Глава 4

Реабилитация и коррекция несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных

Необходимость комплексной реабилитационной концепции в отношении несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, включающей мероприятия лечебного, коррекционного, образовательного и воспитательного характера, осуществляющиеся в условиях образовательного или специализированного коррекционного учреждения, продиктована несколькими обстоятельствами:

• лечебный и реабилитационный процесс в условиях психиатрического стационара имеет незначительную продолжительность и ориентирован преимущественно на фармакологическую терапию, что обусловливает его применение в первую очередь при острых и выраженных до степени психоза психических расстройствах, либо стационирование является этапом подбора фармакотерапии, использование которой продолжается на постгоспитальном этапе; в отношении детей, находящихся в условиях учреждений социально-реабилитационного типа основная реабилитационная и лечебная нагрузка приходится, таким образом, именно на внестационарную помощь;
• большинство психических расстройств, выявляемых у несовершеннолетних, находящихся в условиях учреждений социально-реабилитационного типа, носят системный характер, проявляясь как собственно на уровне психического расстройства, так и в виде нарушений социализации, школьной неуспешности, делинквентного поведения, аддиктивного поведения, соматической сопутствующей патологии; это сопровождается патологической трансформацией личности, формируя патогенетический замкнутый круг, преодоление которого требует комплексной помощи;
• большинство несовершеннолетних, находящихся в условиях учреждений социально-реабилитационного типа, лишены такого мощного терапевтического резерва, которым в обществе, как правило, является семья; поэтому основным саногенным фактором в данных условиях является, по сути, терапевтическое сообщество, формирующееся в рамках подросткового коллектива; поэтому конечная цель любой реабилитационной программы должна заключаться в создании таких предпосылок (условий), чтобы подросток, уходя в самостоятельную взрослую жизнь, имел такой багаж личностных ценностей, который позволил бы ему стать полноправным членом социума.

Подобный результат достижим только при условии включения в реабилитационную программу (1) индивидуальной терапии; (2) групповой терапии (с применением групповых форм воздействия и технических приемов группового лечения); (3) групповых тренингов, которые посвящаются работе над эмоциями, межличностным контактам, упражнениям в совершенствовании приспособленности к ежедневной жизни; (4) школьного образования разного уровня (от начального до подготовки в ВУЗ); (5) оздоровительного воспитания (охватывающее целую программу заботы о здоровье, в том числе сексуальное воспитание, профилактика ВИЧ и др.); (6) групповой творческой деятельности (театр, пластика, фотография); (7) групповой спортивной деятельности (танцы, аэробика, теннис, волейбол, футбол, атлетическая подготовка, туристические походы, велосипедные прогулки и др.); (8) сохранение позитивных контактов с внешней средой (начало трудовой деятельности, участие в общественных организациях и группах по интересам, а также в группах волонтеров по оказанию помощи старикам или инвалидам и др.).

Таким образом, реабилитация несовершеннолетних рассматривается нами как система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на их ресоциализацию и реинтеграцию в общество.

Основой концепции реабилитации является тезис о параллельно протекающих психическом и социальном развитии (своего рода жизненном цикле или жизненном пути ребенка, подростка и молодого человека), и базирующаяся на них психогенетическая модель созревания личности, в своем функционировании неразрывно связанная с основными значимыми другими лицами из ближайшего социального окружения. Важно отметить, что потенциал развития ребенка почти безгранично велик и, по мере структурирования и роста личности многие поведенческие аспекты формируются самостоятельно.

В связи с этим, реабилитация несовершеннолетних является комплексной, но в значительной степени педагогической (воспитательной) деятельностью, и должна осуществляться бригадой специалистов — педагогов, психологов, врачей и социальных работников. Создание необходимых условий для личностного роста и социализации ведет к компенсации состояния и возвращает несовершеннолетнего к нормативному жизненному циклу в обществе.

Методологически реабилитация всегда базируется на единстве биологической, психологической, социальной и духовной природы человека. Реабилитация предполагает использование следующего ряда принципов при ее реализации: (1) добровольное участие в реабилитационных мероприятиях; данный принцип предполагает получение согласия несовершеннолетнего реабилитанта (или его законного представителя) на участие в реабилитационном процессе. Согласие целесообразно зафиксировать подписанием между несовершеннолетним (и /или его законным представителем) — с одной стороны и реабилитационным учреждением — с другой, договора или контракта, с указанием прав и обязанностей сторон, условий, по которым возможно досрочное расторжение договора; (2) конфиденциальность; все участники реабилитационного процесса должны уважать право ребенка на неразглашение информации относительно его участия в реабилитации. Передача информации третьим лицам возможна только с согласия самих несовершеннолетних или их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством; (3) системность реабилитационных мероприятий; реабилитационные программы строятся на объединении и координации комплекса воспитательных, образовательных, психологических, медицинских и иных реабилитационных мероприятий и на интеграции усилий всех заинтересованных лиц. Системность реабилитационного процесса обеспечивается согласованными усилиями специалистов различного профиля, взаимодействующих в одной структуре (команде, «бригаде»); (4) позитивная направленность реабилитационных мероприятий; позитивно — ориентированным воздействиям отдается приоритет перед негативно — ориентированными санкциями и наказаниями. Вместо хронических конфликтных взаимоотношений с нормативным социумом у несовершеннолетних вырабатывается позитивная личностная направленность. Это достигается путем ориентации реабилитационных мероприятий на принятие, поддержку, поощрение. Создается атмосфера, обеспечивающая личностный рост и развитие; (5) ответственность; в ходе реабилитационного процесса несовершеннолетние становятся все более самостоятельными, обучаются принятию и осуществлению ответственных решений, освобождаются от гиперопеки; (6) включение в реабилитацию основных значимых других лиц; производится консультирование, диагностика и коррекция проблем, существующих у членов семьи и лиц из ближайшего окружения несовершеннолетних. Их участие в процессе реабилитации специально оговаривается в контракте; (7) формирование реабилитационной среды; предполагается осуществление многосторонней поддержки социально-приемлемого поведения и соответствующих изменений образа жизни несовершеннолетнего через воздействие на все компоненты жизненной среды. Сам по себе процесс реабилитации требует создания специальной реабилитационной среды, оказывающей терапевтическое воздействие на несовершеннолетнего; (8) дифференцированный подход к реабилитации различных групп несовершеннолетних; предполагается наличие спектра дифференцированных реабилитационных программ и включение несовершеннолетнего для включения в ту или иную программу с учетом его реабилитационного потенциала и в соответствии с показаниями и противопоказаниями; (9) этапность реабилитационных мероприятий; процесс реабилитации строится поэтапно с учетом объективной оценки реального состояния несовершеннолетнего и его закономерной динамики.

Реабилитационный процесс включает 4 блока мероприятий (осуществляются по большей части параллельно друг другу):

(1) Блок диагностики ведущих проблем ребенка и нарушений возрастного психического развития и, прежде всего, личностных свойств и факторов риска нарушений социального функционирования;

ведущие специалисты: патопсихолог (клинический психолог), врач-психиатр;

основные задачи: комплексная патопсихологическая и психопатологическая диагностика, определение приоритетных направлений психотерапевтической помощи и коррекции;

результат: установление диагноза, определение типа психической дезадаптации, выявление мишеней для психотерапии и психокоррекции, определение тактики психотерапевтической и психокоррекционной работы.

В ходе осуществления этапа основной упор делается на клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы работы. Часть диагностических методов осуществляется в ходе работы с группой несовершеннолетних, часть — в условиях индивидуальной диагностической работы.

Затраты рабочего времени специалистов (в расчете на группу из 20 несовершеннолетних) отражены в таблице 4.1. Сроки осуществления первого этапа (блока)(при условии работы бригады специалистов из 2 врачей-психиатров и 2 патопсихологов) (в расчете на группу из 20 несовершеннолетних) составляют 2-3 месяца, в условиях работы выездной бригады специалистов — 2-3 недели.

(2) Блок педагогической коррекции различных форм отставания в обучении;

ведущие специалисты: педагоги, воспитатель;

Таблица 4.1. Расчет рабочего времени специалистов на этапе диагностики

Номер	Вид работы	Специалист	Затраты времени на ребенка (час.)	Затраты времени на группу (час.)
1.	Патопсихологическая диагностика в группе: личностные методики	Патопсихолог (клинический психолог)	3 (на интерпретацию данных)	63 (на исследование и на интерпретацию данных 20 человек)
2.	Патопсихологическая диагностика в группе: агрессия, интеллект, уровень адаптации	Патопсихолог (клинический психолог)	3 (на интерпретацию данных)	63 (на исследование и на интерпретацию данных 20 человек)
3.	Патопсихологическая диагностика индивидуальная: память, мышление, эмоции, воля, внимание	Патопсихолог (клинический психолог)	6 (на проведение исследования и интерпретацию данных)	120 (на проведение исследования и интерпретацию данных 20 человек)
4.	Психопатологическая диагностика индивидуальная	Врач-психиатр	3 (на клинико-психопатологическое интервью несовершеннолетнего)	60 (на клинико-психопатологическое интервью 20 несовершеннолетних)
5.	Обсуждение результатов, комплексная диагностика, определение стратегии психотерапии и педагогической коррекции	Врач-психиатр, патопсихолог (клинический психолог), педагог, воспитатель.	1 (на обсуждение результатов, комплексная диагностика, определение стратегии психотерапии и педагогической коррекции)	20 (на обсуждение результатов, комплексная диагностика, определение стратегии психотерапии и педагогической коррекции)
Итого:			16	326

Примечание: обсуждение результатов и интерпретация данных осуществляется без участия несовершеннолетних.

основные задачи: формирование школьных навыков и базового уровня знаний по школьным учебным дисциплинам;

результат: приобретение школьных навыков и базового уровня знаний по школьным учебным дисциплинам, а также необходимых в процессе психотерапевтической и коррекционной работы навыков абстрагирования, визуализации представлений, группового взаимодействия и т.д.

(3) Блок специальной психотерапевтической помощи;

ведущие специалисты: врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог;

основные задачи: в условиях индивидуальной и групповой психотерапии и психокоррекции осуществить основные психотерапевтические задачи: достичь сплоченности, обеспечить рост надежды на благополучный исход, единство, универсализацию форм реагирования, рост альтруизма, обмен информацией, межличностное обучение и личностный индивидуальный рост, развитие навыков общения, подражание другим членам группы, катарсис; добиться формирования стойких установок на здоровый и социальный образ жизни;

результат: приобретение навыков социального поведения и социально-одобряемых форм реагирования в субъективно и объективно сложных жизненных ситуациях;

Для подростков в ходе реабилитационной работы можно использовать как групповые, так и индивидуальные коррекционные и психотерапевтические методы. Групповые формы не всегда возможны в отношении подростков группы риска по наркозависимости.

