Глава 3

Характеристика типов психической дезадаптации у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных

Рассматривая психические расстройства у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных в контексте их социального функционирования, мы пришли к выводу о необходимости проанализировать аномальное поведение подростков в общемедицинском контексте адаптационных/дезадаптационных состояний. Подобный подход в отечественной психиатрии использовал В. Я. Семке (1999), который предложил выделять состояния психической адаптации (относительно стабильные состояния, в рамках которых индивид успешно функционирует в условиях меняющейся социальной и биологической среды), и состояния психической дезадаптации (относительно стабильные симптомокомплексы, соответствующие, как правило, регистру пограничных расстройств, формирующиеся в течение 6 месяцев и более, с преобладанием астенических, дистимических и аффективных, вегетативно-пароксизмальных, дисмнестически-когнитивных форм и аномальных личностных реакций, сопровождающиеся характерными паттернами реагирования). Обычно большинство исследователей (Гиляровский В. А., 1946; Кербиков О. В., 1962, 1971; Zink D., 1977, Александровский Ю. А., 1976, 1993 и др.) рассматривают дезадаптацию как состояние, предшествующее формированию собственно психопатологических симптомов и синдромов («нервная демобилизация» у В. А. Гиляровского, «преклинические состояния» у В. Ц. Королева (1983), «компоненты синдромов» у В. К. Смирнова (1980) «адаптационные нарушения» в DSM-III-R и др.), либо как патогенетические звенья в развитии патологических состояний, знаменующие переход от скрытых, латентных к острым, клиническим проявлениям психического расстройства. Мы в настоящей работе рассматриваем дезадаптацию как ведущий патогенетический фактор, являющийся следствием биологических и социально-средовых этиологических альтерирующих воздействий, и обусловливающий, в свою очередь, характерное патологическое реагирование (аномальная компенсация), выражающееся устойчивыми типами отклоняющегося поведения (схема 3.1).

Схема 3.1. Место психической дезадаптации в генезе аномального поведения у несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных

Исходя из концепции адаптации, как состояния человека, позволяющего оптимально реагировать на динамические изменения окружаюшей (биологической и социальной) среды (Александровский Ю. А., 1993), и дезадаптации, как явления, характеризующегося формированием стабильного стереотипа аномального реагирования, представляется возможным говорить о типах дезадаптации, соотнося их с определенными клиническими проявлениями. У несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных нами выделено пять типов дезадаптации. Ниже мы остановимся на их социальной и клинической характеристике.

3.1. Характеристика органически-обусловленной дезадаптации.

Несовершеннолетние с органически-обусловленной психической дезадаптацией представляют собой многочисленную и клинически полиморфную группу. В группе НП данный тип дезадаптации констатирован у 31 (20,7%), в группе ББ — у 29 (25,2%) подростков.

Важным в развитии данной группы патологических состояний являлся ранний церебрально-альтерирующий фактор. Он проявлялся в наследственной отягощенности алкоголизмом родителей, в нарушениях течения беременности у матерей (в группе НП по медицинским документам и в процесссе беседы с родителями некоторых несовершеннолетних патология беременности и родов выявлена у 16 (51,6%), в группе ББ — у 11 (37,9%) подростков, в реальности эти показатели, вероятно, значительно выше). В раннем детстве многие обнаруживали дефицит массы тела, получали плохое питание, часто выявлялись задержки раннего психомоторного развития (у 19 человек (61,3%) в группе НП и у 24 (82,8%) в группе ББ). Дополнительным повреждающим фактором были черепно-мозговые травмы первого года жизни (зафиксированы у 9 (29,1%) подростков НП и у 13 (44,8%) в группе ББ). К концу первого года у многих детей данной группы отмечалась внутричерепная гипертензия, сопровождающаяся поздним закрытием родничков, они поздно (с задержкой до 6-8 месяцев) начинали ходить и очень часто обнаруживали отставание в речевом развитии. По данным медицинской документации к трем годам у 21 (67,7%) ребенка группы НП и у 23 (79,3%) в группе ББ не была сформирована фразовая речь.

Эти дети в дошкольном возрасте отличались специфическими играми с выраженным стремлением к разрушению, ломали игрушки, били посуду и старались повредить мебель, отказывались от игры в пирамиду, а позднее — в конструкторы, в их поведении доминировала бесцельная моторная активность — они бегали, кричали, подбирали и тут же бросали первые попавшиеся под руку предметы. Родители и воспитатели уже в 3-4 года обращали внимание (хотя и не придавали, как правило, значения) на вегето-сосудистые симптомы (плохую переносимость жары, духоты, периодически — обморочные состояния, укачивание в транспорте), астенические симптомы (быстрое истощение при интеллектуальных нагрузках, утомляемость, капризность, плаксивость). Для большинства детей (16 — 51,6% в группе НП и 20 — 68,9% в группе ББ) было характерно гипермоторное поведение, выражавшееся неспособностью усидеть на месте, отвлекаемостью, притопыванием ногами, перебиранием в руках любых предметов. Со сверстниками они предпочитали играть в подвижные игры, часто ссорились и дрались, им нравилось обижать маленьких и слабых, отбирать и ломать игрушки. Многие обнаруживали жестокость по отношению к животным — издевались над насекомыми, раздавливали лягушек, истязали кошек.

Многие дети в раннем и дошкольном возрасте обнаруживали устойчивый интерес к странным, неприятным запахам (22 — 70,9% в группе НП и 26 — 89,7% в группе ББ), например, лаков, краски, и даже бензина и автомобильного выхлопа. Они могли нарочно остановиться около автомобиля с включенным двигателем и нюхать дым, идущий из выхлопной трубы. Многие старались вызывать у себя головокружение, вертясь на месте, или подолгу (до тошноты и рвоты) качаясь на качелях. Для большинства детей этой группы в дошкольном возрасте была характерна яктация. Вместе с черепно-мозговыми травмами, полученными в возрасте 3-5 лет (7 — 22,6% в группе НП и 16 — 55,2%, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05 в группе ББ) эти особенности поведения формировали дополнительные церебрально-альтерирующие воздействия.

В возрасте 5-6 лет для многих детей данной группы были характерны неврозоподобные симптомы страхов (12 — 38,7% в группе НП и 14 — 48,3% в группе ББ), проявлявшиеся приступами двигательного возбуждения, дрожью, побледнением кожи, обильным потоотделением, чувством «ватных» рук и ног. К 6-7 годам у детей на смену неврозоподобным страхам приходили типичные органические аффективные колебания (эксплозивность, вспыльчивость, дисфорические состояния).

По мере взросления все ярче проявлялась ограниченность интересов, нежелание приобретать навыки чтения, счета и письма (в ряде случаев в характеристиках из детских дошкольных учреждений воспитатели прямо указывали, что ребенок старался избежать занятий по подготовке к школе, чтения), стремление к примитивным удовольствиям (в том числе — через одурманивание алкоголем и токсическими веществами), ради которых дети уже начинали воровать у старших деньги, лгать. Большую часть времени они проводили на улице, иногда уже в 6-7 летнем возрасте становясь участниками дворовых компаний. С первых дней обучения в школе они тяготились занятиями, допускали прогулы, не выполняли домашних заданий, обнаруживали плохую успеваемость и низкий запас знаний. Вместо возможной в ряде случаев компенсации органической церебральной патологии (вследствие лечения или в силу пластичности ЦНС) в возрасте 7-10 лет в качестве дополнительных альтерирующих факторов присоединялись новые черепно-мозговые травмы (у 14 — 45,2% в группе НП и 17 — 58,6% в группе ББ), употребление алкоголя и токсических веществ (10 — 32,3% в группе НП и 15 — 51,7% различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05 в группе ББ).

При наблюдении за подростками с органически-обусловленной дезадаптацией групп НП и ББ на первый план клинически выступали следующие синдромы:

• вегетативно-сосудистая патология, сопровождавшаяся метеопатиями, колебаниями артериального давления с субъективно испытываемыми приливами жара, или похолоданием конечностей, трудностью перенесения жары, духоты, доходящей порой до возникновения обморочных состояний;
• психоэндокринные симптомы (ожирение, нарушение темпов полового созревания, отставание от сверстников в росте), сопровождающиеся субъективными переживаниями собственной неполноценности, заостренным вниманием и переживаниями по поводу собственной внешности, негативным отношением к сверстникам, успешным в спорте, учебе;
• нарушения развития речи (задержки речевого развития, дизартрии, ограниченность словарного запаса) и моторных навыков, моторная неловкость, крайне неразборчивый почерк;
• симптомы церебрастенического регистра - повышенная утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, сочетавшиеся с раздражительностью, вспыльчивостью, готовностью к агрессии. Подростки с большим трудом адаптировались к интеллектуальным нагрузкам, не могли успешно функционировать в школьной среде, у них отмечалось снижение внимания, ригидность и истощаемость мышления, снижение функций памяти. При повышенных физических и интеллектуальных нагрузках возникали головные боли, головокружения, приступы тошноты;
• депрессивно-дистимические состояния — на фоне пониженного настроения им хотелось плакать, периодически возникали мысли о своей ненужности, беспомощности, бесполезности. У ряда подростков имелись отрывочные идеи ипохондрического характера, но без конкретизации жалоб;
• другие симптомы неврозоподобного характера (по Ковалеву В. В., 1995) — тики (подергивания век, щеки, прищелкивание языком), неврозоподобный энурез, наблюдавшийся, как правило, каждую ночь;
• изменение личности по органическому типу — утрата интеллектуальных интересов, снижение морально-нравственных установок, утрата привязанности, недостаточность волевой сферы. Бросалась в глаза зависимость поведения от внешних (в том числе — часто меняющихся) обстоятельств, внушаемость, потребность в получении удовольствий (в том числе — от употребления алкоголя и токсических средств, примитивных игр), раннее приобретение сексуального опыта. У многих подростков формировался стереотип взрывного аффективного реагирования, когда по самым незначительным поводам они демонстрировали вспышки агрессии, жестокости, направленные на лиц из ближайшего окружения. Иногда отмечались продолжительные дисфорические эпизоды, сопровождающиеся злобным, тоскливым настроением.

Проиллюстрируем описание органически-обусловленной дезадаптации клиническим примером.

Дима, 12 лет. Собственное наблюдение, группа ББ. Родился вторым ребенком в семье. Старшая сестра здорова. Родители злоупотребляли алкоголем. Сведений о раннем развитии нет. Воспитывался в социальном приюте. Передан вместе с сестрой в детский дом семейного типа. При поступлении в приют отмечалась грубая задержка в психическом развитии, не умел говорить. Был году осмотрен психоневрологом, установлен диагноз: «Задержка психоречевого развития, дизартрия», было рекомендовано заниматься с логопедом-дефектологом. Тогда же педиатром констатирована задержка общего физического развития. В результате комплексного обследования выявлена гидроцефалия, последствия перинатальной энцефалопатии. Было выявлено нарушение артериального кровоснабжения и венозного оттока головного мозга по данным РЭГ (реоэнцефалографии). Назначенное лечение не получал. На ЭЭГ выявлены нарушения со стороны подкорково-стволовых структур, вспышки медленноволновой активности пароксизмального характера, в основном при гипервентиляции. Во время повторных обследований отмечалась некоторая положительная динамика ЭЭГ. Логопедом-дефектологом выявлено «общее недоразвития речи 3 ст., дислексия, дисграфия», многочисленные привнесения и контаминации при чтении и на письме. Был консультирован в НЦЗД РАМН, установлен диагноз: «Пограничная интеллектуальная недостаточность, девиантное поведение». Получал несистематизированное лечение ноотропами, нейролептиками (Сонапакс(r) 0,01 в сутки) без результата. Положительный результат дали продолжительные занятия с логопедом-дефектологом: через год занятий начал говорить, еще через некоторое время — читать по слогам, писать. Со слов приемной матери: ребенок адаптировался в детском коллективе, имеющиеся конфликты носят в основном временный характер, трудолюбив, послушен. Вызывают опасение склонность к воровству, эпизодические драки, намеренная порча вещей в доме. Со слов педагога: ребенок ленив, нет желания учиться, преодолевать трудности, с трудом выдерживает занятия длиннее 30 минут, не ориентирован профессионально, имеет склонности к асоциальному поведению, ведет себя несопоставимо с возрастом. Со слов директора: на ребенка неоднократно поступали жалобы от приемной матери и других сотрудников. Поведение ребенка внушает опасение. Таким образом, анамнез указывает на раннюю органическую патологию мозга, в пользу чего свидетельствуют семейная отягощенность алкоголизмом, грубые нарушения психического развития в раннем детском и дошкольном возрасте, изменения ЦНС органического характера, выявляемые объективными методами (РЭГ, ЭЭГ).

Данные физикального осмотра. Среднего роста, нормостенического телосложения, умеренного питания. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые без видимых изменений. Опорно-двигательный аппарат без существенной патологии. Умеренный остеохондроз шейного отдела позвоночника. Со стороны сердечно-сосудистой системы без выраженной патологии. Выслушивается легкий функциональный шум на верхушке сердца, тахикардия. Желудочно-кишечный тракт — без видимой патологии (со слов матери — страдает хроническим гастритом). Печень по краю реберной дуги, эластической консистенции. Мочеотделение не нарушено. Вторичные половые признаки не выражены. При расчете нормировочных показателей отмечается некоторое отставание в соматическом развитии. Неврологически: жалобы на укачивание в транспорте, головокружения, метеопатические проявления, редкие боли мигренеподобного характера. Менингеальных знаков нет. Отмечаются признаки легкого нистагма при крайнем отведении глазных яблок, глазные щели равновелики, сглажена правая носогубная складка, тремор кончика языка, снижена конвергенция. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы: патологические рефлексы Россолимо, Маринеску-Радовичи, оживлены, с незначительным расширением рефлексогенных зон, равномерны. Вегетативные реакции — выраженные. Стойкий белый дермографизм. Таким образом, состояние можно охарактеризовать как умеренные остаточные признаки раннего органического поражения головного мозга, вегетососудистая дистония, признаки задержки соматического развития.

