Глава 1

Современное состояние проблемы (обзор литературы)

В последнее десятилетие в подростковой популяции идут параллельно два крайне негативных процесса: с одной стороны, последовательно утяжеляется ситуация с подростковой преступностью, с другой стороны — растет число несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами (Гиндикин В. Я., Исаев Д. Н., 2001; Козловская Г. В., 2001; Северный А. А., 2002; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2003, Мамцева В. Н., 2003; Долгова А. И., 2004; Макушкин Е. В., 2005; Шевченко Ю. С., 2006; Шалимов В. Ф., 2007; Дмитриева Т. Б. с соавт., 2008, Дмитриева Т.Б., Положий Б. С., 2009 и др.).

По данным МВД РФ, за последние 10 лет преступность несовершеннолетних претерпела существенную динамику. В 1990-1995 годах отмечался ее неуклонный рост в среднем на 8-10% ежегодно. Сравнительный анализ преступности несовершеннолетних за 1991-2000 гг. (по данным МВД РФ) показал: если в 1991 г. несовершеннолетними совершены 503 убийства, то в 1997 — 1350, в 1991 г. 2338 разбойных нападений, в 2000 г. — 5300, в 1991 г. на долю подростков пришлось 173 тыс. преступлений, в 2003 г. — около 250 тыс. Сходные данные приводятся и в Государственном докладе «О положении детей в Российской Федерации» (2002). С 1998-1999 годов число преступлений, совершенных несовершеннолетними или с участием несовершеннолетних стабилизировалось и стало медленно снижаться, однако все большую долю стали занимать тяжкие преступления, включая убийства (информация находится в открытом доступе на сайтах МВД РФ и Росстата). При этом из статистики МВД РФ выпадают противоправные деяния, совершенные несовершеннолетними, не достигшими возраста уголовной ответственности (14 или 16 лет в зависимости от характера противоправного деяния) (Российский статистический ежегодник, 2007). Это обусловлено тем, что в российском уголовном праве не считается преступлением деяние, формально соответствующее признакам преступления, предусмотренным статьями Особенной части УК РФ, но совершенное лицом, не соответствующим признакам субъекта преступления (в том числе — по признаку возраста) (Рарог А. И., 2001; Козаченко И. Я. С соавт., 2001; Долгова А. И., 2003; Лупинская П. А., 2004; Селиверстов В. И., 2004; Кудрявцев В. Н. с соавт., 2004 и др.). Поэтому отмечающееся снижение подростковой преступности по данным МВД РФ в совокупности со значительным увеличением числа воспитанников специальных школ для несовершеннолетних с девиантным поведением системы Министерства Образования и Науки РФ (Российский статистический ежегодник, 2007) свидетельствует о смещении подростковой преступности в младшую возрастную группу.

На фоне растущих показателей детской и подростковой криминальной активности исследователи отмечают своеобразное расслоение подростково-молодежной популяции и выделяют:

(1) детско-подростковую среду, ориентированную на семью, школу, позитивные социальные ценности и необходимую для жизни успешность в личностном росте, уважение к общественному порядку и закону;

(2) детско-подростковую маргинальную среду, ориентированную на установки и позиции малых подростковых и юношеских групп, организованных по типу дворовой, уличной общности, общности привязанной к определенному клубу, дискотеке, музыкальному жанру, спортивному занятию, увлечению. В этой среде устойчивые, социально ориентированные ценности, отношений и правила поведения отсутствуют и не приветствуются; более характерной является изменчивая ориентация в интересах в зависимости от ситуации, привлекательности установок лидера группы, от влияния определенной социальной «моды» на те или иные формы отношений и поведения;

(3) подростковую и юношескую криминальную среду, устойчиво ориентированную на криминализацию или как способ обеспечения своего социального статуса, или как решение эгоцентрических интересов, или как выражение своеобразного протеста. Последняя группа не однородна по своему составу, включает много типов организации, структуры, направлений криминальной ориентации (Башкатов И. П., 2000; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2003; Блэкборн Р., 2004; Гурьева с соавт., 2007 и др.).

Особую общественную опасность представляет — в силу своей многочисленности и неопределенности — вторая группа. В этой среде по данным многих исследователей (Ковалев В. В., 1995; Бадмаева В. Д., 2002; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004; Гурьева с соавт., 2007 и др.) наиболее высока доля несовершеннолетних с психическими расстройствами.

Эпидемиологические данные о психических расстройствах в детской популяции также демонстрируют устойчивый рост. На фоне снижения числа детей в России с 1999 года на 6 миллионов человек (в связи с общим процессом старения населения) и укомплектованности штатов детских психиатров на 62% выявление детей с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства выросло с 1999 г. по 2006 г. с 618,0 до 668,6 человек в год на 100 тысяч детского населения. При этом у 113,0 человек на 100 тысяч детского населения диагностирована умственная отсталость, у 541,3 — непсихотические формы психических расстройств, и лишь у 14,3 — психозы, включая шизофрению (3,1 на 100 тысяч детского населения). В то же время общее число детей, страдающих психическими расстройствами, которым оказывается внебольничная помощь, ежегодно увеличивалось в среднем на 1% и составило в итоге 2900,4 на 100 тысяч детского населения, из них 436,1 являются инвалидами по психическому расстройству. В подростковой среде ситуация носит еще более удручающий характер. Если в 1991 году подростков с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства было выявлено 355,8 на 100 тысяч подросткового населения, то в 2001 г. — уже 562,9 на 100 тысяч подросткового населения, притом, что укомплектованность подростковыми психиатрами за тот же период снизилась на 17,7%. Общее число подростков, страдающих психическими расстройствами, за последние годы росло в среднем на 2% в год и составило в 2006 г. 3581,2 на 100 тысяч подросткового населения. Параллельно росту числа детей и подростков, страдающих психическими расстройствами, неуклонно сокращалось число визитов к врачам-психиатрам и число детей и подростков, находящихся под диспансерным наблюдением (Гурович И. Я., Голланд В. Б., Зайченко Н. М., 2000; Гурович И. Я., Голланд В. Б., Сон И. М. и др., 2007).

В. Ф. Шалимов (2007), анализируя сложившуюся ситуацию, пришел к выводу, что существует по крайней мере несколько причин, обусловивших негативную динамику в детской и подростковой психиатрии, в частности: (1) исключение врача-психиатра из участия в диспансеризации детей; (2) недостаточное развитие медико-социальных учреждений реабилитационного типа; (3) отсутствие у врачей в первичном звене здравоохранения знаний и навыков раннего выявления психических расстройств; (4) ориентация врачей-психиатров на оказание помощи при тяжелой патологии (психотических расстройствах, умственной отсталости, выраженных задержках психического развития и т.д.) в ущерб преобладающим в детской и подростковой популяции органическим и невротическим расстройствам и пограничной патологии развития; (5) игнорирование родителями болезненного характера имеющихся нарушений у детей и из-за страха перед обращением в психиатрический диспансер в связи с боязнью, связанных с этим социальных ограничений.

По нашему мнению, в качестве одной из ведущих причин следовало бы отметить и все возрастающий спрос населения на т.н. «психологические» услуги, являющийся следствием рекламы деятельности недобросовестных специалистов, в силу собственной некомпетентности и алчности подменяющих (до определенного времени, разумеется) психиатрическую помощь неопределенного рода услугами, закамуфлированными под «психологическое консультирование».

Вследствие указанных причин социальный запрос на диагностику и коррекцию (в широком смысле слова) психических расстройств у детей и подростков сместился из системы здравоохранения в систему образования и охраны правопорядка. Последнее обусловлено тем, что регистрируемые в большинстве случаев у детей и подростков психические расстройства сопровождаются девиантным поведением. В свою очередь, необходимо заметить, что и девиантное поведение в подростковом возрасте является, как правило, следствием психических расстройств.

Долгое время в отечественной психиатрии доминировало представление о патологических и непатологических формах нарушений поведения. В. В. Ковалев (1979) предлагал считать патологическими такие формы девиантного поведения, которые реализуются не только в неблагоприятной микросоциальной среде, но и за ее пределами и характеризуются стереотипностью, полиморфизмом, сочетанием с неспецифическими и невротическими симптомами астенического, аффективного, сомато-вегетативного характера.