Это связано с тем, что в группе начинают доминировать наиболее брутальные подростки (как правило, с органической церебральной патологией), что быстро приводит к конфликтам и практически парализует работу группы, естественные групповые процессы в которой подменяются постоянной борьбой за лидерство. Следует отметить: и индивидуальные, и (в ряде случаев) групповые формы терапии являются неотъемлемой частью реабилитационной программы, и если это возможно, следует использовать и групповую терапию, в пользу которой свидетельствуют: общие законы формирования групп, соответствующие принципам естественного построения структуры подросткового коллектива с присутствием лидера, «экспертов», группы поддержки («пелитона»), отверженных и оппозиции, образующих динамичную и крайне чувствительную к внешнему воздействию систему обоюдных внутренних отношений; приобретение подростками опыта положительного социального взаимодействия, закрепление социально одобряемых или хотя бы социально допустимых форм межличностного контакта в группе и на межгрупповом уровне; подростки получают от других членов группы необходимую им поддержку, делятся внутри группы информацией, которая воспринимается при передаче от сверстника более достоверной, нежели при получении от старших (врача, учителя, социального работника, сотрудника КДН), в зависимости от своих способностей и уверенности в своих силах они могут в части случаев выполнять активные роли, а части — оставаться зрителями, осуществляя таким образом общий групповой терапевтический эффект; группа способствуют личностному росту, в ней легче выражать свое эмоциональное состояние, усваивать новые модели поведения, в том числе и в процессе взаимодействия с руководителем группы (психотерапевтом, психологом). Немаловажным плюсом групповой работы является экономический эффект: групповая работа значительно дешевле.

Затраты рабочего времени специалистов (в расчете на группу из 20 несовершеннолетних) отражены в таблице 4.2. Сроки осуществления третьего этапа (при условии работы бригады специалистов из 2 врачей-психиатров и 2 патопсихологов) (в расчете на группу из 20 несовершеннолетних) составляют 8-9 месяцев. К сожалению, интенсифицировать психотерапевтическую работу путем простого уплотнения графика работы специалистов по очевидным причинам не представляется возможным.

(4) Блок социально-психологической поддержки;

ведущие специалисты: социальный педагог, воспитатель, врач-психиатр;

основные задачи: формирование навыков самостоятельного социального функционирования (в рамках правового поля, в образовательной среде, микросоциуме, в т.ч. в семье);

Таблица 4.2. Расчет рабочего времени специалистов на этапе психотерапии

Номер	Вид работы	Специалист	Затраты времени на ребенка (час.)	Затраты времени на группу (час.)
1-6.	Психотерапия в группе	Врач-психиатр	12 (в группе)	24 (на психотерапевтические занятия 2 подгрупп по 10 человек)
7-12.	Индивидуальная психотерапия	Врач-психиатр	12 (на индивидуальные психотерапевтические сеансы)	120 (на индивидуальные сеансы с подростками из состава группы 20 человек)
13.	Обсуждение результатов, определение стратегии психотерапии и педагогической коррекции, фармакотерапии	Врач-психиатр, клинический психолог, педагог.	1 (на обсуждение результатов, определение стратегии психотерапии и педагогической коррекции, фармакотерапии)	20 (на обсуждение результатов, определение стратегии психотерапии и педагогической коррекции, фармакотерапии 20 человек)
Итого:			25	164

Примечание: обсуждение результатов осуществляется без участия несовершеннолетних. Расчет часов на группу приведен исходя из минимального терапевтического сценария. По ходу работы в сценарий могут вноситься коррективы.

результат: интеграция предыдущих этапов работы, социализация поведения.

Терапевтические блоки 1-4 представляют собой единую технологическую цепь медико-психолого-педагогической и социальной реабилитации детей и подростков — несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных. Она осуществляется на принципах междисциплинарного взаимодействия педагогов, психологов, социальных работников, врачей-психиатров. Наш опыт работы свидетельствует о достижении терапевтических целей в 65-70% случаев. Однако, прежде чем говорить о типах и характере реабилитационных программ, необходимо остановиться на вопросах организации профилактической и реабилитационной помощи.

4.1. Региональная модель профилактической и реабилитационной помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным

Существующая в настоящее время система профилактики, реабилитации и коррекции асоциального поведения несовершеннолетних имеет ряд существенных недостатков: (1) основные функции по профилактике возложены на органы внутренних дел (КДН, ЦВИНПы), а реабилитации и коррекции — на учреждения системы образования и социальной защиты, в том числе — специализированные школы закрытого типа; и те и другие учреждения имеют явный пенитенциарный оттенок, способствуют маргинализации своих воспитанников, создавая вокруг них собственную среду, а не обеспечивая их возвращения в социум; (2) система недостаточно использует ресурсы, имеющиеся в распоряжении организаций системы образования, в первую очередь — общеобразовательных школ и центров психолого-педагогического сопровождения (ЦППРК), внешкольных спортивных и досуговых центров; (3) система не работает на возвращение ребенка в его собственную семью, которая, как правило, лишается всякой социальной поддержки, и в образовательную среду, где, как правило, не заинтересованы в возвращении ребенка; (4) внутри системы плохо функционирует взаимодействие между специалистами (педагогами, психологами, инспекторами КДН) и совершенно отсутствует взаимодействие со специалистами системы здравоохранения — психиатрами и психотерапевтами поликлиник и ПНД; (5) реабилитационные и коррекционные мероприятия осуществляются с подростками, сгруппированными по формальным признакам (возраст, пол, характер правонарушений), без учета индивидуальных клинико-психологических факторов, в том числе — нозологической специфики и характера явлений дезадаптации; таким образом игнорируется самый важный — внутренний саногенный ресурс несовершеннолетнего.

Эти особенности существующей системы реабилитации и коррекции подростков группы риска побудили нас сконструировать региональную модель оказания профилактической и реабилитационной помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным. Модель предполагает функционирование на базе муниципального образования (города, района, нескольких сельских поселений) с населением от 100 до 250 тысяч человек. Отдельные элементы данной модели апробированы на уровне Центрального Административного Округа г. Москвы и и Юго-Восточного Административного Округа г. Москвы.

Ниже мы опишем основные узловые элементы модели и охарактеризуем их деятельность.

В системе образования.

Элемент 1. Средняя общеобразовательная школа.

Собственные специалисты — педагоги, социальные педагоги, психологи и инициативная группа родителей (родительский комитет, попечительский совет).

Спектр задач собственных специалистов, в особенности — психологической службы, очень широк. Это (1) индивидуальная психологическая диагностика учащихся, (2) психологическая диагностика структуры и межличностного взаимодействия внутри школьных коллективов — классов и микрогрупп с целью выявления несовершеннолетних, занимающих в группе лидерские и аутсайдерские позиции, (3) диагностика внутригрупповых и межличностных конфликтов между педагогами, учениками, в триадах «педагог-ученик-родитель», (4) выявление несовершеннолетних групп риска — семейное неблагополучие, школьная неуспешность, (5) формулирование запросов к внешним специалистам, как к привлекаемым для внутришкольной работы, так и участвующим в работе с несовершеннолетними вне стен школы, (6) проведение внутришкольных профилактических и коррекционных мероприятий — не имеющих нозологической специфики занятий по личностному росту, повышению самооценки, сплочению коллектива, тренингов отказа от ПАВ и т.д. (7) осуществляет взаимодействие, а в ряде случаев — коррекционную работу — с родителями подростков групп риска, формирует запросы к социальной службе, службе занятости населения и т.д.

Специалисты, привлекаемые извне для работы в школе — инспектор КДН — осуществляет правовое просвещение, проводит обучающие семинары, профилактические беседы с подростками группы риска; врачи — психотерапевт, нарколог — участвуют в организации и проведении внутришкольных профилактических мероприятий, консультируют сотрудников психологической службы, могут принимать участие в тренингах с участием родителей; сотрудники социальной службы — осуществляют правовое просвещение, профессиональное ориентирование (служба занятости), работают с родителями из социально-неблагополучных семей.

Инициативная группа родителей оказывает содействие специалистам в осуществлении их работы, осуществляет поддержку семей группы риска, участвуют в работе школьного Совета по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, осуществляет общественный контроль.

Контроль за работой, оценка ее эффективности осуществляется муниципальным управлением образования. Последнее осуществляет также организационные, методические, аналитические, плановые функции. Управление образования осуществляет связь между школами и связь школ с внешкольными спортивными и образовательными учреждениями (клубами, домами творчества). В качестве единого отчетно-статистического документа на уровне системы образования нами в порядке эксперимента был внедрен «Журнал мониторинга профилактики безнадзорности и правонарушений среди учащихся образовательных учреждений» ЦАО г. Москвы, содержащий законодательство, организационные материалы, формы документов, материалы для групповой и индивидуальной работы, справочные материалы.

Схема 4.1. Взаимодействие средней образовательной школы внутри региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи

Необходимо отметить, что в состав Управления Образования входит ПМПК — единственный специализированный коллегиальный орган, объединяющий специалистов различных сфер деятельности — педагогов, врачей, психологов, сотрудников социальной службы и КДН. Поэтому на Управление Образования, в конечном итоге, ложиться общая координация реабилитационного процесса (преодоление пенитенциарной и психиатрической стигматизации).

Взаимодействие средней образовательной школы внутри региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи отражено на схеме 4.1.

Элемент 2. Средняя общеобразовательная (специализированная) школа для детей с девиантным поведением открытого типа.

Как правило, такая школа присутствует в муниципальном образовании в единственном числе. Состав ее собственных специалистов и специалистов, привлекаемых для работы извне принципиально не отличается от такового в средней общеобразовательной школе. Главными особенностями работы специализированной школы открытого типа в контексте профилактики и реабилитации являются: (1) работа с подростками, уже совершившими правонарушения и/или безнадзорными, со значительной педагогической запущенностью и с высокой вероятностью психических расстройств, обнаруживающими признаки психической дезадаптации, (2) большая нацеленность не на образовательный, а на воспитательный, профилактический, коррекционный и реабилитационный процесс, что требует значительно большего взаимодействия со специалистами, привлекаемыми извне для работы в школе, (3) нацеленность на получение профессионального образования (поступление в среднее профессиональное учебное заведение и, таким образом, возвращение в образовательную среду, минуя повторную стадию средней образовательной школы) или, по крайней мере, приобретение профессиональных навыков на базе учебно-производственного комбината (УПК), (4) большая работа с семьями учащихся, поскольку (самый важный момент, выгодно отличающий специализированную школу открытого типа) контакт ребенка с семьей и привычным микроокружением во дворе, в микрорайоне не прерывается, социальное функционирование (покупки в магазинах, занятия спортом, посещение культурных мероприятий и т.д.) не ограничивается, что дает большие ресурсы для реабилитационной работы. За счет усиленного психолого-педагогического штата специализированные школы открытого типа обладают высоким реабилитирующим потенциалом. Состав учеников позволяет осуществлять реабилитационные мероприятия с учетом нозологических особенностей и типа психической дезадаптации. Все остальные детали работы специализированной школы ничем не отличаются от таковых в средней общеобразовательной школе.

Элемент 3. Средняя общеобразовательная (специализированная) коррекционная школа для детей с психическими расстройствами.

Как правило, такая школа присутствует в муниципальном образовании в единственном числе. Состав ее собственных специалистов и специалистов, привлекаемых для работы извне отличается от такового в средней общеобразовательной школе — здесь присутствуют врач-психиатр, педагоги-дефектологи, педагоги-логопеды. Главными особенностями работы специализированной коррекционной школы для детей с психическими расстройствами являются: (1) работа с несовершеннолетними с пограничными психическими расстройствами, требующая обеспечение комплекса диагностических мероприятий, включая диагностику психического развития в целом, диагностику психических расстройств, интеллекта, расстройств речи, (2) обеспечение наряду с профилактическими, непосредственно лечебных мероприятий с привлечением специалистов из ПНД и других психиатрических учреждений, собственного штата педагогов-дефектологов и психологов, (3) оказание широкого спектра коррекционной помощи — развитие познавательной деятельности, развивающие программы, развитие речи и т.д., наряду с социальной поддержкой семьи, (4) большая нацеленность не на образовательный процесс, а на комплекс мер, интегрирующих подростка в социальную среду, включая приобретение профессиональных навыков и навыков самостоятельного проживания, формирование мировоззрения, юридической осведомленности, нацеленности на здоровый образ жизни.

