Заключение

Проблемы психического здоровья детей и подростков нельзя рассматривать изолированно — вне контекста роста и развития, обучения, социального взаимодействия (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002; Макушкин Е. В., 2007; Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2009). Поведение подростков определяется совокупностью факторов — особенностями его личности, определяющими основные формы реагирования, условиями внешней среды, в первую очередь — микроокружения, определяющими стиль и характер поведения. Поведение подростка ожидаемо принимает девиантный характер, если у несовершеннолетнего наблюдаются психические расстройства или нарушения развития, а окружение представляет собой асоциальную или криминальную среду. В конце 1990-х — начале 2000-х годов многими исследователями было установлено, что более 80% несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных страдают психическими расстройствами, практически у всех подростков данной категории нарушены социальные условия развития (Дмитриева Т. Б., 2001; Волкова С. В., 2001; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004; Выхристюк О. Ф., 2004). Несмотря на то, что количество безнадзорных и беспризорных детей, обитающих на улицах российских городов в последние годы значительно сократилось, подростки попадают в специализированные учреждения, где им практически не оказывается психиатрической помощи (Краснов В. Н., 2001; Малофеев Н. Н., Шматко Н. Д., 2006). Тем временем стремительно увеличивается число детей с психическими расстройствами непсихотического регистра (Семке В. Я., 1999; Дмитриева Т. Б., 2001, Рыбалко М. И. с соавт., 2003; Гурович И. Я. с соавт., 2007) и утяжеление ситуации в сфере подростковой преступности (рост числа тяжких преступлений, рост количества преступлений, совершенных в группе, смещение криминальной активности в младшую возрастную группу (до 14 лет)(Мельникова Э. Б., Ветрова Г. Н., 2006)), что в совокупности с нестабильной социальной ситуацией требует активных превентивных мер, обеспечивающих защиту несовершеннолетних от воздействия факторов, обусловливающих декомпенсацию (развитие) психических расстройств и формирование асоциального поведения. Однако до настоящего времени не разработаны методические основания и формы медико-психологической помощи в условиях специализированных образовательных и социальных учреждений, включая: фармакотерапию, психотерапию, психокоррекцию, правовую поддержку (с учетом психического расстройства). Не разработано и механизмов, обеспечивающих устойчивую адаптацию подростков по возвращению из учреждений в нормативную социальную среду (Дмитриева Т. Б., 2001; Шалимов В. Ф., 2007). Для обеспечения этого направления медико-социальной помощи необходима разработка специфической модели оказания реабилитационной помощи на региональном уровне, основанной на принципах межведомственного и междисциплинарного взаимодействия с элементами социального партнерства (Волошин В. М., 2001, 2002; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004; Макушкин Е. В., 2007).

Вышеизложенное обусловило выбор цели и постановку задач исследования, определило характер методов и состав включенных в исследование групп несовершеннолетних.

Настоящее исследование выполнялось в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. Клинический материал набирался в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г. Москвы и созданном на его базе социальном приюте, Специализированной школе закрытого типа для несовершеннолетних с девиантным поведением г. Анны Воронежской области, Социальном приюте "Красносельский" УО ЦАО г. Москвы, Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции "Крестьянская застава" ЮВАО г. Москвы.

Изложенные в работе данные получены в ходе статистической обработки (выполнялась в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74) индивидуальных данных

(1) несовершеннолетних правонарушителей в возрасте 12-14 лет, из которых 97 — воспитанники Центра временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы (далее по тексту — ЦВИНП ГУВД г. Москвы) и созданного на его базе социального приюта, 53 — воспитанники специализированной школы для несовершеннолетних с девиантным поведением г. Анны Воронежской области; все несовершеннолетние совершали деяния, соответствующие составам преступлений Особенной части УК РФ, но не были привлечены к уголовной ответственности в связи с недостижением возраста уголовной ответственности; все 150 случаев представляют собой личные наблюдения; (НП — несовершеннолетние правонарушители);

(2) несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных в возрасте 12-14 лет, воспитанников социального приюта "Красносельский" УО ЦАО г. Москвы, не совершавших правонарушений, соответствующих составам преступлений Особенной части УК РФ; все 115 случаев представляют собой личные наблюдения; (ББ — беспризорные, безнадзорные);

(3) контрольной группы из 116 московских школьников в возрасте 12-14 лет, не совершавших правонарушений, соответствующих составам преступлений Особенной части УК РФ; все 116 случаев представляют собой личные наблюдения; (К — контрольная);

В группу НП и ББ не включались подростки, обнаруживающие при поступлении в учреждения признаки психотической психопатологической симптоматики, симптомы острых инфекционных заболеваний и иных ургентных соматических патологических состояний.

(4) группы несовершеннолетних, прошедших через реабилитационные психотерапевтические и психокоррекционные программы: из них 77 — несовершеннолетние правонарушители, 49 — воспитанники социального приюта; все несовершеннолетние обследовались дважды (до и после реабилитационной программы) (все 126 случаев представляют собой личные наблюдения); (РК — реабилитационно-катамнестическая), ее подгруппы — РКНП и РКББ соответственно. Продолжительность реабилитационных мероприятий составила 1 год.

Программа исследования включала следующие этапы:
1. 1. Этап изучения структуры психических расстройств и расстройств поведения, сопутствующих им аномальных психосоциальных ситуаций и других форм патологии, выделения конституционно-биологических факторов и социальных условий, влияющих на их формирование и развитие у НП и ББ подростков.
2. 2. Этап изучения характера психической дезадаптации, выделения ее типов, поиска протективных и стимулирующих развитие асоциального поведения факторов, выявления факторов — мишеней для комплексной терапевтической и коррекционной реабилитационной работы.
3. 3. Этап разработки и апробирования в РК группах реабилитационных терапевтических и коррекционных программ, оценки их эффективности с использованием интегративных показателей психического функционирования.
4. 4. Этап разработки и внедрения региональной модели комплексной медико-психолого-педагогической профилактической и реабилитационной помощи НП и ББ подросткам и подросткам группы риска.

