Введение

Проблема подростковой преступности и детской беспризорности обострилась в России в начале 1990-х годов. Советское государство одним из принципов своей социальной политики сделало заботу о семье и детях, поэтому беспризорники, малолетние воры и попрошайки, прочно ассоциировались в общественном сознании с периодом гражданской войны 1918-1922 гг. и воспринимались как атрибут «развивающихся стран» (Люблинский П. И., 1923; Тростанецкая Г. Н., 1994; Волкова С. В., 2001). Кризис государственной идеологии, распад страны, новые экономические отношения привели к глубокой перестройке внутри общества, что не замедлило сказаться на социальном статусе семьи, социальном восприятии образования и культуры, привело к общественной толерантности к считавшимся прежде недопустимыми способам обогащения, в том числе — криминальным. Улицы крупнейших городов, и в особенности — Москвы, наводнили бездомные дети. Ежегодно их количество увеличивалось более, чем на 100 тысяч человек (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения РФ», 2000).

Социальная ситуация развития ребенка оказывает существенное влияние на его возрастное психическое развитие, личностное развитие, обусловливает риск формирования социально-зависимых психических расстройств. Социальная ситуация развития, протекающая с явлениями безнадзорности, беспризорности и вовлечением в криминальную среду существенным образом влияет на перечисленные аспекты психического здоровья ребенка и обнаруживает непосредственную зависимость от специфических особенностей действия социальных факторов (Беличева В. С., 1994; Тростанецкая Г. Н., Шипицына Л. М., 1995; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002; Выхристюк О. Ф., 2004; Макушкин Е. В., 2007). Раннее включение в ситуацию безнадзорности определяется преимущественно депривационными механизмами психических расстройств, длительное пребывание в криминальной среде с формированием криминального опыта включает механизм развития психических расстройств по дистрессовому и диссоциальному механизмам (Вострокнутов Н. В., 2003).

К детям социального риска развития расстройств психического здоровья и поведения, по мнению ряда исследователей (Дмитриева Т. Б., 2001, Макушкин Е. В., 2004, Вострокнутов Н. В., 2002-2004) следует относить следующие группы: дети, лишенные родительского попечения (сироты, беспризорные и безнадзорные); дети с криминальной активностью, не достигшие возраста уголовной ответственности (14 лет); дети и подростки, находящиеся в связи с антисоциальным поведением в специальных воспитательных и исправительных учреждениях (специальные школы, ПТУ, социальные приюты). Однако эти группы детей «социального риска» существенно различаются характером десоциализации. В каждой из групп детей прямые и косвенные десоциализирующие воздействия могут быть связаны с семейной депривацией, острым или хроническим психосоциальным дистрессом, асоциальным влиянием неформальных подростковых групп, личностными особенностями ребенка, влиянием образовательной среды.

Это определяет различия в типологии психических расстройств и объектов лечебно-терапевтической, социотерапевтической помощи, а также различные аспектов правовой поддержки. Поэтому наиболее адекватным методом для исследования психического здоровья и нарушений поведения в очерченной категории несовершеннолетних следует считать социально-психиатрический метод (Положий Б. С., 2001; Гурьева В. А., Вострокнутов Н. В., Макушкин Е. В., 2001; Шалимов В. Ф., 2007).

В современных условиях в России отмечается снижение влияния семьи, как социального института, на характер психического развития детей. Этому во многом способствуют социальные потрясения, реформы, тяжелая экономическая ситуация. По эпидемиологическим данным в последние годы стремительно увеличивается число детей с психическими расстройствами непсихотического регистра (Семке В. Я., 1999; Дмитриева Т. Б., 2001, Рыбалко М. И. с соавт., 2003; Гурович И. Я. с соавт., 2007), что в совокупности с нестабильной социальной ситуацией требует активных превентивных мер, обеспечивающих защиту несовершеннолетних от воздействия факторов, обусловливающих декомпенсацию (развитие) психических расстройств и формирование асоциального поведения. Однако, в последние годы эта задача решается в основном в условиях социальных учреждений (Филиппов В. М., 2003; Шац И. К., 2003), где психиатрическая помощь минимальна. Несмотря на работу психиатров в детских социальных учреждениях реабилитирующего типа, она сводится, по сути, к паллиативным приемам (Малофеев Н. Н., Шматко Н. Д., 2006). Большинство несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных детей в 2005-2007 гг. переместились из подвалов и с чердаков в специализированные учреждения, однако до сих пор не разработаны методические основания и формы медико-психологической помощи в столь специфических условиях, включая: фармакотерапию, психотерапию, психокоррекцию, правовую поддержку (с учетом психического расстройства). Для обеспечения этого направления медико-социальной помощи необходима разработка специфической модели оказания помощи на региональном уровне, основанной на принципах межведомственного и междисциплинарного взаимодействия с элементами социального партнерства (Волошин В. М., 2001, 2002; Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004; Макушкин Е. В., 2007).

