Глава 2

Характеристика материала и методов исследования

Настоящее исследование выполнялось в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского. Клинический материал набирался в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г. Москвы и созданном на его базе социальном приюте, Специализированной школе закрытого типа для несовершеннолетних с девиантным поведением г. Анны Воронежской области, Социальном приюте «Красносельский» УО ЦАО г. Москвы, Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Крестьянская застава» ЮВАО г. Москвы. В ходе выполнения работы мы опирались на два основных принципа диагностики и оценки психических расстройств детского возраста: онтогенетический (эволюционно-динамический) и биопсихосоциальный, что позволило рассматривать закономерности психического развития через призму медико-биологических и социально-психологических факторов. На современном этапе развития психиатрии детского возраста такой подход является доминирующим в работах отечественных клиницистов.

Изложенные в работе данные получены в ходе статистической обработки (выполнялась в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74) индивидуальных данных

(1) несовершеннолетних правонарушителей в возрасте 12-14 лет, из которых 97 — воспитанники Центра временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы (далее по тексту — ЦВИНП ГУВД г. Москвы) и созданного на его базе социального приюта, 53 — воспитанники специализированной школы для несовершеннолетних с девиантным поведением г. Анны Воронежской области; все несовершеннолетние совершали деяния, соответствующие составам преступлений Особенной части УК РФ, но не были привлечены к уголовной ответственности в связи с недостижением возраста уголовной ответственности; все 150 случаев представляют собой личные наблюдения; далее по тексту — группа НП (несовершеннолетние правонарушители);

(2) несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных в возрасте 12-14 лет, воспитанников социального приюта «Красносельский» УО ЦАО г. Москвы, не совершавших правонарушений, соответствующих составам преступлений Особенной части УК РФ; все 115 случаев представляют собой личные наблюдения; далее по тексту — группа ББ (беспризорные, безнадзорные);

(3) контрольной группы из 116 московских школьников в возрасте 12-14 лет, не совершавших правонарушений, соответствующих составам преступлений Особенной части УК РФ; все 116 случаев представляют собой личные наблюдения; далее по тексту — группа К (контрольная);

В группу НП и ББ не включались подростки, обнаруживающие при поступлении в учреждения признаки психотической психопатологической симптоматики, симптомы острых инфекционных заболеваний и иных ургентных соматических патологических состояний.

(4) группы несовершеннолетних, прошедших через реабилитационные психотерапевтические и психокоррекционные программы: из них 77 — несовершеннолетние правонарушители, 49 — воспитанники социального приюта; все несовершеннолетние обследовались дважды (до и после реабилитационной программы) (все 126 случаев представляют собой личные наблюдения); далее по тексту группа РК (реабилитационно-катамнестическая), ее подгруппы — РКНП и РКББ соответственно. Продолжительность реабилитационных мероприятий составила 1 год.

Состав и структура групп наглядно отражены на схеме 2.1

Схема 2.1. Состав и структура групп обследованных несовершеннолетних.

В ходе выполнения диссертационного исследования использовались данные следующих методов:

клинико-психопатологического (квалификация психопатологических расстройств с учетом соответствующего этапа психофизического развития); оценка клинического состояния и дифференциальная диагностика психических расстройств проводилась на основании диагностических критериев МКБ-10 (адаптированный вариант для использования в Российской Федерации, 1998); для систематики выявленных феноменов использовалась в соответствии со стандартами ВОЗ, многоосевая классификация психических расстройств у детей, базирующаяся на МКБ-10 в качестве клинической классификации психических расстройств (Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. WHO. Cambridge university press, 1996).

экспериментально-психологического: при анализе заключений психологов учитывались данные методик, направленных на исследование памяти (запоминание 10 слов, опосредованное запоминание), мышления (сюжетные картины, классификация, исключение, сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц, пиктограммы), интеллекта (метод Векслера), личностных особенностей (MMPI, уровень притязаний, шкала Спилберга, метод Роршаха, ТАТ, методы Розенцвейга, Лири, Люшера и др.). В случае необходимости (при подборе коррекционных методик при специфических расстройствах речи и школьных навыков) использовалось комплексное нейропсихологическое исследование, проводившееся по традиционной схеме Лурия А. Р. (1969), которое включало исследование слухоречевой памяти (непосредственное и отсроченное воспроизведение серий слов, групп слов, предложений), зрительной памяти (воспроизведение фигур, в т.ч. фигуры Тейлора-Рея), зрительного гнозиса (наложенные изображения, химеры), праксиса динамического (серии движений), зрительного (графические пробы), тактильных функций (локализация прикосновений), речевых функций, счетных операций, профиля функциональной асимметрии (по Брагиной Н. Н., Доброхотовой Т. А., 1981, 1994). Для исследования волевых расстройств была использована разработанная нами (Пережогин Л. О., 2001) «Нормированная шкала диагностики волевых расстройств». Весь спектр волевых расстройств был разделен на 7 категорий в соответствии с типологией, предложенной В. А. Иванниковым (1998). В раздел волевых действий вошли нарушения действий, направленных на удовлетворение потребности в будущем, на создание объективных ценностей, удовлетворяющих потребности общества и отдельных людей, удовлетворение требований ближайшего окружения и выполнение моральных норм (по С. Л. Рубинштейну, 1946). В раздел преодоления препятствий было включено преодоление физических преград, сложности действия, новизны обстановки, внутренних состояний (усталость, болезнь), конкурирующих мотивов и целей, выполнение социально заданных действий на пути к цели. К группе феноменов преодоления конфликта отнесены выбор между несовместимыми действиями, между целями, личными и социальными мотивами, желанием достижения цели и ее последствиями. К категории преднамеренной регуляции были отнесены регуляция параметров действия (темпа, скорости, силы, длительности), торможение неадекватных процессов, прежде всего — эмоциональных, организация психических процессов в соответствии с ходом деятельности, способность противостоять рефлекторным действиям (например, отведению руки от горячего предмета) (по Калину В. К., 1983). В категорию автоматизмов и навязчивостей вошли такие феномены, как навязчивые мысли и действия (без отчуждения и чуждые), выработка автоматизмов с потерей над ними волевого контроля (по L. Fields, 1996). В категорию мотивов и влечений были включены переживание влечений и побуждений, их осознание (по L. Fields, 1996), субъективное восприятие свободы волевого акта (по К. Ясперсу, 1913). Последнюю категорию составили прогностические функции. Для удобства заполнения шкалы и расчета нормированных показателей был создан вопросник, включавший 75 вопросов по 7 вышеперечисленным категориям. Ответы на вопросы анкеты фиксировались в процессе беседы с испытуемым. Лица, составившие контрольную группу, заполняли анкеты самостоятельно под контролем экспериментатора. Вычисленные по анкете нормированные показатели по категориям заносились в базу данных и подвергались статистической обработке стандартным набором методик;

клинико-катамнестического (оценка клинических, социальных и интегративных характеристик обследованных подростков во временных интервалах — на начало реабилитации, в процессе реабилитации, в конце реабилитационной программы);

статистического — обработка материала осуществлялась в несколько этапов: на первом этапе осуществлялся сбор информации, ее кодирование, составлялась база данных. На втором этапе проводилась статистическая обработка данных с использованием батареи стандартных статистических методик в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74. Признаки, обнаруживавшие статистически достоверные различия, подвергались корреляционному анализу. В соответствии с рекомендацией И.Н. Бронштейна, К. А. Семендяева (1986), корреляции считались достоверными, если превышали свою ошибку не менее, чем в три раза, при этом учитывались только средние и сильные степени взаимосвязи (0,3 ≤ γ ≤ 1,0). После завершения коррекционных программ, успешность психокоррекции оценивалась по методике ВОЗ (Van Goor-Limbo G., Oriey J. et al. Classification of abnormal psychosocial situations and psychosocial functioning in child. WHO monograph. Geneva, 1990) с расчетом показателей психосоциальной продуктивности.