За счет усиленного психолого-педагогического, дефектологического и медицинского штата специализированные коррекционные школы обладают высоким реабилитирующим потенциалом. Состав учеников позволяет осуществлять реабилитационные мероприятия с учетом нозологических особенностей и типа психической дезадаптации.

Дополнительные элементы — спортивные клубы, дома творчества, культурные и досуговые учреждения — вовлекаются в реабилитационный процесс косвенным образом благодаря наличию в их деятельности общего воспитательного элемента.

В системе здравоохранения.

Элемент 1. Поликлиника или консультативно-диагностический центр.

Собственные специалисты — врачи, средний медицинский персонал, медицинские психологи. Особую роль в процессе оказания профилактической и реабилитационной помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным приобретают врач-психотерапевт, подростковый врач, медицинский психолог (валеолог).

Спектр задач собственных специалистов в контексте рассматриваемой проблемы, очень широк. Это (1) диагностика пограничных психических расстройств и сопутствующих им соматических нарушений, проблем психического и физического развития, проблем репродуктивного здоровья, (2) участие в работе коллегиальных органов, включая ПМПК, определение показаний и противопоказаний для перевода в специализированные школы или на домашнюю форму обучения, (3) консультирование специалистов учреждений системы образования, участие во внутришкольных профилактических и коррекционных мероприятиях, просвещение подростков по вопросам здоровья (в том числе — психического), (4) организация и осуществление лечебно-реабилитационных мероприятий как на собственной базе (подростковые группы здоровья, подростковые психотерапевтические группы), так и на базе других учреждений, в частности — центров психолого-педагогической реабилитации и коррекции (ЦППРК) и социальных приютов.

Схема 4.2. Взаимодействие поликлиники (диагностического центра) внутри региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи

Контроль за работой, оценка ее эффективности осуществляется муниципальным управлением здравоохранения. Последнее осуществляет также организационные, методические, аналитические, плановые функции. Управление здравоохранения осуществляет связь между поликлиниками (диагностическими центрами) и их связь другими медицинскими учреждениями, в частности, с психоневрологическим и наркологическим диспансерами (кабинетами), а также частными медицинскими центрами.

Необходимо отметить, что в классической модели организации психиатрической помощи населению центральным звеном является психоневрологический диспансер (ПНД). В то же время среди несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных крайне мала доля подростков, обнаруживающих эндогенные психозы или глубокую умственную отсталость, тяжелые инвалидизирующие формы органической патологии или грубые нарушения развития. Поэтому в большинстве случаев центр тяжести оказания специализированной помощи должен переноситься в учреждения общего первичного звена здравоохранения и специализированные учреждения образования, а специалисты, работающие в диспансерах, должны осуществлять консультативную, методическую и организационную работу.

Взаимодействие поликлиники (диагностического центра) внутри региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи отражено на схеме 4.2.

Элемент 2. Психоневрологический и наркологический диспансеры.

Несмотря на присутствие в структуре психоневрологического и наркологического диспансеров специалистов высокого уровня — врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, врачей-наркологов, среднего медицинского персонала, медицинских психологов — эти учреждения ориентированы прежде всего на помощь взрослому населению. В штате ПНД присутствует, как правило, один детский (подростковый) психиатр. Он, как правило, привлекается для работы в рамках ПМПК. Кроме консультативной работы на подросткового психиатра ПНД возлагается обязанность осуществления ургентной лечебной работы, включая оказание помощи в кризисных ситуациях и организацию госпитализации в психиатрический стационар.

Дополнительные элементы — частные медицинские центры, лаборатории, санаторно-курортные организации и т.д. — вовлекаются в реабилитационный процесс косвенным образом благодаря наличию в их деятельности общего оздоровительного элемента.

В системе социальной защиты.

Элемент 1. Социальный приют.

Собственные специалисты — воспитатели (педагоги), психологи, социальные работники. Приют работает с двумя сильно различающимися категориями несовершеннолетних: с безнадзорными и беспризорными (дети улиц) и с детьми, чье пребывание в семье в данный момент невозможно или нежелательно. Спектр задач собственных специалистов очень широк: Это (1) индивидуальная психологическая диагностика воспитанников, (2) психологическая диагностика структуры и межличностного взаимодействия внутри групп с целью выявления несовершеннолетних, занимающих в группе лидерские и аутсайдерские позиции, (3) диагностика внутригрупповых и межличностных конфликтов между педагогами, учениками, воспитателями, (4) формулирование запросов к внешним специалистам, как к привлекаемым для работы в приюте, так и участвующим в работе с несовершеннолетними вне стен учреждения, (5) проведение профилактических и коррекционных мероприятий — не имеющих нозологической специфики занятий по личностному росту, повышению самооценки, сплочению коллектива, тренингов отказа от ПАВ и т.д. (6) осуществляет взаимодействие, а в ряде случаев — коррекционную работу — с родителями подростков, формирует запросы к социальной службе, службе занятости населения, (7) осуществляют профессиональное ориентирование, правовое просвещение в вопросах трудоустройства, поиска работы и т.д. В отличие от других учреждений, у специалистов приюта имеется функция (8) обеспечения условий для проживания воспитанников.

Важнейшим вопросом, решаемых социальными педагогами приюта совместно с муниципальной социальной службой, который хотя и выходит за рамки описываемой нами модели, но все равно остается одним из ключевых в плане ресоциализации несовершеннолетних беспризорных, является поиск жилья или восстановление прав несовершеннолетнего на жилье.

Специалисты, привлекаемые извне для работы в приюте — инспектор КДН — осуществляет правовое просвещение, проводит обучающие семинары, профилактические беседы с подростками группы риска; врачи — психотерапевт, нарколог — участвуют в организации и проведении внутришкольных профилактических мероприятий, консультируют сотрудников психологической службы, могут принимать участие в тренингах с участием родителей.

Работа приюта в рамках реабилитационных программ для несовершеннолетних существенным образом осложняется тем, что подростки находятся в приюте непродолжительное время (до 6 месяцев). Поэтому для них оказывается невозможной ни полноценная интеграция в коллектив внутри приюта (коллектив, как таковой, все время находится в процессе формирования), ни полноценная интеграция внутри школьного класса. Выход из этой ситуации предполагает изменение статуса социальных приютов.

Контроль за работой социального приюта, оценка ее эффективности осуществляется муниципальным управлением социальной защиты. Последнее осуществляет также организационные, методические, аналитические, плановые функции.

Элемент 2. Муниципальная служба социальной защиты и муниципальная служба занятости населения.

В составе обеих служб основную деятельность осуществляют социальные работники. В контексте рассматриваемой проблемы спектр их задач весьма широк: (1) решение жилищных проблем несовершеннолетних, (2) социальная помощь неблагополучным семьям, включая помощь в трудоустройстве и социальном обеспечении, (3) методическая и консультативно-правовая помощь специалистам из системы образования и здравоохранения. В то же время эта служба не осуществляет непосредственного взаимодействия с подростками за исключением эпизодической работы в качестве специалиста по правовому просвещению подростков и общей работы по профессиональному ориентированию.

В системе органов внутренних дел.

Элемент 1. Комиссия по делам несовершеннолетних (КДН).

Комиссия по делам несовершеннолетних укомплектована инспекторами по делам несовершеннолетних (сотрудники МВД с юридическим образованием) и психологами. Спектр задач собственных сотрудников КДН очень широк: (1) выявление и учет несовершеннолетних групп риска по совершению правонарушений, беспризорности и безнадзорности; (2) профилактическая и разъяснительная работа с подростками групп риска и с благополучными подростками (на базе учреждений образования и социальных приютов — в качестве привлеченных специалистов), правовое просвещение; (3) работа с семьями несовершеннолетних групп риска; (4) содействие суду и следственным органам в случае совершения несовершеннолетним правонарушения и т.д.

Главной особенностью КДН является непосредственная работа с подростками на индивидуальном уровне, на уровне семьи, на уровне образовательного учреждения. Специалисты КДН осуществляют межведомственное взаимодействие как непосредственно, так и через систему ведомственного подчинения. Также они участвуют в работе через ПМПК.

Контроль за работой Комиссии по делам несовершеннолетних, оценка ее эффективности осуществляется муниципальным управлением внутренних дел. Последнее осуществляет также организационные, методические, аналитические, плановые функции — в контексте правовой работы. Психологическая служба КДН пользуется методической помощью и содействием специалистов муниципального Управления Образования и муниципального Управления здравоохранения. На КДН долгое время возлагались функции по интеграции системы профилактики и помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным, однако выполнять их в полной мере данная служба не может, т.к. не может осуществлять реабилитационной работы. Присутствие в системе органов внутренних дел Центров временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) не решает эту проблему, т.к. пребывание несовершеннолетних в ЦВИНП ограничено периодом в 30 суток и в ЦВИНП доминирует изоляционная, по сути — пенитенциарная функция.

Взаимодействие Комиссий по делам несовершеннолетних внутри региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи отражено на схеме 4.3.

Схема 4.3. Взаимодействие Комиссии по делам несовершеннолетних внутри системы профилактической и реабилитационной помощи

Интегрирующий элемент. Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции (ЦППРК).

Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции формально подчиняется муниципальному Управлению образования, однако не является образовательным или досуговым учреждением. Он укомплектован всеми специалистами социальных практик — в штате Центра имеются врачи (педиатр или подростковый врач, психиатр, психиатр-психотерапевт, нарколог, невролог), психологи (патопсихолог, нейропсихолог), педагоги (социальные педагоги, дефектолог, логопед), юрист, социальные работники. Соответственно расширяется и спектр задач, которые решают специалисты ЦППРК: (1) индивидуальная психологическая диагностика учащихся, (2) психологическая диагностика структуры и межличностного взаимодействия внутри школьных коллективов — классов и микрогрупп с целью выявления несовершеннолетних, занимающих в группе лидерские и аутсайдерские позиции (помощь специалистам средних школ), (3) выявление несовершеннолетних групп риска — семейное неблагополучие, школьная неуспешность, правонарушения, (4) проведение профилактических и коррекционных мероприятий — не имеющих нозологической специфики занятий по личностному росту, повышению самооценки, сплочению коллектива, тренингов отказа от ПАВ и т.д. (5) осуществляет взаимодействие, а в ряде случаев — коррекционную работу — с родителями подростков групп риска, формирует запросы к социальной службе, службе занятости населения и т.д. (6) осуществление всего комплекса реабилитационной работы с подростками, уже совершившими правонарушения и/или безнадзорными, со значительной педагогической запущенностью и с высокой вероятностью психических расстройств, обнаруживающими признаки психической дезадаптации, (7) диагностика пограничных психических расстройств и сопутствующих им соматических нарушений, проблем психического и физического развития, (8) работа с несовершеннолетними с пограничными психическими расстройствами, требующая обеспечение комплекса диагностических мероприятий, включая диагностику психического развития в целом, диагностику психических расстройств, интеллекта, расстройств речи, (9) обеспечение методической и фактической помощи специалистам системы образования и специалистам социальных приютов, психологической службе КДН.