Экспериментально-психологическое исследование. В контакт вступает охотно, на первых порах проявляет к исследованию интерес. В процессе работы задания выполняет в несколько замедленном темпе, пытается выполнить только самые простые стимульные задачи, от сложных уклоняется, допустив ошибку, теряет к работе интерес, отвечает наобум, порой нелепо, невпопад. Поддается коррекции. В ходе выполнения заданий легко истощается, с трудом концентрирует внимание, сам не осуществляет целенаправленного поиска решений. Мышление конкретное, с трудом оперирует отвлеченными понятиями, на пиктограмме рисунки примитивны, воспроизводит понятия приблизительно, не столько пользуется пиктограммой, сколько пытается воспроизвести стимульный материал по памяти. Операции сравнения, обобщения выполняет с опорой на конкретные признаки. Задания на группировку предметов выполняет с трудом, с заданиями на исключение справляется. Речь правильная, словарный запас невелик, строит предложения просто, порой отвечает односложно. Не всегда употребляет слова в правильном контексте, путает значения некоторых слов, не способен последовательно изложить события, изображенные на серии последовательных картинок, пересказывает тексты на уровне общего понимания смысла. Память сохранена. Интеллект сохранен, запас школьных знаний крайне мал. Обнаруживает незнание материала практически по всем предметам. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной лабильностью, колебаниями аффекта и преобладанием полярных значений — от гипоманиакального до дисфорического. Отмечаются изолированные, неразвернутые эпизоды страха, тревоги. Наиболее выражены дисфорические нарушения, продолжительностью до двух часов, проявляющиеся порой агрессивным поведением с преобладанием косвенной агрессии, порчей предметов. Волевые расстройства: преобладают нарушения группы волевых действий, трудности преднамеренной регуляции, особенно — эмоциональных проявлений, легкость выработки моторных автоматизмов, трудности прогноза. При проведении исследования по Нормированной шкале волевых расстройств отмечались выраженные трудности понимания стимульного материала. Личностные особенности отражают сочетание истерического и эпилептоидного радикалов: несут черты облегченного отношения к социальным нормам, обидчивости, раздражительности, некоторой ригидности, демонстративности в рамках характерологических особенностей.

Профессиональное ориентирование. В ходе экспериментально-психологического исследования была предпринята попытка произвести оценку личностных качеств с целью профессионального ориентирования и выяснения профессионального соответствия. В итоге полученный профиль профессии следующий: не требует долгого обучения, перспективы карьерного роста не имеют значения, коллективная или индивидуальная работа, требующая минимума творческого подхода, возможно — связанная с физическим трудом, требующая моторных навыков. Подобным критериям соответствуют рабочие специальности, возможно, стоит обратить внимание на обучение плотницкому, столярному, слесарному, ремонтному делу.

Нейропсихологическое исследование речевой функции. Нейропсихологическое исследование проводилось по стандартизованной схеме А. Р. Лурия, схеме Л. И. Вассермана, профиль функциональной асимметрии исследовался в соответствии с рекомендациями Т. А. Доброхотовой. В процессе исследования применялся стимульный материал LURIA-NEBRASKA NEUROPSYCHOLOGICAL BATTARY и набор нейропсихологических методов Л. И. Вассермана, С. А. Дорофеевой, Я. А. Меерсона. Экспрессивная речь: Спонтанная речь — 2 (здесь и далее — 3 балла — очень плохо, 2 балла — плохо, 1 балл — ниже нормы, 0 — норма), нарушено употребление предлогов, склонение существительных, диалог — 1, автоматизированная речь — 1, повествовательная речь — 1, снижен словарный запас, нарушено восприятие последовательности событий, рассказ по картинкам — 1, составление предложений по сюжетной картинке — 1.Отраженная речь: Повторение гласных — 0, повторение согласных — 0, повторение триграмм — 1, повторение оппозиционных фонем — 1, различение звуков — 0, повтор слов — 1, встречаются привнесения из предыдущих проб и посторонние привнесения, контаминации, литеральные и вербальные парафазии, повторение предложений — 1, повторение несмысловых серий слов — 1, в условиях интерференции — 1. Произносительные особенности речи: Запинание — 2, мелодика — 1, темп — 0, парафазии вербальные — 1, парафазии литеральные — 1, называние — 1, называние изображений простых предметов — 0. Понимание речи: Ситуативная речь — 0, значения слов — 0, команды — 0, отчуждение смысла — 1, удержание речевого ряда — 1, понимание межпредметных отношений — 1, понимание падежных конструкций — 1, понимание инверсий — 1. Фонематический анализ: Количество букв — 2, крайние буквы — 1, анализ по одной фонеме — 2, по двум фонемам — 2. Письмо: Списывание — 1, буквы под диктовку — 0, слоги под диктовку — 1, слова — 1, разрезная азбука — 1, фразы под диктовку — 1, самостоятельное письмо — 1. Чтение: Буквы в шрифтовом наборе — 0, буквы вслух — 0, буквы на фоне шума — 1, слоги — 1, слова — 1, предложения — 1, выполнение инструкций — 1, нарушение за счет крайне медленного чтения, понимание сохранено, подписи к картинкам — 1, чтение рассказов — 1. Профиль функциональной асимметрии: КПР — 0,33, КПН — 0,9, КПГ — 0,25, КПУ — 0,6 с многочисленными парафазиями и контаминациями, привнесениями при дихотическом прослушивании. Феноменов левшества не выявляется.

Психическое состояние. В контакт вступает охотно. Одет неопрятно, неряшлив, задает много нелепых вопросов. В начале беседы отвечает на вопросы последовательно, в плане заданного, спустя полчаса начинает отвлекаться, быстро истощается, отвечает наобум, невпопад. Речь в целом сохранена, построение простых фраз правильное. Словарный запас мал, порой вынужден подбирать слова, иногда употребляет слова в неверном значении. Не всегда точно понимает вопрос, переспрашивает смысл некоторых слов, не улавливает связи слов в сложном предложении. В речи допускает ошибки в согласовании слов, в падежах, роде слов. Мышление последовательное, логическое. Доступны операции исключения, сравнения простых понятий. Сравнение абстрактных понятий затруднено. Память сохранена, охотно рассказывает о себе. Много жестикулирует, мимика несколько схематична, однообразна, порой кривляется, гримасничает. Настроение слегка приподнятое. Интеллект соответствует нижней границе возрастной нормы. Поведение в целом отражает черты психической незрелости, инфантилизма. В процессе беседы сообщает, что у него всегда хорошее настроение, но иногда оно «недолго портится», тогда он чувствует себя никому не нужным, одиноким, испытывает тоску, хочется что-нибудь сломать, кого-нибудь ударить. Отмечает связь плохого настроения с ездой в транспорте (укачивает, «голова крутится»), переменой погоды, вечерними часами, усталостью. Отмечает, что не любит ходить в школу, ему нравится, когда учитель приходит к нему на дом. Сознается, что стесняется своих неуспехов, стыдится перед одноклассниками, что плохо читает, пишет с ошибками. Пытаясь показать, что его дразнят незаслуженно, якобы читает заранее выученную фразу из книги, показывает тетрадь с хорошей отметкой. Приукрашивает себя, склонен к позерству, фантазированию, преувеличивает свои достижения, уличенный во лжи, не смущается, позволяет себя поправить, потом вновь пытается солгать. Рассказывает, что к нему долго ходил логопед, занимался с ним «упражнениями, чтобы я говорить умел», ему это нравилось. Высказывает готовность продолжать занятия по развитию речи. Задает много вопросов, обнаруживает примитивные, детские интересы, крайне низкий запас школьных знаний и навыков. Затрудняется рассказать стихотворение, пересказ текста выполняет только в самых общих чертах, лишь кратко передавая смысл. Не всегда верно передает условный смысл пословиц и поговорок, в буквальном смысле истолковывает поговорку «золотые руки». Планов на будущее не строит, затрудняется даже с приблизительным выбором будущей профессии. В то же время считает себя трудолюбивым, хозяйственным, ссылается на слова матери «так и мама меня зовет, хвалит». В ходе беседы легко истощается, отвечает невпопад. Из-за быстрого истощения и непродуктивности приходилось неоднократно прерывать беседу и психологическое исследование. В целом состояние ребенка определяется в первую очередь нарушениями речи и письма, эмоциональными и волевыми нарушениями, личностными особенностями, инфантилизмом, некоторым отставанием в физическом развитии. Психотической симптоматики не выявляется.

Диагноз по многоосевой классификации. Органическое расстройство личности и поведения (F 07.8),смешанное специфическое расстройство психического развития (F 83), сохранный интеллект. Задержка физиологического развития (R 62). Комплекс сопутствующих аномальных психосоциальных ситуаций. Серьезное нарушение психосоциальной продуктивности (4 балла).

Терапия. Был включен в реабилитационную группу РК ББ, занимался по общей и нозологически-ориентированной реабилитационной программе в течение 1 года. Отмечалось существенное улучшение всех показателей речи, письма, чтения, улучшение успеваемости, рост показателей психосоциального функционирования.

Анализируя данный случай (и другие наблюдения) мы можем указать на ряд общих закономерностей, свойственных органически-обусловленной психической дезадаптации:

1. Присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: ранних и дополнительных церебрально-альтерирующих воздействий, признаков отставания в психическом и физическом развитии, присутствия в раннем возрасте астенической и вегето-сосудистой симптоматики, гипермоторного поведения, присутствие «самоодурманивающего» поведения, наличие признаков избегания интеллектуальных нагрузок, учебных занятий.
2. Доминирование в клинической картине в подростковом возрасте церебрастенических расстройств, неврозоподобной симптоматики, дефицита внимания с гиперактивностью, психоэндокринной и личностной органической симптоматики.
3. Наличие социальных последствий психического расстройства — трудностей обучения и школьной неуспешности, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, формирования гедонистических установок с морально-этическим снижением, формирования зависимости от алкоголя, токсических веществ, игр и необходимости средств для их систематического употребления, формирования малодифференцированного «аморфного» поведения (бродяжничество, попрошайничество) или патологической компенсации (криминальное поведение).

Вместе с тем при органически-обусловленной дезадаптации появляется несколько самостоятельных объектов для коррекционной и реабилитационной работы: это (1) неглубокие когнитивные расстройства, (2) нарушения речи и школьных навыков, (3) расстройства поведения и антиобщественные установки, (4) аддиктивное поведение и (5) криминальный поведенческий стереотип. От их наличия и присутствия защитных (компенсаторных) факторов зависит успех реабилитационных мероприятий.

Модель пациента с органически обусловленной дезадаптацией представлена на схеме 3.2.

Схема 3.2. Модель пациента с органически-обусловленной дезадаптацией.

Корреляционный анализ клинических и социальных слагаемых органически-обусловленной психической дезадаптации показал, что предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) физическое насилие в семье (γ = 0,77), (2) наличие лиц с криминальным прошлым в ближайшем окружении (γ = 0,73), (3) отсутствие (отрицательная корреляция) раннего опыта употребления алкоголя и токсических веществ (γ = 0,71), (4) отсутствие (отрицательная корреляция) выраженных неврологических и моторных нарушений (γ = 0,70).

3.2. Характеристика когнитивно-обусловленной дезадаптации.

Несовершеннолетние с когнитивно-обусловленной психической дезадаптацией встречались в нашем исследовании относительно редко. В группе НП данный тип дезадаптации констатирован у 16 (10,7%), в группе ББ — у 23 (20,0%) подростков (различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). В то же время есть основания предполагать, что в других возрастных категориях НП и ББ когнитивно-обусловленная дезадаптация в силу ухудшения социальной ситуации в России должна встречаться чаще. Вероятно, то же справедливо и для менее благоприятных в экономическом отношении регионов.

В нашем исследовании в силу относительно небольшого числа наблюдений и специфики обследованного контингента подростков не встречалось верифицированных специфических форм умственной отсталости (хромосомной патологии, мукополисахаридозов, демиелинизирующих и нейродистрофических заболеваний и т.д.). В случаях, когда мы наблюдали признаки незначительного общего или парциального интеллектуального снижения (при органической церебральной патологии, при формировании личностной патологии, в рамках синдрома психического инфантилизма или в силу полиморфных в этиологическом плане задержек психического развития) мы опирались на признаки, обусловливающие характер психической дезадаптации. Поэтому в настоящую категорию попали подростки, дезадаптация которых преимущественно определялась фактором когнитивной дефицитарности.

На раннем этапе развития у детей данной группы отчетливо проявлялись предпосылки и признаки искаженного развития. В семьях очень часто встречался алкоголизм — как у отцов (11 — 68,8% в группе НП, 18 — 78,3% в группе ББ), так и у матерей (6 — 37,5% в группе НП и 14 — 56,5% в группе ББ). Несмотря на высокие показатели алкоголизма родителей среди всех подростков (документально подтвержден алкоголизм у 57,3% отцов и 22,7% матерей в группе НП и 68,7% отцов и 47,8% матерей в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05) показатели группы с когнитивно-обусловленной дезадаптацией выглядят исключительно неблагоприятными. Столь высокие показатели злоупотребления алкоголем, особенно среди матерей, позволяет предположить его роль в качестве ведущего тератогенного фактора (так называемый «синдром алкогольного плода» по Jones R., Smith D., 1973). В пользу такого предположения могут косвенно свидетельствовать наблюдавшиеся нами в данной группе многочисленные стигмы дизэмбриогенеза — короткий нос с уплощенной переносицей, косоглазие, эпикант, очень большие щели между зубами, расположенные на разной высоте уши с деформацией ушных раковин (у 9 — 56,3% в группе НП и у 17 — 73,9% в группе ББ). Стигмы встречались и в других группах, но только в группе детей с когнитивно-обусловленной дезадаптацией они носили множественный характер, определяли специфику внешнего облика подростков. В старшем возрасте многих подростков отличала непропорциональность телосложения, диспластичность.