Характеристика материала исследования

Для фиксации индивидуальных показателей несовершеннолетних была разработана карта исследования, включавшая персонографический блок, семейно-образовательный блок, криминологический блок (характер и особенности совершенных правонарушений), психопатологический и психологический блоки (фиксировались выявленные феномены и их особенности, характер развития, тип дезадаптации), общесоматический блок, блок оценки показателей психосоциальной продуктивности.

Биографические данные несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных оценивались по 120 признакам.

Средний возраст в группе НП составил 13,4 года, в группе ББ — 13,6 лет. В группе НП преобладали жители крупных городов (103 — 68,7%), в группе ББ городских жителей было около половины (59 — 51,3%). Обращает на себя внимание большое число сельских жителей (27 — 23,5%*) в группе ББ (здесь и далее звездочка указывает на статистически достоверное различие между группами t ≥ 2, P ≤ 0,05) против группы НП (19 — 12,7%).

Для подростков обеих групп были характерны признаки социального неблагополучия в семьях, неполные семьи (как правило, без отца) либо вовсе — отсутствие семьи (социальное, реже — физическое сиротство, сопровождавшееся воспитанием в детском доме). Показатели семейного анамнеза и обнаруженные статистически достоверные различия между группами НП и ББ отражены в таблице 2.1.

Таблица 2.1. Семейный статус несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных в сравнении с контрольной группой.

Показатели	Группа НП	Группа ББ	Группа К
Неполная семья	62 (41,3%)	87 (75,7%)*	28 (24,1%)+
Многодетная семья	54 (36,0%)	63 (54,8%)*	19 (16,4%)+
Семья с низким доходом	71 (47,3%)	102 (88,7%)*	26 (22,4%)+
Наличие бабушек, дедушек	69 (46,0%)	59 (51,3%)	73 (62,9%)
Воспитание вне семьи	19 (12,7%)	91 (79,1%)*	-
Члены семьи с кримин. прошлым	27 (18,0%)	14 (12,2%)	11 (9,5%)
Члены семьи в мест. лишен. своб.	11 (7,3%)	8 (6,7%)	3 (2,6%)+
Семья — объект соц. помощи	36 (24,0%)	24 (20,9%)	17 (14,7%)

* — статистически достоверные различия (t ≥ 2, P ≤ 0,05) между группами НП и ББ

+ — статистически достоверные различия (t ≥ 2, P ≤ 0,05) от группы контроля

Анализ семейного статуса несовершеннолетних из группы НП позволяет указывать фактор воспитания в семьях, где члены семьи (отцы, старшие братья) находились в криминальной среде, как на возможный, но не абсолютный предиктор криминального поведения. Вероятно, в этом плане более важным оказывался аналогичный фактор в ближайшем внесемейном окружении подростков. С другой стороны, факторы неполной семьи, низкого дохода, большого количества детей в семье, вероятно, относятся к числу определяющих в случае беспризорности и безнадзорности подростков.

Отдельно следует остановиться на динамике развития семьи и внутрисемейных отношений, складывающихся вокруг несовершеннолетних обеих групп. Большинство наблюдаемых нами подростков из многодетных семей — младшие дети. Их старшие братья и сестры, как правило, вполне социально благополучны, поскольку родились и выросли в то время, когда семейные отношения отличались стабильностью. На долю младших детей приходится период внутрисемейных конфликтов и распада семьи, глубокой социальной деградации родителей, резкого снижения семейного благосостояния. Очень часто в семьях подростков обеих групп отмечались случаи алкоголизма родителей (документально подтвержден алкоголизм у 57,3% отцов и 22,7% матерей в группе НП и 68,7% отцов и 47,8% матерей в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Следует отметить, что несмотря на очевидные признаки неблагополучия эти семьи очень редко становились объектами социальной помощи и поддержки.

Таблица 2.2. Частота встречаемости сопутствующих аномальных психосоциальных ситуаций по группам несовершеннолетних (в процентах).

Диагностические рубрики	Диагноз по МКБ-10	Группа НП	Группа ББ	Группа К
Аномальные отношения в семье, в том числе — сексуальное насилие	Z62.4 Z62.3 Z63.8 Z61.4	74 (49,3%) 11 (7,3%)	86 (74,8%)** 9 (7,8%)	11 (9,5%)*** 1 (0,9%)
Психические расстройства у родственников (не F10.x)	Z58.8 Z63.8	31 (20,7%)	42 (36,5%)	7 (6,0%)***
Аномальные формы и стили воспитания	Z62.1 Z62.0 Z62.5 Z62.6	114 (76,0%)	107 (93,1%)	32 (27,6%)***
Аномалии ближайшего окружения, в том числе — воспитание в учреждении	Z80.1 Z60.8 Z59.1 Z62.2	96 (64,0%) 19 (12,7%)	78 (67,8%) 91 (79,1%)**	13 (11,2%)*** -
Неблагоприятные события жизни, в том числе — сексуальное насилие	Z61.0 Z61.3 Z61.7 Z61.5	41 (27,3%) 6 (4,0%)	83 (72,2%) 11 (9,6%)**	8 (6,9%) 1 (0,9%)***
Хронический стресс по месту учебы*	Z55.4 Z55.8	112 (74,7%)	93 (80,9%)	34 (29,3%)***
Всего		137 (91,3%)	102 (88,7%)	41 (35,3%)***

* — для оставивших школу детей групп НП и ББ — в анамнезе

** — показатели группы ББ статистически значимо отличаются от показателей группы НП (t ≥ 2, p ≤ 0,05)

*** — показатели контроля статистически значимо отличаются от показателей групп НП и ББ (t ≥ 2, p ≤ 0,05)

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по мониторированию сопутствующих аномальных психосоциальных ситуаций у несовершеннолетних с психическими расстройствами (ось 5 многоосевой классификации) нами обобщены данные по их встречаемости в исследуемых группах (таблица 2.2).