В рамках современного представления о психических расстройствах у детей и подростков, объединяющего при диагностике как собственно, психопатологические феномены, так и показатели соматического здоровья, социального функционирования, включая школьную успешность, семейное благополучие, микросоциальное взаимодействие, в контексте текущих процессов психического развития (Rutter M. et al., 1985; Van Goor-Limbo G. et al., 1990; WHO, 1996) разделение на патологические и непатологические формы нарушений поведения утратило свое значение, поскольку и сами границы патологического и непатологического оказались сильно размыты.

В силу вышеуказанных причин рассмотрение проблем психических расстройств у несовершеннолетних правонарушителей стало невозможным вне социально-психиатрического контекста.

1.1. Несовершеннолетние правонарушители, беспризорные и безнадзорные: формирование современных принципов социальнопсихиатрической реабилитации.

Трудно даже предполагать, кто и когда впервые обратил внимание на сочетание социальных и психопатологических факторов в генезе противоправного поведения. Вероятно, уже Гиппократу эта связь была известна: по крайней мере, в книгах «О природе человека» и «О священной болезни» он отмечает факты «беспамятства», сопровождающиеся «дурным поведением, развратом и беспричинным совершением убийства», т.е. объединяет антиобщественное, противоправное и патологическое. Яркие примеры аномального поведения в детском и подростковом возрасте рисуют нам апокрифы, однако оценка событий, даваемая их авторами, сильно отличается от общехристианских традиций морали и нравственности. Античная и ранняя средневековая мысль в медицине целиком полагалась на Гиппократа и Галена, «лишь изредка разбавляя их досужими предрассудками» (Сорокина Т. С., 1994). Только на Востоке (впоследствии сильно повлиявшем на Европу именно в части медицинских знаний) тысячу лет спустя Ибн Сина в трактате «О болезнях, их общих причинах и проявлениях» начинает задумываться «о месте жительства» и образе жизни, и «явлениях, обусловленных душевными движениями». Мир европейского средневековья и раннего Ренессанса заслуживал бы отдельной — но только не клинической, а историко-культурной работы. Мало кто задумывается всерьез, что Я. Шпренгер и Г. Инститорис, издавшие в 1487 г. свою знаменитую книгу — современники Леонардо да Винчи и Парацельса... Главное, как отметил М. Фуко (1997), «начиная с 1650 г. и вплоть до ... Пинеля ... приводят в регистрационных списках одни и те же скучные перечисления своих подопечных: «развратник», «слабоумный», «мот», «калека», «помешанный в уме», «вольнодумец», «неблагодарный сын», «проститутка», «умалишенный». Никакого намека на то, что один отличается от другого; всех уравняло общее абстрактное бесчестье. Удивляться тому, что больных сажают в тюрьму, что людей безумных смешивают с преступниками, начнут позже».

Лишь в конце XVIII — начале XIX веков сначала гуманисты, такие как У. Тьюк и Ф. Пинель, а потом и исследователи — Пьер Кабанис (1802), Жан Эскироль (1838), Карл Флемминг (1840), Вильгельм Гризенгер (1845) — заговорили о взаимном влиянии социальных условий и психических расстройств (Каннабих Ю. В., 1928). Тогда же стали обращать особое внимание на возраст пациента. В это же время в континентальной Европе (возможно, просто в силу стечения обстоятельств, а возможно, в силу единого подъема гуманистической мысли) происходит быстрое развитие права. Источником преобразований послужил УК Франции (т.н. «Кодекс Наполеона»), закрепивший умозрительные со времен Дигест Юстиниана принципы диверсификации ответственности и наказания, в том числе — по возрасту (Азаркин Н. М., 2003).

Начало XX века стало периодом рождения социальной психиатрии в современном смысле этого термина. По всему миру — в Германии, России, США, Великобритании — поведение людей начинает рассматриваться в совершенно иной, чем прежде, системе координат. С одной стороны, оцениваются факторы, оценивающие клинические составляющие — «здоровье — болезнь». С другой — социальные (воспитание, образование, образ жизни, семья и т.д.). С третьей — взаимодействие внутренних, биологических и внешних, социальных факторов в генезе психических расстройств и обратно — их воздействие на социальное функционирование индивидуума, его социальную адаптацию (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2009). Разумеется, социальная психиатрия — как психиатрия развития — одним из основных направлений исследований рассматривала детский и подростковый возраст. Неразрывной оказалась в контексте социальной психиатрии и связь между детским возрастом (период формирования социальных навыков) и противоправным поведением (аномальное усвоение — аномальная реализация принципов социального взаимодействия как основа психического расстройства — социопатическая концепция — и антиобщественного поведения).

Пенитенциарная система Западной Европы с конца ХIX века стала выделять в отношении детей и подростков особое направление (ныне воплотившееся в ювенальную юстицию), сочетавшее исправительный, профилактический и — главное — психокоррекционный (практически в современном смысле этого слова) компоненты. Еще Крафт-Эбинг Р. (1895) указывал на широкую практику применения в Германии и Австрии законодательно закрепленных мер по отношению к детям (до 10 лет), малолетним (до 14 лет) и несовершеннолетним (до 18-20 лет), предусматривающим помещение в специальные приюты, применение домашних и школьных воспитательных мер, преподавания Закона Божия, а «натурам нервическим, не обладающим полным и необходимым разумением», больным, ослабленным «недоеданием или самим ведомым образом жизни» предписывались меры «лечебного свойства», в том числе — душ, прогулки, крепкий сон и гипноз. Чуть позже подобные идеи стали активно пропагандироваться А. Форелем (1908), особенно отмечавшим роль процесса полового созревания в формировании антиобщественного поведения, а затем стали частью общеевропейских взглядов на решение проблемы детской и подростковой преступности. Не будет слишком смелым утверждением, если мы скажем, что основные принципы реализуемых в Европе в начале XXI столетия реабилитационных программ для несовершеннолетних правонарушителей и безнадзорных, были заложены столетием ранее.

В России уже с начала ХХ века основные принципы гуманистической воспитательно-реабилитационной концепции были сформулированы В. П. Сербским (1900, 1912) и Б. С. Грейденбергом (1915) и сводились к следующему: (1) в отношении малолетних и несовершеннолетних, избежавших в силу возраста или иных причин уголовного преследования за совершенные противоправные действия (преступления или проступки) необходимо продолжительное воспитательное (педагогическое) и лечебное (соматическое и психопатологическое) воздействие; (2) соотношение этих компонентов определяется тем фактом, насколько выражен патологический фактор, определяющий противоправное поведение; (3) для реабилитационных целей должны быть созданы специальные учреждения, т.к. домашний надзор, помещение в монастырь, приют, психиатрическую клинику или тюрьму (на особых условиях) имеет больше недостатков, чем положительных моментов; (4) воспитатели, врачи, духовные лица и родственники должны участвовать в воздействии на несовершеннолетнего сообща. Сходные (хотя не столь детально проработанные) идеи содержались в проекте «Законодательства о душевнобольных», предложенном Н. Н. Баженовым (1911) (проект был отклонен Государственной Думой).

Мировые войны и экономические потрясения затормозили развитие социальной психиатрии во всем мире. Евгенические и расистские идеи, обострившиеся в США в период Великой депрессии, Германский фашизм, резкое идеологическое сужение советской науки 1930-1950-х гг. остановят развитие социальной психиатрии как науки и, в частности, социальной психиатрии детского и подросткового возраста до конца 1950-х годов. Тем не менее, современная социальная психиатрия — наследница гуманистических идей и первых научных разработок начала XX века.

Развитие социальной психиатрии детского возраста привело к формированию следующей теоретической, концептуальной базы, которую мы будем рассматривать в контексте феноменов антисоциального (в широком смысле слова) поведения детей и подростков.