У многих матерей несовершеннолетних данной группы (по данным медицинской документации у 6 — 37,5% в группе НП и у 10 — 43,5% в группе ББ, истинные показатели, вероятно, выше) отмечалась патология беременности: токсикозы, угроза прерывания беременности, гипертонус матки, маточные кровотечения. Большинство матерей либо вовсе не обращались в тот период за медицинской помощью, либо получали недостаточное лечение. В четырех случаях был зафиксирован намеренный прием женщинами токсических веществ с целью прерывания беременности. Отмечалась также и патология родовой деятельности (4 — 25,0% в группе НП и 7 — 30,4% в группе ББ, истинные показатели, вероятно, выше) — затяжные роды с продолжительным безводным периодом, стремительные роды, обвитие пуповины, преждевременное отделение плаценты.

Как правило, при первичном осмотре педиатром-неонатологом и невропатологом в родильном доме и в течение первых трех месяцев жизни у детей данной группы диагностировалась постнатальная (перинатальная) энцефалопатия, выявлялась неспецифическая неврологическая микросимптоматика (неравномерность мышечного тонуса, длительное существование рефлексов Бабинского, Россолимо, признаки пирамидной недостаточности, расширение сосудов глазного дна) (8 -50,0% в группе НП, 9 — 39,1% в группе ББ, истинные показатели, вероятно, выше).

Никакой специфической терапии дети, как правило, не получали. В нескольких случаях им назначали глицин или БАДы (Неврохель, Успокой, Баю-бай и т.д.). В конце первого года жизни большинство детей в данной группе обнаруживали отставание в физическом и психическом развитии: не умели ходить (10 — 62,5% в группе НП и 13 — 56,5% в группе ББ), у них отсутствовали зубы, они не произносили ни одного слова, многие были крайне вялы, неактивны, другие напротив — крикливы, возбуждены. У половины детей был нарушен цикл «бодрствование-сон».

В возрасте 2-3 лет особенности поведения и игровой деятельности в группе с когнитивно-обусловленной дезадаптацией становились еще более выраженными. Следует отметить, что многие дети именно в этот период (7 — 43,8% в группе НП, 21 — 91,3% в группе ББ) попадали в детские дома, начиналось их воспитание во внесемейных условиях. Оценить положительное или отрицательное воздействие этого фактора в рамках нашего исследования не представляется возможным, однако следует учитывать то обстоятельство, что в семьях с выраженной совокупностью признаков социального неблагополучия (пьянство родителей, низкий достаток, плохое питание, отсутствие эмоционального взаимодействия с ребенком, отсутствие побуждения к познавательной деятельности, в частности — игрушек) сам фактор семейного неблагополучия резко тормозит раннее психическое развитие ребенка.

В возрасте 2-3 лет в игровой деятельности детей становилось заметно отсутствие интеллектуального, познавательного компонента. Игры не имели сюжета, не были структурированы по форме, носили бесцельный, механический характер. Взаимодействия с другими детьми не было, либо оно было формальным. В то же время отмечалось глубокое недоразвитие речи (14 — 87,5% в группе НП, 19 — 82,6% в группе ББ). Кроме снижения показателей экспрессивной речи (к 2-3 годам активный словарный запас ограничивался, как правило, 10 словами), было выражено нарушение понимания речи, сущности описываемых явлений, предметов, эмоциональной окраски, логических связей. Поведение детей приобретало все более ситуативный, недифференцированный характер: характеризовалось подражательностью, невосприятием нюансов, отсутствием прогноза последствий. Страдало развитие сложных эмоций: привязанности, любви, чувства стыда, реакции приобретали конкретный, примитивный характер.

В возрасте 6-7 лет клиническая картина интеллектуальной недостаточности приобретала законченный вид. У ряда детей (4 — 25,0% в группе НП, 5 — 21,7% в группе ББ) наблюдались невротические и неврозоподобные симптомы (тревога, страх темноты, тики, энурез и энкопрез, нарушения сна), отмечались примитивные протестные реакции. При поступлении в школу (вспомогательную школу посещали только 7 — 30,4% детей из группы ББ) с первых дней обнаруживали крайне низкую успеваемость, не могли освоить чтение и счет, отвергались детским коллективом или играли роли «шутов», систематически нарушали учебную дисциплину. Усилия педагогов были направлены на вытеснение этих детей из школьной среды. Их переводили на домашнее (для воспитывающихся в детских домах — так называемое «внутриучрежденческое» обучение), а к 7-8 годам они совершали побеги, инкорпорировались в асоциальные подростковые группы.

При наблюдении за подростками с когнитивно-обусловленной дезадаптацией групп НП и ББ в условиях ЦВИНПа, специальной школы и социального приюта на первый план клинически выступали следующие синдромы:

интеллектуальная недостаточность — выражалась отсутствием или примитивностью интересов, их бытовой ограниченностью, снижением способности к абстрактному мышлению, крайне низким уровнем школьных знаний, низким уровнем вербальной продукции со скудным словарным запасом, нарушением понимания сложных грамматических и флективных конструкций, поверхностностью, незрелостью суждений, снижением волевых и моральных качеств;

невротические и неврозоподобные расстройства — проявлялись высоким уровнем тревоги, страха (особенно при нарушении интеграции в школьный коллектив, сопровождающемся фрустрирующим воздействием), неврозоподобным энурезом, расстройствами засыпания и кошмарными сновидениями;

дисфорически-депрессивные аффективные расстройства — сопровождались устойчивым злобно-тоскливым настроением, тревогой, выраженным агрессивным и аутоагрессивным поведением, отрывочными идеями собственной неполноценности;

расстройства влечений — со склонностью к побегам и бродяжничеству, ранним приобретением сексуального опыта, мастурбацией, склонностью к обжорству;

неспецифическая органическая симптоматика — полиморфные астенические, вазо-вегетативные симптомы, неспецифическая неврологическая микросимптоматика.

Проиллюстрируем описание когнитивно-обусловленной дезадаптации клиническим примером.

Игорь, 13 лет. Собственное наблюдение, группа НП. Родители, бабушка и дедушка злоупотребляли алкоголем. Источником существования семьи была пенсия бабушки. По данным медицинской документации, мать во время беременности злоупотребляла алкоголем, перенесла венерическое заболевание, отмечался выраженный токсикоз беременности, угроза прерывания. Роды в срок, с обвитием пуповины, отмечалось апноэ новорожденных. О раннем развитии сведений очень мало. Известно, что до 5 лет он воспитывался в своей семье, затем, в связи с лишением родителей родительских прав, был направлен в детский дом. С раннего детства отмечалось выраженное отставание в физическом и психическом развитии: ходить начал с 4 лет, говорить фразами с 7 лет, до 9 лет не выговаривал ряд звуков, по поводу чего занимался с логопедом. До 9 лет страдал ночным энурезом. В школе начал обучаться с 7 лет, однако успевал очень плохо, дублировал 2 класс, в последующем был переведен в школу-интернат для умственно-отсталых детей, однако, с программой по-прежнему не справлялся. С 8 лет начал курить, с 11 лет употребляет спиртные напитки. Общался в основном с подростками асоциального поведения, убегал из школы, уезжал в другие города, бродяжничал, помещался в приемники-распределители, совершал мелкие кражи и хулиганские поступки. Эпизодически курил коноплю. С его собственных слов, он неоднократно получал травмы головы, в том числе — с потерей сознания, в связи с чем находился на стационарном лечении. Наблюдался врачом-психиатром по месту нахождения школы-интерната с диагнозом «Олигофрения в степени выраженной дебильности», который отмечал у него «признаки снижения памяти, невысокий уровень интеллекта, замедление мыслительных процессов». Получал лечение аминазином. В 11 лет впервые совершил грабеж, уголовное дело было закрыто, из ЦВИНПа ГУВД г. Москвы возвращен в школу-интернат (Тверская область). Снова совершил оттуда побег, пьянствовал, бродяжничал, существовал на случайные заработки, порошайничал. Снова совершил грабеж и в составе группы участвовал в разбойном нападении на несовершеннолетнюю. Решением суда направлен в специальную школу для несовершеннолетних с девиантным поведением сроком на три года. По заключению психолога ЦВИНП ГУВД г. Москвы «он охотно вступал в беседу, кратко сообщал сведения о себе. Голос его был маломодулированным, на вопросы отвечал после паузы. Отмечалось примитивное построение фраз, он беспечно воспринимал сложившуюся ситуацию, неадекватно улыбался. Суждения отличались поверхностностью, конкретностью. Затруднялся в выделении главных отличительных признаков предметов. Так, например, различия между солнцем и лампой видел в том, что "если до него дотронуться, то можно сгореть"». ПМПК установлен диагноз: «Раннее органическое поражение головного мозга с психопатизацией личности», противопоказаний для помещения в спецшколу не обнаружено.

Данные физикального осмотра. Предъявляет жалобы на головную боль, зуд кистей рук, бессонницу. Рост ниже среднего, непропорционально короткие руки. На голове — шелушащийся, выступающий над поверхностью кожи участок, волосяной покров его не нарушен. На коже кистей — расчесы; на правой кисти — рубец. Пульс 80 в 1 минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. столба. Живот мягкий, безболезненный. Стел в норме. Печень уплотнена, на 1 см ниже края реберной дуги. Заключение дерматолога в карте: родимое пятно волосистой части головы. Неврологически: глазные щели равновеликие, движения глаз в полном объеме, нистагма нет, лицо несколько асимметричное, сглажена правая носогубная складка, язык по средней линии, двигательных нарушений нет. В позе Ромберга пошатывается. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерные. На рентгенограмме черепа — обызвествление задней стенки турецкого седла, гиперпневматизация полости основной кости. При электроэнцефалографическом исследовании обнаруживаются умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности с усилением ирритативных проявлений со стороны глубинных подкорковых структур. Эндокринолог: тотальная задержка пубертатного (соматосексуального и психосексуального) развития. Гинекомастия 1.

При экспериментально-психологическом исследовании в контакт вступает охотно, на первых порах проявляет к исследованию интерес. В процессе работы задания выполняет выборочно, быстро теряет к работе интерес, отвечает наобум, порой нелепо, невпопад. Суждения отличаются поверхностностью, облегченностью, настроение приподнято. При указании на ошибки в выполнении заданий говорит: «Какая разница», смеется. Ассоциативные образы конкретные, эмоционально окрашенные. Вербальные ассоциации невысокого семантического уровня, использует конкретные признаки объектов. Условный смысл знакомых пословиц объясняет на конкретных примерах, от толкования незнакомых пословиц отказывается. Выявлены также эгоцентризм, недостаточная ориентация на социальные нормы, склонность к непосредственным формам реагирования. При проведении исследования по Нормированной шкале волевых расстройств отмечались выраженные трудности понимания стимульного материала. Профессиональное ориентирование не проводилось.

Психическое состояние. В кабинет входит медленно, настороженно осматривается. Садится без предложения, спонтанно вступает в беседу, задает врачу множество вопросов, спрашивает, когда его «освободят». Речь маломодулирована, словарный запас беден, запас знаний и представлений невелик, круг интересов узкий. Построение предложений конкретное, примитивное. Внешне неопрятен. Плохо чувствует дистанцию с врачом: во время беседы часто просит у врача сигареты, просит «прописать стакан спирта на ночь». Критические способности значительно снижены. О себе рассказывает кратко, поверхностно, формально. Часто неадекватно смеется, подолгу не может остановиться, говорит, что у него всегда хорошее настроение. Вспоминая отдельные эпизоды детских лет, говорит загадками, предлагает «угадать» то или иное событие его жизни, постоянно переспрашивает, задает встречные вопросы, подчас отвечает теми же словами, которые употребил в построении вопроса врач, иногда вступает в пререкания. Пишет с грубыми грамматическими ошибками, просит не заставлять его много читать и писать, говорит, что ненавидит читать, особенно газеты. Смысл метафор и известных пословиц раскрывает буквально, переносного значения не улавливает. Например, на просьбу пояснить пословицу «Не плюй в колодец...» истолковал ее следующим образом: «Сам я не брезгливый. А если плюну — кому-нибудь нагажу». Устный счет в медленном темпе. Умножение выполняет в несколько этапов сложения. Вычитает с трудом, только в столбик. Утверждает, что ему легче считать, если есть наглядный счетный материал (деньги, бутылки, спички). Тяготится выполнением заданий. При рассказе дурашлив, эйфоричен, любит говорить на алкогольные темы. С видимым удовольствием перечисляет сорта вин и водок, которые он когда-либо пробовал, хвастается, что употребляет спиртное в больших дозах. Без учета ситуации просит «поставить несколько бутылок», чтобы проверить, сколько он может выпить. О совершенных правонарушениях говорит облегченно, к возможным последствиям случившегося относится беспечно. Уверяет, что с его стороны имело место хулиганство, пытается возложить вину на старших подростков — лидеров их группы. Зол на потерпевшую, высказывает угрозы в ее адрес, обещает «разобраться с ней». Кабинет покидает неохотно, просит вызвать еще, т.к. ему «в школе скучно».

Диагноз по многоосевой классификации. Органическое расстройство личности и поведения (F 07.8),формирование алкогольной зависимости, задержка психического развития, умственная отсталость легкая со значительными нарушениями поведения (F 70.1). Задержка физиологического развития (R 62). Комплекс сопутствующих аномальных психосоциальных ситуаций. Серьезное нарушение психосоциальной продуктивности (4 балла).

Терапия. Был включен в реабилитационную группу РК НП, занимался по общей и нозологически-ориентированной реабилитационной программе в течение 1 года. Отмечалось улучшение всех показателей речи, письма, чтения, улучшение успеваемости, рост показателей психосоциального функционирования, приобретение первичных профессиональных навыков (плотницкое дело, резьба по дереву).