Поскольку пятая ось многоосевой классификации ВОЗ — сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации — носит интегративный характер, и включает в себя большинство состояний не кодируемых по МКБ-10, либо кодируемых в рубрике Z (Класс XXI — Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращение в учреждения здравоохранения), т.е. сугубо статистическом разделе МКБ-10, она позволяет косвенно оценить социальную подоплеку психических расстройств и нарушений поведения несовершеннолетних, что особенно важно в контексте социальной психиатрии детства, на концепции которой опирается наше исследование. Обращает на себя внимание прежде всего значительно более выраженные негативные показатели, наблюдающиеся в группе ББ. Таким образом, можно предполагать, что уход из семьи вызван в этой группе собственно неблагоприятными семейными обстоятельствами и является вынужденным.

Важным показателем социальной адаптации несовершеннолетнего и характера его референтной группы является обучение в школе. Так, среди несовершеннолетних правонарушителей 17 (11,3%) никогда не посещали школу, а на момент совершения противоправных действий 134 (89,3%) не учились. Большинство подростков группы НП (128 — 85,3%) совершили криминальные действия в течение года после ухода из школы. Среди подростков группы ББ никогда не посещали школу 9 (7,8%) человек, столько же посещали вспомогательную школу. В то же время 24 (20,8%) подростка в группе неграмотны, а 78 (67,8%) имеют только начальное образование.

Уход подростка из учебного заведения происходил, как правило, не спонтанно. Первые 1-3 года учебы большинство подростков обеих групп мало отличались от сверстников. Они удовлетворительно или хорошо успевали по большинству предметов, в иерархии класса занимали средние, а иногда и лидерские позиции, были на хорошем счету у педагогов. Однако уже на 2-4 году учебы у них снижалась успеваемость, они переставали выполнять домашние задания, начинали систематически без уважительных причин пропускать занятия, утрачивали дружеские и приятельские отношения с одноклассниками, более ориентируясь на дворовые полукриминальные подростковые группы. Подростки группы ББ одновременно утрачивали и внутрисемейные связи. Заключительный этап, характеризующийся уходом из школы сопровождался нарастанием внутришкольных конфликтов, дистанцированием от социализированных сверстников, ростом негативного отношения к подростку со стороны учителей и родителей одноклассников, часто в связи с оппозиционно-вызывающими и провокационными поступками самого подростка. Школу подростки бросали на 4-7 году обучения. Для подростков группы ББ было характерно раннее оставление школы и параллельный уход из семьи.

Большинство подростков групп НП и ББ, и даже некоторые дети из контрольной группы, негативно относились к обучению, не видели ценности в образовании. Они ссылались на своих родителей и старших знакомых, которым образование часто служило помехой в поиске доступной работы, охотно приводили примеры успешной (как правило, криминальной) коммерческой деятельности необразованных людей. Многие подростки активно стремились зарабатывать деньги, считая заработки главным критерием социального успеха. Некоторые (23,3% в группе НП и 33,9% в группе ББ) занимались неквалифицированным трудом — мыли автомобили, разносили рекламные листовки, выполняли черную работу на рынках, грузили товар на складах. Небольшое число подростков работали на относительно квалифицированных видах работ — курьерами, продавцами. Кое-кто промышлял проституцией. Однако большинство несовершеннолетних в качестве предпочтительных источников заработка указывали попрошайничество и криминальный заработок. Попрошайничеством систематически занимались 68,7% подростков в группе НП и 89,6% в группе ББ (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Криминальный заработок как источник существования (преимущественно — систематические кражи, например, из автомобилей, с пустующих дач, грабежи) был характерен для 77,3% несовершеннолетних правонарушителей (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Показатели криминальной активности подростков группы НП отражены в таблице 2.3 (криминальная активность несовершеннолетних оценивалась по 55 показателям).

Таблица 2.3. Криминальная активность несовершеннолетних группы НП

Показатели	Значение
Привлекались к угол. ответ. впервые	52 (34,7%)
Совершили более трех деликтов	58 (38,7%)
Совершали кражи	138 (92,0%)
Совершали грабежи	94 (62,7%)
Совершали хулиганские действия*	88 (58,7%)
Причинили вред здоровью	93 (62,0%)
Совершили убийство	8 (5,3%)
Совершили изнасилование или насильственныедействия сексуального характера	5 (3,3%)
Совершали однородные деликты	74 (49,3%)
Совершали групповые деликты	81 (54,0%)
Не доводили деликта до конца	72 (48,0%)
Предварительно планировали деликт	36 (24,0%)

* — в ходе подготовки настоящего исследования в УК РФ изменилась квалификация хулиганства, большая часть действий, квалифицируемых ранее по данной статье, перешли в категорию административных правонарушений

Большинство подростков группы НП совершили 2-3 правонарушения (максимум — 17), подпадающих под квалификацию преступлений особенной части УК РФ. Половина подростков совершали однородные деликты. Более половины совершали групповые криминальные действия, в том числе — в составе групп с участием совершеннолетних. Основанием для освобождения от уголовной ответственности во всех случаях являлся возраст несовершеннолетних. Большее число правонарушений было характерно для НП с формирующимися расстройствами личности и умственной отсталостью. Самым частым правонарушением являлись кражи. В ряде наблюдений кражи носили стереотипный характер, в частности, один из подростков обнаружил, что благодаря своему маленькому росту и худобе он может легко проникать в киоски, торгующие гамбургерами, через люки, предназначенные для загрузки емкостей с водой: в течение недели он украл продукты и часть выручки из 13 таких киосков. Грабежи совершались, как правило, на улице, самыми частыми объектами являлись шапки и сумки. Подростки признавались, что самым простым было сорвать с прохожего шапку и убежать; завладеть таким образом сумкой удавалось далеко не всегда, однако, если сумку не удавалось вырвать у жертвы, тогда при бегстве подростков никто не преследовал. На втором месте после преступлений против собственности стояли преступления против жизни и здоровья. В основном это было причинение вреда здоровью различной степени тяжести (93 — 62,0%). Убийства совершили 8 подростков (5,3%). Один подросток был соучастником двух убийств (собственного отца и старшего брата), совершенных в один вечер (убийство отца совершили 4 сына и мать, затем трое подростков и мать убили одного из братьев, заявившего, что расскажет о случившемся). Исключительно редко совершались преступления сексуального характера.

Особый интерес представляет распределение преступлений против собственности по оси «присвоение собственности — уничтожение собственности» (мы назвали это соотношение «корыстным коэффициентом»). Среди подростков с личностной патологией отношение краж к эпизодам порчи или уничтожения имущества составило 2, 27, среди подростков с умственной отсталостью КК = 1,83, в группе подростков с церебральной органикой —1,52, среди здоровых правонарушителей КК = 2,5. Таким образом, одни подростки совершали преступления в основном ради наживы, вторые — как ради заработка, так и с целью удовлетворения влечения к разрушению. Также для подростков с органической церебральной патологией оказались характерны насильственные преступления против лиц из ближайшего окружения.