Концепции развития-социализации. Это основополагающее положение социальной психиатрии детского возраста, предполагающее что: (1) дети и подростки, находящиеся в процессе психического и социального развития (усвоения социальных навыков) испытывают значительное, по последствиям сильно превышающее таковое у взрослых, влияние окружающей социальной среды; (2) многие социальные факторы, нейтральные для взрослых, являются патогенными для детей и подростков (разлука с близкими, нахождение в условиях клиники или приюта, влияние микроокружения); (3) социальные факторы, также, как и биологические, могут вызывать нарушения развития — дизонтогенез (Сухарева Г. Е., 1959); (4) ребенок является не столько объектом воздействия, сколько — субъектом взаимодействия с родителями, педагогами, врачами, другими детьми, обществом в целом; (5) ведущим фактором формирования социальных навыков является семья — как среда, оптимальная для развития ребенка; (6) нарушение процессов развития и социализации в силу внешних и внутренних причин позволяет выделять группы риска по формированию психических расстройств.
Концепции психической дезадаптации. Психическая дезадаптация носит, как правило, не тотальный, а парциальный, средовой характер. В определенных условиях ребенок может быть адаптирован, успешен, в других — дезадаптирован, беспомощен. Причиной социальной дезадаптации являются социальные и биологические дистрессы (Селье Г., 1979) — депривационные (утрата родителей, близких; изъятие из привычной среды; ограничение в удовлетворении витальных потребностей и др.), связанные с эмоциональными потрясениями (сексуальное насилие, физическое насилие, угроза жизни и др.), связанные с хронической психотравмирующей обстановкой (в семье, в школе, в микроокружении). Таким образом выстраивается цепочка дистресс — дезадаптация — компенсаторные и гиперкомпенсаторные реакции — аномальное поведение (Гурьева В. А. с соавт., 2001; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002; Девятова О. Е., 2004; Шалимов В. Ф., 2007; Макушкин Е. В., 2009 и др.).
Концепции групп риска. Под «группами риска» принято понимать большие контингенты детей, в которых в силу дистрессового воздействия значительно (по сравнению с популяцией) возрастает частота определенных психических расстройств. Рядом авторов описаны специфические психические расстройства в группах риска — прежде всего, депрессии, острые аффективные реакции, психогенные развития (Дмитриева Т. Б., 1981; Гурьева В. А., 1996; Pound A., Puckering C., 1998; Солоед К. В., 1998; Kaplan, H. B. et al., 2000; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002; Шалимов В. Ф., 2007; Макушкин Е. В., 2009 и др.). Но в группах риска в большей степени встречаются неспецифические патологические состояния — задержки интеллектуального развития и парциальное снижение интеллекта, стойкие изменения эмоционально-личностного реагирования, нарушения коммуникации, волевые расстройства, сомато-вегетативные реакции, неспецифические органические симптомы (Алмазов Б. Н., 1986; Дмитриева Т. Н., 1998; Andrews J. A.; Capaldi, D., 2000; Шевченко Ю. С. С соавт., 2001; Гурьева В. А. с соавт., 2009 и др.). Эти состояния трудно сопоставимы с определенным нозологическим или синдромальным диагнозом, однако они создают неблагополучную «психопатологическую почву» реализуясь (в свой час) уже в форме клинически очерченных патологических состояний. На определенном этапе их «альтерирующее воздействие проявляется вовне, обусловливая возникновение симптомов и синдромов и знаменуя переход болезни на качественно новый — клинический уровень» (Давыдовский И. В., 1962).
Концепции превентивного воздействия и реабилитации. Базируются на гуманистических принципах соблюдения прав ребенка и включают общие программы (информирование детей, родителей, педагогов, специалистов правоохранительных органов; тренинговые программы взаимодействия, телефоны доверия и др.) и программы, ориентированные на определенную группу детей и подростков. Как правило (Ремшмидт Х., 2001; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004; Макушкин Е. В., 2009 и др.) реабилитация включает несколько этапов: (1) диагностику психических расстройств и факторов «патологической почвы», (2) оказание специфической психофармакологической и психотерапевтической помощи с целью купирования острых состояний, (3) оказание неспецифической психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи с формированием навыков социального взаимодействия и адаптации. Разработаны сотни авторских реабилитационных программ (Елисеев А. В., 2006; Шалимов В. Ф., 2007).

Эти фундаментальные принципы едины для Европы (включая Россию) и Америки (включая США). Различия в понимании концептуальных положений в отношении несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных возникают на уровне их реализации и включают: (а) законодательные различия в определении категорий детей групп риска, (б) различия в организации системы (если таковая имеется) помощи детям и подросткам, (в) различия в понимании роли специалистов, участвующих в реабилитационном процессе, (г) различия в определении параметров необходимости и достаточности реабилитационного процесса. Эти детали мы проанализируем ниже (раздел 1.2).

Особо следует остановится на вопросе этических аспектов психотерапевтической и психокоррекционной работы с несовершеннолетними. Если в России врач-психиатр предоставлен в этом вопросе собственной совестью (за исключением фундаментальных принципов психиатрической помощи, регулируемых законодательно), то в США и странах Европы их работа регламентируется также специальными кодексами, принимаемыми профессиональными ассоциациями (например, «Принципы медицинской этики с аннотацией к их применению в психиатрии, 1973, действующие в США). В отношении работы психологов, осуществляющих психокоррекционную и замахивающихся на психотерапевтическую работу, в России не существует специального законодательства. Анализ положений Закона «О психиатрической помощи...», относящего психотерапию к компетенции врача-психиатра и ст. 235 УК РФ «Незаконное занятие медицинской практикой» позволяет сделать вывод, что поводом для уголовного преследования специалистов, осуществляющих практику незаконно, может быть не сам факт ее осуществления, а лишь причиненный вред здоровью, доказать который при психотерапевтическом вмешательстве весьма проблематично.

Зарубежные исследователи фокусируют внимание специалистов на следующих основных вопросах оказания помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным:

Врач должен в своей работе опираться на философские принципы, стремиться к самоконтролю, придерживаться принципов равноправия в терапевтическом содружестве с пациентом, поддерживать свой профессиональный уровень и быть готовым к помощи или критике со стороны коллег (Карасу Т. Б., 1998).
Строгое соответствие в работе как этическим стандартам, так и научным принципам. Несмотря на то, что психотерапия и ее методы не всегда могут быть определены с позиций науки, специалист должен занимать такую нишу, чтобы удовлетворять и концепциям науки в ее объективном применении, и законам, и неписанным правилам поведения (Liffton R. J., 1976; Buckley P. et al., 1979; Halleck S. L., 1983 и др.).
Врач не должен относить к психиатрии «лиц, группы, лечебные программы, которые ему не известны, в особенности если их работа основывается только на догматике и авторитете ... и направлять к ним пациентов». Американская психиатрическая ассоциация неоднократно указывала на «этическую несовместимость целей и форм лечения» в отношении так наз. «лечения криком» Янова, «лечения уговорами» Эллиса, «лечения решением» Гринвальда, «лечения оргазмом» Райха, «лечения смыслом» Франкла и др. «методов» (Brill N., 1973; Karasu T. B., 1977; Kermani E. J., 1982 и др.).
Врач должен строго соотносить ставящиеся в процессе терапии цели и задачи с пределами своей компетенции, соотносить цели терапии и коррекции с интересами как своего пациента, так и социума в целом, не ставить заведомо недостижимых для данного пациента целей, соотносить цели, достигаемые быстро, и более отдаленные, а методы терапии выбирать наиболее адекватные (с конца 1970-х годов и по сей день именно неадекватность терапии — причина большинства исков к психиатрическим клиникам в США и Европе, Stone A. A., 1984, Claris F., 2007).
Недопустимость модификации поведения без согласия подростка (американское законодательство считает модификацию без согласия допустимой, если имело место решение суда: прецедент Doe vs. Roe, 1977) и его законных представителей (Halleck S., 1974; APA, 1985 и др.) при допустимости паллиативного воздействия (терапия нежелательных симптомов, не затрагивающая собственно генерирующего их патологического (как правило, невротического) ядра).
Врач не должен разглашать какие-либо сведения о пациенте без его согласия, в том числе — сообщать что-либо его законным представителям, следственным и судебным органам и т.д. (российское процессуальное законодательство не делает для врача исключения в отношении преследования за дачу заведомо ложных показаний, действие ст. 51 Конституции РФ на врача не распространяется). Того же требует Клятва Гиппократа (Dubey J., 1974; Roth L. H., Meisel A., 1977; Gross B. H., 1987 и др.). При этом право взрослого всегда уступает первоочередному праву ребенка (прецедент Shaffer vs. Spicer, 1974).
Врач должен быть отстранен от всех вопросов, касающихся религиозных, расовых, национальных и сексуальных предубеждений, нежелательно использовать данные аспекты даже в позитивном контексте (прецедент Smith vs. Atkins, 2008 — обвинительное заключение в отношении врача, допустившего в адрес темнокожего подростка реплику, направленную на использование физических особенностей для повышения самооценки «Не все темнокожие парни должны воровать — многие классно играют в баскетбол»).