Анализируя данный случай (и другие наблюдения) мы можем указать на ряд общих закономерностей, свойственных когнитивно-обусловленной психической дезадаптации:

1. Присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: патологии беременности и родов у матери, алкогольной интоксикации плода в результате пьянства матери во время беременности или иных тератогенных факторов, наличие травм, интоксикаций или тяжелых инфекционных заболеваний раннего периода жизни, наличие выраженных неспецифических стигм нарушения внутриутробного развития, присутствие интранатальной и перинатальной гипоксии, обусловливающей неспецифические неврологические нарушения, наличие примитивной, лишенной познавательного компонента игровой деятельности, присутствие грубых нарушений речевой продукции, затрагивающих функции понимания речи, недоразвитие высших эмоций и ситуативное, недифференцированное поведение.
2. Доминирование в клинической картине в подростковом возрасте признаков интеллектуальной недостаточности, невротических и неврозоподобных расстройств, патологии влечений, дисфорически-депрессивных аффективных расстройств с выраженной склонностью к агрессии, присутствие неспецифической органической симптоматики на уровне астенических, вегето-сосудистых и неспецифических неврологических симптомов.
3. Наличие социальных последствий психического расстройства — трудностей обучения и школьной неуспешности, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, формирования примитивных потребительских установок с общим нравственным оскудением, формирования зависимости от алкоголя, токсических веществ, формирования малодифференцированного копирующего или зависимого поведения (бродяжничество, попрошайничество) или патологической компенсации в виде криминального поведения (как правило, в составе группы, на второстепенных ролях).

При когнитивно-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной работы схожи с таковыми при органически-обусловленной дезадаптации: это (1) когнитивные расстройства, (2) нарушения речи и школьных навыков, (3) антиобщественные установки, (4) аддиктивное поведение и (5) криминальный поведенческий стереотип. Однако, в отличие от органически-обусловленной дезадаптации, характер реабилитационных мероприятий носит менее отвлеченный характер, упор делается на приобретение трудовых навыков, навыков самостоятельного проживания в социально-ориентированной среде, закреплении социально-значимых установок, формировании стойкого дистанцирования от алкоголя и токсикантов.

Модель пациента с когнитивно обусловленной дезадаптацией представлена на схеме 3.3.

Схема 3.3. Модель пациента с когнитивно-обусловленной дезадаптацией.

Корреляционный анализ клинических и социальных слагаемых органически-обусловленной психической дезадаптации показал, что предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) физическое насилие в семье (γ = 0,84) и в детском учреждении (γ = 0,78), (2) сексуальное насилие, унижение в семье или в детском учреждении (γ = 0,74), (3) раннее включение в подростковую асоциальную группу (γ = 0,71), особенно — с участием взрослых преступников (γ = 0,69) (4) отсутствие (отрицательная корреляция) грубых неврологических, моторных и речевых нарушений (γ = 0,69). Таким образом, в пользу потенциального формирования криминального поведения указывает относительная интеллектуальная и поведенческая сохранность, что делает эту группу несовершеннолетних особым объектом профилактической работы.

3.3. Характеристика личностно-обусловленной дезадаптации.

Несовершеннолетние с личностно-обусловленной психической дезадаптацией встречались в нашем исследовании в среднем — второй по частоте (после социально-обусловленной в группе НП и после органически-обусловленной в группе ББ). В группе НП данный тип дезадаптации констатирован у 36 (24,0%), в группе ББ — у 23 (20,0%) подростков. Клинически эта категория была представлена в основном подростками, у которых диагностировались расстройства поведения, как правило — с отчетливо выраженным диссоциальным радикалом. В отличие от описанных выше групп с органически-обусловленной и когнитивно-обусловленной дезадаптацией, несовершеннолетние с формирующейся личностной патологией не обнаруживали единства клинических и социальных характеристик, а формировали два полюса — с преобладанием эксплозивных (возбудимых) черт (22 — 61,1% в группе НП и 7 — 30,4% в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05, всего — 29 человек) и с преобладанием тормозимых (торпидных) черт (14 — 38,9% в группе НП и 16 — 69,6% в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05, всего — 30 человек).

Для подростков с тормозимыми личностными чертами было характерно, что беременность и роды протекали патологически (6 — 42,8% в группе НП и 9 — 56,3% в группе ББ). Отмечались токсикозы первой половины беременности, нередко беременность протекала с угрозой прерывания, проводились мероприятия по сохранению беременности. В большинстве случаев беременность сопровождалась серьезными эмоциональными потрясениями, конфликтами в семье, впоследствии матери подростков отмечали, что ребенок не был желанным (10 — 71,4% в группе НП, 11 — 68,7% в группе ББ). В ряде случаев матери пытались сами избавиться от плода «народными средствами», спровоцировать выкидыш. Роды протекали с патологией, очень часто отмечалась гипоксия плода, стремительные или затяжные роды, продолжительный безводный период (8 — 57,1% в группе НП и 10 — 62,5% в группе ББ). В двух случаях (6,7% всей группы) у новорожденных отсутствовало дыхание и сердцебиение, проводились реанимационные мероприятия. В то же время необходимо отметить, что в группе не наблюдалось недоношенности, в большинстве случаев новорожденные выписывались из роддомов в обычные сроки, их вес и рост соответствовали средним показателям, раннее развитие протекало без особенностей, т.е. отмечались высокие компенсаторные возможности, пластичность нервной системы.

Большинство подростков данной группы в раннем детском возрасте были слабыми, болезненными детьми, часто страдали хроническими воспалительными заболеваниями (средние отиты, бронхиты), сверстники нередко обгоняли их в физическом развитии. Однако, в целом их развитие протекало в соответствии с возрастными нормами, а развитие высших психических функций нередко шло со значительным опережением средних возрастных показателей (9-64,3% в группе НП, 5 — 31,3% в группе ББ). Уже к 1-1,5 годам формировались навыки развитой речи, которая приобретала фразовый характер, отмечался большой словарный запас, любознательность, высокая познавательная активность (12 — 85,7% в группе НП и 8 — 50,0% в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Дети предпочитали тихие развивающие игры, с удовольствием играли в конструкторы, кубики, складывали мозаику, в раннем детстве пытались рисовать. В то же время уже в раннем детском возрасте отмечалась замкнутость, избирательность в общении, они предпочитали одиночество, избегали других детей, либо играли лишь с некоторыми из них. Нередко их круг общения исчерпывался родными братьями и сестрами (5 — 35,7% в группе НП и 6 — 37,5% в группе ББ).

В дошкольном возрасте у детей данной группы нередко отмечались неврозоподобные страхи темноты, высоты, замкнутых помещений (9 — 64,3% в группе НП, 7 — 43,8% в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). Они любили рассказывать взрослым истории о чудовищах, прячущихся под кроватью или в темном углу, охотно иллюстрировали свои рассказы рисунками, фантазировали на различные темы. Многие из них рассказывали своим родителям о целых выдуманных ими странах, планетах, жители которых наделялись ими идеальными качествами. Часто большое место в фантазиях отводилось самому рассказчику, который занимал место главного героя или тайного, доброго участника всех происходивших событий. Игры носили, как правило, познавательный характер, многие к 5-6 годам умели читать, считать в пределах ста, оперировали арифметическими действиями, писали печатными буквами. По-прежнему отмечалось дистанцирование от сверстников. В детских учреждениях у них обычно не было близких друзей, они не принимали участия в общих играх, предпочитали уединение (5 — 35,7% в группе НП и 9 — 56,3% в группе ББ). В то же время в некоторых случаях сами становились помощниками взрослых: наблюдали за порядком, помогали младшим детям, читали вслух всей группе сказки, придумывали для других детей увлекательные сюжетные игры. Часто привязывались к определенным игрушкам, не расставались с ними ни днем, ни ночью, берегли их, горько переживали их пропажу или порчу (4 — 28,6% в группе НП и 3 — 18,8% в группе ББ). Многие очень любили домашних животных, часто делали их участниками своих воображаемых приключений. Игры и фантазии у детей данной группы отличались сюжетностью, художественной образностью, проработкой деталей. Взрослые отзывались о них как о талантливых, послушных, не по годам серьезных, развитых детях.

В школе подростки с личностно-обусловленной дезадаптацией адаптировались плохо. С одной стороны, они как правило, отличались хорошей успеваемостью, любили точные науки, литературу (4 — 28,6% в группе НП и 3 — 18,8% в группе ББ, сведения по группам неполные), нередко уже в младшем школьном возрасте их привлекали серьезные классические произведения. Они сами сочиняли лирические стихотворения, подражали любимым поэтам. С другой стороны, часто становились изгоями в детском коллективе (9 — 64,3% в группе НП, 7 — 43,8% в группе ББ). Им придумывали обидные прозвища, избивали, не принимали в общие игры. Сами подростки тяготились обществом сверстников, предпочитали общаться со старшими, отличались серьезностью, вдумчивостью, в изучении любимых предметов выходили далеко за рамки школьной программы. Участие в общественной жизни класса, школы носило у них зачастую формальный характер, выполняли большую общественную работу, но подчиняли ее своим интересам. Порой их поступки вызывали удивление окружающих своей парадоксальностью. Подростковый возраст в исследуемой группе проходил по двум основным моделям. Первая модель (11 человек, 36,7% от всей группы) характеризовалась углублением замкнутости, отчужденности, формированием собственных, не свойственных сверстникам интересов, увлечений, например, философией, высшей математикой, мистикой. Подростки менялись по характеру, производили впечатление угрюмых, нелюдимых, их интересы сужались до рамок немногих избранных увлечений. Такие подростки обнаруживали глубокую диссоциацию между отличными знаниями в ряде областей и беспомощностью в элементарных бытовых вопросах — плохо следили за собой, могли по несколько дней не выходить из комнаты, не мыться. Они покидали семью или детское учреждение, бродяжничали, попрошайничали, ничинали употреблять алкоголь и токсические вещества. Вторая модель (19 человек, 63,3% от всей группы) характеризовалась сглаживанием аномальных личностных черт — подростки этой группы становились более открытыми, общительными, приобретали друзей, определенный круг общения, однако и здесь оно носило избирательный характер, преследовало узкий круг целей. Они становились членами асоциальных группировок, отличались холодностью, жестокостью, цинизмом, нередко начинали употреблять алкоголь и наркотики, совершали антисоциальные поступки. Во всех случаях характерологические изменения развивались медленно, исподволь, достигали максимальной выраженности к 13-14 годам, сопровождались общими чертами, свойственные психопатическим личностям: психическим инфантилизмом, трудностями социальной адаптации, эмоциональной лабильностью, измененной самооценкой, агрессией.

Для подростков с возбудимыми личностными чертами было характерно воспитание в неполных и социально-неблагополучных семьях, часто родители злоупотребляли алкоголем, детям уделяли очень мало внимания, и они были предоставлены сами себе. Преобладающим типом воспитания была гипоопека (11 — 50,0% в группе НП и 6 — 85,7% в группе ББ).

В раннем детстве развитие детей этой группы соответствовало норме, они охотно посещали детские дошкольные учреждения. Среди сверстников они выделялись подвижностью, капризностью, стремились быть на виду, претендовали на лидерство, были первыми заводилами в шумных играх и шалостях. В то же время, как правило, лидерами в детском коллективе не становились (лидерские позиции занимали 7 — 31,8% из группы НП и никто в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05), и тогда начинали конфликтовать со сверстниками, часто дрались, пытались во что бы то ни стало досадить своим «врагам». Взрослые отмечали их неплохие способности, обращали внимание на присущий им артистизм, но в целом впечатление бывало омрачено свойственными им требовательностью к окружающим, заносчивостью, лживостью и совершаемыми ими выходками. Фантазирование носило ограниченный, преимущественно «корыстный» характер, стремясь выделиться в коллективе, они сообщали сверстникам небылицы, могли оболгать перед воспитателем других детей. Никаких предикторов аномального поведения в дошкольном и младшем школьном возрасте в этой группе не наблюдалось.

В школе эти дети с первых дней обучались с неохотой, их успеваемость была невысокой (хорошо успевали 4 — 18,2% группы НП и никто из группы ББ). У них отсутствовали стойкие интересы и увлечения, не было любимых предметов. С учителями, как правило, они находились в конфликтных отношениях, хотя могли вести себя и заискивающе, стремились войти в доверие. После очередного конфликта они с готовностью давали обещание исправиться, непродолжительное время усердно занимались и соблюдали дисциплину, однако в дальнейшем столь же легко нарушали свои обещания, забывали об учебе, бросали кружки и секции, снова проводили большую часть времени на улице. Многие, начиная с 3-4 класса, пропускали без уважительных причин занятия и не выполняли домашних заданий (17 — 77,3% в группе НП и 5 — 71,4% в группе ББ). Отношения со сверстниками у данной группы подростков складывались двояко: немногие из них становились неформальными лидерами в коллективе, умели организовать вокруг себя других детей, подчинить их своему влиянию; другие то и дело меняли друзей и подруг, не пользовались в среде учеников большим авторитетом. Постоянное желание быть в центре внимания, нравится окружающим побуждало их вести себя экстравагантно, вызывающе, конфликтовать с другими подростками. Они щепетильно относились к своему внешнему виду, одежде, прическе. Чтобы утвердиться в роли неформального лидера, рано начинали курить, употребляли алкоголь, стремились к сексуальным контактам со старшими девушками, прикладывали значительные усилия, чтобы завести себе приятелей из криминальной среды. В отношении сверстников отличались завистливостью, жестокостью, ссорились с друзьями из-за пустяков и немедленно начинали им мстить за выдуманные обиды. Достигнув возраста 12-13 лет, окончательно утрачивали интерес к учебе, ориентировались только на мнение старших друзей и подруг, ведущих асоциальный образ жизни, быстро вливались в полукриминальные молодежные группировки, систематически совершали правонарушения (19 — 86,3% в группе НП). Они убегали из дома, похищали в семье и у знакомых деньги и ценные вещи, уезжали в Москву и другие крупные города, пьянствовали, ночевали где попало, легко вступали в сексуальные отношения, имели опыт употребления наркотиков (14 — 63,6% в группе НП, 2 — 28,6% в группе ББ, показатель группы НП достоверно превышает аналогичные в других категориях, t ≥ 2, P ≤ 0,05).