Специалисты, привлекаемые извне для работы в ЦППРК — инспектор КДН — осуществляет правовое просвещение, проводит обучающие семинары, профилактические беседы с подростками группы риска; врачи — психотерапевт, нарколог из ПНД и НД — участвуют в организации и проведении профилактических мероприятий, консультируют сотрудников психологической службы, могут принимать участие в тренингах с участием родителей; сотрудники социальной службы — осуществляют правовое просвещение, профессиональное ориентирование (служба занятости), работают с родителями из социально-неблагополучных семей.

В то же время специалисты ЦППРК не могут самостоятельно осуществлять клиническую работу, поэтому несовершеннолетних с выявленными психическими и общесоматическими расстройствами они направляют для лечения в учреждения здравоохранения. Однако ЦППРК по силам осуществление полного цикла реабилитационных мероприятий с несовершеннолетними правонарушителями, беспризорными и безнадзорными, детьми, перенесшими насильственное разлучение с семьей, и даже в некоторой степени — с несовершеннолетними с аддикцией (химической и нехимической). По сути, ЦППРК восполняет слабую сторону работы психологической службы КДН, и его специалисты во многом осуществляют свою интегративную работу схожим способом — путем прямого межведомственного взаимодействия.

Контроль за работой ЦППРК, оценка ее эффективности осуществляется муниципальным Управлением образования. Последнее осуществляет также организационные, методические, аналитические, плановые функции. В то же время часто методическое обеспечение всей работы муниципальной системы образования возлагается именно на ЦППРК. ЦППРК в свою очередь пользуются методической и научной поддержкой профильных учреждений науки федерального уровня.

Взаимодействие Центров психолого-педагогической реабилитации и коррекции внутри региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи отражено на схеме 4.4.

Схема 4.4. Взаимодействие Центров психолого-педагогической реабилитации и коррекции внутри региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи

Анализируя структуру региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи, нетрудно заметить ее «слабые» места.

Во-первых, это ЦВИНП. В условиях ЦВИНП практически не реализуется ни превентивная (за исключением устрашения), ни реабилитационная работа.

Схема 4.5. Проект реорганизации системы оказания профилактической и реабилитационной помощи

Во-вторых, это социальный приют. Он, по сути, обеспечивает только проживание воспитанников. Вероятнее всего целесообразно объединить указанные структуры и передать в подчинение управлению образования, создав на их базе единый реабилитационный центр. Реабилитационный центр (РЦ) работал бы или самостоятельно, или в качестве «стационарной» базы ЦППРК. В условиях реабилитационного центра могли бы находиться не только подростки-правонарушители, беспризорные и безнадзорные, другие подростки, находящиеся в трудных жизненных ситуациях, но и подростки с пограничной психиатрической патологией, направляемые туда учреждениями здравоохранения. В состав специалистов реабилитационного центра могли бы войти (в рамках сокращения личного состава МВД) вся психологическая служба КДН.

Третьим «слабым» местом системы является ПМПК. Вся ее интегративная работа носит исключительно организационный характер. При условии существования реабилитационного комплекса в составе ЦППРК и РЦ в ней просто отпала бы необходимость. Вариант реформированной структуры региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи отражен на схеме 4.5.

Использование реформированной структуры региональной системы оказания профилактической и реабилитационной помощи могло бы значительно повысить эффективность работы и существенно сократить материальные затраты.

4.2. Техники психотерапевтической и коррекционной профилактической и реабилитационной помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным

Выбор профилактических и реабилитационных методик, осуществляемых в отношении несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, зависит от совокупности исходных диагностических показателей: клинического диагноза (нозологически-ориентированные техники), типа психической дезадаптации и обусловленных им мишеней терапевтической и коррекционной работы (таргетно-ориентированные техники), ситуации, в которой находится несовершеннолетний (ситуационно-ориентированные техники), актуальных профилактических задач (профилактические техники) (Ремшмидт Х., 2001). В ряде случаев в ходе групповой (реже — индивидуальной) терапевтической и коррекционной работы могут параллельно решаться и диагностические задачи.

Несомненным достоинством терапевтических и коррекционных техник является их высокая пластичность, приспособляемость под различные условия работы. Поэтому в рамках одной терапевтической сессии или одного тренингового занятия может решаться параллельно несколько задач, а многодневные, длительные программы решают, как правило, весь комплекс задач реабилитационного процесса, являясь (в определенной степени) универсальными инструментами. По нашему опыту, баланс между универсальностью и специфичностью оказывается соблюденным, если комплекс коррекционных упражнений или тренинг успешно воздействует на три-четыре самостоятельных объекта для коррекционной и реабилитационной работы (таблица 4.3).

Таблица 4.3. Объекты для коррекционной и реабилитационной работы в рамках типов психической дезадаптации

Тип психической дезадаптации	Объекты коррекционной работы	Примечание
Органически- обусловленная дезадаптация (ООД)	Неглубокие когнитивные расстройства, нарушения речи и школьных навыков, расстройства поведения антиобщественные установки, аддиктивное поведение криминальный поведенческий стереотип	Первые два объекта требуют разработки специальных программ. Личностный потенциал данной категории подростков невысокий, нужна программа личностного развития. Обязательно проведение профилактики ПАВ.
Когнитивно- обусловленная дезадаптация (КОД)	Те же. Когнитивные расстройства носят более выраженный и определяющий поведение характер.	Часть подростков могут работать вместе с группой ООД, часть, в силу когнитивного дефицита, формируют особую группу
Личностно- обусловленная дезадаптация (ЛОД)	Инфантилизм, личностная незрелость, психопатические личностно детерминированные поведенческие стереотипы, антиобщественные установки и аддиктивное поведение, криминальный, асоциальный поведенческий стереотип.	Первые два объекта требуют разработки специальных программ и преимущественно индивидуальной терапии. У данной группы подростков высокий личностный потенциал, который может быть реализован в творчестве и в учебе.
Реактивно- обусловленная дезадаптация (РОД)	Невротическое «избегающее», уклоняющееся поведение, формирующийся тревожный личностный радикал, аддиктивно-компенсаторное и криминальное поведение, симптомы невротического круга, негативно влияющие на самооценку	Первые два объекта требуют преимущественно индивидуальной терапии, но подвергаются коррекции и в ходе общей групповой работы. Обязательно включение в программу личностного развития. Возможны ситуационные программы.
Социально- обусловленная дезадаптация (СОД)	Черты личностной незрелости, инфантильности, детскости представлений и форм реагирования, признаки педагогической запущенности, непродуктивные стереотипы внутрисемейных, внутригрупповых отношений, потенциальный риск аддиктивного и асоциального поведения.	Специальных программ для данной группы несовершеннолетних не требуется, у данной группы подростков высокий личностный потенциал, который реализуется в учебе, хобби, творчестве. Возможны ситуационные программы. Требуются профилактика ПАВ и обучающие программы.

Термин нозологически-ориентированные терапевтические и коррекционные программы носит несколько условный характер, поскольку большинство патологических состояний, наблюдаемых у подростков правонарушителей, беспризорных и безнадзорных (в том числе и в нашем исследовании) требуют комплексной терапии, включающей, в том числе, и фармакологическую терапию. Существует немного психических и поведенческих расстройств, в которых лечебно-реабилитационные мероприятия могли бы ограничиваться психотерапевтическими и коррекционными техниками. В нашей работе такую категорию состояний составили специфические расстройства речи и школьных навыков, наблюдавшиеся у 16 (10,7%) подростков группы НП и 18 (15,7%) подростков группы ББ. Разработанная нами программа реабилитации для данной группы подростков включала (1) упражнения на преодоление проявлений дизартрии (артикуляционная гимнастика); (2) упражнения для развития экспрессивной речи (с сюжетными картинками, в диалогических играх, в групповых играх); (3) упражнения на развитие отраженной речи (от повторения звуковых и слоговых конструкций к словам и предложениям и повторению в условиях интерференции); (4) упражнения на понимание речи (называние реальных предметов и изображений, в т.ч. искаженных — шумы, фрагментация; проработка флективных отношений, инверсий, падежных конструкций); (5) упражнения для развития навыков письма (списывание, письмо буквенно-слоговых и словарных конструкций, самостоятельное письмо); (6) упражнения на чтение и счет, включая игры с символами, дробными величинами. Для реализации программы были разработаны планы занятий, протоколы занятий, несколько десятков сюжетных игр (примеры таких игр есть в описании тренинговых методик, а часть вынесена в Приложение) и полный набор стимульного материала (сюжетные картинки, азбуки, изображения). Материалы программы были изданы отдельной книгой. Методам работы были обучены специалисты (психологи) специальной школы и социального приюта, на базе ЦППРК «Крестьянская застава» была создана постоянно действующая коррекционная группа.

Среди неспецифических универсальных техник мы широко использовали диагностические и профилактические тренинговые группы. Они могут быть различными по составу. Одна и та же тренинговая методика может быть адаптирована для малых (5—7 человек), средних (8—15 человек) и больших (16—25 и более участников) групп. Разумеется, возможности по модификации методик не безграничны, но опыт показывает, что для работы с каждой новой группой в сценарий работы неизбежно вносятся изменения, что, однако, не мешает достигать поставленных перед группой целей. Ряд авторов (Петрушин С. В., 2000) успешно работают с группами до 100 человек.

Тренинговая группа функционирует в качестве группы обучения (Bradford L. P. et al., 1964), группы самопрезентации (Luft J., 1970), позволяет осуществлять экспериментирование в области подачи информации, приобретения коммуникационных навыков, поведенческих навыков и разработку поведенческих стратегий. В последнем случае особенно важна возможность моделирования ситуаций и выработки поведенческих стереотипов, в том числе, если речь идет о ситуациях провоцирующих, имеющих внутренний «криминогенный заряд». Многие зарубежные исследователи, изучавшие опыт тренинговых групп (преимущественно в США и Канаде), давно пришли к выводу, что особую пользу групповая терапия оказывает на лиц, чьи внутренние установки и личные навыки расходятся с традиционными, в том числе — с доминирующими в группе (Luke R. A., Seashore C., 1977). Этот факт, в частности, позволяет объединять в единую группу детей из популяции социального риска и их «благополучных» сверстников: то, что оказывается неосуществимым в рамках школьного класса (большинство социально неблагополучных подростков становятся изгоями в школьном коллективе), успешно реализуется в процессе тренинга. Итогом работы является таким образом, не только обучение, но и формирование коллективных отношений на качественно новом уровне (Майерс Д., 1996, Эллис А., 2002).

В качестве примера приведем план разработанного и апробированного нами тренинга, направленного на профилактику злоупотребления ПАВ подростками группы риска. Главная отличительная черта профилактики наркотической зависимости — разъяснение подросткам не столько медицинских последствий употребления ПАВ, о которых подростки в общих чертах осведомлены, сколько последствий социальных. Для подростков особенно актуально мнение не медицинских экспертов, но их возрастного окружения, являющегося референтной группой в этот период.

Предлагаемый тренинг рассчитан на 8 часов работы, большую группу — 20 человек. В ходе некоторых упражнений ведущему приходится выполнять роль игрока, что дает ему преимущество общения «на равных» с подростковой аудиторией.

