Глава 5

Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних

Описанные нами в предыдущих главах несовершеннолетние правонарушители не подвергались судебно-психиатрическому экспертному исследованию. Для большинства из них причиной явился возраст: не достигнув 16 (14) лет они не могли выступать в роли субъекта уголовного права. В то же время задачи реабилитации несовершеннолетних правонарушителей распространяются и на более старших подростков, которым, возможно, назначалась судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ). Во многих случаях СПЭ может оказать значительную помощь в выборе стратегии реабилитационной работы и в индивидуальном ее планировании.

Задача настоящей главы - обзор принципов судебно-психиатрической оценки несовершеннолетних, основных особенностей клиники и экспертных подходов в рамках действующего законодательства.

По современному российскому законодательству совершеннолетними являются лица, достигшие возраста 18 лет (кроме специально оговоренных в законодательстве случаев, когда в отношении лиц, не достигших 18 лет, возможна эмансипация). Это совпадает и с положением Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), рассматривающей в качестве детей субъектов до 18 лет. В то же время уголовная ответственность распространяется на лиц, старше 16 лет, а в ряде случаев (ч. 2 ст. 20 УК РФ) - на лиц, достигших 14 лет. Несовершеннолетние правонарушители до 14 лет не подлежат уголовной ответственности, в отношении них не ведутся следственные действия, УПК РФ не предусмотрено процедуры, которая позволила бы провести им судебно-психиатрическую экспертизу. Как верно отмечают В. А. Гурьева и Е. В. Макушкин (2004) [25], "несмотря на выраженную тенденцию к омоложению преступности..., а также на то, что чем моложе подросток с криминальным поведением, тем больше вероятность наличия у него психической аномальности" вопросы судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних правонарушителей законодательно не разработаны: им не проводится СПЭ, невозможно принудительное лечение, в спецшколы для правонарушителей попадают подростки с психическими расстройствами, где они не получают должного лечения, и в то же время коррекционные и реабилитационные мероприятия в отношении них становятся малоэффективными, поскольку носят прежде всего воспитательный, а не лечебный характер.

Судебными психиатрами давно сформулировано положение о необходимости рассмотрения подросткового возраста в качестве целостного образования, сочетающего в себе все особенности периода психоэндокринного созревания, который в норме протекает с 12 до 18 лет, но нередко сопровождается ускорением или ретардацией. В то же время в общей психиатрии подростков по возрасту делят на наблюдаемых детскими (до 15 лет) и взрослыми (старше 15 лет) психиатрами, а судебная психиатрия занимается только несовершеннолетними старше 14 лет. Таким образом, подростковый возраст искусственно разрывается на две части, причем по самому формальному признаку (Гурьева В. А., 1998) [62].

Статистические данные последних лет свидетельствуют, что, несмотря на снижение доли несовершеннолетних в возрасте 14-18 лет в общей численности населения страны, в последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к росту преступности в этой возрастной группе (ежегодный темп прироста - 14-17%). Как следствие, растет и количество СПЭ, проведенных несовершеннолетним: за последние 10 лет число экспертных исследований у взрослых выросло до 143,3%, а у несовершеннолетних до 186,7% (от исходного уровня). В 2002 г. доля экспертиз несовершеннолетних составила 17,5% от общего числа СПЭ (Дмитриева Т. Б., Мохонько А. Р., Муганцева Л. А., 2004)[30].

В данном контексте особое значение приобретают ключевые положения подростковой судебной психиатрии, предложенные В. А. Гурьевой (1996) [61]:

(1) обязательность разработки законодательных и подзаконных актов в отношении несовершеннолетних;

(2) обязательность изучения роли возрастного фактора для возникновения, развития и клинического оформления психических расстройств;

(3) необходимость учета возрастной специфики клинки для решения судебно-психиатрических проблем применительно к несовершеннолетним;

(4) необходимость разработки клинических критериев экспертной оценки;

(5) важность разработки новых организационных форм - как общей, так и судебной психиатрии несовершеннолетних. В соответствии с этими положениями мы и расположим материал настоящей главы.

Уголовное законодательство

Современное уголовное законодательство (УК РФ 1996 г.) содержит ряд статей, прямо определяющих границы и характер уголовной ответственности несовершеннолетних правонарушителей. Многие из положений действующего УК РФ введены в отечественное законодательство впервые.

Во-первых, ч. 3 ст. 20 УК РФ впервые вводит различие в трактовке понятий "отставание в развитии" и "психическое расстройство". Современная психиатрия подразумевает тесную связь между этими понятиями, что не совсем четко определено в законодательстве. С точки зрения психиатрической науки трудно представить такое обстоятельство, чтобы отставание в развитии было столь значительным, чтобы серьезно ограничивать способность субъекта осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, но не было обусловлено психическим расстройством (Гурьева В. А., Макушкин Е. В., 2004) [25]. В то же время комментаторы УК РФ не делают существенного различия между "отставанием в психическом развитии" и "умственной отсталостью" (слабоумием), что прямо указано в постановлении Пленума ВС РФ от 14.02.2000 № 7 "О судебной практике по делам о преступлениях несовершеннолетних": "при наличии данных, свидетельствующих об умственной отсталости несовершеннолетнего подсудимого, назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза для решения вопроса о наличии или отсутствии у несовершеннолетнего отставания в психическом развитии" (Комментарий к УК РФ / Под ред. В. М. Лебедева, 2003) [40]. Разумеется, данное положение законодательства не соответствует клинической практике и нуждается в уточнении. Существенная оговорка в тексте ст. 20 ("не в полной мере") вносит дополнительную путаницу, заставляя в некоторой мере отождествлять положения ст. 20 УК РФ с положениями ст. 22 УК РФ.