Вероятно, пунктуальное следование этим принципам не всегда возможно, однако они должны служить главным ориентиром в профессиональной деятельности специалиста.

1.2. Реабилитация несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных за рубежом и в России

Все зарубежные специалисты сходятся во мнении, что несовершеннолетние правонарушители, беспризорные, обнаруживающие психические расстройства, должны проходить через период комплексной реабилитационной помощи (Biermann K. L., 1988; Forehand R., Wierson M., 1993; Kastner J. W., 1998; Arnett J. J, 1999; Trickett E. J. et al, 2003 и др). Однако у зарубежных исследователей нет единой концепции оказания психиатрической и реабилитационной помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным. Большинство специалистов сходятся в том, что должен соблюдаться паритет между условиями терапии (стационар, полустационар или дневной стационар, амбулаторное лечение, лечение на дому или в условиях особого учреждения, в т.ч. пенитенциарной школы или социального приюта), характером психических расстройств (психотические реакции, невротические нарушения, включая страхи, навязчивости, конверсионные симптомы, аффективные расстройства, расстройства развития), и методом терапии — фармакологической терапией, психоанализом, индивидуальными, групповыми или семейными терапевтическими методиками, коррекционными занятиями и тренингами (Sadock B. J., Sadock V. A., 2001; Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О., 2003 и др.). Социальная реабилитация и терапия опираются на принципы специфичности (методы адекватны состоянию, уровню развития и возрасту), вариабельности (программа терапии и реабилитации должна включать основные и резервные методы) и валидности (доказанная терапевтическая и экономическая эффективность). Кроме того, для каждого вида воздействия имеется строгий набор показаний. Например, Х. Ремшмидт (2001) приводит алгоритм выбора условий для проведения терапии, отталкаваясь от амбулаторной терапии, как от основного вида воздействия. В пользу стационарного лечения, кроме тяжести психического состояния, свидетельствует необходимость отделения ребенка от семьи; в пользу домашней терапии — удаленность от амбулатории и активное сотрудничество близких и т.д.

Все зарубежные авторы сходятся в том, что реабилитационные программы должны носить комплексный характер. Многие говорят о «мишенях терапии и реабилитации» (rehabilitation targets): симптомы психического расстройства (например, страхи, навязчивости), поведение в кругу взрослых, поведение в кругу сверстников, поведение в кругу семьи, поведение в школе, самооценка, собственная значимость (Barkley R.A., 2006). Спектр терапевтического воздействия должен быть максимально широким; рекомендуются различные методы психотерапии, гимнастика, трудотерапия, тренинги, учебные занятия, социально-культурные мероприятия (Steinberg D., 1982). Сроки реабилитационных мероприятий определяются в три года. Базовым учреждением для оказания комплексной помощи и реабилитации детей и подростков групп риска практически во всех странах является специальный подростковый центр, куда принимают амбулаторно подростков, направленных не только врачами, но также педагогами, социальными работниками и по решению суда (Гельдер М. с соавт., 1999).

Организация реабилитации несовершеннолетних правонарушителей, не достигших возраста уголовной ответственности, и беспризорных и безнадзорных подростков, по сути, представляет собой две принципиальные модели: модель Великобритании и США и континентальную модель (вероятно, это косвенно связано с правовыми системами). Анализ зарубежного законодательства (Мельникова Э. Б., 2000; Ягофаров Д. А., 2002; Андрющенко Л. Н., Ведерникова О. Н., 2006; Уветта Б., 2007; Баданцев Н. А., 2008; Ветошкин С. А., 2009; Нагаев В. В., 2009) позволяет создать две альтернативные концептуальные модели, характеризующие структуру систем реабилитации несовершеннолетних, существующих за рубежом.

Американский вариант базируется на принципиальном разделении подростков правонарушителей и беспризорных. Правонарушители по решению федеральных судов, освобождаясь от наказания, помещаются в специальные пенитенциарные учреждения, где в отношении их на протяжении в среднем 2-3 лет осуществляется обучение, воспитание, стационарное психиатрическое лечение (по необходимости) и психотерапевтическая интервенция. Ведущие позиции в реабилитационном процессе на данном этапе принадлежат врачу-психиатру. Деятельность подобных учреждений регламентирована единым положением. Они подчиняются федеральным (или штата) административным органам. По факту помещения подростка в пенитенциарное учреждение суд заранее уведомляет социальную службу по месту его проживания. То же делает полиция в случае задержания безнадзорного ребенка. Социальная служба инициирует процесс по лишению родителей родительских прав. Несовершеннолетние безнадзорные и правонарушители, прошедшие через пенитенциарное учреждение, концентрируются в социальных приютах.

Схема 1.1 Система реабилитации несовершеннолетних (Американская модель)

Их деятельность контролируется и финансируется муниципальными образованиями и религиозными общинами. Ведущая роль среди специалистов здесь отводится психологам, которые вместе с педагогическим и медицинским персоналом координируют работу социальных работников. Перед приютом ставится более широкий спектр задач: обучение, воспитание, амбулаторное лечение, реализация психотерапевтических и психокоррекционных реабилитационных программ, духовный и личностный рост воспитанников (см. схему 1.1).

Схема 1.2 Система реабилитации несовершеннолетних (Европейская модель)

Европейский вариант изначально более широкий и социально ориентированный. Полиция и социальная служба концентрируют подростков-правонарушителей, беспризорных, безнадзорных, подростков из проблемных семей в социальных приютах, деятельность которых регламентируются, как правило, единым положением, а финансирование и организация работы находится в компетенции муниципалитета.

За инспектором полиции сохраняются контролирующие функции в отношении подростков-правонарушителей. Социальная служба инициирует судебный процесс по ограничению родителей в правах. В случае необходимости психиатрического вмешательства ребенок помещается на общих основаниях в клинику или проходит амбулаторное лечение. Ведущая роль в приюте изначально принадлежит психологу и социальному работнику, которые координируют работу педагогов. На приют возлагаются учебные, воспитательные, коррекционные функции, забота о духовном и личностном росте воспитанников. Большинство воспитанников покидают приют после того, как заканчивают ВУЗы и начинают собственную взрослую жизнь (см. схему 1.2).

Отметим, что обе системы не предусматривают существования единого контролирующего и управляющего органа ни в полиции, ни в социальной службе (по аналогии с комиссиями по делам несовершеннолетних и психолого-медико-педагогическими комиссиями в России).

Проанализируем теперь характер собственно реабилитационных (психотерапевтических и психокоррекционных) программ.

Большое значение среди реабилитационных программ для несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных отводят за рубежом психоаналитическому воздействию. Большинство программ, используемых в ходе реабилитации, не являются, в истинном смысле, психоанализом. С последним их роднит несколько общих допущений, таких, как (1) концепция переноса собственных переживаний на терапевта, (2) концепция трансформации либидо, (3) повышенное внимание к «продукции бессознательного» (снам, фантазиям), (4) отдание предпочтения влечениям в определении характера поведения. Особенностью терапии детей и подростков является и исключительная интимность в отношениях терапевта и пациента, игровое взаимодействие, частое вовлечение в терапию значимых для подростка лиц (чаще — родителей) (Zullinger H., 1988; Томэ Х., Кэхеле Х., 1996). В отличие от терапии взрослых используют более директивный стиль, усиливающийся частым использованием вербальных фрустраций (пауз, побудительных междометий). В то же время ценность психоаналитически-ориентированной терапии снижается в силу ограниченности показаний (невроз навязчивых состояний, истерическая симптоматика — страхи, конверсионные расстройства). Эффективность психоаналитической терапии в чистом виде невысока. В последнее время практикующие в пенитенциарных учреждениях терапевты стали использовать ее лишь в комплексе с другими методами терапии (Seiffge-Krenke I., 1986; Райнфрид Х. В., 2003).