Цель тренинга: обозначить проблемы, связанные с наркоманией, и предупреждение первого употребления наркотиков и других психоактивных веществ.

Задачи тренинга:

1) повышение уровня информированности детей о проблеме наркомании;

2) изменение отношения детей к наркомании;

3) формирование умения сказать «нет» наркотикам;

4) формирование мотивации к сохранению здоровья.

Тренинг включает:

1) введение, в состав которого входят игра-разминка, подвижные упражнения, знакомство в группе, сообщение тренером условий тренинга, правил работы,

2) оценку уровня информированности участников, их личного опыта,

3) игру «Спорные утверждения», в ходе которой участникам предоставляется возможность высказать свое мнение по самым острым вопросам,

4) показ фильма о зависимостях,

5) игру «Ассоциации», в ходе которой оценивается характер эмоционального восприятия зависимости подростками,

6) игру «Словесный портрет», где на основе выработанных ассоциаций участники описывают образ человека, злоупотребляющего психоактивными веществами,

7) ролевую игру «Семья», где участники, разбившись на команды, представляют сценки из семейной жизни наркоманов, лиц с зависимостью от алкоголя, токсических веществ,

8) ролевую игру «Марионетки», в которой участникам предоставляется возможность почувствовать себя в роли «ведомого», человека, лишенного права самостоятельного волеизъявления,

9) игру «Отказ», в рамках которой участники отрабатывают тактику вежливого, мотивированного отказа от предложений сверстников и старших «попробовать» ПАВ,

(10) заключение.

Подобный набор игр обусловлен важной последовательностью событий, положенных в основу сценария тренинга: от ознакомления с проблемой, постановки вопроса через эмоциональные переживания личного и микросоциального уровня к мотивированному отказу от ПАВ.

Остановимся подробнее на некоторых деталях тренинга.

В ходе игры разминки (как правило, подвижной игры с мячом) отмечаются связи в подростковом коллективе, выявляются будущие лидеры и изгои (по времени владения мячом, числу пасов), проходит знакомство (участники называют свои имена, поясняют, зачем они пришли на тренинг). Далее тренер сообщает цель тренинга и предлагает правила работы (могут быть дополнены или изменены без искажения принципиальных моментов, каковыми являются конфиденциальность — участники обязуются не разглашать другим фактов, которые они узнали друг о друге на тренинге; конструктивная критика — критикующий предлагает свое решение; правило «стоп» — участник, испытывающий в связи с той или иной темой сильные негативные переживания может остановить обсуждение; правило равноправия и права на голос; система наказаний за нарушения — штрафные баллы, приседания, прочитанные стихотворения; система поощрений — на основании общего решения). Все участники тренинга по его окончании премируются организаторами (как правило, красивыми и интересными книгами).

Оценка уровня информированности проходит в форме «голосования ногами». Участники тренинга, отвечая на вопрос, расходятся по углам (идут к специальным табличкам), где указано «Знаю!» «Не знаю!» — в итоге те, кто знает ответ, рассказывают тем, кто не знает. Задача тренера — ненавязчиво дополнить или подкорректировать их мнение. Подобная схема используется и для игры «Спорные утверждения». Утверждения намеренно выбираются именно спорные — на них нет и не может быть однозначного ответа — как в силу неоднозначности позиций и наличия противоречивых доводов, так и в силу самого характера утверждений — например, утверждение «Надо легализовать коноплю» имеет и своих сторонников, и непримиримых противников, а эмоциональное «Наркоман — человек, потерянный для общества» имеет и подтверждающие, и опровергающие примеры. После «голосования ногами» подростки предъявляют друг другу свои аргументы, тренер корректно ведет спор по нужному сценарию.

Игры «Ассоциации» и «Словесный портрет» предполагают работу в командах. Как правило, к этому моменту определяются лидеры, которые и становятся капитанами. Команд может быть 2, 3 и даже 4 — все зависит от числа и состава участников. Распределение по командам лучше доверить капитанам — они сами в порядке очереди выбирают себе «игроков». Придуманные командой ассоциации капитаны (т.е. лидеры) должны будут не только назвать, но и подкрепить логически, эмоционально, или продемонстрировать в форме утрированного, гротескного «портрета». При рисовании словесного портрета эти ассоциации будут переданы команде соперников, которым не только придется их нарисовать (рисует участник с завязанными глазами), но и доказать, что их рисунок — именно то, что имела в виду (чувствовала) команда-оппонент. Задача тренера — вести счет, который в итоге определит (желательно — с минимальным разрывом) победителя, направлять мысль участников, формируя негативные ассоциации с понятиями «зависимость», «наркомания», «пьянство».

В игре «Семья» команды, получив по жребию задание, должны придумать и сыграть (в идеале — в виде пантомимы) маленькую семейную сценку, продемонстрировав зрителю (другим игрокам) ситуацию из семейной жизни наркомана, алкоголика. Участники тренинга сами распределяют роли, однако отмечается несколько типичных для игры сценариев: «позднее возвращение домой», «визит участкового», «пропажа денег (вещей)», «ссора родителей», «вмешательство постороннего (обычно с целью защитить, наказать)». Сценки, как правило, изобилуют насилием (драка родителей, сосед бьет отца, милиция связывает старшего брата-наркомана, собака кусает пьяного и т.д.). Участники тренинга сами дают оценку сценкам. Она тем выше, чем точнее зрители поймут замысел сценки (распределение ролей, переживания участников).

Игра «Марионетки» отличается жесткостью, подростки часто реализуют в ней весь свой потенциал насилия. Тренеру следует приложить в ходе игры максимум своих качеств. Смысл игры очень прост: человек, страдающий зависимостью, в прямом смысле слова зависим от других. Он похож на куклу-марионетку «в чутких и натруженных руках» наркоторговца, главаря преступной группировки, лжедрузей. Перед группой ставят задачу: разделившись по трое, попеременно играя роль то куклы, то кукловода, осуществить перевод куклы через игровое поле — с положения «стоя на стуле» — до другого конца комнаты с подъемом на стул. Первый раз на роль, как правило, выходят лидеры. Измучившись от указаний кукловодов, они, сами заняв их место, вымещают свои проблемы на более слабых, последним жостается вдвойне... Это серьезное психологическое потрясение для многих подростков (да и взрослых), делясь впечатлениями после игры, многие сообщают, что никогда еще не ощущали столь отчетливо «всего груза проблем связанного наркотиком человека».

В заключение тренинга участники разыгрывают игру «Отказ», где смоделированы условия, когда подростку предлагают алкоголь или наркотик. Задача подростка — не просто формально отказаться, но и соблюсти при этом необходимые условия — сохранить свое достоинство, не спасовать, воспользоваться поддержкой друзей, мотивировать свой отказ.

В заключение тренинга подводятся итоги соревнования в командном и личном зачете, участники награждаются призами, получают подарки (книги). При минимальных затратах (помещение, мячи, мебель, листы ватмана и фломастеры есть в любой школе, бутерброды и чай по силам купить родителям, книги — самое дорогое — предоставляются, как правило, спонсорами) тренинг обходится весьма недорого.

Тренинг апробирован на подростках в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г. Москвы, учащихся спецшколы г. Анна Воронежской области, воспитанниках ряда детских домов и социальных приютов г. Москвы, учащихся средних школ. В общей сложности тренинговые занятия были проведены с 415 несовершеннолетними 9—14 лет, из которых (по собственному признанию) 40% курили, более 30% регулярно, не реже 1 раза в неделю, употребляли алкоголь, 25% — токсические вещества (в первую очередь, клей), более 70% имели опыт употребления наркотиков (хотя бы однократный).

Таким образом, предложенный план тренинга отвечает основным принципам тренинговой группы: содержит элементы обучения, формирования группового стандарта поведения, приобретения поведенческих навыков, стратегий разрешения конфликтных и индивидуально трудно преодолеваемых ситуаций. Подобные тренинги показали достаточно высокую эффективность. Развернутый план многодневного профилактического тренинга вынесен в Приложение.

Приведем пример тренинга, направленного на первичную диагностику (выявление в коллективе) подростков с расстройствами речи и школьных навыков. Это тренинговое занятие мы назвали «Дальнее плавание».

Фабула тренингового занятия проста: в дальнее плавание отправляются два корабля, они должны преодолеть много бурь, не утонуть и не разбиться о скалы, пережить самые увлекательные приключения. Занятие предпочтительно проводить в группе, члены которой хорошо знакомы друг с другом (в классе, например), чтобы сократить время организационных и вводных упражнений.

Когда участники поделятся на команды (принцип деления на команды может быть самым различным, например, по жребию, по рядам, по выбору капитанов, которые по очереди набирают себе игроков, но только не по произволу ведущего), проводится игра-разминка. Игра должна быть короткой, если приходится работать с группой, где все знают друг друга, и более продолжительной с процедурой знакомства, если участники видят друг друга впервые или плохо знакомы. В команде должно быть несколько человек (от 5 до 10), поэтому для работы не пригодны слишком большие группы. Если же команд-кораблей будет три или более, занятие теряет динамичность, становится скучным для участников. Разминка должна быть подвижной, быстрой, чтобы дети настроились на предполагаемый ритм работы. Вся предварительная процедура, включая разминку, должна занять около 30 минут.

Теперь команды должны занять свои места. Корабли выстроились на рейде и готовы выйти в море. Тренеры проводят игру «Экипаж», нацеленную на моторные упражнения. Пусть команды выберут капитанов (тренер отмечает лидеров) и тип их судна (военное, гражданское, рыболовное, весельное, парусное, паровое и т.д.). Экипажи становятся в колонну по одному, двумя параллельными рядами. Капитан первым. По команде тренера суда «выходят в море». Команды движениями имитируют «ход корабля». С интервалом 1-2 минуты звучат команды: «Качка», «Буря», «Штиль», тренер следит, как ведет себя судно: предположим, в игре участвуют парусный фрегат и паровой сухогруз. Надо отметить, сориентировалась ли команда парусника, когда наступил штиль (минимум движения, в то время как паровой сухогруз продолжает плыть намеченным курсом). Через 10-15 минут команды становятся сложнее: «Судно село на мель», «Корабль перевернулся», «Корабль тонет, экипаж садится в шлюпки». Тренер фиксирует, держатся ли члены команды друг за друга, изображая корабль, если корабль «переламывается», то на каком участке происходит разрыв, когда участники устали (судите, например, по амплитуде «качки»), отметьте диспластичных детей, детей с нарушениями координации и моторики. Игра должна продолжаться около 30 минут. При работе с группой КОД, возможно, ее продолжительность придется сократить. Следует короткий перерыв: потрепанные штормами суда отдыхают в порту. После перерыва, воспользовавшись передышкой, капитаны обучают свои команды морскому искусству. Обучающая игра «Лесенка» (в ней играющим предстоит совершить подъем по лестнице, где каждая ступенька — задача. Разумеется, есть и коварные ступеньки, которые «подламываются» под игроками, заставляя их скатываться вниз, есть и ступеньки, сулящие удачу — они подбрасывают игрока вверх. Задания в игре должны быть легкими, но многочисленными — главная задача простимулировать участников к экспрессивной эмоциональной речи, научить их вербально формулировать свои чувства, возникающие при внезапной неудаче (под игроком сломалась ступенька) или столь же внезапном везении) трасформируется в игру «Поднять паруса!» и «матросы» лезут вверх по вантам. Игра, рассчитанная на развитие экспрессивной речи, должна проходить в быстром темпе. Задания следует готовить заранее и в большом количестве, иначе придется их импровизировать, либо повторять, а это нежелательно. Игра займет у тренера еще около 30 минут. Поскольку игра идет с командами, необходимо придать всему тренингу элемент соревнования, поэтому необходимо отмечать успехи борющихся команд и вести счет в каждой игре и сквозной счет. Затем проводится небольшая подвижная игра (15 минут) и следует переход к игре на развитие отраженной речи. Можно использовать следующую игру.