В. А. Гурьева и Е. В. Макушкин (2004) [25], анализируя положения ч. 3 ст. 20 УК РФ, приходят к следующим выводам:

(1) из содержания ст. 20 надо исключить олигофрению, педагогическую и социальную запущенность, задержки развития, обусловленные шизофренией, органическим поражением головного мозга и др. психическими расстройствами;

(2) в ч. 3 ст. 20 речь должна идти о личностном парциальном инфантилизме, который обусловлен прежде всего конституциональными, наследственными особенностями, соматическими и эндокринными нарушениями, депривацией и т.д.;

(3) вопрос о применении ч. 3 ст. 20 входит в компетенцию комплексной психолого-психиатрической экспертизы, причем психиатры и психологи должны решать этот вопрос совместно; предполагается, что первоначально следует исключить психические расстройства, а затем оценивать степень отставания в психическом развитии;

(4) в случае применения судом ч. 3 ст. 20 следует рекомендовать принудительные меры воспитательного характера (ст. 90 УК РФ) или меры психолого-педагогической коррекции в профильном учреждении. Сходную позицию занимают и психологи (Сафуанов Ф. С., 1998, Кудрявцев И. А., 1999) [79, 45]. В. А. Гурьева и Е. Г. Дозорцева (1996) [23] используют для обозначения состояний, подпадающих под действие ч. 3 ст. 20 понятие "возрастная незрелость", характеризуя ее в первую очередь как выражение морального, духовного недоразвития.

Во-вторых, ряд психических расстройств, характерных для несовершеннолетних, например, психический инфантилизм, очень хорошо удовлетворяют критериям применения ст. 22 УК РФ. За последние годы психиатрами разработаны критерии применения ст. 22 УК РФ при различных формах психических расстройств. Все они распространяются и на несовершеннолетних. Необходимо добавить, что применение ст. 22 УК РФ учитывается судом при назначении наказания в совокупности с другими обстоятельствами, характеризующими личность подсудимого. Следует предполагать, что в случае применения ст. 22 УК РФ в отношении несовершеннолетнего этот факт можно расценивать в качестве обстоятельства, существенно смягчающего вину, что позволяет назначать более мягкое наказание, например, ниже предела, установленного соответствующей статьей Особенной части УК РФ, хотя такая связь прямо не предполагается законодателем (Бородин С. В., Котов В. П., 1997) [8].

Клинические закономерности

В. А. Гурьева с соавт. (1994) [26], анализируя огромный клинический материал (более 1800 экспертиз несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет), приходит к справедливому выводу, что анализ противоправных действий несовершеннолетних должен производиться как с клинико-психопатологических, так и с социологических и криминалистических позиций. Однако, учитывая главную специфику подросткового возраста, стоит подчеркнуть, что основополагающими факторами в судебно-психиатрической оценке должны служить собственно возраст и особенности клиники психических расстройств, свойственные данному возрастному периоду.

В. А. Гурьева и Е. В. Макушкин (2001, 2004) [24, 25] выделяют ряд наиболее характерных признаков, определяющих трудности судебно-психиатрической диагностики и оценки в подростковом возрасте, с поправкой на которые приходится действовать экспертам:

(1) характерность непсихотического уровня психических расстройств, личностного их регистра, некоторая "универсальность" (по Г. Е. Сухаревой, 1959, 1974) [86, 87] для подросткового возраста психопатоподобных и психопатических, неврозоподобных и невротических расстройств, расстройств поведения;

(2) преобладание "пубертатной" психопатологии в форме патологического фантазирования, сверхценностей, гебоидного поведения, аффективных нарушений, нарушений влечений;

(3) практически у всех психопатологических феноменов есть свои непатологические аналоги; зачастую между нормой и патологией существует ряд переходных форм, образующих континуум;

(4) пубертатная психопатология тесно связана с личностными нарушениями, формирующимися в преморбиде;

(5) клиническая картина психических расстройств характеризуется мозаичностью, полиморфизмом;

(6) клиническая картина носит многоуровневый характер, включает дизонтогенетическую симптоматику, проявления аномальной личностной структуры, симптомы, свойственные кризу созревания, пубертатную психопатологическую симптоматику, более коррелирующую с возрастом, чем с конкретной нозологической формой, маскированную либо неярко выраженную нозологическую симптоматику;

(7) клиническая картина формируется по одному из типов пубертатного криза, утяжеляется в период негативной фазы пубертата; отмечается постепенное усложнение и утяжеление клинической картины вследствие пубертатной дезинтеграции;

(8) психопатологические феномены и собственно психические расстройства носят полиэтиологический характер, тесно связаны с преморбидом и социальными факторами; психопатологические феномены могут выступать как симптомы психических расстройств, но могут носить самостоятельный характер и исчезать после завершения пубертатного периода;

(9) часто при психической незрелости обнаруживается склонность к индуцированию.