Поведенческая терапия. Термин «поведенческая терапия» употреблен здесь в широком смысле, шире чем «бихевиоризм» или «когнитивная терапия». Поведенческая терапия подразумевает несколько важных (в том числе в логическом осмыслении клинических феноменов, наблюдаемых у ребенка) этапов: (1) анализ проблемы (собственно поведения, условий его возникновения), (2) анализ мотивов и отношений, (3) выбор воздействия, мишеней воздействия и согласование целей терапии с пациентом, (4) осуществление трансформации поведения, включая устранение факторов риска, формирование навыков правильного поведения, распространение навыков на повседневную жизнь, (5) формирование внутреннего потенциала сопротивления. Таким образом, поведенческая терапия сама по себе является именно реабилитационным направление психотерапии, что и обусловило ее широкое применение. Соответствует возможностям поведенческой терапии и набор психических расстройств, наблюдаемых у несовершеннолетних правонарушителей и беспризорных: фобии, панические расстройства, навязчивости, расстройства адаптации, расстройства поведения (Margraf J., 1996; von Aster M., 2003). Несмотря на заслуженную критику ряда теоретических принципов поведенческой терапии (законов научения, объяснений генеза психопатологических симптомов и т.д.) она широко используется и демонстрирует высокую эффективность.

Клиент-центрированная терапия К. Роджерса (Роджерс К., 1994, 1997-1998) является универсальной терапевтической методикой, комплекс принципов которой — положительная оценка пациента, эмоциональная связь пациента и терапевта, коммуникация, конгруэнтное поведение, взаимная эмпатия — делают этот метод очень удобным в работе с подростками-правонарушителями. С другой стороны, ввиду неочевидности эффекта метода (рядом авторов, например М. Хэзлеммом, 1998, высказывалось мнение, что эффект клиент-центрированной терапии обусловлен исключительно влиянием личности терапевта) в последнее время терапия К. Роджерса все чаще интегрируется зарубежными исследователями с психоаналитическими подходами и терапией игрой. Последняя также универсальна, поскольку игра — обыкновенное средство развития и самовыражения детей. В итоге основой для многих реабилитационных стратегий послужил сплав идей К. Роджерса, А. Фрейд, М. Клейн, А-М. Дюрссен, Х. Цуллингера и др. В то же время, собственно приемы игровой терапии малоэффективны для реабилитации подростков и их надо интегрировать в более сложные терапевтические процессы (Naumburg M., 1966; Goetze H., Jaid W, 1974; Guerney B., 1977; Джинотт Х. Дж., 2001; Бетенски М., 2002 и др.). Вследствие смешения направлений и стилей определить, какой вид психотерапии лежит в основе той или иной реабилитационной программы, становится все труднее. В больших литературных обзорах, посвященных психотерапии детей и подростков (Durlak J. A. еt al., 1991; Weisz J. R. et al., 1995) авторы прямо говорят о том, что выделять особое направление, вид терапии — нецелесообразно. Более того, они придерживаются мнения, что удобнее называть терапию, исходя из решаемых ей задач, например, «терапия асоциального поведения», «терапия преодоления проблем распада семьи» и т.д. На наш взгляд, это чрезмерное упрощение, подменяющее клиническую сущность психотерапии неким социально-психологическим клише, ошибочно.

Особняком среди психотерапевтических методов, используемых в реабилитационном процессе, стоят релаксационные техники. Они крайне важны потому, что позволяют осуществлять и быструю коррекцию поведения (купирование острых реакций), и последовательно обучать подростков приемам самостоятельного управления своим настроением и самочувствием. Спектр релаксационных техник очень широк — от классического гипноза и аутогенной тренировки (низшей ступени) до методов биологической обратной связи и телесно-ориентированной терапии. В практике помощи подросткам группы риска широко используют ступенчатый гипноз (по E. Kretschmer, 1959) и мышечную релаксацию (по E. Jakobson, 1974) (Ф. Кендалл (ред.), 2002).

В комплексных реабилитационных программах, получивших наибольшее распространение за рубежом, очень большое место отводится групповым видам терапии. Это продиктовано совсем не экономическими соображениями, а (1) групповым взаимодействием пациентов, (2) саногенным ресурсом группы, групповыми процессами, которые моделируют общественные взаимодействия. Групповые процессы являются и главным достоинством и главным недостатком группы — в силу законов групповой динамики группа должна неминуемо распадаться, поэтому перед терапевтом стоит сложнейшая роль — выполнить все терапевтические задачи именно к тому моменту, когда группа завершит свой цикл развития. Х. Ремшмидт (1994) высказывает идею, что работа группы не должна сосредоточиваться на определенном виде терапии: если есть необходимость, надо включать ситуационные ролевые игры, если того требуют обстоятельства — элементы психодрамы, в ряде случаев — групповую суггестию. Большинство авторов в той или иной степени принимают это утверждение (Эллис А., 2002; Бетенски М., 2002; Митчелл С., 2002; Карл Г., Бойз Д., 2002 и др.). Как правило, подростки занимаются по очереди в нескольких терапевтических и коррекционных группах, посещают тренинговые занятия и иные коллективные мероприятия на протяжении нескольких лет реабилитационного процесса.

Эффективность реабилитационных программ, выражающаяся в отсутствии рецидивов криминальной активности и других форм асоциальной активности, составляет, по данным зарубежных авторов 60-90% (Satterfield J. H. et al., 1981; Gunn J., Tailor P., 1993; Райнфрид Х. В., 2003; Николс М., Шварц Р., 2004 и др.). При этом успешность реабилитации кореллирует с благосостоянием семьи ребенка.

Обобщая зарубежный опыт, приходим к следующим выводам: (1) основным звеном в реабилитации несовершеннолетних правонарушителей и беспризорных является социальный приют, (2) ресурсы собственной семьи несовершеннолетнего задействуются в реабилитационном процессе в малой степени, (3) лечебная и реабилитационная функции, как правило, разобщены, однако существует преемственность между специалистами (передаются документы, делаются рекомендации), (4) основу реабилитации составляют психотерапия, психокоррекция и учебные методики, как групповые, так и индивидуальные, (5) эффективность реабилитационных программ возрастает за счет длительности терапевтического сопровождения. Наиболее уязвимыми в этой концепции являются (1) отсутствие существенных различий в подходах к несовершеннолетним в зависимости от характера имеющихся у них психических расстройств (врач участвует в процессе реабилитации либо лишь на этапе лечения острых состояний, либо как привлеченный специалист) и характера их антисоциальной активности, (2) игнорирование или намеренное исключение саногенного ресурса семьи, направленность на изъятие несовершеннолетнего из неблагополучного семейного окружения, (3) значительные финансовые затраты и риск формирования «социального госпитализма» и рентных установок, реализующихся в дальнейшем в зрелом возрасте, в том числе — путем угроз и шантажа в адрес реабилитационных учреждений. Если первый недостаток легко преодолим организационными мерами, второй — на законодательном уровне, то преодоление третьего должно осуществляться, на наш взгляд, путем интенсификации терапевтического и коррекционного воздействия, что требует включения в реабилитационный процесс принципиально иных техник, обеспечивающих не только «послушание в условиях безбедного существования» (Ремшмидт Х., 1994), но и полную интеграцию в будущую самостоятельную взрослую жизнь.

В Советском Союзе проблема беспризорности и подростковой криминальной активности рассматривалась в качестве одного из негативных последствий гражданской войны и иностранной интервенции, которое пришлось преодолеть молодой республике. Уже к середине 1930-х годов в СССР действовала отлаженная система помощи детям (прежде всего — сиротам), включавшая детские дома, дома ребенка, различные по типам интернаты, специальные учебные заведения (от элитных, включая Суворовские училища, до специализированных школ закрытого типа для несовершеннолетних правонарушителей). Эта система достойно выдержала испытание Великой Отечественной войной и относительно благополучно функционировала до конца 1980-х годов (Бельский П. Г., 1925; Выготский Л. С., 1929; Кащенко В. П., 1930; Гуревич М. О., 1949; Певзнер М. С., 1966; Исаев Д. Н., 1982; Захаров А. И., 1986; Малофеев Н. Н., 1993; Голик А. Н., 2003 и др.). Однако «кризис политической и экономической системы страны, полная реорганизация системы законодательного регулирования, государственного управления, деградация культуры, морали» (Волкова С. В., 2001) привели к «массовому нарушению Конвенции ООН о правах ребенка: насилию в семьях, нищете, отчислению из школ, отсутствию досуговых учреждений». Это привело к катастрофическому росту беспризорности и безнадзорности в стране (более, чем на 100 тысяч ежегодно) и подростковой преступности в 1992-1998 гг.

Отсутствие в России в начале 1990-х годов системы законодательства (острые правовые вопросы регулировались, как правило, Указами Президента и Постановлениями Правительства) породило ведомственную разобщенность в вопросах профилактики подростковой преступности и беспризорности/безнадзорности. Специалисты, работающие в системе МВД, традиционно рассматривали подростковую преступность ее профилактику и борьбу с ней, как с социальным явлением, в качестве части своей работы. В итоге в современной системе реабилитации несовершеннолетних правонарушителей отчетливо прослеживается «пенитенциарный» компонент (см. схему 1.3).