«Штурвал». Игроки (матросы) по очереди несут вахту, стоя за штурвалом корабля. Разумеется, главная их задача — вести судно правильным курсом. Заранее готовится стимульный материал. Налетает шквал, отклоняющий корабль от курса (ведущий произносит серию слов), вахтенный матрос поворачивает штурвал, чтобы придать кораблю правильное положение (повторяет серию слов, называет серию синонимов, антонимов, произносит слова в обратном порядке). Сколько допущено ошибок, на только градусов отклонился корабль от курса. После игры, длящейся 30 минут, делается перерыв. Лучше проводить этот этап тренинга вдвоем или втроем.

Затем происходит переход к играм на понимание речи. Можете трансформировать игру «Разведчик» (в ней группа разведчиков должна проникнуть в бункер, чтобы похитить секретные документы. Дверь в бункер заперта, замок с секретом: чтобы его открыть необходимо в правильной последовательности вставить 5 ключей. Разведчик (или команда) действует ночью в кромешной тьме (участникам завязывают глаза). Ведущий сообщает ключи и их порядок (например: кубик-ложка-монета-кольцо-3 спички), разведчик должен их найти (например, в большой коробке, полной различных мелких предметов) и в правильном порядке (отсрочка во времени играет важную роль, см. упражнения на развитие отраженной речи) вставить в замочные скважины (положить в стаканы, например)) в «Морской сундук» или попросить команду помочь коку собрать на камбуз продукты, из которых он будет готовить обед, разбросанные по трюму в результате качки. Можно использовать и такую игру: «Десант». У экипажей кончились вода и продовольствие. К счастью, прямо по курсу лежит остров, где можно пополнить запасы провизии. Для этого надо высадить на остров десант. Но вокруг острова много рифов и отмелей, так что даже маленькой шлюпке нелегко добраться до побережья и вернуться обратно, а команде предстоит сделать 5 (семь, десять) рейсов! Чтобы добраться до острова без потерь, надо точно исполнять команды опытного лоцмана (ведущего). Команды могут быть самыми разными: назвать предметы (делать это надо быстрее, иначе шлюпка опрокинется), их действия (Вопрос: «Чем машут?» Ответ: «Флагом, рукой, опахалом, веером, крыльями» и т.д.), узнать предметы по картинкам и другие. Игра продолжается 30 минут. Оценив состояние группы, можно дать ей подвижную игру, чтобы дети отдохнули (15 минут).

Затем даются игры на развитие навыков чтения и письма «Телеграфист» (Участникам раздаются разрезные азбуки (в более сложном варианте — разрезные азбуки, содержащие фрагменты букв). Ведущий «телеграфирует» вслух слова и короткие фразы, участники набирают их из своих азбук (игра на скорость). Лучше использовать несколько шрифтовых азбук) сообщает важные сведения о месте нахождения судна, находится «Письмо в бутылке» (Ведущий сообщает участникам фабулу игры: в открытом море выловлена бутылка, в которой содержится послание экипажа корабля, потерпевшего крушение. Письмо написано на «трех языках». Вода, попавшая в бутылку, испортила текст, от каждой версии письма остались только фрагменты (письма надо подготовить заранее), сопоставив которые необходимо определить, где находятся потерпевшие кораблекрушение, чтобы отправиться им на помощь. Игру можно проводить на время (участники должны расшифровать послание, пока команда потерпевшего крушения судна не погибла), использовать усложняющие моменты — различное шрифтовое исполнение, фрагментарное начертание букв, шумовые эффекты (штрихи, кляксы), зеркальное начертание и т.д.

Пример:

Копия 1 (на «английском» языке): М..., эк...п...ж су...н... «Са...т... М...р......» ...з Ли...е......у...я, п...т...р......л... ...р...ш......и... о...о...о о. Ц...й......н, ...от...р...й ...аз...ва...т ...а...ж... ...ри Л...н...а, и ......х...д......с... ... ...ж...н......ях ......з п......д...в......ь.........ия. С......с......е ...аш... ...у...и! (Мы, экипаж судна «Санта Мария» из Ливерпуля, потерпели крушение около о. Цейлон, который называют также Шри Ланка, и находимся в джунглях без продовольствия. Спасите наши души!)

Копия 2 (на «немецком» языке): К......а......ь «...а......а ...а...и...» и... ...и......рп...л... ...а...б......с... у о. ......йл...н, и......ч... — Ш...и ...а...к..., м......я...и п...г......а...ю... б...... ......ы, п...м......ит...!

(Корабль «Санта Мария» из Ливерпуля разбился у о. Цейлон, иначе — Шри Ланка, моряки погибают без еды, помогите!) — поскольку письма написаны на «разных языках» текст не обязательно должен совпадать дословно. Аналогично составляются письма на других языках. Игру можно усложнить, используя часы без цифр на циферблате, компасы, карту, чтобы спасатели определили время крушения и курс, которым и надо следовать), «Мореход» (Участникам выдается карта (миллиметровая бумага), на которую нужно нанести новый, еще никем не открытый остров. На карту нанесены уже известные участки суши. Границы острова указываются на отдельном листке-задании таким образом, чтобы найти нужные точки можно было решив ряд арифметических заданий (например, известная точка имеет координаты 20? СШ 10? ВД, а крайняя северо-западная точка острова на 25? южнее и на 12? к западу, т.е. лежит на 5? ЮШ 2? ЗД). Возможен вариант, когда несколько участников наносят на карту свои острова, которые, будучи сложены, формируют целый континент. Такую задачу можно дать команде, успех которой определяется точностью работы каждого участника, что стимулирует детей к правильному выполнению своей части работы) открывает новые земли, «Толмач» (Ведущий излагает фабулу игры. В неведомом краю заблудилась научная экспедиция, разыскивающая остатки древней цивилизации. У них есть несколько проводников-аборигенов из разных племен, каждый из которых владеет двумя наречиями — своим родным и языком соседнего племени (участники). Им посчастливилось встретить в сельве индейца, который знает, как выбраться из чащи. Толмачи должны по цепочке перевести его речь руководителю экспедиции (ведущему). Перевод заключается в подборе синонимов. Например: Ведущий: Как выйти к реке? Участник 1: Где дорога к реке? Участник 2: Как найти путь к реке? Участник 3: Покажи тропу к реке! Индеец: Проход к реке на западе. Участник 3: Тропа к реке там, где заходит солнце. Участник 2: Путь к реке лежит на закат. Участник 1: Дорога к реке там, где садится солнце и т.д.) ведет беседу с аборигенами.

Игры занимают по 20-30 минут, в совокупности (с учетом перерыва) — около 2 часов. Тренеры отмечают успехи и неудачи команд, фиксируют работу отдельных игроков. В заключение подводятся итоги «путешествия», участники получают памятные подарки (не обязательно морской тематики, хотя тельняшки ребятам очень нравятся и стоят в военных магазинах недорого).

Главным условием успешной тренинговой работы в контексте групп несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных является отступление от нравоучительности, назидательности, педагогичности в пользу формирования терапевтической групповой среды, группы, живущей по законам терапевтического сообщества. Если терапевтическую работу ведет выездная полипрофессиональная бригада специалистов, эта задача решается легче (новые люди — новые правила), но основной задачей выездной бригады является, конечно, передача навыков специалистам, работающим на местах.

Особую (и основную) форму работы представляют собой методики, направленные на мишени терапевтической и коррекционной работы (таргетно-ориентированные техники). Они реализуются как на групповом, так и на индивидуальном уровне и включают в себя более широкий спектр терапевтических приемов. Как правило, в цикле терапии заложены сразу несколько мишеней: это и личностные проблемы подростка, и сформированные негативные поведенческие стереотипы, и невротическая симптоматика. Нами использовались техники кататимно-образной психотерапии, занимающей промежуточное положение между символодрамой и техниками визуализации при эриксоновском гипнозе (Карл Г., Бойз Д., 2002, Вострокнутов Н.В. с соавт., 2004). В этом случае психокоррекционный подход предполагает направленную проработку (свободное фантазирование) на определенные темы, являющиеся символическим отражением основных проблем ребенка (в том числе — проблем общей адаптации). Целенаправленное визуально-образное представление глобальных «архитипических», символических образов всегда носит глубоко индивидуальный характер, отражает личностно значимые стороны ребенка и, естественно, его основные проблемы. Данный терапевтический подход прекрасно зарекомендовал себя в современной психотерапии, являясь одним из наиболее признанных методов личностного роста, а также лечения детских невротических расстройств.

После 10—15-минутного знакомства — разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях — приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2—4 минут. Затем дается вводная инструкция типа: «Теперь попробуем проверить, как ты умеешь рассказывать истории, фантазировать».

Предлагается первый сюжет: «Я прошу тебя представить какое-нибудь открытое место — поле, луг или поляну»; «ты можешь представлять это с открытыми или с закрытыми глазами, как тебе удобнее». После короткой паузы ведущий спрашивает у ребенка, что ему удалось представить. Дети легко выполняют просьбу, воображая предлагаемый сюжет. В дальнейшем ведущий задает наводящие вопросы, как бы подталкивая цепь воображаемых представлений ребенка, не давая наводящей информации. Все вопросы носят общий, не конкретный характер: например, если ребенок сказал, что он представил себе луг, следует попросить описать его подробно, что он там видит, помогая ему репликами типа «что еще?..., что впереди?..., по бокам?..., сзади?..., какое время года?..., какое у тебя настроение?...»

Не следует индуцировать ответы ребенка вопросами типа: «Есть ли где-то лес..., трава под ногами зеленая?..., много ли цветов на лугу?...», т.е. постараться обеспечить максимальную спонтанность ответов. Если ассоциации ребенка «уводят» его от предлагаемой фабулы, следует вернуть его к заданной теме поля, луга. При этом предлагается полная свобода поведения на этом лугу; его просят рассказать о том, что он бы стал там делать — «загорать», «рвать цветы», «бегать» и т.д.

Первые занятия такого типа продолжаются 10—15 минут, в дальнейшем их можно увеличить до 20 минут. Занятие заканчивается пятиминутной беседой о самочувствии, настроении, планах.

Сюжет поля, луга является базовым, символически отражающим «поле жизни», пространство индивидуального существования. В норме здоровые люди, в том числе и дети, представляют зеленый луг или поле в середине лета, с яркими цветами в солнечный день. Сюжет поля (как любой другой) сочетает в себе желания и мечты: радость, безмятежность, безоблачность существования, что даруется зеленью, цветами, ярким солнцем.

Состояние хронического стресса, тревога, депрессия четко отражаются на характере воображаемых представлений.