Оценка клинического состояния, дифференциальная диагностика психических расстройств и расстройств поведения проводилась на основе критериев МКБ-10 с использованием Многоосевой классификации (Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. WHO. Cambridge university press, 1996). При анализе заключений психологов учитывались данные методик, направленных на исследование памяти (запоминание 10 слов, опосредованное запоминание), мышления (сюжетные картины, классификация, исключение, сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц, пиктограммы), интеллекта (метод Векслера), личностных особенностей (MMPI, уровень притязаний, шкала Спилберга, метод Роршаха, ТАТ, методы Розенцвейга, Лири, Люшера и др.). В случае необходимости (при подборе коррекционных методик при специфических расстройствах речи и школьных навыков) использовалось комплексное нейропсихологическое исследование, проводившееся по традиционной схеме Лурия А. Р. (1969), которое включало исследование слухоречевой памяти (непосредственное и отсроченное воспроизведение серий слов, групп слов, предложений), зрительной памяти (воспроизведение фигур, в т.ч. фигуры Тейлора-Рея), зрительного гнозиса (наложенные изображения, химеры), праксиса динамического (серии движений), зрительного (графические пробы), тактильных функций (локализация прикосновений), речевых функций, счетных операций, профиля функциональной асимметрии (по Брагиной Н. Н., Доброхотовой Т. А., 1981, 1994). Для исследования волевых расстройств была использована разработанная нами (Пережогин Л. О., 2001) "Нормированная шкала диагностики волевых расстройств". Статистическая обработка материала осуществлялась в несколько этапов: на первом этапе осуществлялся сбор информации, ее кодирование, составлялась база данных. На втором этапе проводилась статистическая обработка данных с использованием батареи стандартных статистических методик в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74. Признаки, обнаруживавшие статистически достоверные различия, подвергались корреляционному анализу. В соответствии с рекомендацией И.Н. Бронштейна, К. А. Семендяева (1986), корреляции считались достоверными, если превышали свою ошибку не менее, чем в три раза, при этом учитывались только средние и сильные степени взаимосвязи (0,3 ≤ γ ≤ 1,0). После завершения коррекционных программ, успешность психокоррекции оценивалась по методике ВОЗ (Van Goor-Limbo G., Oriey J. et al. Classification of abnormal psychosocial situations and psychosocial functioning in child. WHO monograph. Geneva, 1990) с расчетом показателей психосоциальной продуктивности.

На первом этапе исследования получены следующие данные: средний возраст в группе НП составил 13,4 года, в группе ББ — 13,6 лет. В группе НП из 150 наблюдений психические расстройства были диагностированы у 113 человек (37 несовершеннолетних правонарушителей — психически здоровы, 24,7% группы). Из 113 наблюдений у 16 (10,7% группы) диагностирована умственная отсталость (кодируется по оси 3), у 16 — специфические расстройства психического развития (10,7% группы) (кодируются по оси 2). По оси 1, таким образом, диагностированы психические расстройства у 81 человека (54,0% исходной группы).

В группе ББ из 115 наблюдений психические расстройства были диагностированы у 106 человек (9 несовершеннолетних (7,8% от группы) — психически здоровы). Из 106 наблюдений умственная отсталость диагностирована у 23 человек (20,0% от группы) (показатель достоверно выше (t ≥ 2, p ≤ 0,05) группы НП), специфические расстройства психического развития — диагностированы у 18 человек (15,7% от группы). Таким образом, по оси 1 психические расстройства у 65 человек (56,5% от группы).

Среди психических расстройств, кодирующихся по оси 1, преобладали расстройства поведения (F91), включая несоциализированное, оппозиционно-вызывающее поведение (32 (39,5%) в группе НП и 18 (27,7%) в группе ББ, различия между группами статистически достоверны (t ≥ 2, p ≤ 0,05)), расстройства личности и поведения органической природы (F07.x) (24 (29,6%) в группе НП и 22 (33,8%) в группе ББ), невротические расстройства, включая расстройства адаптации (F43.x) (9 (11,1%) в группе НП и 10 (15,4%) в группе ББ).

Психическим расстройствам сопутствовал широкий спектр аномальных психосоциальных ситуаций (ось 5), в том числе: аномальные отношения в семье (74 (49,3%) в группе НП и 86 (74,8%) в группе ББ, различия между группами статистически достоверны (t ≥ 2, p ≤ 0,05)), психические расстройства у родственников (не учитывался F10.x) (31 (20,7%) в группе НП и 42 (36,5%) в группе ББ), аномальные формы и стили воспитания (114 (76,0%) в группе НП и 107 (93,1%) в группе ББ), хронический стресс по месту учебы (112 (74,7%) в группе НП и 93 (80,9%) в группе ББ).

Также отмечались частые сопутствующие соматические заболевания (ось 4). У несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных они встречались в половине случаев — у 86 (57,3%) подростков группы НП и у 53 (46,1%) в группе ББ (в контрольной группе соматическая патология была выявлена у 41 (35,3%) подростка). Особенно часто диагностировались задержки физиологического развития (R 62) (18 (12,0%) в группе НП и 22 (19,1%) в группе ББ, различия между группами статистически достоверны (t ≥ 2, p ≤ 0,05)), употребление органических растворителей (Т 52) (27 (18,0%) в группе НП и 19 (16,5%) в группе ББ), снижение зрения (Н 54) (33 (22,0%) в группе НП и 17 (14,8%) в группе ББ), судорожные синдромы (R 56) в анамнезе (24 (16,0%) в группе НП и 11 (9,6%) в группе ББ). Удалось выделить группы состояний, в той или иной мере ассоциирующихся с социальным благополучием/неблагополучием. Из состояний, ассоциирующихся с группой благополучных детей, преобладают классические психосоматические расстройства (бронхиальная астма, синдром раздраженной толстой кишки, алиментарное ожирение), в то время как с неблагополучием ассоциированы чаще состояния, являющиеся следствием экзогенно-органических воздействий (судороги, токсическая энцефалопатия, употребление органических растворителей, черепно-мозговые травмы, суицидальные попытки) и задержек развития.