На этом фоне возникали аффективные нарушения, как правило, у них доминировало приподнятое настроение, были характерны резкие, порой беспричинные эпизоды его снижения, сопровождавшиеся отчаянием, злобой на окружающих, желанием отомстить за свои мнимые или реальные неудачи, сопровождавшимся агрессией. Криминальные действия носили спонтанный, часто — агрессивный характер, сопровождались элементами психопатической самоактуализации, порой — лишь формальным осознанием тяжести совершаемых правонарушений. Во всех случаях криминальные действия сопровождались убежденностью в своей безнаказанности.

При наблюдении за подростками с личностно-обусловленной дезадаптацией групп НП и ББ в условиях ЦВИНПа, специальной школы и социального приюта на первый план клинически выступали следующие синдромы:

• формирующегося расстройства личности — с заострением патохарактерологических черт тормозимого или истеро-возбудимого круга, инфантильностью, эмоциональной лабильностью, нарушением социального взаимодействия, склонностью к непосредственным формам реагирования, неадекватной самооценкой;
• невротические и неврозоподобные расстройства — проявлялись эпизодической тревогой, страхами, нерегулярным неврозоподобным энурезом, преходящими астеническими симптомами, явлениями соматизации;
• неспецифическая органическая симптоматика — полиморфные астенические, вегетативные, сосудистые симптомы, неспецифическая неврологическая микросимптоматика;
• симптомы формирующейся зависимости от алкоголя и других ПАВ.

Проиллюстрируем описание личностно-обусловленной дезадаптации клиническим примером.

Максим, 13 лет. Собственное наблюдение, группа НП. Родился в социально благополучной семье, третьим ребенком. Старшей сестре 24 года, здорова, замужем, проживает отдельно. Брату 17 лет, здоров, студент 1 курса престижного ВУЗа. Со слов матери, беременность протекала с токсикозом, угрозой прерывания, отмечались признаки преждевременного «старения» плаценты, во время беременности принимала гормональные препараты. Роды в срок, в родах у матери возникло острое кровотечение, принято решение об экстренном кесаревом сечении. Отмечалось апноэ новорожденного, проводились реанимационные мероприятия. В возрасте 1 месяца невропатологом установлен диагноз «Минимальной мозговой дисфункции», однако раннее развитие по срокам не отличалось от нормативных показателей. В возрасте 10 месяцев пошел, к году говорил не менее 20 слов, к двум годам была сформирована фразовая речь, знал наизусть много стихотворений, выучил русский и латинский алфавит. Вместе с матерью занимался по развивающим методикам и в 4 года умел хорошо читать, писал печатными буквами, решал задачи в 2-3 арифметических действия из учебника для 2 класса. С 5 лет посещал группу для подготовки к школе, где по знаниям и навыкам обгонял всех сверстников. Тогда же высказывал родителям просьбы о поступлении в музыкальную школу, однако родители ограничились покупкой ему скрипки. Сам начал изучать ноты, сольфеджио, в 6-7 лет умел играть несложные музыкальные композиции. Рос исключительно послушным, добрым, внимательным к старшим ребенком. Со слов брата, родители поручали ему помогать Максиму в учебе, однако этого почти никогда не требовалось, он успевал по всем предметам на «отлично». С одноклассниками поддерживал формальные отношения, ни с кем не дружил, но и не ссорился. Однажды во 2 классе одноклассники без причины жестоко избили его. Спустя неделю он «проснулся посреди ночи, кричал, плакал, звал на помощь», утром ничего не мог вспомнить. По утрам появились приступы тошноты, рвоты, отказывался от еды, боялся идти в школу, а потом — заходить в класс, стоял у двери, пока в класс не входила учительница. Школьный психолог характеризовала его «высокоинтеллектуальным ребенком с некоторыми тревожно-мнительными, астеническими чертами, обилием невротических комплексов». После каникул данные явления исчезли. В 9 лет непродолжительное время наблюдался ночной энурез. Тогда же начал увлекаться чтением произведений философов экзистенциальной школы, стал подолгу пропадать в библиотеке, забросил занятия музыкой, мать замечала, что он может утром уйти из дома не умывшись и не поев. В 4 классе стал без уважительной причины пропускать занятия в школе, однажды родители обнаружили его в компьютерном игровом клубе, где он играл в одну из популярных сетевых стратегий. Отцу удалось выяснить, что Максим является предводителем крупного сетевого клана игроков, он известен в сети под кличкой «Вельзевул». По настоянию отца сын был лишен доступа к домашнему компьютеру и карманных денег. С той поры стал систематически воровать дома деньги, ценности, несколько раз не возвращался домой ночевать (со слов, проводил это время в отдаленных клубах за игрой), однажды мать заподозрила его в употреблении наркотиков (со слов, систематически принимал энергетические напитки). Резко снизилась успеваемость, систематически прогуливал школу, учителя угрожали ему оставлением на второй год. Перестал контактировать со сверстниками, контакты с братом у него сводились к минимуму. В 12 лет впервые был задержан милицией за кражу бутылки вина из магазина, со слов, надеялся ее продать, чтобы заполучить деньги. Буквально через неделю в составе группы асоциальных подростков совершил попытку грабежа. Объяснил свой поступок тем, что «ребята отнеслись к нему по-доброму, не обижали и не дразнили... с пониманием отнеслись к его увлечению играми и обещали поделиться украденным», если он поможет им отвлечь внимание случайного прохожего, у которого планировалось вырвать из рук портфель. Однако вырвать портфель из рук у мужчины не удалось, и все кроме него убежали, тогда прохожий схватил его за шиворот и вызвал милицию. Спустя 3 месяца был пойман при попытке карманной кражи, помещен в ЦВИНП ГУВД г. Москвы. Рассказал, что снова встретил тех же ребят, стал подолгу проводить время в их компании, пробовал алкоголь, курил, два или три раза принимал участие в криминальных действиях группы, был горд, что к нему относились хорошо, «признавали в нем личность». Решением суда по представлению КДН направлен в СШ закрытого типа.

Данные физикального осмотра. Выше среднего роста, нормостенического телосложения, повышенного питания. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые без видимых изменений. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не регистрируется. Желудочно-кишечный тракт — без видимой патологии. Печень по краю реберной дуги, эластической консистенции. Мочеотделение не нарушено. Вторичные половые признаки — рост волос у корня полового члена, пигментация мошонки, единичные волосы в подмышечных впадинах, рост щитовидного хряща, изменения голоса. При расчете нормировочных показателей отмечается некоторое отставание в соматическом развитии. Неврологически: жалобы на укачивание в транспорте, головокружения, метеопатические проявления, суставные боли в пальцах. Менингеальных знаков нет. Отмечаются признаки нистагма при крайнем отведении глазных яблок, глазные щели равновелики, сглажена левая носогубная складка, тремор кончика языка, снижена конвергенция. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы оживлены, с незначительным расширением рефлексогенных зон, равномерны. Вегетативные реакции — выраженные. Стойкий красный дермографизм. Таким образом, состояние можно охарактеризовать как легкие резидуальные признаки раннего органического поражения головного мозга, вегетососудистая дистония, признаки задержки соматического развития.

Экспериментально-психологическое исследование. В контакт вступает охотно, проявляет к исследованию интерес. С заданиями справляется, инструкции усваивает и удерживает с первого предъявления, работает в среднем темпе, ошибки допускает редко. Поддается коррекции. Мышление носит логический характер, хорошо оперирует абстрактными, отвлеченными понятиями, легко справляется с операциями сравнения, обобщение, группировку, исключение. Вместе с тем отмечаются единичные привнесения, выбор осуществляет порой с опорой не несущественные, латентные признаки. Отмечается диссоциация между высоким уровнем выполнения ряда заданий и полученным образованием (фактически — 4 класса). Речь правильная, грамотная, с большим количеством компьютерной игровой лексики. Охотно рассуждает об особенностях сюжетов популярных игр. Память сохранена. Интеллект соответствует норме. Запас знаний неравномерен — обнаруживает значительные пробелы в знаниях по ряду школьных предметов (биологии, физике) при высоком уровне осведомленности по истории, искусству, культуре, философии. Вместе с тем философские построения носят несколько гротескный, наивный характер. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной лабильностью, склонен к ситуативным реакциям с острым чувством переживания неуспеха, повышенным вниманием к отношению к нему со стороны окружающих, тревогой, агрессией. Волевые расстройства: преобладают нарушения группы волевых действий, трудности преднамеренной регуляции, особенно — эмоциональных проявлений, легкость выработки моторных автоматизмов, трудности прогноза. Личностные особенности отражают сочетание истерических и тормозимых черт (мозаицизм) с неустойчивыми компенсаторными механизмами.

Профессиональное ориентирование. В ходе экспериментально-психологического исследования была произведена оценка личностных качеств с целью профессионального ориентирования и выяснения профессионального соответствия. В итоге полученный профиль профессии следующий: требующий внимания, творческого и вдумчивого отношения, допускающий интеллектуальные нагрузки, требующий организаторских качеств. Подобным критериям соответствуют многочисленные специальности гуманитарной сферы.

Психическое состояние. В контакт вступает охотно. Опрятен, вежлив, старается расположить к себе собеседника. Говорит медленно, старательно выдерживая темп, пытается держаться значительно, казаться старше своих лет. На вопросы отвечает последовательно, по существу, обнаруживает большой словарный запас, речь грамматически правильная. О себе рассказывает подробно, о некоторых эпизодах своей жизни — в меру эмоционально. Сообщает, что до 8-9 лет был «образцовым ребенком», им гордились родители, «любовались» педагоги. Пытается немного приукрасить свои успехи, однако в целом его рассказ соответствует сведениям, полученным от родителей. Считает тот период своей жизни «детством», подчеркивает, что то или иное событие происходило с ним «в детстве» или «недавно, сейчас». Считает, что в детстве он во многом вел себя неправильно, связывает это с особенностями своего характера. Сообщает, что был очень стеснительным, замкнутым, боялся сверстников, и в то же время презирал их «глупые игры, беготню, болтовню». Поясняет, что когда сам стал читать, то его потянуло к «серьезным книгам, литературе...», и никогда не хотелось читать детских сказок «про зайчиков и котят». Обнаруживает неплохую осведомленность в вопросах истории, музыки, литературы, наивно, без должной критики, рассуждает о философии, морали. Подчеркивает, что «когда повзрослел» стал относиться к многим вещам иначе, переоценил свое отношение к школе, занятиям музыкой — стал «ближе к реальности», когда начал посещать компьютерный клуб, познакомился с настоящими ребятами, которые «показали ему жизнь, а не картинку». Увлеченно, эмоционально говорит о компьютерных играх, считает, что они помогли ему раскрыть многое в своей личности, научили «быть лидером», «делать правильный выбор». Сознается, что ему трудно обходиться без игры, быть обычным, тогда как в игре у него были необычные способности, свои «навыки, таланты», которых он лишен в обыденной жизни. Бравирует тем, что создал свой клан — «это все равно, как создать свой мир, перворожденные — как боги», что его все воспринимали как старшего, у него даже была виртуальная «супруга». Рассказывая о своем знакомстве с ребятами из уличной компании постоянно пытается давать своим действиям коллективную оценку: «за это меня уважали», «это им во мне нравилось». Подчеркивает, что чувствовал себя в асоциальном коллективе намного увереннее, чем в классе — над ним не смеялись и не обижали, с ним делились деньгами и сигаретами, принимали «за своего» и не пытались воспитывать. Буднично, равнодушно сообщает о совершенных правонарушениях, относится к ним облегченно, считает незначительными. Уверяет, что они никак не скажутся на его судьбе, уверен в своей безнаказанности. О потерпевших отзывается с циничным безразличием: «подумаешь, сумка... не последняя ведь». Предполагает, что совершит из спецшколы побег. О родителях, брате и сестре отзывается равнодушно, с оттенком негативизма, сообщает, что несколько дней назад к нему приходил отец, пытался говорить с ним о будущем. Подчеркивает свое непонимание семейных проблем, сухо роняет, что им «нужно показать, что они меня воспитывают, в лицей зовут поступать — у них для этого Саша (брат) есть... им что, мало?». При беседе бросаются в глаза на фоне сохранного интеллекта, памяти, отсутствия грубой психопатологической симптоматики — снижение критики, категоричность, инфантильность оценок и представлений, мозаичность личностных черт, сочетающих демонстративность, театральность, эгоцентризм с замкнутостью, ранимостью, эмоциональной холодностью.

Диагноз по многоосевой классификации. Расстройство поведения несоциализированное (F91.1), формирование диссоциального расстройства личности (F 60.2), сохранный интеллект. Задержка физиологического развития (R 62). Умеренное нарушение психосоциальной продуктивности (3 балла).

Терапия. В связи с краткостью наблюдения в реабилитационно-катамнестическую группу не включался. Спустя два года получены сведения о совершении им тяжкого преступления, привлечении к уголовной ответственности и осуждении на 5,5 лет лишения свободы.