Тяжелая криминологическая обстановка в среде несовершеннолетних (рост числа тяжких преступлений, рост количества преступлений, совершенных в группе, смещение криминальной активности в младшую возрастную группу (до 14 лет)(Мельникова Э. Б., Ветрова Г. Н., 2006)) также определяет необходимость разработки новых профилактических концепций и мер коррекции асоциального поведения, в том числе — обусловленного аномалиями психического развития, психическими расстройствами и расстройствами поведения.

Сказанное выше обусловливает цель и задачи настоящего диссертационного исследования, определяет его методы.

Цель диссертационного исследования:

Разработка на основании типологии, клинико-возрастных и социально-релевантных особенностей психических и поведенческих расстройств у несовершеннолетних с беспризорностью, безнадзорностью, криминальной активностью, дифференцированных социотерапевтических, коррекционно-реабилитационных программ, обеспечивающих социальную адаптацию.

Задачи диссертационного исследования:

1. Исследование и типологизация психических и поведенческих расстройств у несовершеннолетних в условиях беспризорности, безнадзорности, криминальной среды.
2. Выявление специфических особенностей нарушения адаптации у несовершеннолетних с психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи с безнадзорностью и систематической криминальной активностью.
3. Разработка комплекса методов и средств лечебно-терапевтической помощи, коррекции и социальной реабилитации для несовершеннолетних с психическими расстройствами с безнадзорностью и систематической криминальной активностью в условиях специализированных образовательных и воспитательных учреждений.
4. Разработка модели комплексной профилактической и реабилитационной социально-психиатрической помощи несовершеннолетним с психическими расстройствами в условиях специализированных образовательных и воспитательных учреждений.

Цель и задачи диссертационного исследования определяют его научную новизну.

Впервые проведенное комплексное многоуровневое лонгитудинальное исследование по изучению психического здоровья несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных в системе различных специализированных образовательных и воспитательных учреждений позволило определить патогенное и саногенное значение биологических и социальных факторов в генезе психических расстройств и формировании девиантного поведения.

Комплексный клинический сравнительный анализ и систематизация психических и поведенческих расстройств у несовершеннолетних, находящихся в условиях беспризорности, безнадзорности и с систематической криминальной активностью и в условиях социальных учреждений реабилитирующего типа позволил проследить формирование различных типов психической дезадаптации, выделить специфические особенности психического развития и определить факторы, способствующие развитию криминального поведения.

Анализ структуры психических и поведенческих расстройств в рамках выделенных типов психической дезадаптации позволил выделить основные биологические и социально-психологические предикторы психической дезадаптации, основные саногенные факторы, мишени для психотерапевтической и коррекционной работы. Были разработаны и апробированы методы и средства лечебно-терапевтической и коррекционной помощи для несовершеннолетних с психическими и поведеческими расстройствами в условиях безнадзорности и в условиях систематической криминальной активности.

Полученные данные легли в основу создания региональной межотраслевой модели взаимодействия специалистов и учреждений в рамках профилактики и реабилитационной социально-психиатрической помощи несовершеннолетним с психическими расстройствами. Эффективность работы предложенной модели обеспечивается структурной организацией учреждений различных профилей, распределением функциональных обязанностей специалистов, определением приоритетов оказания специализированной помощи подросткам с психическими расстройствами с безнадзорностью и систематической криминальной активностью.