На втором занятии ведущим сюжетом является представление ручья. Как и в сюжете «поле», ведущий направляет воображение ребенка репликами: «какой ручей?...», «какая глубина?...», «что там еще?...» и т.д. Если ребенок ярко представляет себе сюжет, легко фантазирует, можно попробовать искупаться в чистой воде, попить ее, спрашивая при этом, какие ощущения он испытывает. Сюжет ручья, воды является не только важным вводным упражнением, но и может давать информационно-диагностический материал. Так, если ручей представляется пересохшим или мутным, это может указывать на серьезные проблемы во взаимоотношениях раннего детства, связанных с недостатком любви, защищенности.

Воображаемое купание, питье чистой воды имеют определенный целительный смысл, символически «очищая» ребенка.

К третьему занятию вся процедура сеанса становится для ребенка привычной. Ведущий просит его устроиться удобнее и вновь представить картину луга, что дети делают без затруднений. После короткого вводного представления поля, луга просят ребенка «увидеть» на этом поле «фигурку человечка или какого-либо иного существа». Представление человека, символически выражающего внутреннее «Я» ребенка, его собственный собирательный образ, вынесенный вовне, иногда встречает внутреннее сопротивление. В традиции психоанализа считается, что это связано с негативным и аутоагрессивным самовосприятием, бессознательным нежеланием смотреть правде в глаза в отношении самого себя. Этот барьер легко преодолим, и, когда ребенок начинает уверенно фантазировать на тему «человека», следует попросить его руководить этой фигуркой: дать воображаемому существу команду поднять руку, опустить, попросить его пройтись влево, затем направо и т.п. К концу занятия ребенок обычно легко воображает на данную тему, с интересом манипулируя фигуркой. Воображаемый образ в процессе занятий быстро приобретает те черты и качества, которые ребенок хотел бы видеть в себе. Дети легко «примеряют» к себе этот образ, активно вживаются в него, получая ощущение защищенности и уверенности.

Занятие четвертое и пятое посвящены формированию в образе «идеального Я», чаще всего проецируемого в будущее, признаков «сильного и доброго начала». Ребенка просят в деталях описать этот новый сильный образ, который он сам чувствует и строит, наделяет телесными, физическими чертами с чувством уверенности в себе, внутренней и внешней силы. Во время занятия ставится задача максимально наполнить этот образ чувственным компонентом и сделать близким реальному пациенту.

В течение занятия несколько раз через интервалы релаксации возвращаем ребенка к позитивному образу и закрепляем его.

Шестое занятие чаще всего является итоговым, так как к этому времени дети легко включаются в воображаемую ситуацию. Фабула занятия представляет собой проигрывание сближения «Я реального» и «Я позитивного», символизирующего успешность, силу, уверенность в себе. К этому занятию оба образа, связанные с ними ощущения становятся максимально конкретными: «позитивный» — сильный, крепкий, с соответствующими чертами уверенного поведения и «Я реальный» со своими слабыми и сильными сторонами. Вместо боя на протяжении всего занятия отрабатывается в чувственно конкретной форме «растворение» «Я позитивного» в «Я реальном», причем между ними налаживается внутренний диалог. По нашему мнению, внутренняя диалогичность является тем костяком будущей критичности поведения и состояния, которая создает предпосылки для уверенного в себе, овладевающего поведения.

Шесть занятий представляют тот минимум, который предусматривает психотерапевтическая часть психокоррекционной программы.

В психокоррекционной программе заложены следующие основания: (1) аспекты поведения прорабатываются в символической, близкой ребенку образно-сюжетной форме; (2) учитываются основные направления мотивационного характера — стремление обрести силу, значимость и защищенность в мире; (3) формируются чувственно-образные позитивные установки в силу интенсификации процессов активного и пассивного воображения; (4) через игровую ситуацию создаются условия для раскрытия здоровых, естественных ресурсных возможностей организма.

Техника сравнительно легка для освоения и может широко использоваться как врачами, так и педагогами и психологами после их соответствующего обучения.

В рамках индивидуальной терапии может сравнительно легко осуществляться трансформация аномального поведения в его социально допустимые, но в то же время индивидуально синтоничные формы. Попытка формирования у подростков позитивных стереотипов поведения обречена на провал, если эти новые стереотипы не соответствуют внутренним личностным установкам. Поэтому работа должна строиться на трансформации не отдельных поведенческих паттернов, а глубинных индивидуальных стереотипов реагирования. Особенно это важно в тех случаях, когда девиантное поведение является относительно успешной формой аномальной компенсации у подростка, и воздействие на его проявления встречают выраженное сопротивление личности. Мы использовали для инициальных этапов терапевтических сессий методы, восходящие к приемам телесно-ориентированной терапии. Особое внимание на начальном этапе работы уделяется дыханию, позам, мышечному тонусу и двигательным упражнениям (Pierrakos J. C., 1978). В ряде случаев для снятия мышечного напряжения в процессе работы приходилось использовать массаж воротниковой зоны или подобное массажу воздействие (тепловой контакт руки).

Индивидуальные занятия проводятся в уютном помещении, относительно изолированном от внешних раздражителей, не напоминающем обстановку класса или учительского кабинета. Ребенку предлагают сесть в мягкое кресло и чувствовать себя непринужденно. После 10—15-минутного знакомства — разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях — приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2—4 минут, в это время терапевт осуществляет подстройку и уже в процессе беседы осуществляет ведение пациента, используя модуляции голоса, тепловой контакт руки, техники использования субмодальностей.

После знакомства подростку объясняют, что его собственный организм обладает мощными ресурсными возможностями и поэтому в процессе психокоррекционного сеанса им необходимо довериться своему телу, своим ощущениям и просто наблюдать за ними. Таким образом, перед началом сеанса осуществляется психотерапевтическое наведение, создающее установку на восстановление нарушенных функций и общее укрепление организма. Данная процедура, по сути, является сочетанием внушения в бодрствующем состоянии и рациональной разъяснительной психотерапии.

Дается инструкция удобно устроиться в кресле и закрыть глаза: «Внимательно прислушивайтесь ко всем своим ощущениям; описывайте все изменения в ощущениях, которые сейчас происходят. Внимательно наблюдайте за ними и рассказывайте. Какие образы возникают перед внутренним взором? Какие чувства и эмоции возникают по этому поводу?»

Одновременно большое внимание уделяется дыханию пациента. Предлагаем сосредоточиться на дыхании: «Как вы ощущаете свое дыхание? Какие ощущения на вдохе, какие на выдохе? На что похожи эти ощущения? Внимательно наблюдайте и рассказывайте. Какие чувства они вызывают? Какие образы возникают при этом?»

Работа проводится в спонтанно возникающем измененном состоянии сознания, которое наступает во время концентрации внимания пациента на своих телесных ощущениях, чувствах и эмоциях, вызванных этими ощущениями, и мысленных образах, возникающих в связи с этими переживаниями.

Любые ощущения и переживания, возникающие во время сеанса, имеют значимый характер, поэтому появляется возможность выявить травмирующие ситуации, являющиеся причинами проблемы; отреагировать «блокированные» эмоции и помочь организму «включить» ресурсные возможности.

Практически во всех наблюдениях отмечается усиление напряжения в отдельных мышечных группах и участках тела. Эти ощущения становятся все более полиморфными и интенсивными по мере сосредоточения внимания.

В связи с этим возникает необходимость использовать специфические приемы телесно-ориентированной терапии: легкий массаж воротниковой зоны и спины, наложение рук на участки мышечного напряжения, что, как правило, вызывает ощущения тепла, чувства доверия к терапевту и к происходящим при терапии изменениям. В ряде случаев возникает состояние возрастного регресса, что позволяет глубже войти в состояние измененного сознания.

Если несовершеннолетний воздерживается от выражения своих образов-представлений, каких-либо мыслей или чувств, то он непроизвольно задерживает дыхание, так как это форма сопротивления. В этом случае предлагаем глубоко и медленно дышать животом, что, как правило, оживляет подавленные эмоции.

Наблюдаются следующие формы реагирования:

1. Комплекс сенсорных ощущений. При этом, как правило, возникают эмоциональные (чувство тоски, тревоги со слезами или чувство уверенности, эмоционального подъема, радости...) и мышечные (от легких форм мышечного напряжения до мышечных спазмов) ощущения. Одновременно наблюдается экспрессивная мимика, выразительность жестов, стереотипная повторяемость движений, например как при плавании или ходьбе. Тактильные ощущения характеризуются чувством жара, холода, реже ощущением «холодного потока», проходящего сквозь тело, покалыванием, жжением, онемением на определенных участках тела, ощущением «свинцовой» тяжести или легкости, как бы невесомости и т.д.

2. Зрительно-образные представления — трансперсональные переживания, отражающие проблемы. Основным признаком данной формы реагирования является обилие зрительных образов, сменяющих один другой. Представления воспринимаются несравненно чувственнее, острее, чем при самом образном воображении у конкретных пациентов. Они часто имеют сценоподобный характер, сопровождаются живым личностным участием. Это поражает воображение пациентов, поэтому они активно начинают давать трактовку этих переживаний, связывая их с проблемами и событиями в своей жизни.

3. Смешанный тип реагирования — комплекс сенсорных ощущений и ярких трансперсональных переживаний (экстатические переживания свободы, невероятной мощи, космических полетов; битв и сражений по мифологическим сюжетам, ощущение перевоплощения себя в сказочные персонажи, в животных, в неодушевленные предметы и т.д.).

Задача специалиста — в измененном состоянии сознания оживить и усилить подавленные чувства, эмоционально выразить их, и тогда через соматотелесное реагирование происходит восстановление функций организма, разрушение старых сложившихся стереотипов поведения и сложившихся психологических защит. Одновременно происходит скачкообразный выход на новые формы адаптации к социуму.

В групповой терапии, ориентированной на мишени терапевтической и коррекционной работы, наибольшую эффективность, на наш взгляд, показали ролевые игры. Особенно удачно их применение в самом начале цикла занятий в группе, т.к. в ходе ролевых игр происходят процессы групповой интеграции и обнажаются индивидуальные проблемы, которые в дальнейшем станут мишенями индивидуальной терапии. На самом первом занятии такого рода мы инсценировали с подростками самые известные сказки, часто используя прием «матрешки» (сюжет в сюжете), чтобы увеличить число ролей. В ходе работы старались добиться импровизации, спонтанности. Когда это удавалось, сюжет ролевой игры трансформировался из сказочного в тематический — прорабатывались как текущие проблемы группы, так и проблемы семьи, подростковой микрогруппы, шла проработка субъективно трудных ролей, удачное исполнение которых повышало уверенность в себе, служило формированию желательных навыков. Трудными элементами техники были этапы, когда подросткам требовалось рассказать о своих переживаниях по ходу игрового сюжета, а переживание проблем во многих случаях давалось подросткам только на уровне эмоционального восприятия (трудности вербализации). Завершающий игру этап апробации альтернативных способов поведения (в том числе, по принципу «а может быть, все было наоборот?») часто служил отправной точкой для спонтанного тренинга поведения.

Пример групповой игровой терапии, ориентированной на мишени терапевтической и коррекционной работы (когнитиный дефицит) в форме цикла занятий, направленных на трансформацию «творческого» потенциала в когнитивный, интеллектуальный, на приобретение навыков генерирования идей, преодоления стереотипов, на приобретение навыков поиска сторонней информации, использование ее в качестве предпосылки для решения интеллектуальных задач, на освоение приемов логического мышления, на преодоление стереотипных (школьных) моделей решения интеллектуальных задач, основанных на устоявшихся принципах, исключающих (или существенно ограничивающих) вариативность — вынесен в Приложение.

