американском праве нет.

В немецкой психиатрии, где расстройства личности рассматриваются в качестве группы клинически очерченных пограничных состояний, которые могут быть диагностированы на основании строгих, клинически разработанных критериев, экспертная оценка расстройств личности базируется на выявлении и соотнесении с данной исследуемой ситуацией клинических феноменов, составляющих картину расстройства личности у данного пациента. Таким образом, создается триада факторов, включающая личность подэкспертного, наказуемое деяние и ситуацию, в которой деяние было совершено. Немецкие авторы, в отличие от американских коллег, настойчиво предостерегают от отождествления расстройств личности и антисоциального поведения (Rasch W., 1983, Sass H. et al., 1994). Одним из ведущих немецких судебных психиатров В. Рашем (1983, 1996) высказывается концепция, согласно которой констатация невменяемости (ограниченной вменяемости) вообще не должна опираться на психиатрический диагноз, как таковой, но исключительно должна оценивать состояние подэкспертного и соответствие его поведения его личности и исследуемой ситуации. Особое отношение к ситуации, в которой совершается криминальное деяние, предусмотрено в Германии для лиц моложе 21 года, для которых действуют смягченные нормы наказания (УК ФРГ).

Если США и Германия формируют своего рода полюсные позиции во взглядах на экспертную оценку расстройств личности, то в большинстве европейских психиатрических школ обосновалась умеренная позиция, сочетающая и клинические концепции и радикальные взгляды на расстройства личности как на "ярлык, свидетельствующий об агрессивности и асоциальности" (Harry B., 1992). Большая часть исследователей все же склоняются к мнению, что расстройства личности - удачное определение для группы риска по алкоголизму и наркомании, криминальному поведению, суициду, бродяжничеству и т.д. (Lamparski D. M. et al., 1991, McMillen D. L. et al., 1991, Palermo G. B. et al., 1991, Marttunen M. J. et al., 1994).

В России до введения в практику УК 1996 г. при наличии четкой дихотомии в экспертной оценке (вменяемость-невменяемость) лишь около 3% подэкспертных с диагнозом расстройств личности признавались невменяемыми, причем ведущим критерием, необходимым условием невменяемости признавалось наличие динамических сдвигов психопатии (Шостакович Б. В., 1988). Неоднократно отмечалось, что срыв компенсаторных механизмов - декомпенсация расстройства личности - является следствием субъективно значимой для личности психотравмирующей ситуации (Опря Н. А., 1966, Асинкритов В. Ф., 1971, Коротенко А. И., 1972, Лукомская М. И., 1980, Брюховецкий А. С., 1990 и др.).

В. Я. Гиндикин и В. А. Гурьева (1999), анализируя многообразие клинической динамики расстройств личности, приходят к выводу, что независимо от вида динамического сдвига - наличие психопатических реакций (особенно не свойственных данному типу расстройства личности), декомпенсации, развития, фазовых состояний, гиперкомпенсации - должно расцениваться клинически в качестве временного, но тяжелого состояния, и соответствующим образом находить отражение в судебно-психиатрической оценке.

* * *

В Европейском уголовном праве с середины 1970-х годов широко развивается практика применения норм ограниченной (уменьшенной) вменяемости. В 1969 г. ограниченная вменяемость появилась в Польше (ст. 25 УК). В 1975 г. ограниченная вменяемость была вновь законодательно закреплена в Германии (§ 21 УК ФРГ), в 1992 - во Франции (§ 122 УК), в 1997 г. - в России (ст. 22 УК).

В России, где нормы "ограниченной вменяемости" de facto применялись в 1920-е и 1930-е годы (Фейнберг Ц. М., 1934, Халецкий А. М., 1934), споры о необходимости введения соответствующей статьи в законодательство вспыхнули с 1960-х годов. С. Ф. Семенов (1966) в споре с Д. Р. Лунцем (1966) одним из первых выступил в защиту норм "ограниченной вменяемости". В 1990-е годы в отечественной юридической и медицинской литературе появилась серия публикаций, убедительно доказывающих необходимость введения данного института (Бородин С. В., Полубинская С. В., 1990, Шостакович Б. В., Горинов В. В., 1995, 1996, Дианов Д. А., 1997, Антонян Ю. М., Бородин С. В., 1998 и др.).