Особого внимания заслуживает анализ мотивации правонарушений. Подобные исследования неоднократно проводились на взрослых правонарушителях (Гульдан В. В., 1983, 1988, 1994). В целом у подростков преобладали корыстные мотивы, но у подростков с формирующимися расстройствами личности на втором месте (57,1% t ≥ 2, P ≤ 0,05) по частоте стоял механизм, сродни описанной в судебной психиатрии (Шостакович Б. В., 1971) «психопатической актуализации», когда действия «усугублялись по ходу действия», например, словесная перепалка в ответ на сделанное замечание перерастала в драку, драка — в избиение, избиение — в умышленное убийство; у большинства подростков второе место занимали мотивы подчиняемости, как правило — старшим в группе, в том числе лицам, имеющим устойчивую криминальную ориентацию; на третьем месте по частоте расположились аффектогенные мотивы.

Многие подростки не доводили начатого деликта до конца — как по объективным (им мешали осуществить деликт), так и по субъективным (отказывались от продолжения деликта) причинам. Редко когда подростки предварительно тщательно планировали преступление и готовились к нему, как правило, деликты совершались спонтанно, при любом удачном стечении обстоятельств. Многие подростки признавались, что просто искали «удобного случая», чтобы совершить кражу, грабеж. Типичной являлась продолжительность криминального эпизода в пределах одного часа. Длящихся преступлений подростками совершено не было.

Соматические расстройства у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных встречались в половине случаев — у 86 (57,3%) подростков группы НП и у 53 (46,1%) в группе ББ. В контрольной группе соматическая патология была выявлена у 41 (35,3%) подростка. Не имея возможности (а в ряде случаев — достаточной квалификации) для самостоятельной соматической диагностики, мы пользовались уже установленными верифицированными диагнозами: для воспитанников ЦВИНПа — врачом педиатром ЦВИНПа, для воспитанников спецшколы — врачами детской поликлиники, наблюдавшими воспитанников, для социального приюта — врачами ДГКБ № 1 г. Москвы, где дети находились на карантине до перевода в приют. В контрольной группе сведения фиксировались со слов родителей и по данным медицинских карт. Интегративную оценку здоровья ребенка осуществляли по шкале Дж. Грефа (J. W. Graef, 1994).

Таблица 2.4. Частота встречаемости соматических расстройств по группам несовершеннолетних (в процентах).

Диагностические рубрики	Группа НП	Группа ББ	Группа К
D33 Опухоли головного мозга	2 (1,3%)	-	-
Е05 Тиреотоксикоз	1 (0,7%)	3 (2,6%)	1 (0,9%)
E10 Сахарный диабет	-	2 (1,7%)	2 (1,7%)
Е30.0 Задержка полового созревания*	14 (9,3%)	12 (10,4%)	5 (4,3%)6*
Е30.1 Преждевременное половое созревание*	8 (5,3%)	7 (6,1%)	7 (6,1%)
R62 Задержка физиологического развития	18 (12,0%)	22 (19,1%)5*	10 (8,6%)
Е66 Ожирение**	3 (2,0%)	7 (6,1%)	19 (16,5%)5*
G40 Эпилепсия (все формы) + R56 (судороги другие)	24 (16,0%)	11 (9,6%)	2 (1,7%)6*
G92 Токсическая энцефалопатия	27 (18,0%)	19 (16,5%)	-6*
Т52 Употребление органических растворителей	27 (18,0%)	19 (16,5%)	1 (0,9%)6*
H54 Снижение зрения	33 (22,0%)	17 (14,8%)	21 (18,1%)
Н90 Потеря слуха	2 (1,3%)	-	-
J45 Бронхиальная астма	2 (1,3%)	-	3 (2,6%)
К58 Синдром раздраженного кишечника	4 (2,7%)	1 (0,9%)	9 (7,8%)5*
L30 Дерматит	6 (4,0%)	4 (3,4%)	1 (0,9%)
S06 ЧМТ***	38 (25,3%)	29 (25,2%)	14 (12,1%)6*
Х60-Х84 Суицидальные попытки	7 (4,7%)5*	2 (1,7%)	-
Всего****	86 (57,3%)	53 (46,1%)	41 (35,3%)

* — расстройство диагностировалось в соответствии с рекомендациями Г. С. Васильченко (1990)

** — диагностировалось по ИМТ

*** — включая анамнестические сведения

**** — число несовершеннолетних в группе, обнаруживающих соматическую патологию хотя бы по одной рубрике

5* — показатели достоверно выше других групп

6* — показатели достоверно ниже других групп

В соответствии с рекомендациями ВОЗ учитывались существующие продолжительное время соматические патологические состояния, часто сочетающиеся с психическими расстройствами и расстройствами поведения (по рекомендации ВОЗ, 1996) — таблица 2.4.

Схема 2.2. Соматическая патология в группах НП и ББ

Таким образом, по 4 оси многоосевой классификации группы НП и ББ очень схожи и обе существенно отличаются от группы К. Вероятно, подобная картина отражает факт наличия/отсутствия социального неблагополучия, не кореллируя с его (во многом искусственно) выделенными формами.

В то же время представляется возможным выделить группы состояний, в той или иной мере ассоциирующихся с социальным благополучием/неблагополучием (на схеме 2.2 они выделены соответствующими цветами). Из состояний, ассоциирующихся с группой благополучных детей преобладают классические психосоматические расстройства (бронхиальная астма, синдром раздраженной толстой кишки, алиментарное ожирение), в то время как с неблагополучием ассоциированы чаще состояния, являющиеся следствием экзогенно-органических воздействий (эпилепсия и судороги, токсическая энцефалопатия, употребление органических растворителей, черепно-мозговые травмы, суицидальные попытки) и задержек развития. Вероятно, данная находка требует более детального исследования (схема 2.2). Из числа рекомендуемых ВОЗ к мониторированию у несовершеннолетних с психическими расстройствами патологических соматических состояний (4 ось многоосевой классификации) не было зафиксировано паразитарных болезней, наследственных болезней обмена аминокислот и белков, дегенеративных и демиелинизирующих болезней нервной системы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастритов, врожденных аномалий хромосомного и иного происхождения.

Центральным вопросом нашего исследования являлась оценка характера и частоты встречаемости психических расстройств у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных.

В многоосевой классификации ВОЗ психические расстройства представлены тремя осями, причем по первой оси выделено 9 направлений (что не исключает явлений коморбидности):

(1) Общие расстройства развития (детский аутизм и родственные ему состояния) F84

(2) Поведенческие и аффективные расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту (гиперкинетические, поведенческие, социальные) F90-F98

(3) Органические психические расстройства (континуум расстройств от деменции и психоорганического синдрома до легких когнитивных и поведенческих изменений) F00-F09

(4) Расстройства, вызванные злоупотреблением ПАВ F10-F19

(5)Шизофрения и бредовые расстройства F20-F29

(6) Аффективные расстройства F30-F39

(7) Невротические расстройства F40-F48

(8) Расстройства поведения, связанные с физиологическими нарушениями (расстройства пищевого поведения и др.) F50-F59

(9) Расстройства личности и родственные им состояния F60-F69

Выделяя эти направления при диагностике психических расстройств по оси 1 многоосевой классификации, исследователи ВОЗ исходят из «определенного преобладания» симптомов, позволяющих диагностировать на основании критериев МКБ одно из психических расстройств, попадающих в ту или иную из 9 рубрик. Подобный подход обусловливает определенные сложности. Например, оппозиционно-вызывающее поведение у подростка, перенесшего травму ЦНС, с астенической симптоматикой и дисфорическими приступами может быть диагностировано и по оси 1 (направление 2 — поведенческие и аффективные расстройства или направление 3 — органические расстройства или направление 7 — невротические расстройства) и по оси 4 (последствия ЧМТ S06). С другой стороны, подобный подход дает врачу широкое поле для «интуитивной» диагностики, для диагностики с учетом реальной тяжести психического компонента и прогноза состояния в ходе лечения и реабилитации. Кроме того, с изменением клинических акцентов будет меняться и сам диагноз.