Анализируя данный случай (и другие наблюдения) мы можем указать на ряд общих закономерностей, свойственных личностно-обусловленной психической дезадаптации:

1. Присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: для тормозимого типа — интранатальной и перинатальной органической патологии с тенденцией к быстрой компенсации, частой соматической патологии детского возраста, опережающих темпов развития высших психических функций, высокой познавательной активности и продуктивной сюжетной игровой деятельности, упорядоченного поведения, дистанцирования от сверстников, избирательности в контактах; для возбудимого типа — воспитания в социально-неблагополучных условиях с преобладанием аномальных стилей воспитания — гипоопеки, отвержения, стремления к лидерству, вызывающего и оппозиционно-протестного поведения, эгоцентризма на фоне нормативного психического развития, быстрой смены интересов, нестойкости увлечений, слабости социальных контактов.
2. Доминирование в клинической картине в подростковом возрасте невротических и неврозоподобных синдромов, зависимого поведения, неспецифической органической и неврологической микросимптоматики с формированием патохарактерологических черт тормозимого или истеро-возбудимого круга. Предиспозитом криминальной активности для личностей тормозимого круга выступает сглаживание тормозимых черт, появление эксплозивности в сочетании с эмоциональной холодностью, агрессией, диссоциальным поведением. Углубление замкнутости, отчужденности, появление специфических индивидуальных интересов, парциальная дезорганизация поведения (шизоидизация) ведут к бродяжничеству, попрошайничеству, гомосексуальной проституции — как формам асоциального поведения.
3. Наличие социальных последствий психического расстройства — трудностей обучения и школьной неуспешности, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, десоциализации (для тормозимого типа), формирования эгоцентрических потребительских установок (для возбудимого типа), формирования зависимости от алкоголя, токсических веществ, формирования потребности в асоциальном поведении как факторе, обеспечивающем внутригрупповой рост (для возбудимого типа).

При личностно-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной представляют собой: (1) инфантилизм, личностную незрелость, (2) психопатические индивидуально личностно-детерминированные поведенческие стереотипы, (3) антиобщественные установки и аддиктивное поведение и (4) криминальный и асоциальный поведенческий стереотип. Модель пациента с личностно-обусловленной дезадаптацией представлена на схеме 3.4.

Схема 3.4. Модель пациента с личностно-обусловленной дезадаптацией

Корреляционный анализ клинических и социальных слагаемых личностно-обусловленной психической дезадаптации показал, что предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) преобладание эксплозивных, истерических личностных черт (γ = 0,81), (2) высокий уровень интеллекта (γ = 0,78), (3) высокий уровень притязаний, лидерских амбиций (γ = 0,72), (4) раннее инкорпорирование в криминальную группу (γ = 0,72). Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

3.4. Характеристика реактивно-обусловленной дезадаптации.

Несовершеннолетние с реактивно-обусловленной психической дезадаптацией встречались в нашем исследовании реже всех остальных типов. В группе НП данный тип дезадаптации констатирован у 14 (9,3%), в группе ББ — у 13 (11,3%) подростков. Клинически эта категория была представлена в основном подростками, у которых диагностировались расстройства адаптации, расстройства невротического спектра. Определяющим фактором развития для реактивно-обусловленной дезадаптации было длительное психотравмирующее влияние окружающей социальной среды — дефекты ухода и воспитания, фрустрации, внутрисемейные конфликты и негативное воздействие микрогруппы.

Большинство подростков данной группы воспитывались в относительно благополучных семьях (7 — 50,0% в группе НП и 3 — 23,1% в группе ББ, вероятно, столь низкий показатель обусловлен составом группы, т.к. большинство подростков группы ББ воспитывались вне семьи). Наследственная отягощенность психическими расстройствами, алкоголизм у родителей, вовлеченность членов семьи в криминальную среду — встречались тут в единичных случаях. Не было в группе семей с очень плохим материальным состоянием, крайне низким доходом. Отмечен высокий уровень патологии беременности и родов (по данным медицинской документации и со слов родителей у 4 — 28,6% в группе НП и 6 — 46,2% в группе ББ, реальные показатели могут быть выше) с преобладанием у матерей токсикозов второй половины беременности, психических травм (распад семьи, увольнение), быстрых родов и слабости родовой деятельности (с последующей стимуляцией). В то же время состояние новорожденного характеризовалось, как правило, как нормативное (в единичных случаях наблюдались — функциональная желтуха новорожденных, повышение тонуса мускулатуры ног, дважды диагностировалась ПЭП), раннее развитие протекало без патологии (у 10 — 71,4% в группе НП и у 5 — 38,5% в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05). В возрасте 1-1,5 лет у половины детей отмечались признаки некоторого отставания развития высших психических функций — с задержкой формировалась речь, отмечались трудности вовлечения ребенка в общую игру, либо — капризность, плаксивость, избыточная привязанность к матери или другим членам семьи (бабушкам, сестрам) — не вызывавшие, как правило, озабоченности у родителей и врачей. К двум-трем годам эти особенности сглаживались.

Преобладающими стилями воспитания в группе являлись гипоопека или отвержение (8 — 57,1% в группе НП), многие матери, формально не пренебрегая родительскими обязанностями, осуществляя в той или иной степени заботу и уход за ребенком, тяготились им: отдавали на воспитание родственникам (5 — 35,7% в группе НП, 8 — 61,5% в группе ББ, различия достоверны, t ≥ 2, P ≤ 0,05), оставляли на продолжительный срок знакомым, объясняя это необходимостью поехать на заработки, болезнью пожилых членов семьи. Большинство семей в этой группе были неполными (9 — 64,3% в группе НП, 10 — 76,9% в группе ББ, показатель в группе НП достоверно выше t ≥ 2, P ≤ 0,05 среднего по группе НП в целом). Вероятно, собственно депривационный фактор был одним из определяющих аномальный характер развития.

В возрасте 3-4 лет у большинства детей данной группы выявлялась отчетливая невротическая симптоматика: страхи темноты, замкнутых пространств, порой сопровождавшиеся убежденностью, что в темноте прячутся страшные животные, чудовища, баба Яга, которые могут украсть и съесть ребенка; ежедневный энурез (в четверти случаев сопровождавшийся энкопрезом) на фоне очень глубокого сна; дети продолжали спать даже в мокрой, холодной постели; заикание по типу «запинания» или «логоклонии» с повторением слогов и коротких слов, с отчетливой тенденцией к периодам обострения (коррелировали с обострением внутрисемейных отношений и другими психотравмирующими обстоятельствами) и ремиссий; встречались тики (6 — 42,8% в группе НП, по группе ББ нет достоверных сведений), у троих детей отмечены вегетативные приступы с потерей сознания (по типу обмороков).

На фоне близкого к нормативному возрастного соматического и психического развития многие дети вели себя замкнуто, пугливо, сторонились сверстников, избегали шумных, подвижных игр. Не наблюдалось ни выраженных асинхроний развития, ни стойких задержек формирования функций. Несмотря на недостаточное внимание со стороны взрослых членов семьи, эти дети не обнаруживали грубой педагогической запущенности. Оказавшись в детских учреждениях, они не доставляли больших хлопот персоналу, воспитателям — росли тихими, неприметными, «обычными».

В школьном коллективе эти дети адаптировались плохо. Они редко имели друзей, никогда не претендовали на лидерство. Хотя в младших классах их успеваемость не вызывала нареканий со стороны педагогов (хорошо успевали 8 — 57,1% в группе НП и 4 — 30,8% в группе ББ, различия достоверны t ≥ 2, P ≤ 0,05), их характеризовали как пассивных, безынициативных; у них не было любимых предметов, они не первенствовали в труде и спорте, легко пасовали перед трудностями (так наз. «общая невротическая безучастность» по В. Майер-Гроссу, 1960). В случае, если по той или иной причине эти дети оказывались в центре внимания, могли неадекватно отреагировать плачем, убежать, спрятаться. Внутришкольные конфликты усугубляли невротическую симптоматику: по утрам появлялись страх, тревога, сопровождавшаяся тошнотой, рвотой, отказом от пищи, снижалось настроение, появлялась эмоциональная фиксация на неблагоприятной ситуации, могли появиться элементы навязчивых действий (отряхивание, оглаживание одежды, оглядывание через плечо и т.д.). Для детей группы реактивно-обусловленной дезадаптации было характерно реагирование по «неврастеническому» типу — уклоняющее, избегающее поведение со склонностью к аффективным вспышкам по типу «раздражительной слабости» и легким формированием соматизированных расстройств (у 12 — 85,7% в группе НП, у 9 — 69,2% в группе ББ).

Очень показательным признаком начала пубертатных изменений характера для подростков данной группы являлось усиливающееся критическое отношение к собственной внешности. Большинство подростков (12 -85,7% в группе НП и 9 — 69,2% в группе ББ) отзывались о своей внешности негативно, без объективных причин считали себя некрасивыми (и даже уродливыми), непривлекательными для девушек. В дальнейшем эти идеи несколько теряли актуальность, но окончательно не пропадали. Вероятно, в отношении трети подростков можно говорить о начале невротического развития личности с формированием тревожного личностного радикала.

Относительно неожиданным для педагогов и воспитателей детских учреждений выглядело появление у подростков данной группы в пубертатном периоде расстройств поведения — не свойственной им прежде лживости, эпизодов воровства (приобретающих потом в группе НП систематический характер) и других противоправных действий, побегов из дома или детского учреждения, перерастающих в длительные периоды бродяжничества, сопровождающегося всем спектром асоциального поведения. Практически никогда формированию расстройств поведения не предшествовало острых психотравмирующих ситуаций, и предсказать их появление в текущий момент не удавалось.

При наблюдении за подростками с реактивно-обусловленной дезадаптацией групп НП и ББ в условиях ЦВИНПа, специальной школы и социального приюта на первый план клинически выступали следующие синдромы:

• психогенные расстройства настроения — с преобладанием эмоциональной лабильности, капризности, плаксивости (у подростков 11-12 лет) либо кратковременных депрессивно-дисфорических реакций, периодов возбуждения, агрессивности (у подростков 13-14 лет);
• расстройства сна — с нарушением засыпания или крайне поверхностным, чутким сном с многочисленными пробуждениями, с ночным энурезом, с ночными страхами от нестойких страхов темноты до развернутых картин ночных ужасов и панических атак;
• психогенный энурез и энкопрез — практически ежедневно, иногда на протяжении нескольких месяцев и лет со склонностью к спонтанным кратковременным ремиссиям;
• двигательные расстройства — повышенная моторная активность, с суетливостью, доходящей до ажитации, с избыточной речевой продукцией; тики, иногда принимаемые за гримасы, привычные действия — кусание ногтей, перебирание пальцами, сосание пальцев; заикание как психогенное моторное расстройство;
• невротическое развитие личности с преобладанием тревожных, астенических, зависимых черт
• вегетативно-сосудистые расстройства — с хроническими, рецидивирующими приступами головных болей, головокружениями, обмороками, возникающими в острых психотравмирующих ситуациях; часто вегетативно-сосудистая симптоматика сопровождала психосоматическую патологию — аллергические дерматиты, приступы удушья, близкие по характеру к астматическим;
• неспецифическая органическая симптоматика — полиморфные неспецифические неврологические микросимптомы.

Проиллюстрируем описание реактивно-обусловленной дезадаптации клиническим примером.