Социальная картина выглядела следующим образом: в группе НП преобладали жители крупных городов (103 — 68,7%), в группе ББ городских жителей было около половины (59 — 51,3%). Обращает на себя внимание большое число сельских жителей (27 — 23,5%) в группе ББ (статистически достоверное различие между группами t ≥ 2, P ≤ 0,05) против группы НП (19 — 12,7%). Очень часто в семьях подростков обеих групп отмечались случаи алкоголизма родителей (документально подтвержден алкоголизм у 57,3% отцов и 22,7% матерей в группе НП и 68,7% отцов и 47,8% матерей в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Неполная семья встречалась в 62 (41,3%) случаях у НП и в 87 (75,7%) случаях у ББ, семья с низким доходом — у 71 (47,3%) НП и 102 (88,7%) ББ, воспитание вне семьи — у 19 (12,7%) НП и у 91 (79,1%) ББ, во всех случаях различия статистически достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05. Анализ семейного статуса несовершеннолетних из группы НП позволяет указывать фактор воспитания в семьях, где члены семьи (отцы, старшие братья) находились в криминальной среде, как на возможный, но не абсолютный предиктор криминального поведения. Вероятно, в этом плане более важным оказывался аналогичный фактор в ближайшем внесемейном окружении подростков. С другой стороны, факторы неполной семьи, низкого дохода, большого количества детей в семье, вероятно, относятся к числу определяющих в случае беспризорности и безнадзорности подростков.

Важным показателем социальной адаптации несовершеннолетнего и характера его референтной группы является обучение в школе. В то же время среди несовершеннолетних правонарушителей 17 (11,3%) никогда не посещали школу, а на момент совершения противоправных действий 134 (89,3%) не учились. Большинство подростков группы НП (128 — 85,3%) совершили криминальные действия в течение года после ухода из школы. Среди подростков группы ББ никогда не посещали школу 9 (7,8%) человек, столько же посещали вспомогательную школу. Среди ББ 24 (20,8%) подростка неграмотны, а 78 (67,8%) имеют только начальное образование.

Большинство несовершеннолетних в качестве предпочтительных источников заработка указывали попрошайничество и криминальный заработок. Попрошайничеством систематически занимались 68,7% подростков в группе НП и 89,6% в группе ББ (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Криминальный заработок как источник существования (преимущественно — систематические кражи, например, из автомобилей, с пустующих дач, грабежи) был характерен для 77,3% несовершеннолетних правонарушителей (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Среди совершенных подростками группы НП правонарушений доминировали кражи — у 138 (92,0%), грабежи — у 94 (62,7%), причинение вреда здоровью — у 93 (62,0%). Более половины — 81 (54,0%) — совершали групповые деликты, почти половина — 74 (49,3%) — однородные деликты, более трети — 58 (38,7%) — не менее трех правонарушений.

На втором этапе исследования было установлено, что у несовершеннолетних правонарушителей преобладала личностно-обусловленная, социально-обусловленная (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05) и органически-обусловленная дезадаптация; у несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных — органически обусловленная, когнитивно-обусловленная (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05) и личностно-обусловленная дезадаптация. Тип дезадаптации определял характер индивидуального реагирования и основные направления компенсаторного и терапевтического воздействия и терапевтические "мишени" в ходе реализации реабилитационных программ. Кроме того, для каждого типа дезадаптации были выявлены факторы, определяющие внутренние саногенные ресурсы у несовершеннолетних.

При наблюдении за подростками с органически-обусловленной дезадаптацией групп НП и ББ на первый план клинически выступали: вегетативно-сосудистая патология, сопровождавшаяся метеопатиями, колебаниями артериального давления с субъективно испытываемыми приливами жара, или похолоданием конечностей, трудностью перенесения жары, духоты, доходящей порой до возникновения обморочных состояний; психоэндокринные симптомы (ожирение, нарушение темпов полового созревания, отставание от сверстников в росте), сопровождающиеся субъективными переживаниями собственной неполноценности, заостренным вниманием и переживаниями по поводу собственной внешности, негативным отношением к сверстникам, успешным в спорте, учебе; нарушения развития речи (задержки речевого развития, дизартрии, ограниченность словарного запаса) и моторных навыков, моторная неловкость, крайне неразборчивый почерк; симптомы церебрастенического регистра — повышенная утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, сочетавшиеся с раздражительностью, вспыльчивостью, готовностью к агрессии. Подростки с большим трудом адаптировались к интеллектуальным нагрузкам, не могли успешно функционировать в школьной среде, у них отмечалось снижение внимания, ригидность и истощаемость мышления, снижение функций памяти. При повышенных физических и интеллектуальных нагрузках возникали головные боли, головокружения, приступы тошноты; депрессивно-дистимические состояния — на фоне пониженного настроения им хотелось плакать, периодически возникали мысли о своей ненужности, беспомощности, бесполезности. У ряда подростков имелись отрывочные идеи ипохондрического характера, но без конкретизации жалоб; симптомы неврозоподобного характера (по Ковалеву В. В., 1995) — тики (подергивания век, щеки, прищелкивание языком), неврозоподобный энурез, наблюдавшийся, как правило, каждую ночь; изменение личности по органическому типу — утрата интеллектуальных интересов, снижение морально-нравственных установок, утрата привязанности, недостаточность волевой сферы. Бросалась в глаза зависимость поведения от внешних (в том числе — часто меняющихся) обстоятельств, внушаемость, потребность в получении удовольствий (в том числе — от употребления алкоголя и токсических средств, примитивных игр), раннее приобретение сексуального опыта. У многих подростков формировался стереотип взрывного аффективного реагирования, когда по самым незначительным поводам они демонстрировали вспышки агрессии, жестокости, направленные на лиц из ближайшего окружения. Иногда отмечались продолжительные дисфорические эпизоды, сопровождающиеся злобным, тоскливым настроением.