Схема 1.3. Система реабилитации несовершеннолетних правонарушителей в Российской Федерации

Вторым ведущим компонентом системы является образовательный компонент. В итоге главный аспект профилактической и реабилитационной работы оказывается смещен в воспитательную плоскость. Медико-психологическая помощь оказывается вытесненной из структуры реабилитационного процесса (Краснов В. Н., 2001; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002; Шалимов В. Ф., 2007). Все большее внимание в реабилитационном процессе уделяется созданию системы ювенальной юстиции (Ларин А. М. с соавт., 1997; Гравина А. А. с соавт., 1999; Лебедев В. М. с соавт., 2003 и др.), в то время как психиатрическая помощь рассматривается в контексте терапии расстройств психотического регистра и эскульпации подростков с тяжелыми психическими расстройствами. Федеральный закон от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» и изданные параллельно ему региональные законодательные акты (например, Закон г. Москвы от 7 апреля 1999 г. № 16 «О профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в городе Москве») совсем не касаются вопросов оказания психиатрической помощи несовершеннолетним.

Следствием ведомственной разобщенности при оказании реабилитационной и профилактической помощи стало разобщение категорий несовершеннолетних группы социального риска (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004). Это разобщение было закреплено законодательно, что породило еще большую терминологическую и правовую путаницу. Появившиеся категории «беспризорных», «безнадзорных», «детей, оставшихся без попечения родителей», «несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации», «детей, подвергшихся внутрисемейному насилию», «детей, ставших жертвами сексуальной эксплуатации» разделили подростковую популяцию по формальным признакам, что легло в основу создания организаций, оказывающих «помощь» несовершеннолетним той или иной категории, и многочисленных программ реабилитации, финансируемых, как правило, из федерального бюджета. В итоге, в основу системы помощи беспризорным и безнадзорным были поставлены социальные приюты, которые были подчинены системе Службы социальной защиты населения. Здесь, в отличие от подростков-правонарушителей, наряду с воспитательным, возобладал компонент социального (материального) обеспечения (см. схему 1.4), а медико-психологическая помощь вновь была оттеснена на второй план (за исключением карантинных мероприятий). Несмотря на известные факты, что детские дома и приюты являются заведомо неблагоприятной средой для развития (Солнцев А. А., 1989; Кузнецова Е. Ю., 1992; Потапова Г. Н., 1994; Рычкова Н. А., 2000 и др.), что более 70% их воспитанников вопреки усилиям воспитателей и педагогов не достигают показателей социальной адаптации, свойственных их сверстникам, воспитывающимся в семьях (в т.ч. приемных), этот тип учреждения был выбран основным в системе оказания помощи беспризорным и безнадзорным.

Схема 1.4. Система реабилитации несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных в Российской Федерации

Обеим системам, изображенным на схемах 1.3 и 1.4, не хватало единой службы, способной решить задачи: (1) снижение уровня детской беспризорности и безнадзорности на в рамках муниципального образования; (2) обеспечение развития инфраструктуры всей системы профилактики беспризорности, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних; (3) стабилизация криминогенной обстановки в молодежной среде; (4) создание единого реабилитационного пространства для социальной реабилитации и интеграции в общество семей и детей «группы риска»; (5) разработка и внедрение новых технологий, форм, методов работы и взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, распространения положительного опыта; (6) развитие партнерских отношений органов государственной власти с общественными, некоммерческими организациями в сфере решения проблем детского и семейного неблагополучия. С 2005 года в Москве эти функции были возложены на Центры психолого-педагогической реабилитации и коррекции (ЦППРК), что явилось большим шагом вперед в плане организации реабилитационной помощи, хотя и не решило ряда проблем, рассматриваемых ниже.

Очевидная громоздкость самой системы помощи, существующей в России, ведомственная разобщенность, использование различных моделей организации реабилитационного процесса применительно к группам несовершеннолетних, разделенным по формальным признакам, низкая включенность в реабилитацию врачей, в частности — детских психиатров — обусловливают необходимость ее совершенствования и реформирования.

1.3. Роль психических расстройств в генезе асоциального поведения несовершеннолетних. Диссоциальное расстройство личности в подростковой психиатрии.

Ни в зарубежной, ни в отечественной психиатрии (за исключением Ч. Ломброзо и его школы) никогда не проводилось прямых параллелей между существованием психического расстройства и антиобщественным, в том числе, криминальным, поведением. Специалистами опубликованы сотни работ, описывающих особенности противоправного поведения лиц с психическими расстройствами, многие из которых содержат верифицированные критерии потенциальной общественной опасности, дифференцированные по нозологическому или синдромальному признаку (Емельянов В. П. , 1980; Гурьева В. А. с соавт., 1994; Мальцева М. М., Котов В. П., 1995; Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999; Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В., 2007; Дмитриева Т. Б. с соавт., 2008 и многие другие). Однако во всех работах антисоциальное и криминальное поведение интерпретируется как последствие психического расстройства, результат стечения психопатологических предикторов и внешних обстоятельств, и никогда — как неотъемлемый клинический признак, критерий патологии.

В то же время в последние 10-15 лет в зарубежной литературе (вероятно в ожидании принятия DSM-V, проекты которой уже неоднократно выносились на обсуждение специалистов) регулярно появляются сообщения о психических расстройствах, критериями диагностики которых являются исключительно показатели социального функционирования (такие состояния, как «Причудливый внешний вид», «Странное поведение», «Психологическая жестокость» и др.). В контексте проблемы асоциального поведения несовершеннолетних таким расстройством является диссоциальное расстройство личности. Учитывая его критерии, оно могло бы быть диагностировано у подавляющего большинства несовершеннолетних, составивших клиническую основу для нашего исследования. Поэтому мы сочли необходимым специально рассмотреть эту проблему.

«Диссоциальное расстройство личности» — первое из личностных расстройств, появившееся в DSM. Отчасти это связано с позицией американской судебной психиатрии, строго придерживающейся «социопатического» подхода в квалификации психопатических форм. В качестве стержневого паттерна диссоциального расстройства личности DSM-IV определяет «неспособность следовать социальным нормам, проистекающую из аспектов развития больного в подростковом возрасте и зрелости, что обусловливает длительную историю антисоциальных и криминальных действий». Подчеркивается, что среди больных преобладают мужчины (70-80%), горожане из бедных районов. Формирование расстройства завершается в среднем к 15 годам, указываются данные о высокой частоте расстройства среди родственников (в 5-6 раз выше, чем в популяции в целом), подчеркивается, что большинство преступников (около 75%) — носители данного расстройства.

Начало диссоциального расстройства большинство исследователей связывают с детским или ранним подростковым возрастом. Указывается, что данное расстройство в определенной мере обусловлено действием биологических механизмов (в пользу чего говорят факты наследуемости и соотношения полов). Это подтверждается также рядом биохимических и нейропсихиатрических исследований (Schier E., 1981; Reinhard H. G, Brinkmann-Gobel R., 1990; Sander T. et all., 1998; Stalenheim E. G. et all., 1998; и др.). С другой стороны — данное нарушение поддается фармакотерапии, психотерапии и социальной коррекции, что указывает на большую долю социального фактора в генезе, как, впрочем, и всех других форм расстройств личности (Minsel W. R., 1973; Schulte D., 1973; Hartmann K., 1973; Rauchfleisch U., 1980, 1981, 1995; Friemert K., 1983; Hirschberg W., Altherr P., 1991; Klicpera C., Klicpera B. G., 1996; Hopf H., Weiss R. H., 1996; Livesley W. J., 1998; и др.).

Рассматривая диссоциальные расстройства личности, мы приходим к заключению, что они представляют собой непрерывный континуум, включающий как пограничные с нормой формы, так и глубоко патологические варианты. К. Леонгард (1981) отмечал, что «не всегда легко провести четкую грань между чертами, формирующими акцентуированную личность, и чертами, определяющими вариации индивидуальности человека». На другом полюсе находится та часть аномальных личностей, которые «страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество» (Шнайдер К., 1999). По мнению С. Я. Бронина (1998), «психопатические состояния» отличаются особенным богатством клиники, психопатология оказывает здесь постоянное и всестороннее воздействие на жизнь индивидуума, детерминирует его биографию, но затем «ткань психопатии» становится бледнее, призрачнее, она сужается, ограничиваясь в своих проявлениях критическими периодами жизни и стрессовыми обстоятельствами.