В нашем исследовании в группе НП из 150 наблюдений психические расстройства были диагностированы у 113 человек (37 несовершеннолетних правонарушителей — психически здоровы, 24,7% группы). Из 113 наблюдений у 16 (10,7% группы) диагностирована умственная отсталость (кодируются по оси 3, см. описание ниже), у 16 — специфические расстройства психического развития (10,7% группы) (кодируются по оси 2, см. описание ниже). По оси 1, таким образом, диагностированы психические расстройства у 81 человека (54,0% исходной группы).

В группе ББ из 115 наблюдений психические расстройства были диагностированы у 106 человек (9 несовершеннолетних (7,8% от группы) — психически здоровы). Из 106 наблюдений умственная отсталость диагностирована у 23 человек (20,0% от группы) (показатель достоверно выше (t ≥ 2, p ≤ 0,05) группы НП), специфические расстройства психического развития — у 18 человек (15,7% от группы). Таким образом, по оси 1 диагностированы психические расстройства у 65 человек (56,5% от группы).

Состав психических расстройств по группам отражен в таблице 2.5. и на схеме 2.3.

Таблица 2.5. Психические расстройства у несовершеннолетних правонарушителей и беспризорных/безнадзорных подростков (по группам в процентах).

Виды расстройств	Группа НП	Группа ББ
Психически здоровы	37 (24,7%)*	9 (7,8%)
Умственная отсталость (ось 3 классификации)	16 (10,7%)	23 (20,0%)*
Расстройства психического развития (ось 2 классификации)	16 (10,7%)	18 (15,7%)
Психопатологические синдромы (ось 1 классификации)	81 (54,0%)	65 (56,5%)
Всего	150	115

* — различия между группами статистически достоверны (t ≥ 2, p ≤ 0,05)

В нашем исследовании в группах НП и ББ не встречались по объективным причинам подростки, психические расстройства у которых могли бы диагностироваться по оси 1 по направлениям 1 (аутизм), 5 (шизофрения) (1 сомнительный в диагностическом плане случай в группе НП и 3 в группе ББ исключены из исследования), 8 и 9. Особо надо отметить, что многие несовершеннолетние обнаруживали признаки формирования специфических расстройств личности F60.x, в частности — диссоциального расстройства F60.2, однако мы придерживались рекомендации ВОЗ диагностировать у подростков до 16 лет расстройства поведения F91.x.

Схема 2.3. Психические расстройства по группам НП и ББ

Не исключено, однако, что в дальнейшем у многих подростков во взрослом периоде будут диагностированы расстройства личности. Распределение психических расстройств по оси 1 многоосевой классификации отражено в таблице 2.6. и на схеме 2.4. Главной трудностью диагностики являлось вычленение ведущего (определяющего характер поведения и прогноз) синдрома, поскольку отмечалась высокая частота коморбидности основного психического расстройства с социально-обусловленными расстройствами поведения (ОВР, социализированное расстройство).

Схема 2.4. Клинические психопатологические синдромы, кодируемые по оси 1 многоосевой классификации у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных

Согласно рекомендациям ВОЗ (1996), по оси 2 многоосевой классификации кодируются специфические расстройства психического развития, относящиеся согласно МКБ-10 к рубрикам F80 (Специфические расстройства развития речи), F81 (Специфические расстройства развития школьных навыков — чтения, письма, счета), F82 (Специфическое расстройство развития двигательных функций), F83 (Смешанные специфические расстройства развития), F88 и F89 — другие (неуточненные) расстройства психического развития. В современных классификациях (МКБ-10, DSM-V) и предшествующих им DSM-III-R и DSM-IV, расстройства речи и школьных навыков обозначаются в качестве специфических расстройств развития, т.е. по большому счету, дизонтогенетических расстройств.

Таблица 2.6. Клинические психопатологические синдромы у несовершеннолетних правонарушителей и беспризорных/безнадзорных подростков (по группам в процентах).

Виды расстройств	Группа НП	Группа ББ
Гиперкинетические расстройства (F90), включая нарушения внимания и гиперкинетические расстройства поведения	7 (8,6%)	7 (10,8%)
Расстройства поведения (F91), включая несоциализированное, оппозиционно-вызывающее поведение	32 (39,5%)**	18 (27,7%)
Расстройства личности и поведения органической природы (F07.x)	24 (29,6%)	22 (33,8%)
Зависимость от ПАВ (F10.x) и поведенческие расстройства, обусловленные зависимостью*	4 (4,9%)	5 (7,7%)
Аффективные расстройства (изолированные), включая депрессивные эпизоды (F32.x) и хронические расстройства настроения (F34.x)	5 (6,2%)	3 (4,6%)
Невротические расстройства, включая расстройства адаптации (F43.x)	9 (11,1%)	10 (15,4%)
Всего	81	65

* — здесь не учитывается сопутствующее другим расстройствам злоупотребление алкоголем и зависимость от алкоголя и др. ПАВ

** — различия между группами статистически достоверны (t ≥ 2, p ≤ 0,05)

Причина большинства этих расстройств неизвестна, прежние теории, подразумевавшие неврологические нарушения в корковых представительствах соответствующих анализаторов, в настоящее время отвергнуты (Siegel L. S., 1982, Cantwell D. P., Baker L., 1984, Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999).

По данным различных авторов, частота специфических расстройств развития колеблется от 2% до 8% в популяции (Bender L., 1957; Yule W., Rutter M., 1985; Каплан Г., Сэдок Б., 1994), т.е. полученные нами данные (представлены в таблице 2.7) можно отнести к среднестатистическим.

Большинство исследователей, изучавших проблему специфических расстройств развития, указывая на их дизонтогенетическое происхождение, сходятся во мнении, что специфические расстройства развития существенным образом влияют на общий уровень социализации несовершеннолетних, и могут, в конечном счете, вести к формированию социальной депривации, включая девиантное и противоправное поведение (Bender L., 1957; Cantvell D. P., Baker L., 1985; Yule W., Rutter M., 1985; Безруких М. М., 2000).