Органически-обусловленной психической дезадаптации были свойственны следующие закономерности: (1) Присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: ранних и дополнительных церебрально-альтерирующих воздействий, признаков отставания в психическом и физическом развитии, присутствия в раннем возрасте астенической и вегето-сосудистой симптоматики, гипермоторного поведения, присутствие "самоодурманивающего" поведения, наличие признаков избегания интеллектуальных нагрузок, учебных занятий; (2) доминирование в клинической картине в подростковом возрасте церебрастенических расстройств, неврозоподобной симптоматики, дефицита внимания с гиперактивностью, психоэндокринной и личностной органической симптоматики; (3) наличие социальных последствий психического расстройства — трудностей обучения и школьной неуспешности, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, формирования гедонистических установок с морально-этическим снижением, формирования зависимости от алкоголя, токсических веществ, игр и необходимости средств для их систематического употребления, формирования малодифференцированного "аморфного" поведения (бродяжничество, попрошайничество) или патологической компенсации (криминальное поведение). Вместе с тем при органически-обусловленной дезадаптации выявлены несколько самостоятельных объектов для коррекционной и реабилитационной работы: это (1) неглубокие когнитивные расстройства, (2) нарушения речи и школьных навыков, (3) расстройства поведения и антиобщественные установки, (4) аддиктивное поведение и (5) криминальный поведенческий стереотип. От их наличия и присутствия защитных (компенсаторных) факторов зависит успех реабилитационных мероприятий. Корреляционный анализ клинических и социальных слагаемых органически-обусловленной психической дезадаптации показал, что предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) физическое насилие в семье (γ = 0,77), (2) наличие лиц с криминальным прошлым в ближайшем окружении (γ = 0,73), (3) отсутствие (отрицательная корреляция) раннего опыта употребления алкоголя и токсических веществ (γ = 0,71), (4) отсутствие (отрицательная корреляция) выраженных неврологических и моторных нарушений (γ = 0,70).

При наблюдении за подростками с когнитивно-обусловленной дезадаптацией групп НП и ББ в условиях ЦВИНПа, специальной школы и социального приюта на первый план клинически выступали: интеллектуальная недостаточность — выражалась отсутствием или примитивностью интересов, их бытовой ограниченностью, снижением способности к абстрактному мышлению, крайне низким уровнем школьных знаний, низким уровнем вербальной продукции со скудным словарным запасом, нарушением понимания сложных грамматических и флективных конструкций, поверхностностью, незрелостью суждений, снижением волевых и моральных качеств; невротические и неврозоподобные расстройства — проявлялись высоким уровнем тревоги, страха (особенно при нарушении интеграции в школьный коллектив, сопровождающемся фрустрирующим воздействием), неврозоподобным энурезом, расстройствами засыпания и кошмарными сновидениями; дисфорически-депрессивные аффективные расстройства — сопровождались устойчивым злобно-тоскливым настроением, тревогой, выраженным агрессивным и аутоагрессивным поведением, отрывочными идеями собственной неполноценности; расстройства влечений — со склонностью к побегам и бродяжничеству, ранним приобретением сексуального опыта, мастурбацией, склонностью к обжорству; неспецифическая органическая симптоматика — полиморфные астенические, вазо-вегетативные симптомы, неспецифическая неврологическая микросимптоматика.

Когнитивно-обусловленной психической дезадаптации были свойственны: (1) присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: патологии беременности и родов у матери, алкогольной интоксикации плода в результате пьянства матери во время беременности или иных тератогенных факторов, наличие травм, интоксикаций или тяжелых инфекционных заболеваний раннего периода жизни, наличие выраженных неспецифических стигм нарушения внутриутробного развития, присутствие интранатальной и перинатальной гипоксии, обусловливающей неспецифические неврологические нарушения, наличие примитивной, лишенной познавательного компонента игровой деятельности, присутствие грубых нарушений речевой продукции, затрагивающих функции понимания речи, недоразвитие высших эмоций и ситуативное, недифференцированное поведение; (2) доминирование в клинической картине в подростковом возрасте признаков интеллектуальной недостаточности, невротических и неврозоподобных расстройств, патологии влечений, дисфорически-депрессивных аффективных расстройств с выраженной склонностью к агрессии, присутствие неспецифической органической симптоматики на уровне астенических, вегето-сосудистых и неспецифических неврологических симптомов; (3) наличие социальных последствий психического расстройства — трудностей обучения и школьной неуспешности, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, формирования примитивных потребительских установок с общим нравственным оскудением, формирования зависимости от алкоголя, токсических веществ, формирования малодифференцированного копирующего или зависимого поведения (бродяжничество, попрошайничество) или патологической компенсации в виде криминального поведения (как правило, в составе группы, на второстепенных ролях). При когнитивно-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной работы схожи с таковыми при органически-обусловленной дезадаптации: это (1) когнитивные расстройства, (2) нарушения речи и школьных навыков, (3) антиобщественные установки, (4) аддиктивное поведение и (5) криминальный поведенческий стереотип. Однако, в отличие от органически-обусловленной дезадаптации, характер реабилитационных мероприятий носит менее отвлеченный характер, упор делается на приобретение трудовых навыков, навыков самостоятельного проживания в социально-ориентированной среде, закреплении социально-значимых установок, формировании стойкого дистанцирования от алкоголя и токсикантов. Корреляционный анализ клинических и социальных слагаемых органически-обусловленной психической дезадаптации показал, что предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) физическое насилие в семье (γ = 0,84) и в детском учреждении (γ = 0,78), (2) сексуальное насилие, унижение в семье или в детском учреждении (γ = 0,74), (3) раннее включение в подростковую асоциальную группу (γ = 0,71), особенно — с участием взрослых преступников (γ = 0,69) (4) отсутствие (отрицательная корреляция) грубых неврологических, моторных и речевых нарушений (γ = 0,69). Таким образом, в пользу потенциального формирования криминального поведения указывает относительная интеллектуальная и поведенческая сохранность, что делает эту группу несовершеннолетних особым объектом профилактической работы.