В настоящее время критерии диссоциального расстройства личности в DSM-V (проект 2001 года) проработаны детально, тщательно и в сравнении в ICD-X (МКБ-10, русский перевод 1997 г.) носят расширительную социально-криминологическую трактовку. Хотя есть мнения, что критерии диагностики расстройств личности в МКБ и действующей DSM-IV не имеют принципиальных различий (Brieger P. et all., 2000), однако есть смысл остановиться на некоторых из них.

I критерий. Возраст к моменту диагностики не менее 18 лет.

Выделение этого критерия связано с тем, что за рубежом принята концепция, согласно которой расстройства личности представляют собой стойкие изменения зрелой личности, которая формируется к совершеннолетию. Однако МКБ-10 позволяет диагностировать диссоциальное расстройство личности и у несовершеннолетних, указывая, что «в детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза диссоциального расстройства личности может служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно». В главе МКБ-10, посвященной эмоциональным расстройствам и расстройствам поведения, начинающимся в детском и подростковом возрасте, выделены такие поведенческие нарушения (гиперкинетическое расстройство поведения, вызывающее оппозиционное расстройство, социализированное расстройство поведения, смешанные расстройства поведения и эмоций), которые при клинико-анамнестическом анализе обнаруживают устойчивую связь с расстройствами личности в зрелом возрасте. Таким образом, определенным алгоритмом диагностики становится следующая формула: «наличие указанных критериев в детстве позволяет предполагать развитие диссоциального расстройства личности в будущем» (Sutker P. B., 1994).

II критерий. Факты, свидетельствующие о расстройстве поведения, с началом в возрасте младше 15 лет, на что указывает наличие не менее трех из перечисленных критериев:

частые прогулы в школе
побеги из дома ночью, по крайней мере, дважды или однажды надолго
часто первым вступал в драку
применял в драке оружие
принуждал кого-либо к вступлению в сексуальную связь
проявлял жестокость к животным
разрушал намеренно чью-то собственность (не путем поджога)
устраивал пожары
часто лгал без причин и не для того, чтобы избежать наказания
подделывал документы
воровал, вступая во взаимодействие с жертвой, включая карточные игры.

При анализе приведенных признаков можно убедиться, что они не носят характера привычных медицинских критериев, а отличаются выраженной неспецифичностью и отсутствием клинической определенности. Данные признаки поведения свойственны как группам подростков с формирующимися нарушениями личности или другими психическими расстройствами (например, гебоидная шизофрения), так и здоровым подросткам в силу присущим им конфликтности и оппозиционности, соответствующим возрасту. С помощью этих признаков представлен не клинический, а «психологический портрет» лживого, брутального, жестокого, не желающего учиться, ориентированного на криминальные формы поведения подростка, не обязательно имеющего нарушения развития и психические расстройства.

Вероятно, это связано с тем, что DSM предполагает ретроспективную оценку жизни пациента в подростковом возрасте, так как некоторые авторы (Livesley W. J., et all., 1998; Hirschberg W., 1999; Parker G. et all., 2000) указывают, что выделенные признаки поведенческих отклонений или «критерии диагностики» возникли из результатов статистического анализа анамнестических данных пациентов. Дополнительно следует сделать вывод, что необходим критический анализ соотношения поведенческого критерия диссоциального расстройства личности с отдельными видами расстройств поведения, начинающихся в детском и подростковом возрасте, которые имеют более определенные клинико-психопатологические признаки (гиперкинетические расстройства, смешанные расстройства поведения и эмоций, несоциализированное расстройство поведения).

III. Безответственное и антисоциальное поведение в возрасте после 25 лет, причем определяется не менее 4 критериев из следующих:

не может правильно вести себя на работе или в учебных заведениях (не работает, несмотря на такую возможность, более полугода, прогулы, увольнения без реальных планов на трудоустройство)
не может придерживаться социальных норм, жить в соответствии с законом, неоднократно совершает правонарушения, подвергается аресту (разрушает собственность, беспокоит окружающих, ворует, занимается криминальным бизнесом)
является агрессивным и раздражительным, участвует в драках, нападениях, применяет насилие по отношению к членам своей семьи
пренебрегает финансовыми обязательствами, отказывается выплачивать долги и содержать семью, детей
является импульсивным, не может планировать наперед (путешествует без цели и не представляя, когда и где закончится путешествие, длительное время не имеет постоянного места жительства)
лжет даже в мелочах и без цели, использует вымышленные имена, обманывает других для извлечения выгоды или из удовольствия
будучи родителем или опекуном, не может справиться со своими обязанностями, не обнаруживает чувства ответственности (не кормит ребенка, допускает заболевание ребенка, связанное с несоблюдением гигиены, не обращается к врачу, хотя здоровье ребенка этого требует, отдает детей чужим, тратит на свои нужды деньги, предназначенные на ведение хозяйства)
никогда не поддерживал моногамной связи на протяжении больше года
нет чувства сожаления, всегда чувствует себя правым, даже тогда, когда обижает кого-то, плохо относится, отнимает что-либо у других и т.д.

Приведенные социально-психологические признаки тоже описывают такие полиморфные личностные особенности, в основе которых лежат разнообразные нарушения межличностных отношений и которые могут быть обусловлены как личностной, так и психической патологией. Например, подобное поведение характерно для больных алкоголизмом, однако в классификации отсутствует специальное указание на исключение данного вида патологии; напротив, подчеркивается, что алкоголизм и наркомания являются типичными проявлениями диссоциального расстройства. В связи с этим приходится констатировать, что предложенная типология не решает ключевого вопроса: следует ли выделенные отклонения поведения рассматривать как самостоятельную патологию или включать их в состав диссоциального расстройства либо считать коморбидными патологическими состояниями.

IV. Проявление антисоциального поведения не связано с шизофренией либо маниакальными эпизодами.

Это критерий исключения.

Таким образом, ключевым недостатком анализируемого по критериям DSM диссоциального расстройства личности является положение о том, что расстройство, представленное по сути как социально-психологический феномен, одновременно становится знаком психической патологии, которая может сопровождаться стойким асоциальным поведением.

Другим недостатком анализируемого подхода является то, что с точки зрения DSM-IV диссоциальное расстройство личности априорно приобретает черты «судебно-психиатрического диагноза». В основе такого «социопатического» подхода к патологическим расстройствам личности (он доминирует сегодня в США) лежит «антисоциальная концепция психопатий». Согласно этой концепции, антисоциальное поведение — это «стержневой паттерн расстройств личности». Хотя отдельные авторы пытаются продемонстрировать клинический полиморфизм расстройств личности, ссылаясь на работы классиков психопатологии — К. Ясперса (1913), К. Шнайдера (1923), Э. Кречмера (1921), Р. Крафт-Эбинга (1880, 1909), иллюстрируя свои взгляды клиническими наблюдениями (Clarln J. F. et al., 1983; Blashfield R. et al., 1985; Livesley W. J., 1987; Виггинс О. с соавт., 1997; и др.), в преобладающем числе публикаций расстройства личности прямо или косвенно отождествляются с антисоциальным и преступным поведением (Friedland M. L., 1991; Svrakis D. M., McCallum K, 1991; Simonian S. J. et al., 1991; Brooner R. et al., 1992; North C. S. et al., 1993; Swanson M. C. et al., 1994; и др.). При таком подходе для диагностики оказывается достаточно данных анкетирования и информации, получаемой из психологических тестов (MMPI, Роршаха), т.е. налицо стремление автоматизировать диагностику (McDonald D. A. et al., 1991; Wierzbicki M., 1992; Gacono C. B., Meloy G. R., 1992; Kalliopuska M., 1992; Reise S. P., Oliver C. J., 1994; и др.).