Таблица 2.7. Частота специфических расстройств психического развития по группам несовершеннолетних (в процентах)*

Диагностические рубрики	Группа НП	Группа ББ	Группа К
F80.0 Р-во артикуляции	7 (4,7%)	4 (3,4%)	6 (5,2%)
F80.1 Р-во экспрессивной речи	3 (2,0%)	3 (2,6%)	1 (0,9%)
F80.2 Р-во рецептивной речи	1 (0,7%)	1 (0,9%)	0
F80.8 Сигматизм	2 (1,3%)	1 (0,9%)	2 (1,7%)
F81.0 Р-во чтения	13 (8,7%)	7 (6,1%)	5 (4,3%)
F81.2 Р-во счета	4 (2,7%)	5 (4,3%)	2 (1,7%)
Смешанные формы F81.3, F83	4 (2,7%)	4 (3,4%)	2 (1,7%)

* — статистически достоверных различий между группами не выявлено.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1996), по оси 3 многоосевой классификации кодируются альтернативные, взаимоисключающие состояния: нормативный уровень интеллекта и умственная отсталость, относящаяся согласно МКБ-10 к рубрикам F70-F79. При этом три знака кодируют глубину умственной отсталости (F70-F73 легкая, умеренная, тяжелая, глубокая), а четвертый — наличие нарушений поведения и их степень. Случаи умственной отсталости, выявленные у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, распределились в нашем исследовании следующим образом (таблица 2.8). Следует отметить, что в условиях социального приюта (диагностировано 23 случая УО) отмечалась гипердиагностика умственной отсталости наблюдавшим воспитанников врачом-психиатром из ПНД, во многих случаев у подростков, которым была диагностирована УО, обнаруживался сохранный интеллект. Напротив, в условиях специализированной школы (диагностировано 6 случаев УО) диагноз умственной отсталости обычно подменялся констатацией «глубокой педагогической запущенности» (имевшей место при поступлении в учреждение), несмотря на отсутствие положительной динамики на протяжении 1-2 лет пребывания в школе.

Таблица 2.8. Частота встречаемости умственной отсталости по группам несовершеннолетних (в процентах).

Диагностические рубрики	Группа НП	Группа ББ
F70.0 — легкая УО с минимальными нарушениями поведения	4 (2,7%)	6 (5,2%)
F70.1 — легкая УО со значительными нарушениями поведения	8 (5,3%)	8 (6,9%)
F71.0 — умеренная УО с минимальными нарушениями поведения	1 (0,7%)	2 (1,7%)
F71.1 — умеренная УО со значительными нарушениями поведения	3 (2,0%)	7 (6,1%)*
Всего	16 (10,7%)	23 (20,0%)*

* — показатели группы ББ статистически значимо превышают показатели группы НП (t ≥ 2, p ≤ 0,05)

Анализируя характер психических расстройств, выявленных нами у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных в контексте психического развития, мы выделили 4 группы аномальных состояний, в зависимости от завершенности формирования психического дефицита и его типа:

(1) Расстройства с преобладанием нарушений психического развития

а) с устойчивым тотальным когнитивным дефицитом (умственная отсталость)

б) без когнитивного дефицита или с парциальным дефицитом (специфические расстройства развития)

(2) Расстройства с преобладанием нарушений социальных функций

а) с формированием патологии личности (органической или иной природы)

б) без формирования расстройства личности (расстройства невротического спектра, р-ва адаптации)

(3) Расстройства с преобладанием аномальных форм компенсации

а) аддиктивное поведение (химическая или нехимическая зависимость)

б) девиантное поведение (ОВР, делинквентное поведение)

(4) Неспецифические синдромы, оказывающие существенное влияние на ход психического развития и формирование социальных функций (СДВГ, психический инфантилизм).

Вероятно, характер основного психического расстройства, диагностируемого у несовершеннолетнего, определяет тип психической дезадаптации, и, следовательно, спектр «мишеней» в рамках реабилитационных мероприятий.

Психологические особенности исследуемых групп несовершеннолетних оценивались по 115 показателям. Учитывались заключения психологов, работающих с подростками непосредственно в учреждении, и заключения психологов — сотрудников Отделения социальной психиатрии детей и подростков ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. Экспериментально-психологическое исследование, проводившееся с подростками, осложнялось рядом факторов. Таковыми являлись: заинтересованность подростков в результатах исследования, желание показать себя с лучшей стороны, продемонстрировать покладистость, дружелюбие, конформизм; стереотипное воспроизведение ряда ассоциаций, ответов с опорой на «внутренние стандарты» подростковых коллективов, следование в работе с методиками инструкциям лидеров коллективов; низким образовательным и культурным уровнем обследуемых. Однако практически все подростки справлялись в ходе эксперимента с инструкциями психолога, старались их выполнять, большинство в случае необходимости успешно поддавались коррекции.

В обеих группах обнаруживались нарушения внимания. В группе НП дефицит внимания регистрировался у 81 (54,0%), в группе ББ — у 77 (66,9%)(различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Отмечались как явления истощения, астенизации, сопровождавшиеся снижением продуктивности, так и переключение внимания на посторонние объекты, с восстановлением внимания и темпа работы при коррекции со стороны психолога. Темп психических процессов был снижен у значительной доли несовершеннолетних (НП — 55 — 36,7%; ББ — 42 — 36,5%). Почти половина (68 — 45,3%) подростков группы НП при первичном осмотре были разочарованы в себе, отмечали подавленность, плохое настроение, которое связывали с задержанием, помещением в ЦВИНП и СШ, жаловались на нехватку «творчества», свободы, тяготились дисциплиной в учреждениях и часто ее нарушали. При повторных осмотрах такой особенности выявлено не было, что позволяет связать ее с ситуативной реакцией.

Мнестические процессы у большинства подростков были сохранены. Существенное снижение функции памяти отмечалось у подростков с умственной отсталостью (в группе НП у 11 — 7,3%, в группе НП у 17 — 14,8% человек) и церебральной органической патологией (у 9 — 6,0% и 13 — 11,3% по группам соответственно). В то же время многие подростки обнаруживали показатели, соответствующие нижней границе нормы.

Мышление подростков обеих групп отличалось конкретностью, иногда встречались субъективные трактовки или привнесения, исключительно редко — символичность (у двух подростков группы НП с формирующимся расстройством личности). В большинстве случаев привнесения и их комментарии носили адекватный характер (исключение составили подростки со снижением интеллекта, у которых адекватными были всего лишь 40% привнесенных образов). В целом мышление подростков-правонарушителей отличалось последовательностью, операции сравнения были сохранены, операции обобщения выполнялись успешно, отмечалась некоторая неравномерность, использование формальных признаков (у НП в 10,7%, у ББ в 16,5% случаев), личных предпочтений. Большинство подростков справлялись с трактовкой условного смысла иносказательных выражений (хуже всех справлялись подростки с умственной отсталостью, среди которых успешно, в том числе, с помощью экспериментатора, выполняли задания не более половины респондентов). Расстройств мышления, характерных для шизофрении (паралогичности, разорванности, соскальзывания), ни у кого не наблюдалось.

Для подростков обеих групп, более полугода находившихся в спецшколе или приюте, была характерна завышенная самооценка, для новичков — заниженная. Именно новички, тяготясь обстановкой в учреждении, совершали побеги. Для подростков обеих групп была характерна личностная незрелость (в группе НП у 94 — 62,7%, в группе ББ у 78 — 67,8%), достигавшая порой степени выраженного инфантилизма.