При наблюдении за подростками с личностно-обусловленной дезадаптацией групп НП и ББ в условиях ЦВИНПа, специальной школы и социального приюта на первый план клинически выступали: формирующегося расстройства личности — с заострением патохарактерологических черт тормозимого или истеро-возбудимого круга, инфантильностью, эмоциональной лабильностью, нарушением социального взаимодействия, склонностью к непосредственным формам реагирования, неадекватной самооценкой; невротические и неврозоподобные расстройства — проявлялись эпизодической тревогой, страхами, нерегулярным неврозоподобным энурезом, преходящими астеническими симптомами, явлениями соматизации; неспецифическая органическая симптоматика — полиморфные астенические, вегетативные, сосудистые симптомы, неспецифическая неврологическая микросимптоматика; симптомы формирующейся зависимости от алкоголя и других ПАВ.

Личностно-обусловленной психической дезадаптации были свойственны: (1) присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: для тормозимого типа — интранатальной и перинатальной органической патологии с тенденцией к быстрой компенсации, частой соматической патологии детского возраста, опережающих темпов развития высших психических функций, высокой познавательной активности и продуктивной сюжетной игровой деятельности, упорядоченного поведения, дистанцирования от сверстников, избирательности в контактах; для возбудимого типа — воспитания в социально-неблагополучных условиях с преобладанием аномальных стилей воспитания — гипоопеки, отвержения, стремления к лидерству, вызывающего и оппозиционно-протестного поведения, эгоцентризма на фоне нормативного психического развития, быстрой смены интересов, нестойкости увлечений, слабости социальных контактов; (2) доминирование в клинической картине в подростковом возрасте невротических и неврозоподобных синдромов, зависимого поведения, неспецифической органической и неврологической микросимптоматики с формированием патохарактерологических черт тормозимого или истеро-возбудимого круга. Предиспозитом криминальной активности для личностей тормозимого круга выступает сглаживание тормозимых черт, появление эксплозивности в сочетании с эмоциональной холодностью, агрессией, диссоциальным поведением. Углубление замкнутости, отчужденности, появление специфических индивидуальных интересов, парциальная дезорганизация поведения (шизоидизация) ведут к бродяжничеству, попрошайничеству, гомосексуальной проституции — как формам асоциального поведения; (3) наличие социальных последствий психического расстройства — трудностей обучения и школьной неуспешности, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, десоциализации (для тормозимого типа), формирования эгоцентрических потребительских установок (для возбудимого типа), формирования зависимости от алкоголя, токсических веществ, формирования потребности в асоциальном поведении как факторе, обеспечивающем внутригрупповой рост (для возбудимого типа). При личностно-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной представляют собой: (1) инфантилизм, личностную незрелость, (2) психопатические индивидуально личностно-детерминированные поведенческие стереотипы, (3) антиобщественные установки и аддиктивное поведение и (4) криминальный и асоциальный поведенческий стереотип.

Корреляционный анализ клинических и социальных слагаемых личностно-обусловленной психической дезадаптации показал, что предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) преобладание эксплозивных, истерических личностных черт (γ = 0,81), (2) высокий уровень интеллекта (γ = 0,78), (3) высокий уровень притязаний, лидерских амбиций (γ = 0,72), (4) раннее инкорпорирование в криминальную группу (γ = 0,72). Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

При наблюдении за подростками с реактивно-обусловленной дезадаптацией групп НП и ББ в условиях ЦВИНПа, специальной школы и социального приюта на первый план клинически выступали: психогенные расстройства настроения — с преобладанием эмоциональной лабильности, капризности, плаксивости (у подростков 11-12 лет) либо кратковременных депрессивно-дисфорических реакций, периодов возбуждения, агрессивности (у подростков 13-14 лет); расстройства сна — с нарушением засыпания или крайне поверхностным, чутким сном с многочисленными пробуждениями, с ночным энурезом, с ночными страхами от нестойких страхов темноты до развернутых картин ночных ужасов и панических атак; психогенный энурез и энкопрез — практически ежедневно, иногда на протяжении нескольких месяцев и лет со склонностью к спонтанным кратковременным ремиссиям; двигательные расстройства — повышенная моторная активность, с суетливостью, доходящей до ажитации, с избыточной речевой продукцией; тики, иногда принимаемые за гримасы, привычные действия — кусание ногтей, перебирание пальцами, сосание пальцев; заикание как психогенное моторное расстройство; невротическое развитие личности с преобладанием тревожных, астенических, зависимых черт; вегетативно-сосудистые расстройства — с хроническими, рецидивирующими приступами головных болей, головокружениями, обмороками, возникающими в острых психотравмирующих ситуациях; часто вегетативно-сосудистая симптоматика сопровождала психосоматическую патологию — аллергические дерматиты, приступы удушья, близкие по характеру к астматическим; неспецифическая органическая симптоматика — полиморфные неспецифические неврологические микросимптомы.