Мы также использовали ролевые игры в рамках ситуационно-ориентированных техник, в частности в ходе реализации программы реабилитации детей, перенесших разлучение с семьей (базой для апробирования программы послужил Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Крестьянская застава» Управления образования ЮВАО г. Москвы, научно-методическое руководство осуществлялось специалистами ГНЦ Социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Росздрава) (вынесена в Приложение).

Аналогичные задачи решаются с помощью ролевых игр и в ситуационно-ориентированных коррекционных программах, направленных на негативные стереотипы поведения, например, на преодоление агрессии. Приведенная ниже в качестве примера игра «Деловые переговоры» наглядно демонстрирует подросткам достижение успеха в случае слаженных действий и провал — в случае конфликтных отношений, кроме того, успешно решает задачу дискредитации брутальных, агрессивных лидеров.

Игра «Деловые переговоры». Группа делится на 2-4 команды. В каждой команде должно быть игроков вдвое больше, чем других команд, плюс один. Например, если команд 3, то игроков в каждой должно быть 5, если 4 — то 7. В каждой команде выбирают название их фирмы и товар, которым они будут торговать. Каждой команде «вручается» 10 единиц товара и 10 единиц денег. Команда выбирает «генерального директора» (если надо снизить негативное влияние лидеров, то это самой хороший способ) и формирует группы переговоров — по два человека в каждой. Затем группы едут на переговоры: каждая команда должна продать свой товар и купить товар у других команд. На переговорах составляются договоры — в них обязательно надо отразить неустойку за недопоставку товара или невыплату средств за купленный товар. Группы, ведущие переговоры могут консультироваться с директором. Консультация стоит 1 единице денег. После того, как все договоры составлены (на это дается 1 час), идет подсчет средств на счету команд. За каждую непроданную единицу товара команде начисляется пеня — 1 единица.

Например, команда А продала команде В 6 единиц товара за 6 единиц денег, а команде С 4 единицы товара за 4 единицы денег, купила у команды В 5 единиц товара за 5 единиц денег и у команды С — 8 единиц товара за 8 единиц денег. Провела 2 консультации с директором. Их ожидаемый результат 10 единиц минус 2 (за переговоры) плюс 10 (получено за товар) минус 13 (уплачено за покупки) — 5. Как выяснилось в дальнейшем, команда С недопоставила им 3 единицы товара. Команде С уплачено 5 (вместо 8) единиц денег и получено с команды С 3 единицы неустойки. Итоговый результат команды — 11.

Команда В продала команде А 5 единиц товара за 5 единиц денег и команде С 3 единицы товара за 5 единиц денег, купила у команды А 6 единиц товара за 6 единиц денег и у команды С 5 единиц товара за 6 единиц денег, провела 1 консультацию. Их результат 10 единиц минус 1 (за переговоры) плюс 10 (получено за товар) минус 11 (уплачено за покупки) минус 2 (пеня за непроданный товар) — 7.

Команда С продала команде А 8 единиц товара за 8 единиц денег, команде В 5 единиц товара за 6 единиц денег, купила у команды А 4 единицы товара за 4 единицы денег, у команды В — 3 единицы товара за 5 единиц денег. У команды не имеется 13 единиц товара. Дешевле (это решение принимает директор) недопоставить товар команде А. Проведено 3 переговоров. Их результат 10 единиц минус 3 (за переговоры) минус 3 (неустойка) плюс 5 (от команды А вместо 8) плюс 6 (от команды С) минус 9 (уплачено за товар) — 2 .

Если необходимо, чтобы все команды проиграли — следует увеличить пени, неустойки и стоимость переговоров с директором. В любом случае лучший результат показывает команда, которая действовала наиболее согласованно и гибко, не выдвигала чрезмерных требований и не пыталась отыграться за счет соперников.

Подводя итоги главы, приходим к следующему заключению: терапевтическая и коррекционная работа с несовершеннолетними правонарушителями, беспризорными и безнадзорными, осуществляемая в учреждениях системы образования и социальной защиты, ведется по следующим направлениям:

1. Групповая работа:

а) Профилактическое и диагностическое (скриннинг) направление

б) Работа на уровне очерченных патологических состояний — коррекция

в) Работа на уровне психопатологических симптомов и синдромов, социальных условий и особенностей развития, личностных типов и характера реагирования, формирующих мишени терапии и коррекции в рамках диагностированных типов психической дезадаптации

г) Работа на уровне очерченных патогенных ситуаций

2. Индивидуальная работа — работа психотерапевта с пациентом в ее классическом понимании, охватывающая все патологические аспекты, входящие в компетенцию специалиста: психопатологическую симптоматику, личностное развитие и самосознание, в том числе самооценку, поведение, в том числе межличностное взаимодействие, навыки.

Следует отметить, что сами терапевтические техники, используемые для работы с подростками, носят, как правило, эклектичный характер, используя подходы и концептуальные методы психодрамы, поведенческой терапии, арт-терапии, недирективного гипноза и телесно-ориентированной терапии.

Конечной целью, итогом реабилитационных программ является возвращение подростка в социум — в идеале — в семью, в образовательную среду, приобретение навыков и стереотипов нормативного социального взаимодействия, т.е. восстановление всего комплекса взаимоотношений индивидуума с макро- и микросредой. Следует отметить, что эффективность реабилитационных программ с возрастом неуклонно снижается.

Успех реабилитации, таким образом, зависит от (1) эффективной работы всей системы профилактической и реабилитационной помощи подросткам правонарушителям, беспризорным и безнадзорным; (2) эффективной работы специалистов, непосредственно взаимодействующих с подростком в ходе реабилитационного процесса; (3) индивидуальных клинических и социальных особенностей ребенка, наличия или отсутствия факторов, обеспечивающих реабилитационный потенциал (схема 4.6). Защитные факторы должны учитываться в ходе реабилитационного процесса вместе с «мишенями» терапевтической и реабилитационной работы.

Схема 4.6. Структурная организация реабилитационного процесса.

Основными защитными факторами, обеспечивающими реабилитационный потенциал, по данным корреляционного анализа, являются: (1) в контексте психического состояния: сохранный интеллект (γ = 0,74), сохранный аффективный статус (γ = 0,72), отсутствие зависимости от алкоголя и других ПАВ (γ = 0,67); (2) в контексте микросоциального взаимодействия: сохранность семейных отношений (γ = 0,81), вовлеченность в образовательную среду (γ = 0,77), отсутствие в микроокружении лиц с асоциальными установками или дистанцирование от них (γ = 0,73); (3) в личностном контексте: навыки межличностного взаимодействия (γ = 0,68), высокий личностный и творческий потенциал (γ = 0,62).

Наличие 3-4 защитных факторов позволяет надеяться на успех реабилитационной работы с подростком.

Особенного внимания заслуживает анализ характера и темпов редукции психопатологических симптомов и выработки и закрепления необходимых поведенческих навыков в течение периода наблюдения (12 месяцев).

При органически-обусловленной дезадаптации первыми редуцировались депрессивно-дистимические симптомы, а в случае возникновения подобных состояний у подростков менялся тип реагирования, снижалась его агрессивная составляющая (3-6 месяцев). Приблизительно в то же время исчезали тики, однако другая неврозоподобная симптоматика, в особенности — энурез — сохранялась на продолжении всего периода наблюдения. Большая часть церебрастенической симптоматики редуцировалась в течение 6-9 месяцев. Значительно улучшалось внимание и переносимость интеллектуальных нагрузок, улучшалось речевое и моторное развитие (6-9 месяцев). Психоэндокринные симптомы редуцировались в еще более поздние сроки — 9-12 месяцев. Практически не поддавалась обратному развитию вегето-сосудистая симптоматика и имеющиеся изменения личности по органическому типу. Навыки межличностного взаимодействия формировались в течение 6-9 месяцев. В тот же период можно было говорить о трансформации антиобщественных установок и криминального поведенческого стереотипа. В целом отдаленный прогноз в данной группе был относительно благоприятным при условии дальнейшего системного наблюдения и поддерживающего психотерапевтического воздействия, вовлечения в профессиональную деятельность и возвращения в образовательную среду (ПТУ по выбранной специальности).

При когнитивно-обусловленной дезадаптации наблюдалась быстрая и полная редукция невротической и неврозоподобной симптоматики: в течение 1-3 месяцев исчезали страхи, восстанавливался сон; относительно долго (6-9 месяцев) отмечались эпизоды энуреза, в дальнейшем он становился редким явлением, но имел склонность к рецидивам на фоне даже малозначительных эмоциональных перегрузок; отмечалась выраженная редукция дисфорически-депрессивных симптомов (6-9 месяцев) и незначительная редукция когнитивного дефицита (за счет приобретения навыков интеллектуальной работы) (9-12 месяцев). Практически не подвергалась обратному развитию органическая неспецифическая симптоматика и обусловленное волевыми нарушениями поведение (тяга к обжорству, бродяжничеству). Трансформация антиобщественных установок и криминальных стереотипов носила по большей части поверхностный и, вероятно, нестойкий характер. Общий прогноз в этой группе носил неблагоприятный характер в связи с невозможностью устранить главные психопатологические предикторы асоциального поведения, в первую очередь — интеллектуальное снижение. К тому же данная группа имела сравнительно неблагополучные социальные показатели.

При личностно-обусловленной дезадаптации быстро, в течение 1-3 месяцев, исчезали явления соматизации, затем страхи и тревога (3-6 месяцев), относительно быстро прекращался неврозоподобный энурез (6-9 месяцев); в течение 3-9 месяцев редуцировалась астено-вегетативная и частично — резидуально-органическая симптоматика. В интервале 6-12 месяцев психотерапевтических и коррекционных занятий формировались навыки межличностного взаимодействия, становилась более адекватной самооценка, формировались увлечения и интересы, начиналась реализация творческого и интеллектуального потенциала, появлялись успехи в учебе и освоении профессиональных навыков. Патохарактерологические личностные черты сглаживались, формировалась компенсация личностного расстройства. Отдаленный прогноз в этой группе носил благоприятный характер при условии формирования социальных условий для реализации высокого реабилитационного потенциала. На текущем этапе для подростков, имеющих относительно благополучные семьи наиболее перспективным являлся вариант специализированной школы открытого типа или средней общеобразовательной школы с наблюдением специалистами ЦППРК. Для подростков, лишенных семьи, оптимальным вариантом, вероятно, являлся детский дом семейного типа или патронат.

При реактивно-обусловленной дезадаптации в течение 3-6 месяцев подвергались обратному развитию расстройства сна, психогенные расстройства настроения, менялся характер эмоционального реагирования. В течение 6-9 месяцев частично исчезали вегетативно-сосудистые симптомы (головные боли, обморочные состояния). К концу года (9-12 месяцев) частично редуцировались двигательные расстройства, включая привычные действия. Стойким, рецидивирующим характером отличался энурез, практически не подвергались трансформации изменения личности по тревожно-мнительному, зависимому типу. Несмотря на рост самооценки, приобретение коммуникативных навыков, улучшение учебных показателей, рост статуса в подростковой группе прогноз в этой категории подростков носил лишь относительно благоприятный характер при условии дальнейшего системного наблюдения и поддерживающего психотерапевтического воздействия, вовлечения в профессиональную деятельность и возвращения в образовательную среду.