Стержневым паттерном поведения подростков-правонарушителей является собственно асоциальный компонент, заключающийся в дистанцировании от общественных стандартов поведения. Выраженный отказ от выполнения социальных требований наблюдался в группе НП у 104 (69,3%), в группе ББ у 82 (71,3%). Личностные особенности несовершеннолетних правонарушителей включали: демонстративность, эгоизм, раздражительность, обидчивость, склонность к внешнеобвиняющим установкам. Склонность к доминированию обнаруживалась у подростков с формирующимся расстройством личности, а для здоровых подростков оказались свойственны склонность к самоутверждению, готовность к активной защите своих взглядов, убеждений, и вместе с тем — уязвимость, плохая переносимость субъективно сложных ситуаций.

При анализе показателей по тесту диагностики форм агрессии Басса-Дарки отмечались следующие особенности профилей: в группах НП и ББ у подростков с формирующимися расстройствами личности профиль был значительно выше, чем в остальных, включая контроль. Самые высокие показатели отмечались по шкалам физической, вербальной и косвенной агрессии, негативизма. Для подростков с личностной патологией особенно были свойственны выраженные показатели негативизма и вербальной агрессии. В группе подростков с интеллектуальной недостаточностью на фоне низких показателей всех видов агрессии отмечался относительно высокий уровень чувства вины. Подростков с церебральной органической патологией отличал высокий уровень чувства вины и вербальной агрессии, профиль здоровых НП и ББ был низким по всем показателям и практически соответствовал контрольной группе. При анализе показателей по Нормированной шкале диагностики волевых расстройств (НШДВР) отмечались следующие особенности профилей: наиболее благополучная картина наблюдалась, как и предполагалось, у здоровых НП и ББ; наименее благополучная — у подростков с личностными расстройствами, где наблюдались расстройства преднамеренной регуляции, высокий уровень автоматизмов. Для подростков с церебральной органикой было характерно снижение функций прогноза и контроля, для НП и ББ с когнитивными нарушениями — прогноза, контроля, преднамеренной регуляции и волевых действий.

Показатели психологического профиля учитывались при отборе несовершеннолетних правонарушителей для осуществления реабилитационных программ.

При распределении НП и ББ по группам в зависимости от типа психической дезадаптации нами были получены следующие результаты (схема 2.5): у несовершеннолетних правонарушителей преобладала личностно-обусловленная, социально-обусловленная (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05) и органически-обусловленная дезадаптация; у несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных — органически обусловленная, когнитивно-обусловленная (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05) и личностно-обусловленная дезадаптация. Тип дезадаптации определял характер индивидуального реагирования и основные направления компенсаторного и терапевтического воздействия и терапевтические «мишени» в ходе реализации реабилитационных программ. Кроме того, для каждого типа дезадаптации были выявлены факторы, определяющие внутренние саногенные ресурсы у несовершеннолетних.

Схема 2.5. Распределение типов дезадаптации в группах несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных

В последние годы в детской социальной психиатрии наметилась отчетливая тенденция к комплексной, междисциплинарной оценке психического здоровья несовершеннолетних, в основу которой положен принцип сохранности социального функционирования ребенка на уровне школы, микросоциального окружения, семьи (Шалимов В. Ф., 2007), поэтому критерием оценки общего психосоциального статуса несовершеннолетних и эффективности реабилитационных программ выбраны показатели динамики (катамнез) психосоциальной продуктивности (интегративная ось психиатрической оценки, представляющая собой совокупность психического, социального, трудового (учебного) функционирования несовершеннолетних на период их клинического осмотра) согласно концепции многоосевой оценки психических расстройств, принятой ВОЗ.

Согласно критериям ВОЗ (1996) выделяется 9 градаций по оси психосоциальной продуктивности:

8 — глубокое общее нарушение социальной продуктивности (неспособность к самообслуживанию, риск причинения вреда себе и другим, неспособность к контакту);

7 — тяжелое общее нарушение социальной продуктивности — то же, но периодически, либо — существенное ограничение общения;

6 — неспособность к продуктивному функционированию в большинстве областей (постоянная потребность в текущем надзоре и заботе);

5 — серьезное нарушение продуктивности в большинстве областей;

4 — серьезное нарушение социальной продуктивности (по крайней мере в 1-2 областях, в частности — в школьном обучении, при межличностном контакте);

3 — умеренное нарушение социальной продуктивности — то же, но в меньшей степени;

2 — легкое нарушение социальной продуктивности, отдельные, не достигающие критических показателей, трудности функционирования в 1-2 областях;

1 — удовлетворительное социальное функционирование

0 — хорошее (отличное) социальное функционирование

Основное назначение оси — интегративная оценка психического состояния несовершеннолетних в контексте социального функционирования, которая позволяет в динамике отслеживать изменения в психическом статусе, происходящие в результате фармакологической терапии, психотерапии, применения коррекционных методик. Введенный нами индекс ψ / S — расчитывался как отношение психиатрических и психосоциальных причин неблагополучия в группе (ось 3 и ось 2 при расчете были включены в психические расстройства). Мы намеренно составляли реабилитационные группы с таким расчетом, чтобы в них преобладал удельный вес психических расстройств (для оптимальной реализации первого направления реабилитационных программ), а не социальная составляющая нарушения психосоциальной продуктивности. Достоверных показателей различий по составу между сформированными группами НП и РКНП, ББ и РКББ выявлено не было. Основные показатели психосоциальной продуктивности по группам представлены в таблице 2.9. В скобках за абсолютными цифрами указано, расстройство по какой оси преимущественно обусловило оценку.

Таблица 2.9. Оценка нарушения психосоциальной продуктивности по группам несовершеннолетних (в процентах) до завершения реабилитационных программ.

Балл	Группа НП	Группа ББ	Группа К	Группа РК НП	Группа РК ББ
0	11(7,3%)	2(1,7%)*	9(7,8%)	-	-
1	18(12,0%)	5(4,3%)	38(32,8%)*	8 = 8(10,4%)	-
2	8 (1) +13 (4) = 21(14,0%)	12 (1) = 12(10,4%)	17 (4) + 17 (5) = 34(29,3%)*	8 (1) = 8(10,4%)	-
3	36 (1) + 16 (2) + 22 (4) = 74(49,3%)	21 (1) + 18 (2) + 8 (4) = 47(40,9%)	11 (2) + 10 (5) = 21(18,1%)*	36 (1) + 9 (2) = 45(58,4%)	21 (1) + 12 (2) = 33(67,3%)
4	7 (1) + 12 (3) + 3 (4) = 22(14,7%)	10 (1) + 14 (3) + 16 (4) = 40(34,8%)*	14 (5) = 14(12,1%)	7 (1) + 6 (3) + 3 (4) = 16(20,8%)	14 (3) = 14(28,6%)
5	4 (3) = 4(2,7%)	9 (3) = 9(7,8%)	-	-	2 (3) = 2(4,1%)
Всего	150	115	116	77	49
Ψ / S	83 / 38 = 2,18	84 / 24 = 3,5	11 / 58 = 0,19	66 / 3 = 22,0	49 / 0 100% Ψ

* — достоверные (t ≥ 2, p ≤ 0,05) различия между показателями групп НП, ББ, К.