Для реактивно-обусловленной психической дезадаптации были характерны следующие закономерности: (1) присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: воспитания с отчетливым деприватиционным характером с доминированием гипоопеки, отвержения в относительно социально-благополучной семье; раннего появления на фоне нормативного развития полиморфной невротической симптоматики с тенденцией к углублению на фоне острых психотравмирующих событий; формирование "неврастенического" типа реагирования; появление соматизированных расстройств; (2) доминирование в клинической картине в подростковом возрасте психогенных расстройств настроения, расстройств сна, психогенного энуреза и энкопреза, двигательных расстройств, включая тики, привычные действия, заикания, неспецифических вегетативно-сосудистых и неврологических расстройств с формированием у части подростков невротического развития личности с преобладанием тревожных, астенических, зависимых черт; (3) наличие социальных последствий психического расстройства — нарушений адаптации в коллективе сверстников, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, отсутствия стойких интересов, привязанностей, с формированием гиперкомпенсаторного, протестного или пассивно-зависимого поведения в составе асоциальной группы или индивидуально.

При реактивно-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной представляют собой: (1) невротическое "избегающее", уклоняющееся поведение, (2) формирующийся тревожный личностный радикал, (3) аддиктивно-компенсаторное (как правило, клинически зависимость не выражена) и криминальное поведение, (4) симптомы невротического круга, негативно влияющие на самооценку (негативная оценка внешности, заикание и т.д.). Корреляционный анализ клинических и социальных слагаемых реактивно-обусловленной психической дезадаптации показал, что предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) физическое и сексуальное насилие в семье или в учреждении (γ = 0,75), (2) наличие стереотипного реагирования на фрустрацию по типу короткофазовых аффективных вспышек (γ = 0,72), (3) наличие в ближайшем окружении криминальных элементов и раннее включение в криминальную группу (γ = 0,71). Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, как и группа с личностно-обусловленной дезадаптацией, отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

Группу подростков с социально-обусловленной дезадаптацией составили психически здоровые дети. Здесь причинами побегов из дома (детского учреждения) были прежде всего: (1) отсутствие достаточного надзора; отсутствие у ребенка в жизни реальных целей в отношении будущей профессии, собственной семьи; скука, обусловленная невозможностью себя занять; одиночество в отсутствие родителей; педагогическая запущенность у воспитанников детских домов; (2) страх перед наказанием, нежелание выполнять домашние задания, опоздание домой с прогулки, чрезмерная строгость и жесткость родителей или воспитателей; побеги могут быть реакциями на эпизодические конфликты, а возвращению препятствует уже не сам конфликт, а боязнь наказания за продолжительное отсутствие дома; (3) протест против жесткого воспитания; недостаточного внимания в силу профессии родителей или рождения в семье младшего ребенка; появления в семье отчима или мачехи, невозможности жить с одним из родителей (предпочитаемым) в случае распада семьи; (4) поиск романтических приключений, поиск средства и способа для самоутверждения. В любом случае отсутствие психопатологической почвы, обусловливающей в большинстве случаев беспризорность и безнадзорность (наряду с социальными факторами) давали основание полагать, что побег в данном случае обусловлен случайным стечением благоприятных обстоятельств. Причинами криминальных действий несовершеннолетних были: (1) внезапно возникшее желание обладания каким-либо предметом без учета возможных последствий, приводившее к его краже (так похищались главным образом часы, мобильные телефоны, карманные микрокомпьютеры и никогда — деньги, драгоценности и т.д.), совершавшейся спонтанно, импульсивно, без предварительного планирования и намерений относительно того, как распорядиться похищенным; (2) участие в драке, приводившее к причинению телесных повреждений различной степени тяжести, причем, как правило, зачинщиком драки и обидчиком оказывалась потерпевшая сторона; (3) ориентация на представления о справедливости и законности, свойственные микроокружению, как правило — подростковой группе, сопровождавшаяся желанием самоутверждения, поддержания собственного группового авторитета (например, угоны автомобилей без цели хищения); (4) влюбленность, необходимость любыми средствами обратить на себя внимание объекта поклонения (кражи денег и дорогих вещей для преподнесения в подарок, угоны автомобилей, участие в драках). При социально-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной представляют собой: (1) черты личностной незрелости, инфантильности, детскости представлений и форм реагирования, (2) признаки педагогической запущенности, (3) непродуктивные стереотипы внутрисемейных, внутригрупповых отношений, (4) потенциальный риск аддиктивного и асоциального поведения — в рамках общих, неспецифических профилактических программ, программ личностного роста, развития. Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

На третьем этапе исследования были разработаны и апробированы в РК группах основные психотерапевтические и психокоррекционные лечебные и профилактические программы. Реабилитационный процесс объединил 4 блока мероприятий (осуществляются по большей части параллельно друг другу):

(1) Блок диагностики ведущих проблем ребенка и нарушений возрастного психического развития и, прежде всего, личностных свойств и факторов риска нарушений социального функционирования; ведущие специалисты: патопсихолог (клинический психолог), врач-психиатр; основные задачи: комплексная патопсихологическая и психопатологическая диагностика, определение приоритетных направлений психотерапевтической помощи и коррекции; ожидаемый результат: установление диагноза, определение типа психической дезадаптации, выявление мишеней для психотерапии и психокоррекции, определение тактики психотерапевтической и психокоррекционной работы. Сроки осуществления мероприятий первого этапа (блока)(при условии работы бригады специалистов из 2 врачей-психиатров и 2 патопсихологов) (в расчете на группу из 20 несовершеннолетних) составляют 2-3 месяца, в условиях работы выездной бригады специалистов — 2-3 недели.

(2) Блок педагогической коррекции различных форм отставания в обучении; ведущие специалисты: педагоги, воспитатель; основные задачи: формирование школьных навыков и базового уровня знаний по школьным учебным дисциплинам; результат: приобретение школьных навыков и базового уровня знаний по школьным учебным дисциплинам, а также необходимых в процессе психотерапевтической и коррекционной работы навыков абстрагирования, визуализации представлений, группового взаимодействия и т.д.