Женя, 14 лет. Собственное наблюдение, группа ББ. Родился в социально-благополучной семье. Отец — сотрудник органов государственной безопасности, веселый, артистичный, любил алкоголь, шумные компании, красивых женщин, легко заводил знакомства, но продолжительных дружеских или партнерских отношений ни с кем не поддерживал. Был женат 6 раз, во всех семьях имеются дети, из них Женя — самый старший. Погиб в автокатастрофе год назад. Мать по характеру хитрая, властная, требовательная, легко входит в доверие. По образованию (неполное высшее) — педагог, однако по специальности никогда не работала. Работала секретарем, менеджером по дизайну офисных помещений, сопровождала туристические группы в поездках за рубеж. В молодости «коллекционировала» поклонников. В настоящее время занимается «уходом» за пожилыми людьми, с которыми заключает договоры пожизненной ренты с содержанием. Беременность у матери протекала без существенных осложнений. Непосредственно перед родами узнала, что муж тайно от нее перевез часть своих вещей в дом к другой женщине — на фоне эмоциональных переживаний несколько дней ничего не ела, легла в кровать и «лежала, плакала, уткнувшись в подушку». С этой подушкой поехала в роддом. Роды, со слов, длились 26 часов, отмечалась слабость родовых сил, на фоне развившейся гипоксии плода была проведена стимуляция родовой деятельности. Ребенок родился «немного синюшный», но закричал сразу, на следующие сутки был приложен к груди. Выписан из родильного дома на 6 день. Приехав домой, застала там мужа с его новой избранницей, занятых погрузкой последних вещей в автомобиль. Со слов, «ничего не сказала, положила ребенка на скамеечку около подъезда» и ушла куда-то, бродила по улицам, дня через три-четыре вернулась домой. Ребенка подобрала бабушка, которая и занималась первые три года его воспитанием. Мать, якобы, даже не подходила к нему. Со слов матери, она «быстро пришла в себя», успокоилась, оформила в институте академический отпуск, устроилась на работу, стала вести прежний образ жизни, легко «без ссор и взаимных упреков» расторгла брак с мужем. Ребенком практически не занималась, но выделяла достаточно средств на его содержание, иногда гуляла с ним вечером возле дома. Раннее развитие Жени протекало в соответствии с физиологическими нормами. В три года была хорошо развита фразовая речь, знал половину букв, умел считать до десяти, был знаком с сюжетами многих сказок, мог воспроизвести по памяти несколько детских стихотворений. Когда мальчику было три года, тяжело заболела его бабушка. По заявлению матери «в связи с необходимостью ухода за пожилым человеком» был помещен в социальный приют сроком на полгода. Там от всех детей держался отчужденно, подвергался избиениям, издевательствам старших детей, его постоянно дразнили, отбирали еду и игрушки. По сведениям из личного дела воспитанника, мать ни разу не навестила его, срок его содержания в приюте неоднократно продлевался по ее заявлению. В возрасте 5 лет, когда бабушка умерла, мать забрала Женю из приюта. Тогда по ее просьбе осмотрен врачом-психоневрологом в районной детской поликлинике, установлен диагноз «Синдром гипермоторного поведения, логоневроз», врачом отмечено, что ребенок «обнаруживает развитие по возрасту ... суетлив, разговорчив, неусидчив ... отмечается энурез». Было назначено лечение глицином, нейромультивитом. Со слов матери, в пять лет Женя боялся темноты, не входил в темную комнату, говорил, что там «сидит бяка, она страшная, зубастая», плохо засыпал, кричал во сне. У него «постоянно менялось настроение», мог заплакать без причины. С детьми во дворе играть отказывался, уходил в дальний угол двора, где играл в кустах в свои игрушки, при попытке других детей приблизиться к нему с криком убегал прочь. В присутствии взрослых был робким, стеснительным, но иногда «начинал вдруг быстро бегать по квартире, кричал, размахивал руками, бросался игрушками». Периодически, если его ругали, у него «дрожал подбородок, руки, он начинал заикаться». В детском саду его характеризовали добрым, послушным, робким, пугливым, неглупым, но очень замкнутым, безынициативным. Школу начал посещать с 7 лет, в первом классе учился хорошо, во втором-третьем успеваемость снизилась, но в целом с программой справлялся. В классе ни с кем не дружил, боялся приглашать других ребят к себе в гости, т.к. у него дома «все было до потолка завалено вещами старушек, за которыми ухаживала мама». Часто, вернувшись из школы, просиживал целыми вечерами среди этих тюков, узлов, сумок, читал научно-популярные книги о животных. Однажды из любопытства открыл один из мешков, нашел там старинный бинокль. После этого полюбил вечерами мечтать о путешествиях, листал привезенные матерью из зарубежных поездок карты. В 10 лет пробовал курить, однако испытав тошноту, головокружение, больше опытов с сигаретами не повторял. В возрасте 10-11 лет был объектом сексуальных домогательств со стороны двоих старших школьников, которые пытались заставить его совершить оральный половой акт, однако не довели задуманное до конца благодаря случайному вмешательству одного из педагогов. После случившегося боялся ходить в школу, подолгу стоял у подъезда, по утрам перестал есть, снова начал заикаться, участился ночной энурез. Когда мать попросила пожилую соседку провожать его в школу, он «не отпускал ее руку, пока она не усаживала его за парту». Стал плохо учиться, не выполнял никаких домашних заданий, по большинству предметов получал неудовлетворительные оценки. Был объектом насмешек и издевательств всего класса, всего двора. В поликлинической карте имеется запись психоневролога: «На приеме с бабушкой (вероятно — соседкой?)... ежедневно — ночной энурез, по утрам — тошнота, рвота ... жалуется на страх ходить в школу, что его изобьют ... интеллект сохранен, соответствует возрасту и образованию, мышление последовательное, память в пределах возрастной нормы» Установлен диагноз «Школьный невроз», рекомендован прием сонапакса. Школьным психологом была отмечена «невысокая мотивация в плане образовательного процесса, отсутствие интереса к учебе, безразличное отношение к учебе, труду, вялость, безынициативность на уроках, тревожность». Рекомендовалось «решение вопроса о переводе на домашнее обучение». Через месяц совершил первый побег из дома, отсутствовал дома неделю, пояснил, что сначала «планировал отправиться путешествовать», «пожить на природе, в лесу», но быстро понял, что плохо подготовился к такому приключению, решил вернуться, но «боялся, что мама будет ругаться», последние два дня прятался в своем подъезде, не решаясь войти домой. Осенью того же года украл дома крупную сумму денег, приобрел рюкзак, карту, туристический топорик, котелок и отправился «жить в тайгу». Надеялся найти в деревне заброшенный дом, чтобы жить там всю зиму, был задержан милицией в другой области, более чем в 400 км. от дома, возвращен матери. В связи с систематическими прогулами занятий в школе директор пригрозила ему отчислением. Тогда совершил очередной побег из дома, отсутствовал более месяца, со слов, жил в подвале, покупал продукты на украденные дома деньги, мыл таксистам автомобили у метро. При задержании милицией назвался вымышленным именем, был помещен в Морозовскую клиническую больницу, а оттуда переведен в социальный приют.

Данные физикального осмотра. Ниже среднего роста, астенического телосложения, пониженного питания. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы со следами расчесов, обычной окраски, слизистые без видимых изменений. Заключение дерматолога: аллергаческий дерматит? Опорно-двигательный аппарат без патологии. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не регистрируется. Желудочно-кишечный тракт — без видимой патологии. Печень по краю реберной дуги, эластической консистенции. Мочеотделение не нарушено. Вторичные половые признаки — рост волос у корня полового члена, на лобке, пигментация мошонки, волосы в подмышечных впадинах, рост щитовидного хряща, изменения голоса, единичные волосы на подбородке, на верхней губе. При расчете нормировочных показателей отмечается соответствие нормативным показателям соматического развития. ИМТ ниже нормы (16,5). Заключение эндокринолога: последствия алиментарной недостаточности. Неврологически: жалобы на периодические головные боли — по вечерам, связывает их с усталостью. Менингеальных знаков нет. Глазные щели равновелики, сглажена правая носогубная складка, девиация кончика языка вправо, снижена конвергенция. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы оживлены, с незначительным расширением рефлексогенных зон, равномерны. Стойкий белый дермографизм. Заключение невропатолога: здоров. Последствия перенесенных экзогенных вредностей (характер не уточняется).

Экспериментально-психологическое исследование. В контакт вступает неохотно, не проявляет к исследованию интереса, пассивен. С заданиями справляется, инструкции в основном усваивает и удерживает работает в медленном темпе, ошибки допускает редко, поддается коррекции. Мышление, интеллектуальное развитие соответствует возрасту, специфических расстройств мышления не выявлено. Доступны операции сравнения, обобщения, группировки, исключение третьего лишнего выполняет правильно. Речь грамматически правильная. Память по нижней границе нормы. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной лабильностью, тревожен, мнителен. Отмечаются характерные признаки невротизации: заикание, чувство «комка в горле», приливы жара, тремор. Волевые расстройства: преобладают нарушения группы волевых действий, трудности преднамеренной регуляции, трудности прогноза. По шкале форм и типов агрессии: выраженное чувство вины, обиды при нормативных показателях физической, вербальной и косвенной агрессии. Личностные особенности — тревожный тип. Заниженная самооценка, склонность к протестным реакциям по типу избегания. Профессиональное ориентирование — невалидные данные. Нейропсихологическое исследование не проводилось.

Психическое состояние. В контакт вступает охотно. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Заметно волнуется в начале беседы, грызет заусенцы, постукивает пальцами о стол, ерзает на стуле. Называет свое настоящее имя, признается, что соврал, т.к. надеялся, что его не отправят домой. Сообщает, что тяготится пребыванием дома, т.к. там ему не интересно, он почти всегда один, нет ни мамы, ни друзей. Несколько отстраненно отмечает, что ему «всегда не везет в жизни, должно быть это — судьба». Обращает на себя внимание грамотная речь с достаточным словарным запасом, логическое, последовательное мышление, и в то же время — маленький запас школьных знаний, узкий кругозор, определенная детскость, незрелость суждений. Охотно рассказывает о своих побегах из дома, желании побыть одному, посмотреть мир, ни от кого не зависеть, никого не бояться. Подчеркивает, что за время его побегов из дома его ни разу не побили, никто не обидел, «добрые люди кормили, иногда давали деньги», а некоторые даже боялись. С гордостью рассказывает, как ночью, проходя вдоль дороги, светя фонариком, напугал пожилую женщину: «Она наверно подумала, что я — бандит» и убежала. Обнаруживает заниженную самооценку, говорит, что никому не нужен, «даже маме», в школе «все меня бьют, издеваются», девушки отворачиваются «от БОМЖа, грязного, бедного». В то же время быстро переключается, говорит о «романтике путешествий». С неохотой признается, что у него до сих пор отмечается энурез, заметно волнуется, когда рассказывает о психотравмирующих ситуациях дома и в школе, запинается, у него дрожат пальцы, подбородок. Бледнеет, когда вспоминает, как старшие подростки пытались принудить его к оральному половому акту. Несколько раз с опасением переспрашивает, не расскажет ли кто-нибудь об этом другим воспитанникам, иначе ему придется убежать, т.к. все снова будут «бить и дразниться». Сообщает, что он часто волнуется по пустякам, любит загадывать «получится — не получится», все время думает, как к нему будут относится, тревожится, не побьют ли, не отнимут ли завтрак, хотя поводов для тревоги как будто бы нет. Признается, что со страхом думает о будущем, не хочет покидать приют, не знает, что будет делать, если вернется домой или попадет в детский дом, подумав, признается, что, вероятно, снова убежит. Сообщает, что часто не может заснуть, то и дело «внутри все холодеет», думает «что будет если...? А вдруг...?». Характеризует себя «добрым, мечтательным», но в то же время «бестолковым, слабым, трусливым», поясняет, что не умеет постоять за себя, воспользоваться, если надо, ситуацией. Планов на далекое будущее не строит, говорит, что никогда не мечтал о семье или какой-то профессии. К перспективе службы в армии относится с нескрываемым страхом.Просит оставить его в приюте «навсегда», обещает быть послушным, ходить в школу, хорошо учиться.

Диагноз по многоосевой классификации. Расстройство поведения несоциализированное (F91.1), расстройство адаптации с преобладанием нарушения эмоций (F 43.23), энурез неорганической природы (F 98.0),сохранный интеллект. Нормативное физическое развитие. Умеренное нарушение психосоциальной продуктивности (3 балла).

Терапия. Включен в реабилитационно-катамнестическую группу беспризорных и безнадзорных. Спустя год занятий в группе и по индивидуальной программе отмечался существенный рост успеваемости (обучается в 7 классе общеобразовательной школы), резкое снижение частоты энуреза, установление хороших отношений с большинством одноклассников и детей в приюте. Параллельно в УПК приюта начал обучаться профессии столяра, увлекся инкрустацией по дереву. Регулярно встречался с матерью, несколько раз ездил к ней домой, мать регулярно посещала занятия многодневного тренинга с родителями. Спустя год работы в группе психосоциальная продуктивность восстановлена до нормы (1 балл), созданы предпосылки для возвращения несовершеннолетнего в семью.

Анализируя данный случай (и другие наблюдения) мы можем указать на ряд общих закономерностей, свойственных реактивно-обусловленной психической дезадаптации:

1. Присутствие в раннем возрасте факторов, указывающих на высокий риск формирования дезадаптации: воспитания с отчетливым деприватиционным характером с доминированием гипоопеки, отвержения в относительно социально-благополучной семье; раннего появления на фоне нормативного развития полиморфной невротической симптоматики с тенденцией к углублению на фоне острых психотравмирующих событий; формирование «неврастенического» типа реагирования; появление соматизированных расстройств.
2. Доминирование в клинической картине в подростковом возрасте психогенных расстройств настроения, расстройств сна, психогенного энуреза и энкопреза, двигательных расстройств, включая тики, привычные действия, заикания, неспецифических вегетативно-сосудистых и неврологических расстройств с формированием у части подростков невротического развития личности с преобладанием тревожных, астенических, зависимых черт
3. Наличие социальных последствий психического расстройства — нарушений адаптации в коллективе сверстников, трудностей в установлении межличностных контактов и ограничении круга общения, отсутствия стойких интересов, привязанностей, с формированием гиперкомпенсаторного, протестного или пассивно-зависимого поведения в составе асоциальной группы или индивидуально.

При реактивно-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной представляют собой: (1) невротическое «избегающее», уклоняющееся поведение, (2) формирующийся тревожный личностный радикал, (3) аддиктивно-компенсаторное (как правило, клинически зависимость не выражена) и криминальное поведение, (4) симптомы невротического круга, негативно влияющие на самооценку (негативная оценка внешности, заикание и т.д.). Модель пациента с реактивно-обусловленной дезадаптацией представлена на схеме 3.5.

Схема 3.5. Модель пациента с реактивно-обусловленной дезадаптацией

Корреляционный анализ клинических и социальных слагаемых реактивно-обусловленной психической дезадаптации показал, что предикторами криминального поведения в данной категории подростков являются (1) физическое и сексуальное насилие в семье или в учреждении (γ = 0,75), (2) наличие стереотипного реагирования на фрустрацию по типу короткофазовых аффективных вспышек (γ = 0,72), (3) наличие в ближайшем окружении криминальных элементов и раннее включение в криминальную группу (γ = 0,71). Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, как и группа с личностно-обусловленной дезадаптацией, отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

3.5. Характеристика социально-обусловленной дезадаптации.

Несовершеннолетние с социально-обусловленной психической дезадаптацией встречались в нашем исследовании в группе НП чаще всех остальных типов (37 человек, 24,7%), а в группе ББ — реже всех остальных типов (9 человек, 7,8%, различия достоверны t ≥ 2, P ≤ 0,05). Клинически эта категория была представлена в основном подростками, у которых не было диагностировано психических расстройств по первым трем осям многоосевой международной классификации. Этим фактом, вероятно, и обусловлен столь большой разброс показателей по группам НП и ББ — многие несовершеннолетние правонарушители, попавшие в итоге в эту группу, совершали криминальные действия случайно, или в составе группы, или не осознавали, что совершают противоправные поступки, предполагая, что действуют законно и справедливо; правонарушения здесь часто носили характер случайных поступков, и не имели под собой ни психопатологического, ни социального основания; однако беспризорность и безнадзорность — уже систематические явления, поэтому фактор случайности здесь сводился к минимуму. Приведем примеры.