Таким образом, в качестве критериев расстройств личности, которыми до сих пор руководствуются американские врачи, выступают «плохая школьная характеристика с прогулами уроков, плохая характеристика трудовой деятельности, неблагоприятная история семейной жизни, злоупотребление наркотиками, алкогольными напитками, неоднократные аресты, агрессивность или драчливость, половая распущенность или половые извращения, попытки к самоубийству, импульсивное поведение, жизнь за чужой счет, бродяжничество, патологическая лживость, отсутствие сознания вины при преступлениях, безрассудные поступки» (O'Neal P. et al., 1962). При этом сторонники «социопатического» анализа трактуют расстройства личности исключительно в качестве удачной формулировки диагноза в отношении лиц, ведущих криминальный и асоциальный образ жизни, отвергающих моральные нормы, принятые в обществе, неуживчивых, тунеядцев, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Некоторые авторы (Holmes C. A., 1991; Mackay I., 1991) прямо утверждают, что «расстройства личности представляют собой исключительно судебно-психиатрическую категорию». Однако практические врачи, как правило, не диагностируют указанных расстройств личности, потому что для них нет строгих диагностических критериев. Следовательно, несмотря на то, что в DSM — III — R и в DSM — IV включены рубрики «Расстройства личности», многие (в основном американские) авторы склонны считать, что можно обойтись двумя единицами в классификации: диссоциальным расстройством личности (в судебно-психиатрической практике) и множественным (мозаичным) личностным расстройством в общей клинике (Bruce-Jones W., Coid J., 1992; Sutker P. B., 1994).

В большинстве европейских психиатрических школ утвердилась умеренная позиция, сочетающая и клинические концепции, и радикальные взгляды на расстройства личности как на «ярлык, свидетельствующий об агрессивности и асоциальности» (Harry B., 1992). Большая часть исследователей склоняются к мнению, что расстройства личности — удачное определение для группы риска по алкоголизму и наркомании, криминальному поведению, суициду, бродяжничеству и т.д. (Lamparski D. M. et al., 1991; McMillen D. L. et al., 1991; Palermo G. B. et al., 1991; Marttunen M. J. et al., 1994) и подчеркивают неразрывную связь асоциального поведения и подросткового возраста в качестве одного из важных диагностических условий.

Статистические исследования на протяжении многих лет показывают, что для всех форм расстройств личности достаточно типично криминальное поведение. В период с 1884 по 1904 г. среди пациентов Симферопольских богоугодных заведений, находившихся на лечении по определению уголовного суда, «психопаты в различных формах» составили 3,3%, занимая 5-е место после лиц, совершивших преступления в состоянии алкогольных психозов, «хронически помешанных», эпилептиков и слабоумных (Грейденберг Б. С., 1915). В то же время в отчетах психиатрической клиники Московского университета, не принимавшей больных на принудительное лечение, не предусматривалось графы для психопатий (Корсаков С. С., 1913). Та же статистика наблюдается и в настоящее время: по данным М. М. Мальцевой и В. П. Котова (1995), среди невменяемых лиц, совершивших правонарушения, доля психопатии составила 3,3%, уступая шизофрении и органическим поражениям ЦНС, в то время как под наблюдение врачей ПНД подобные лица практически не попадают. При популяционных исследованиях распространенность расстройств личности возрастает, по разным данным, от 0,3 до 9,0% (Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д, 1996; Каплан Г., Сэдок Б., 1998). Для настоящего времени характерен рост заболеваемости расстройствами личности (Казаковцев Б. А., 1998). Аналогичным образом складывается ситуация и за рубежом (Hamilton J. R., 1981; Sass H. et al., 1994).

При этом в отечественной психиатрии никогда не проводилось прямой параллели между расстройствами личности и криминальным поведением. Психиатры, изучавшие расстройства личности, неоднократно подчеркивали необходимость соблюдения клинического подхода в диагностике и судебно-психиатрической оценке психопатий, в частности, обращали особое внимание на их клиническую динамику (Шостакович Б. В., 1963, Ревенко М. Г., 1967, Шостакович Б. В., 1971; Гусинская Л. В., 1979; Дмитриева Т. Б., 1990; и др.). Ю. В. Попов (1991), анализируя современные диагностические подходы к расстройствам личности, приходит к выводу, что диагностика расстройств личности по-прежнему должна базироваться на классическом клиническом подходе, опирающемся в отечественной практике на критерии П. Б. Ганнушкина и О. В. Кербикова. По его мнению, именно лонгитудинальное клиническое наблюдение позволяет избежать диагностических ошибок. Как считает В. В. Нечипоренко (1991), даже серия кратковременных наблюдений за пациентами, обнаруживающими признаки расстройств личности (при поступлении в клинику в связи с суицидальными попытками, правонарушениями, антисоциальным поведением) не позволяет устанавливать достоверный диагноз, если пациент не наблюдался компетентными специалистами в период между стационированиями, поскольку нередко психопатоподобное поведение является лишь ширмой, скрывающей глубокую патологию.

Исследования, проведенные преимущественно судебными психиатрами, показали, что срыв компенсаторных механизмов — декомпенсация расстройства личности — как правило, является следствием субъективно значимой для личности психотравмирующей ситуации. В то же время авторы указывали на связь декомпенсаций с криминальной активностью (Опря Н. А., 1966; Асинкритов В. Ф., 1971; Коротенко А. И., 1972; Лукомская М. И., 1980; Брюховецкий А. С., 1990; и др.). В. Я. Гиндикин и В. А. Гурьева (1999), анализируя многообразие клинической динамики расстройств личности, приходят к выводу, что независимо от вида динамического сдвига психопатические реакции (особенно не свойственных данному типу расстройства личности), декомпенсации, развития, фазовые состояния, гиперкомпенсации — должны расцениваться клинически в качестве временного, но тяжелого состояния, которое часто провоцирует противоправные действия.

Таким образом, во взглядах на диссоциальное расстройство личности с позиций DSM ближайшее время не может быть достигнуто какое-либо единство. Положение диссоциального расстройства в рамках МКБ-10 также двойственно: МКБ-10 рассматривает его наряду со многими другими формами психопатий, что предполагает наличие клинических критериев.

Критерии МКБ-10 имеют в целом иные, чем в DSM-IV, формулировки, сохраняя схожий социально-психологический характер.

1. При диагностике диссоциального расстройства должны выполняться общие указания, распространяющиеся на расстройства личности в целом. То есть это одна из форм расстройств личности.

2. Обращает на себя внимание грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами, которое характеризуется следующим:

бессердечность и равнодушие к чувствам других
грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями
неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их установлении
крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие
неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания
выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом

Следовательно, ведущими признаками диссоциальной личности являются: высокая агрессивность, обусловленная как внешними, так и внутренними предпосылками, индивидуальный порог которых очень низок, что прямо указывает на снижение адаптационных возможностей; склонность к брутальному поведению, бесчувственность к окружающим в сочетании с повышенной самооценкой, эгоистичностью; отсутствие чувства вины и трудности в осознании общественных требований (при формальной сохранности интеллекта, так называемая парциальная интеллектуальная недостаточность психопатов, Шостакович Б. В., 1971), внешнеобвиняющая позиция.

Вышеизложенные факты способствуют формированию двух позиций в аспекте диагностики диссоциального расстройства личности, каждая из которых, вероятно, не является оптимальной. С одной стороны, возможно расширительное толкование диагностических критериев, что неизбежно приведет к гипердиагностике за счет больных с алкоголизмом, истерическим и эмоционально-неустойчивым расстройствами личности, ряда здоровых подростков, лиц с органическим поражением головного мозга. С другой стороны, выявляется реальная возможность избегать диагностирования диссоциального расстройства личности, относя его проявления к другим диагностическим рубрикам. Таким образом, анализируемое диссоциальное расстройство личности должно иметь свою социально-психологическую, личностную составляющую и клинико-психопатологическую компоненту, обусловленную формированием различных, полиморфных психопатологических расстройств пограничного уровня.

Патологические формы поведения, как правило, имеют болезненные мотивы и возникают при измененной эмоциональности, истинных нарушениях влечений, выраженных личностных расстройствах. Патологическое диссоциальное поведение у несовершеннолетних в соответствии с критериями МКБ-10 должно расценивается как расстройство социального поведения (F 91.0-3). При его диагностике используются следующие критерии:

стереотипность, повторяющийся характер асоциальных действий;
стойкость и неоднократное совершение их за определенный период (не менее 6 месяцев);
направленность поведения на нарушение основных прав окружающих и социальных норм и правил, включая такие действия, как физическая жестокость, использование опасных предметов, оружия, умышленное причинение вреда, насильственные действия, в том числе сопровождающиеся запугиванием, вымогательством, издевательством.

О себе

Диссертации

Кандидатская диссертация

Докторская диссертация