(3) Блок специальной психотерапевтической помощи; ведущие специалисты: врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог; основные задачи: в условиях индивидуальной и групповой психотерапии и психокоррекции осуществить основные психотерапевтические задачи: достичь сплоченности, обеспечить рост надежды на благополучный исход, единство, универсализацию форм реагирования, рост альтруизма, обмен информацией, межличностное обучение и личностный индивидуальный рост, развитие навыков общения, подражание другим членам группы, катарсис; добиться формирования стойких установок на здоровый и социальный образ жизни; ожидаемый результат: приобретение навыков социального поведения и социально-одобряемых форм реагирования в субъективно и объективно сложных жизненных ситуациях; продолжительность работы — 8-9 месяцев.

(4) Блок социально-психологической поддержки; ведущие специалисты: социальный педагог, воспитатель, врач-психиатр; основные задачи: формирование навыков самостоятельного социального функционирования (в рамках правового поля, в образовательной среде, микросоциуме, в т.ч. в семье); результат: интеграция предыдущих этапов работы, социализация поведения.

Терапевтические блоки 1-4 представляют собой единую технологическую цепь медико-психолого-педагогической и социальной реабилитации детей и подростков — несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных. Она осуществляется на принципах междисциплинарного взаимодействия педагогов, психологов, социальных работников, врачей-психиатров. Наш опыт работы свидетельствует о достижении терапевтических целей в 65-70% случаев. Нами использовались нозологически-ориентированные терапевтические и коррекционные программы, неспецифические универсальные техники, в частности диагностические и профилактические тренинговые группы, методики, направленные на мишени терапевтической и коррекционной работы (таргетно-ориентированные техники) и ролевые игры в рамках ситуационно-ориентированных техник. Конечной целью, итогом реабилитационных программ должно было стать возвращение подростка в социум — в идеале — в семью, в образовательную среду, приобретение навыков и стереотипов нормативного социального взаимодействия, т.е. восстановление всего комплекса взаимоотношений индивидуума с макро- и микросредой.

Основными защитными факторами, обеспечивающими реабилитационный потенциал, по данным корреляционного анализа, оказались: (1) в контексте психического состояния: сохранный интеллект (γ = 0, 74), сохранный аффективный статус (γ = 0, 72), отсутствие зависимости от алкоголя и других ПАВ (γ = 0, 67); (2) в контексте микросоциального взаимодействия: сохранность семейных отношений (γ = 0, 81), вовлеченность в образовательную среду (γ = 0, 77), отсутствие в микроокружении лиц с асоциальными установками или дистанцирование от них (γ = 0, 73); (3) в личностном контексте: навыки межличностного взаимодействия (γ = 0, 68), высокий личностный и творческий потенциал (γ = 0, 62). Наличие 3-4 защитных факторов позволяет надеяться на успех реабилитационной работы с подростком.

При органически-обусловленной дезадаптации первыми редуцировались депрессивно-дистимические симптомы, а в случае возникновения подобных состояний у подростков менялся тип реагирования, снижалась его агрессивная составляющая (3-6 месяцев). Приблизительно в то же время исчезали тики, однако другая неврозоподобная симптоматика, в особенности — энурез — сохранялась на продолжении всего периода наблюдения. Большая часть церебрастенической симптоматики редуцировалась в течение 6-9 месяцев. Значительно улучшалось внимание и переносимость интеллектуальных нагрузок, улучшалось речевое и моторное развитие (6-9 месяцев). Психоэндокринные симптомы редуцировались в еще более поздние сроки — 9-12 месяцев. Практически не поддавалась обратному развитию вегето-сосудистая симптоматика и имеющиеся изменения личности по органическому типу. Навыки межличностного взаимодействия формировались в течение 6-9 месяцев. В тот же период можно было говорить о трансформации антиобщественных установок и криминального поведенческого стереотипа. В целом отдаленный прогноз в данной группе был относительно благоприятным при условии дальнейшего системного наблюдения и поддерживающего психотерапевтического воздействия, вовлечения в профессиональную деятельность и возвращения в образовательную среду (ПТУ по выбранной специальности).

При когнитивно-обусловленной дезадаптации наблюдалась быстрая и полная редукция невротической и неврозоподобной симптоматики: в течение 1-3 месяцев исчезали страхи, восстанавливался сон; относительно долго (6-9 месяцев) отмечались эпизоды энуреза, в дальнейшем он становился редким явлением, но имел склонность к рецидивам на фоне даже малозначительных эмоциональных перегрузок; отмечалась выраженная редукция дисфорически-депрессивных симптомов (6-9 месяцев) и незначительная редукция когнитивного дефицита (за счет приобретения навыков интеллектуальной работы) (9-12 месяцев). Практически не подвергалась обратному развитию органическая неспецифическая симптоматика и обусловленное волевыми нарушениями поведение (тяга к обжорству, бродяжничеству). Трансформация антиобщественных установок и криминальных стереотипов носила по большей части поверхностный и, вероятно, нестойкий характер. Общий прогноз в этой группе носил неблагоприятный характер в связи с невозможностью устранить главные психопатологические предикторы асоциального поведения, в первую очередь — интеллектуальное снижение. К тому же данная группа имела сравнительно неблагополучные социальные показатели.

При личностно-обусловленной дезадаптации быстро, в течение 1-3 месяцев, исчезали явления соматизации, затем страхи и тревога (3-6 месяцев), относительно быстро прекращался неврозоподобный энурез (6-9 месяцев); в течение 3-9 месяцев редуцировалась астено-вегетативная и частично — резидуально-органическая симптоматика. В интервале 6-12 месяцев психотерапевтических и коррекционных занятий формировались навыки межличностного взаимодействия, становилась более адекватной самооценка, формировались увлечения и интересы, начиналась реализация творческого и интеллектуального потенциала, появлялись успехи в учебе и освоении профессиональных навыков. Патохарактерологические личностные черты сглаживались, формировалась компенсация личностного расстройства. Отдаленный прогноз в этой группе носил благоприятный характер при условии формирования социальных условий для реализации высокого реабилитационного потенциала. На текущем этапе для подростков, имеющих относительно благополучные семьи наиболее перспективным являлся вариант специализированной школы открытого типа или средней общеобразовательной школы с наблюдением специалистами ЦППРК. Для подростков, лишенных семьи, оптимальным вариантом, вероятно, являлся детский дом семейного типа или патронат.