Методические принципы и результаты работы могут служить отправным пунктом для дальнейших исследований.

Практическая значимость исследования состоит в получении данных о распространенности и характере психических расстройств среди несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, о механизмах формировании асоциального поведения данных категорий несовершеннолетних, что играет главную роль в разработке комплексных программ реабилитации для несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, ориентированных на профилактику асоциального поведения и коррекцию психических расстройств, социальную реадаптацию и формирование устойчивых паттернов просоциального реагирования.

Внедрение предложенной модели взаимодействия специалистов и учреждений в рамках профилактики и реабилитационной социально-психиатрической помощи несовершеннолетним с психическими расстройствами повышает эффективность профилактических, лечебных и коррекционных мероприятий, служит экономии средств.

Разработанные психотерапевтические и коррекционные методики применяются в реабилитационном процессе в ходе работы с несовершеннолетними правонарушителями, беспризорными и безнадзорными.

Результаты исследования внедрены и используются в клинической работе Отделения социальной психиатрии детей и подростков ФГУ ГНЦ ССП им. В. П. Сербского Росздрава, в методической работе Министерства Образования и науки РФ, в практической работе Центра психолого-педагогической реабилитации и коррекции ЮВАО г. Москвы, Центра исследования проблем воспитания, формирования здорового образа жизни, профилактики наркомании и социально-педагогической поддержки детей и молодежи Министерства Образования и науки РФ, в ряде специализированных школ для несовершеннолетних с девиантным поведением и учреждениях системы МВД и ФСИН РФ, осуществляющих работу с несовершеннолетними правонарушителями, беспризорными и безнадзорными.

Апробация результатов исследования: основные положения диссертации доложены и обсуждены в ходе международной конференции «Подростки и молодежь в меняющемся обществе — проблемы девиантного поведения». Москва, 2001; всероссийской конференции «Профилактика злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью» Москва, 2003; на III Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Казань, 2006; на всероссийской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» Саратов, 2006; на международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность», Москва, 2007; в ходе Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, 2007; на республиканской конференции «Проблемы социально-психологической адаптации и современные подходы к сбережению здоровья детей в образовательных учреждениях», Шуя, 2007; в рамках общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)», Москва, 2008; на Третьем национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего», Москва, 2008; в работе Всероссийского съезда психиатров, Москва, 2010 и других научных форумов.

Положения, выносимые на защиту

1. Несовершеннолетние правонарушители, беспризорные и безнадзорные представляют собой особую социальную группу, которая имеет специфические социальные, психологические и клинические характеристики, определяющие особые формы консультативно-диагностической, лечебно-терапевтической, психокоррекционной и социореабилитационной работы.
2. У подавляющего большинства несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных обнаруживаются психические расстройства, среди которых доминируют расстройства поведения (F 91), расстройства личности и поведения органической природы (F 07.X), невротические расстройства, включая расстройства адаптации (F 43.X), гиперкинетические расстройства (F 90), умственная отсталость (F 70).
3. У несовершеннолетних с психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации в связи с безнадзорностью и систематической криминальной активностью обнаруживаются пять типов психической дезадаптации, выступающих как комплексный патогенетический фактор, являющийся следствием биологических и социально-средовых этиологических альтерирующих воздействий, и обусловливающих, в свою очередь, характерное патологическое реагирование (аномальная компенсация), выражающееся устойчивыми типами отклоняющегося поведения.
4. Лечебно-терапевтическая, коррекционная и реабилитационная помощь несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным должна носить комплексный характер и включать в свой состав программы, построенные с учетом нозологической, ситуативной, социальной и обусловленной типом психической дезадаптации (симптомы-мишени) специфики.
5. Внедрение в практику региональной модели профилактической и реабилитационной помощи несовершеннолетним правонарушителям, беспризорным и безнадзорным, строящейся на принципах междисциплинарного и межведомственного взаимодействия специалистов, способствует повышению качества диагностики психических расстройств и повышает эффективность лечебно-коррекционных реабилитационных мероприятий.