Противники института "ограниченной вменяемости" исходили (и исходят) в основном из неприемлемости "промежуточной оценки", размытости границ понятия "ограниченной вменяемости". В частности, Д. Р. Лунц (1966) полагал, что отмеченные в ходе судебно-психиатрической экспертизы психические аномалии должны сами по себе учитываться судом в разряде обстоятельств, характеризующих личность обвиняемого.

В то же время факты свидетельствуют, что в судебной практике, несмотря на то, что в среднем в 40% случаев судебно-психиатрическая экспертиза выявляла психопатологические особенности (пограничные расстройства), в приговорах указанные обстоятельства не оговаривались (Долгова А. И., 1980). В более поздних работах отмечалось некоторое улучшение картины. По данным Р. И. Михеева (1995) в 38% приговоров судов имелись указания на выявленные СПЭ психические расстройства, не исключающие вменяемости, однако в основном в контексте оставления их без внимания.

Анализируя аргументы в пользу введения категории "ограниченной вменяемости" применительно к подэкспертным с расстройствами личности, можно отметить, что использование норм, закрепленных в ст. 22 УК РФ (редакция 1996 г.):

(1) позволяет более дифференцированно оценивать психическое состояние обвиняемого, дает возможность избежать прежней дихотомической оценки,

(2) позволяет суду учитывать имеющиеся у обвиняемых психические расстройства - в качестве обстоятельства, существенно смягчающего вину, и

(3) в качестве основания для назначения им принудительного лечения,

(4) позволяет оценивать правонарушение в контексте триады "личность - ситуация - деяние", давать оценку изменениям в психическом состоянии подэкспертного с расстройствами личности, для которого субъективная значимость криминогенной ситуации (не столь высокая для большинства людей) оказалась столь выраженной, столь психогенно острой, что привела к нарушению его психической адаптации, отразившемуся в противозаконных действиях,

(5) позволяет дифференцированно оценить мотивы правонарушения, не являющиеся в строгом смысле патологическими, но существенно снижающие способность подэкспертного руководить своими действиями (личная неприязнь, психопатическая самоактуализация, аффектогенные мотивы (по В. В. Гульдану, 1983).

Судебно-психиатрическая практика в Европе в последние годы имеет тенденцию к распространению на подэкспертных с расстройствами личности формулировок, позволяющих судам смягчать им наказание, либо заменять заключение на общественные работы, ограничение свободы, штрафы и вменять осужденным в обязанность посещение медико-психологических реабилитационных центров (Reed J., 1996, Cawthra R., Gibb R., 1998). Это связано с возрастающей ролью общественных реабилитационных институтов, обеспечивающих социальную адаптацию этих лиц. В большинстве случаев правонарушители попадают в специальные группы, контролируемые врачами-психиатрами, психологами и социальными работниками, где получают психотерапевтическую, если необходимо - психофармакологическую и социальную помощь. По данным I. Petravieiute (1999), подобные программы реализуются практически во всех государствах Западной Европы. В литературе имеются сообщения о развитии подобных программ и в Восточной Европе (Виноградова Л. Н., 1999). Фактически данная стратегия подразумевается и в формулировке ч. 2 ст. 22 УК РФ, однако в отечественной практике амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра в качестве принудительной меры медицинского характера не подменяет наказание, но сочетается с ним (Бородин С. В., Котов В. П., 1997)