Олег, 13 лет, собственное наблюдение, группа НП. Воспитывается в благополучной семье, родители — врачи, старшая сестра — студентка медицинского университета. Рос и развивался нормально, в школу пошел с 7 лет, в настоящее время — ученик 7 (8) класса. Успевает хорошо, любимые предметы — английский язык, химия, биология. Посещает школу юного химика при ун-те тонких химических технологий, занимается спортом (волейбол). За две недели до задержания у него был день рождения. После ухода гостей родители обнаружили пропажу дорогого мобильного телефона, которым пользовался отец. Ценность пропажи усугублялась тем, что в памяти аппарата хранились телефоны друзей и коллег. Родители в милицию заявлять не стали, ограничились тем, что обзвонили семьи друзей Олега, однако телефон вернуть не удалось. Спустя несколько дней Олег увидел отцовский телефон у незнакомого ему подростка в соседнем дворе и потребовал немедленно вернуть, в ответ в его адрес посыпались оскорбления и угрозы. Словесная перепалка быстро переросла в драку, в результате которой Олегу удалось отобрать у незнакомца отцовский телефон. Он вернулся с телефоном домой, будучи уверенным в своей правоте (как выяснилось позже, незнакомый мальчик не был причастен к похищению телефона — он купил этот телефон у вора). Был в тот же день задержан милицией по подозрению в совершении грабежа, затем уголовное дело было закрыто в связи с недостижением возраста уголовной ответственности. По решению КДН помещен в ЦВИНП «с целью профилактики повторных правонарушений» сроком на 1 месяц. Клинический диагноз: психическим расстройством не страдает. Рекомендации полипрофессиональной бригады специалистов ГНЦ ССП им. В. П. Сербского: удовлетворить ходатайство родителей о возвращении ребенка в семью через 2 недели пребывания в ЦВИНП. КДН — обеспечить разъяснительно-профилактическую работу с подростком, правовое просвещение. Реабилитационные мероприятия по программе для подростков, перенесших насильственное разлучение с семьей на базе ЦППРК по месту жительства.

Сергей, 14 лет, собственное наблюдение, группа ББ. Воспитывается в социально-благополучной семье, проживает в Подмосковье в селе. Рос и развивался нормально, заканчивает 9 класс, на следующий год должен приступить к занятиям в сельскохозяйственном техникуме в г. Дмитрове Московской обл. Утром 9 мая вместе с тремя одноклассниками с разрешения родителей он отправился в Москву — посмотреть праздничные торжества в ознаменование Дня Победы. Планировалось, что вечером они вместе вернутся в Сергиев Посад, где их встретит на машине отец Сергея. В Москве мальчики потеряли друг друга, в итоге друзья благополучно вернулись домой, а Сергея на Ярославском вокзале задержали сотрудники милиции. Был помещен в специализированное карантинное отделение Морозовской больницы, оттуда переведен в социальный приют, через три дня нахождения в приюте с соблюдением всех формальностей передан родителям (как выяснилось позже, все это время Сергей числился в розыске, как пропавший). Клинический диагноз: психическим расстройством не страдает. Рекомендации полипрофессиональной бригады специалистов ГНЦ ССП им. В. П. Сербского: удовлетворить ходатайство родителей о возвращении ребенка в семью; КДН — обеспечить разъяснительно-профилактическую работу с подростком, правовое просвещение. Рекомендовать психологической службе КДН Сергиево-Посадского района Московской обл. провести с несовершеннолетним реабилитационные мероприятия по программе для подростков, перенесших насильственное разлучение с семьей.

Оба примера наглядно показывают опасность формального исполнения законодательства в отношении несовершеннолетних, когда последствия применения закона для подростка могут в существенной степени превышать потенциально предотвращенный вред. Вероятно, риск подобных ошибок был бы значительно ниже, если бы в Московском регионе действовала единая ювенильная служба, интегрирующая деятельность органов милиции, юстиции, социальной службы в части работы с подростками.

Причины социально-обусловленного типа дезадаптации формируют три иерархических уровня: (1) общегосударственный, общественный — подразумевает негативное влияние всех житейских и духовных, экономических, культурных и правовых социальных факторов; его влияние транслируется на уровне межличностного общения между людьми и в микрогруппе, на уровне средств массовой информации, законодательных актов, стратегий развития государства — в обществе в целом; (2) микрогрупповой, семейный, ограниченный ближайшим кругом общения; (3) индивидуальный, подразумевающий преломление всех процессов, происходящих в обществе, через личные психологические конструкты и индивидуальные формы реагирования. Одни и те же объективные процессы, происходящие на общественном уровне, могут принципиально по разному реализовываться на уровне индивидуальном.

В отличие от описанных выше типов дезадаптации, для социально-обусловленного типа не представляется возможным выделить ни группу ранних предикторов, указывающих на потенциально высокий риск дезадаптации, ни категории клинически очерченных синдромов, ни связанных с психическим расстройством социальных последствий.

Причинами побегов из дома (детского учреждения) были прежде всего: (1) отсутствие достаточного надзора; отсутствие у ребенка в жизни реальных целей в отношении будущей профессии, собственной семьи; скука, обусловленная невозможностью себя занять; одиночество в отсутствие родителей; педагогическая запущенность у воспитанников детских домов; (2) страх перед наказанием, нежелание выполнять домашние задания, опоздание домой с прогулки, чрезмерная строгость и жесткость родителей или воспитателей; побеги могут быть реакциями на эпизодические конфликты, а возвращению препятствует уже не сам конфликт, а боязнь наказания за продолжительное отсутствие дома; (3) протест против жесткого воспитания; недостаточного внимания в силу профессии родителей или рождения в семье младшего ребенка; появления в семье отчима или мачехи, невозможности жить с одним из родителей (предпочитаемым) в случае распада семьи; (4) поиск романтических приключений, поиск средства и способа для самоутверждения. В любом случае отсутствие психопатологической почвы, обусловливающей в большинстве случаев беспризорность и безнадзорность (наряду с социальными факторами) дает основание полагать, что побег в данном случае обусловлен случайным стечением благоприятных обстоятельств. Приведем при мер такого случая:

Илья, 12 лет, собственное наблюдение, группа ББ. Воспитывается в благополучной многодетной семье, проживает с родителями в сельской местности, родители — глубоко верующие люди, семья живет по строгим христианским догматам, все регулярно посещают храм, соблюдают все обряды. О раннем развитии объективных сведений нет, мать обратилась в поликлинику в райцентр только когда Илье было 4 года. Тогда его развитие полностью соответствовало возрасту, отмечалась негрубо выраженная дизартрия. В школу пошел в 7 лет, к тому времени умел читать, писал печатными буквами, выполнял арифметические действия в пределах 100, отмечались хорошие вокальные данные, музыкальный слух (пел в хоре). В школе успевал хорошо, любил читать, проявлял интерес к математике, физике. Поскольку школа находилась в другом селе в 7 км. от дома, часто, не дожидаясь автобуса, добирался туда пешком, знал все окрестности своей деревни, хорошо ориентировался в лесу. На каникулах, летом из-за какого-то пустяка поссорился со старшим братом, вышел из дома, намереваясь пойти за ягодами в лес. По дороге ему встретилась колонна танков, возвращавшаяся с учебных стрельб на полигоне. Попросился у танкистов прокатиться, пока ехал на броне, мечтал, что вырастет, также пойдет служить в армию, потом будет учиться на конструктора... спрыгнул с танка, когда оказался уже в 30 км. от дома. Повернул обратно, не сомневался, поскольку хорошо знал дорогу, однако в дороге его застала ночь. Ночевал в стогу, домой вернулся только вечером следующего дня. Испугался сразу показаться на глаза родителям, спрятался на сеновале собственного дома. Случайно услышал относившиеся к нему слова отца: «Ничего, погуляет, вернется, выпорю его как следует!» Наутро решил не возвращаться домой, сел в автобус и уехал в райцентр, оттуда на электричке добрался до Рязани, через три дня решил ехать в Москву. Объяснял свой поступок и страхом наказания и желанием «посмотреть на Москву, погулять» (все равно больше одного раза батя не выпорет). На 9 день после ухода из дома задержан милицией на Казанском вокзале. Был помещен в специализированное карантинное отделение Морозовской больницы, оттуда переведен в социальный приют, через неделю передан родителям. Клинический диагноз: психическим расстройством не страдает. Рекомендации полипрофессиональной бригады специалистов ГНЦ ССП им. В. П. Сербского: удовлетворить ходатайство родителей о возвращении ребенка в семью; психологу социальной службы по месту жительства и школьному психологу по месту учебы обеспечить динамическое наблюдение за подростком и его участие в профилактических мероприятиях, программах личностного роста.

Причинами ухода из дома в данной ситуации являлись и случайное стечение обстоятельств, и предшествующая ссора с братом, изначальный и усилившийся после услышанных слов отца страх наказания, и желание романтического приключения, и личностные особенности несовершеннолетнего (мечтательность, облегченное, инфантильное восприятие обстоятельств).

Причинами криминальных действий несовершеннолетних были: (1) внезапно возникшее желание обладания каким-либо предметом без учета возможных последствий, приводившее к его краже (так похищались главным образом часы, мобильные телефоны, карманные микрокомпьютеры и никогда — деньги, драгоценности и т.д.), совершавшейся спонтанно, импульсивно, без предварительного планирования и намерений относительно того, как распорядиться похищенным; (2) участие в драке, приводившее к причинению телесных повреждений различной степени тяжести, причем, как правило, зачинщиком драки и обидчиком оказывалась потерпевшая сторона; (3) ориентация на представления о справедливости и законности, свойственные микроокружению, как правило — подростковой группе, сопровождавшаяся желанием самоутверждения, поддержания собственного группового авторитета (например, угоны автомобилей без цели хищения); (4) влюбленность, необходимость любыми средствами обратить на себя внимание объекта поклонения (кражи денег и дорогих вещей для преподнесения в подарок, угоны автомобилей, участие в драках).

Приведем пример такого случая:

Иван, 13 лет, собственное наблюдение, группа НП. Воспитывается в благополучной семье, раннее развитие протекало нормативно. В 4 года умел читать, по инициативе матери посещал детский сад с группой «эстетического воспитания», в 6 лет — писал красивым почерком, неплохо рисовал, знал ноты, считал в пределах 100. В школе с 6 лет, успевает хорошо, посещает музыкальную школу (фортепиано), занимается спортом. Со слов матери и по сведениям из школьной характеристики — спокойный, добрый, рассудительный, послушный. С 9 лет посещает спортивную школу при ФК «Спартак», вместе с другими юными футболистами участвует в качестве группы поддержки во всех домашних играх команды. Однажды после выигранного его командой матча, возвращаясь с товарищами со стадиона, столкнулись лицом к лицу с группой болельщиков проигравшей команды. Те подростки и молодые люди были старше, находились в состоянии алкогольного опьянения, и с ходу начали избивать Ивана и его друзей, но им на помощь пришли другие болельщики «Спартака». Прибывшие на место происшествия сотрудники милиции задержали нескольких участников массовой драки, включая Ивана. В тот же день выяснилось, что двое участников драки получили ножевые ранения, по факту было возбуждено уголовное дело, в котором Иван фигурировал как соучастник. Затем в отношении него уголовное дело было прекращено в связи с недостижением возраста уголовной ответственности. По решению КДН помещен в ЦВИНП «с целью профилактики повторных правонарушений» сроком на 1 месяц. В течение нескольких дней испытывал чувство тоски, тревоги, переживал по поводу разлуки с родителями, высказывал идеи самообвиняющего характера, плакал, отказывался от пищи, уклонялся от контактов с персоналом и другими воспитанниками, отказался от экспериментально-психологического исследования. Когда узнал от начальника отделения, что удовлетворено ходатайство его родителей об его возвращении в семью через 2 недели, стал весел, смеялся; вскоре настроение выровнялось, активно участвовал в профилактическом тренинговом занятии антинаркотической тематики. На 10 день передан родителям с соблюдением необходимых формальностей. Клинический диагноз: психическим расстройством не страдает. Перенес острую реакцию на стресс (F 43.0). Рекомендации полипрофессиональной бригады специалистов ГНЦ ССП им. В. П. Сербского: удовлетворить ходатайство родителей о возвращении ребенка в семью через 2 недели пребывания в ЦВИНП. КДН — обеспечить разъяснительно-профилактическую работу с подростком, правовое просвещение. Реабилитационные мероприятия по программе для подростков, перенесших насильственное разлучение с семьей на базе ЦППРК по месту жительства.

При социально-обусловленной дезадаптации объекты для коррекционной и реабилитационной представляют собой: (1) черты личностной незрелости, инфантильности, детскости представлений и форм реагирования, (2) признаки педагогической запущенности, (3) непродуктивные стереотипы внутрисемейных, внутригрупповых отношений, (4) потенциальный риск аддиктивного и асоциального поведения — в рамках общих, неспецифических профилактических программ, программ личностного роста, развития.

Данная группа несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных отличается глубоким личностным потенциалом развития и в этом плане особенно благоприятна в качестве объекта для профилактической работы.

В качестве короткого резюме по материалам главы следует отметить: выделенные и описанные нами типы дезадаптации приобретают особое значение в контексте планирование и подготовки коррекционных и реабилитационных мероприятий с несовершеннолетними правонарушителями, беспризорными и безнадзорными. Их использование существенно упрощает организацию профилактических программ для подростков групп риска. Опора не на нозологическую специфику обусловливающего дезадаптацию психического расстройства, а на его социальные последствия, формирующиеся аномальные компенсаторные механизмы и имеющиеся саногенные личностные ресурсы расширяет возможности реабилитационных мероприятий и делает их более доступными для реализации специалистами, не имеющими медицинского (в частности — психиатрического) образования, что позволяет внедрять особые формы помощи вне стен медицинских учреждений, прежде всего — в условиях специальных образовательных учреждений и учреждений системы социальной защиты. Потенциально данный опыт может быть распространен на более старшие группы несовершеннолетних и адаптирован (в контексте развития в России ювенильной юстиции) к условиям системы исполнения наказаний.