При реактивно-обусловленной дезадаптации в течение 3-6 месяцев подвергались обратному развитию расстройства сна, психогенные расстройства настроения, менялся характер эмоционального реагирования. В течение 6-9 месяцев частично исчезали вегетативно-сосудистые симптомы (головные боли, обморочные состояния). К концу года (9-12 месяцев) частично редуцировались двигательные расстройства, включая привычные действия. Стойким, рецидивирующим характером отличался энурез, практически не подвергались трансформации изменения личности по тревожно-мнительному, зависимому типу. Несмотря на рост самооценки, приобретение коммуникативных навыков, улучшение учебных показателей, рост статуса в подростковой группе прогноз в этой категории подростков носил лишь относительно благоприятный характер при условии дальнейшего системного наблюдения и поддерживающего психотерапевтического воздействия, вовлечения в профессиональную деятельность и возвращения в образовательную среду.

Изменение клинического состояния повлекло за собой качественное улучшение показателей психосоциального функционирования (ось 6). В исходном составе группы РКНП хорошее психосоциальное функционирование демонстрировали 8 (10,4%) подростков, низкое — 53 (68,8%), плохое — 16 (20,8%). После года работы показатели стали 18 (23,4%)*,53 (68,8%) и 6 (7,8%)* соответственно (звездочкой отмечены достоверные (t ≥ 2, p ≤ 0,05) различия показателей). В группе РК ББ исходно хорошее функционирование не обнаруживалось ни у кого, низкое — у 33 (67,3%), плохое — у 16 (32,7%) подростков. После года работы показатели выросли до 24 (48,9%)*, 14 (28,6%)* и 11 (22,4%) соответственно (звездочкой отмечены достоверные (t ≥ 2, p ≤ 0,05) различия показателей).

На четвертом этапе работы была проанализирована существующая система оказания профилактической и реабилитационной помощи подросткам-правонарушителям, беспризорным и безнадзорным. У нее был выявлен ряд существенных недостатков: (1) основные функции по профилактике возложены на органы внутренних дел (КДН, ЦВИНПы), а реабилитации и коррекции — на учреждения системы образования и социальной защиты, в том числе — специализированные школы закрытого типа; и те и другие учреждения имеют явный пенитенциарный оттенок, способствуют маргинализации своих воспитанников, создавая вокруг них собственную среду, а не обеспечивая их возвращения в социум; (2) система недостаточно использует ресурсы, имеющиеся в распоряжении организаций системы образования, в первую очередь — общеобразовательных школ и центров психолого-педагогического сопровождения (ЦППРК), внешкольных спортивных и досуговых центров; (3) система не работает на возвращение ребенка в его собственную семью, которая, как правило, лишается всякой социальной поддержки, и в образовательную среду, где, как правило, не заинтересованы в возвращении ребенка; (4) внутри системы плохо функционирует взаимодействие между специалистами (педагогами, психологами, инспекторами КДН) и совершенно отсутствует взаимодействие со специалистами системы здравоохранения — психиатрами и психотерапевтами поликлиник и ПНД; (5) реабилитационные и коррекционные мероприятия осуществляются с подростками, сгруппированными по формальным признакам (возраст, пол, характер правонарушений), без учета индивидуальных клинико-психологических факторов, в том числе — нозологической специфики и характера явлений дезадаптации; таким образом игнорируется самый важный — внутренний саногенный ресурс несовершеннолетнего.

Эти особенности существующей системы реабилитации и коррекции подростков группы риска были учтены при разработке региональной модели оказания профилактической и реабилитационной помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным. Модель предполагает функционирование на базе муниципального образования (города, района, нескольких сельских поселений) с населением от 100 до 250 тысяч человек. Отдельные элементы данной модели апробированы на уровне Центрального административного округа г. Москвы и Юго-Восточного административного округа г. Москвы. Особенностью предложенной модели является создание единого функционального реабилитационного комплекса — в составе Центра психолого-педагогической реабилитации и коррекции (ЦППРК) и реабилитационного центра (объединяет силы и средства ЦВИНПа, психологической службы КДН и социального приюта), на базе которого происходит взаимодействие специалистов системы образования (средние общеобразовательные и специализированные школы), здравоохранения (поликлиники, диспансеры), социальной защиты и помощи семье, включая службу занятости, органов внутренних дел. Внедрение элементов этой системы на уровне Центрального административного округа г. Москвы показало ее высокую эффективность. Для распространения опыта работы и интерактивного дистанционного консультирования был создан информационно-консультативный сетевой ресурс — сервер "Трудные дети", осуществляющий работу на трех уровнях: (1) Базовый (фундаментальный) уровень образуют руководства для специалистов, учебные пособия, энциклопедические справочники, официальные издания (включая МКБ-10, статистические показатели Российского здравоохранения, стандарты оказания психиатрической помощи, законодательство). Эти материалы относительно статичны, к ним отсылаются пользователи-специалисты и родители подростков. Задача этого уровня — обеспечение ресурса собственной информационной базой; (2) основной, динамический уровень образуют материалы, сгруппированные по тематическим разделам, адресованные различным группам пользователей — специалистам (врачам, психологам, педагогам), родителям, подросткам. Они регулярно обновляются, дополняются, по запросам пользователей создаются новые подборки материалов. Задача этого уровня — обеспечение пользователей (специалистов и родителей) необходимой информацией; (3) Интерактивный (консультативный) уровень обеспечивается анализом в режиме, приближенном к режиму реального времени, реальных клинических случаев и конкретных ситуаций (по запросу специалистов, родителей и самих подростков) в рамках бесплатных консультаций на форуме. Задача этого уровня — оперативное оказание дистанционной консультативной помощи.