В нашем исследовании не встречались показатели социального функционирования ниже 5. Это было обусловлено, прежде всего, нозологическим составом исследуемых групп.

В группу РК НП вошли 53 (все осмотренные) воспитанника спецшколы и 24 несовершеннолетних, наблюдавшихся в ЦВИНП ГУВД г. Москвы, посещавших Московскую экспериментальную службу пробации. Реабилитационные программы с группой несовершеннолетних правонарушителей (группа РК НП) осуществлялись в течение 1 года. Контроль за психическим состоянием несовершеннолетних осуществлялся через 6 и 12 месяцев.

В группу РК ББ вошли 49 воспитанников социального приюта. Реабилитационные программы с ними также осуществлялись на протяжении 1 года. По истечении одного года при повторном клиническом осмотре производилась повторная оценка по оси нарушения психосоциальной продуктивности. Изменение показателей психосоциальной продуктивности в результате реабилитационных мероприятий отражены в таблице 2.10.

Таблица 2.10. Оценка нарушения психосоциальной продуктивности в группах РК НП и РК ББ (в процентах) по ходу и после завершения реабилитационных программ.

Балл	Группа РК НП	Группа РК ББ	Группа РК НП (6 мес.)	Группа РК НП (12 мес.)	Группа РК ББ (12 мес.)
0-1	8 (10,4%)	-	10 (13,0%)	18 (23,4%)*	24 (48,9%)*
2-3	53 (68,8%)	33 (67,3%)	54 (70,2%)	53 (68,8%)	14 (28,6%)*
4-5	16 (20,8%)	16 (32,7%)	13 (16,9%)	6 (7,8%)*	11 (22,4%)
Всего	77	49	77	77	49

* — достоверные (t ≥ 2, p ≤ 0,05) различия показателей групп.

Таким образом, отмечалось значительное улучшение социального функционирования в реабилитационно-катамнестических группах, что позволяет говорить об успехе реабилитационных и коррекционных мероприятий.

Таким образом, анализируя полученные данные, характеристики клинического материала, можно говорить л том, что в условиях существующего правового поля и развития общественных отношений нами описана особая категория детей и подростков, находящихся в трудных жизненных обстоятельствах, обусловленных условиями беспризорности, безнадзорности, вовлеченности в криминальную среду. Эта группа подростков имеет специфические условия социальной ситуации развития (семейная и социальная депривация, высокий уровень стрессов, асоциальное поведение в микроокружении). Она характеризуется особыми условиями социализации и специфическими формами психических расстройств, требующими специальных форм консультативно-диагностической, реабилитационной и психокоррекционной работы.

Отклоняющееся поведение несовершеннолетних является следствием биопсихосоциальной дезадаптации, сопровождающейся формированием стойкого стереотипного аномального реагирования на динамические изменения окружающей среды. Девиантное поведение и психические расстройства, наблюдаемые у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, являются звеньями одной патогенетической цепи.

Социально-психологическая характеристика исследуемой группы определяется следующими особенностями

• социальная ситуация их развития обусловлена наличием устойчивых форм семейной и социальной депривации, имеет высокую степень отягощенности социально-обусловленными расстройствами у родителей и в ближайшем окружении (алкоголизм, наркомании, расстройства поведения у лиц из микроокружения), отмечен высокий уровень стрессов, обусловленных трудными жизненными обстоятельствами (семейный, школьный, социальный (противостояние с социальными структурами и институтами);
• личностно-психологическая характеристика включает стойкое изменение личностных установок и ценностей в рамках диссоциальных и депривационных личностных деформаций, высокий уровень социально-педагогической запущенности, риск различных форм аддикций (химические и нехимические);
• клинические особенности включают: полиморфизм клинических признаков, преимущественную выраженность расстройств непсихотического характера, высокий уровень коморбидности с социально-обусловленными расстройствами (социализированное расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство, аддикции), ретардацию и дисгармоничность личностного развития; ведущее значение среди психических расстройств занимают: расстройства поведения, расстройства личности и поведения органической природы, невротические расстройства, включая расстройства адаптации, гиперкинетические расстройства, умственная отсталость, специфические расстройства развития.

Интегральная характеристика социальной ситуации развития, социально-психологических и клинических параметров психического здоровья данного контингента детей и подростков для организации консультативно-диагностической, психореабилитационной и коррекционной помощи обуславливает необходимость выделения следующих типов средовой психической дезадаптации:

• Органически-обусловленная дезадаптация (встречается в 20-25% случаев психических расстройств) — формируется на органической почве и клинически проявляется комплексом органических симптомов — дизонтогенетических или энцефалопатических по своей природе. Ведущее значение имеет органический альтеративный фактор
• Личностно-обусловленная дезадаптация (встречается в 20-25% случаев) — формируется в качестве «психопатического развития» с последующим включением в клиническую картину стойких аномальных личностных реакций (декомпенсация). Определяется формированием аномальных личностных свойств
• Когнитивно-обусловленная дезадаптация (встречается в 10-20% случаев) — является следствием нарушения биологических и социальных взаимодействий, обусловленных интеллектуальным дефицитом, как правило — пограничного уровня (органический инфантилизм, задержка психического развития, интеллектуальная недостаточность в связи с дефектом воспитания). Ведущее значение обусловлено дефицитом когнитивных и социальных навыков
• Реактивно-обусловленная дезадаптация (встречается в 10-12% случаев) — следствие острого или хронического психотравмирующего воздействия окружающей среды (реакции отказа, реакции оппозиции, гиперкомпенсации, сопровождающиеся невротической симптоматикой). Ключевое значение имеют стрессовые факторы (семейный, школьный, социальный), включенные в трудные жизненные обстоятельств
• Социально-обусловленная дезадаптация (встречается в 8-25% случаев) — вариант аномального поведения, реализующийся на фоне психического здоровья. Ведущее значение имеет антисоциальное поведение без признаков психических расстройств и личностной деформации.

Характер дезадаптации и наличие и тип психического расстройства определяют специфичность реабилитационных программ, включая типологию объектов психокоррекционного и реабилитационного воздействия, структуру и алгоритм этапности помощи, специфику индикаторов эффективности и особенности взаимодействия включенных в реабилитационный процесс специалистов. В ходе реабилитационного процесса осуществляются

• Диагностика ведущих психолого-психиатрических и социально-педагогических проблем ребенка, сопровождающаяся реализацией общих психокоррекционных программ профилактического и обучающего типов
• Специальная психотерапевтическая и психокоррекционная помощь, сопровождающаяся нозологически-ориентированными программами, направленными на коррекцию патологического состояния и формирование социально-релевантных стереотипов поведения
• Социально-педагогическое и психологическое сопровождение, сопровождающееся комплексом программ по социальной адаптации

Реализация реабилитационных программ в отношении несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных осуществляется в условиях межрофессионального медведомственного взаимодействия специалистов следующих социальных практик: врач-психиатр, клинический психолог, педагог, инспектор правоохранительных органов.