На сегодняшний день в отечественной судебной психиатрии сложилось два взгляда на ограниченную (уменьшенную) вменяемость (Мохонько А. Р., Муганцева Л. А., Щукина Е. Я., 1999). В одном случае исследователи рассматривают ее в первую очередь, как вменяемость, когда подэкспертный в главных деталях понимал характер совершаемых им деяний, осознавал, что они преступны, осуществлял в общем плане руководство своими действиями, но ряд нюансов, характеризующих действие, им упускался, либо ему было трудно прогнозировать последствия его поступков, либо он не мог в полной мере руководить своими действиями (Кондратьев Ф. В., 1996, Дианов Д. А., 1997, Вандыш В. В., Андреева Е. С., 1999 и др.). Подобный взгляд тем более оправдан, что его диктует сама формулировка ст. 22 УК РФ. Другие эксперты рассматривают ограниченную вменяемость в качестве "переходной" формы между вменяемостью и невменяемостью, нормы, которая помогает лишь избежать жесткой дихотомии в экспертных решениях.

Таким образом, закономерно, что в качестве основного контингента подэкспертных, в отношении которых наиболее применима ст. 22 УК РФ, выступают лица с пограничными расстройствами, в том числе - с расстройствами личности (Аргунова Ю. Н., 1998).

Выделяемые И. А. Кудрявцевым (1999) особенности лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость, подпадающих под действие ст. 22 УК РФ (частота и легкость возникновения динамических сдвигов, тенденция к колебаниям настроения, морально-этическое снижение, нарушение мотивации, прогностических способностей, антисоциальные ценностные ориентации, низкая фрустрационная толерантность) убедительно свидетельствуют в пользу применения ст. 22 УК РФ в отношении подэкспертных с расстройствами личности.

Последовательность экспертной оценки расстройств личности с учетом ст. 22 УК РФ подразумевает, таким образом, первичное обоснование (констатацию) вменяемости, с указанием ряда факторов и причин, позволяющих говорить об ограничении способности понимать фактический характер своих действий и руководить ими (Шостакович Б. В., 1987, Дмитриева Т. Б., Шостакович Б. В., 1998).

По мнению О. Д. Ситковской (1998), можно говорить об "уровнях управления поведением" (по аналогии с уровнями психического здоровья Б. С. Братуся (1988) при аномалиях личности), установление которых значимо для индивидуализации ответственности субъекта, признанного вменяемым. Это сложная задача, поскольку в данном случае, как отмечала Н. И. Фелинская (1968), "поведенческие акты обусловлены прежде всего психологическими, а не психопатологическими закономерностями".

Накопленный в ГНЦССП им. В. П. Сербского опыт применения ст. 22 УК РФ свидетельствует, что эксперты, как правило, исходят из оценки взаимоотношения трех составляющих : психического расстройства, личностных особенностей, ситуации, в которой совершено деяние. Многие авторы настаивают на том, что применение ст. 22 УК РФ требует не только собственно психиатрического, но и судебно-психологического обоснования (Кондратьев Ф. В., 1996, Сафуанов Ф. С., 1998, Кудрявцев И. А., 1999).

Среди испытуемых, к которым была применена ст. 22 УК РФ, выделялись две полярные группы: первые обнаруживали декомпенсацию психических расстройств пограничного уровня в условиях провоцирующей, субъективно сложной ситуации, вторые обнаруживали исключительные, аномальные формы личностного реагирования (Вандыш В. В., Андреева Е. С., 1999).

Как показало наше пилотное исследование, на характер экспертного решения при применении ст. 22 УК РФ в отношении испытуемых с расстройствами личности оказывали решающее влияние выраженность пограничной патологии (35%) и декомпенсация пограничных расстройств под влиянием ситуации (45%) (Горинов В. В., Пережогин Л. О., 1999).

Таким образом, в России при вынесении экспертного решения об "ограниченной вменяемости" при расстройствах личности используют сложившиеся клинические подходы к диагностике данной категории расстройств, понятия о динамике расстройств личности, представлений о динамическом соответствии личности и внешних условий, влияющих на ее поведение. В то же время сегодня экспертная оценка расстройств личности в плане применения ст. 22 УК РФ осушествляется во многом эмпирически, что диктует необходимость разработки дифференцированных критериев экспертной оценки.