Большинством детских психиатров наряду с возрастным фактором (Сухарева Г. Е., 1955) [86] выделяется дизонтогенетический фактор. Г. Е. Сухарева (1959) [86] выделяла три формы дизонтогенеза: задержанное, искаженное и поврежденное развитие. В. В. Ковалев (1995) вместе с Г. К. Ушаковым (1973) и Э. Кречмером (1954) выделил две формы дизонтогенеза: ретардацию (запаздывание, приостановка развития) и асинхронию (неравномерное, непропорциональное развитие). В. А. Гурьева и Е. В. Макушкин (2004) [25] выделяют в качестве клинических форм дизонтогенеза инфантилизм (детскость, незрелость психики) - как легкую степень дизонтогенеза - и задержки развития, фактически отождествляя это понятие с олигофренией - от легких степеней до глубокого слабоумия. Возрастной и дизонтогенетический факторы обусловливают особенности клиники психических расстройств в подростковом возрасте.

Особенности клиники

По мнению большинства зарубежных детских психиатров для детского и подросткового возраста синонимом понятия "психическое здоровье" является "нормативное развитие" (Робсон К. С., 1999) [75]. Это положение вполне соответствует представлению о психических расстройствах подростков как результате дизонтогенетических процессов, принятому в России. В общей психиатрии сложилась традиционная схема, выявляющая структуру психических расстройств детского и подросткового возраста.

Выделяют семь основных групп:

(1) реакции адаптации;

(2) общие нарушения развития и психозы детского возраста;

(3) специфические нарушения развития;

(4) расстройства поведения, включая асоциальное поведение;

(5) гиперкинетические расстройства;

(6) аффективные, в том числе невротические, расстройства;

(7) симптоматическая патология (Quay H. C., Werry J. S., 1986) [109].

Все чаще в международной практике используется многоосевая система классификации (типирования) психических расстройств детского возраста, предложенная Rutter M. и Gould M. (1985) [111].

Согласно этой схеме, выделяется пять осей:

(1) клинических психопатологических синдромов;

(2) специфических задержек в развитии;

(3) интеллектуального развития;

(4) соматических заболеваний;

(5) негативных социальных ситуаций.

Для клинической (но не для статистической) работы эта классификация удобнее МКБ-10 и DSM-IV. В рамках судебно-психиатрического исследования подобный подход также выглядит предпочтительным, поскольку позволяет оценивать противоправное поведение в рамках системы: социальное окружение > здоровье в целом > психическое развитие > клиническая картина > противоправное поведение.

В рамках судебно-психиатрической экспертной практики особую значимость приобретают органические психические расстройства (17% от числа несовершеннолетних, прошедших экспертизу в 2002 г. в РФ, 28,6% от числа признанных невменяемыми (здесь и далее - данные Дмитриевой Т. Б., Мохонько А. Р., Муганцевой Л. А., 2004) [30], расстройства поведения (9,5% и 3,8% соответственно), умственная отсталость (24,5% и 56,7% соответственно), шизофрения (0,4% и 8,9% соответственно).

Обобщая особенности клиники психопатологических состояний, доминирующих в судебно-психиатрической практике, В. А. Гурьева и Е. В. Макушкин (2004) [25] выделяют ряд неспецифических, типичных для подростковой судебной психиатрии состояний: синдром фантазирования, сверхценные идеи, гебоидный синдром, поведенческие расстройства.

Под синдромом фантазирования (патологического фантазирования) понимают самый широкий спектр фантазий, возникающих у подростков по механизмам инфантильной психической защиты, вытеснения психотравмирующей ситуации, замещения реальной деятельности. В своем крайнем выражении фантазирование приобретает бредоподобный характер (Сухарева Г. Е., 1955) [86] , отражают "желания, не выполнимые в жизни, мечты о могуществе". В. В. Ковалев (1985, 1995) [39] относит к признакам бредоподобных фантазий стереотипность, некритичность, охваченность вымыслом, их отрыв от повседневной действительности, присутствие элементов деперсонализации.

Под сверхценными идеями понимают суждения, умозаключения, которые сформировались на основе реальных событий, которые занимают в сознании слишком значительное, непропорциональное их реальной значимости место, в основном - в силу их необъяснимой индивидуальной эмоциональной значимости. Вероятно, авторы, которые утверждают, что сверхценные идеи характерны исключительно для взрослых, а "у детей, даже страдающих психопатией и подвергающихся массивным психогенным воздействиям, сверхценные идеи не образуются" (цит. по М. И. Рыбальскому, 1993) [78], сужают понятие сверхценных идей.

Под гебоидным синдромом понимают неразвернутый вариант гебефренического синдрома, относящийся к группе психопатоподобных расстройств. Он характеризуется утрированной грубостью, дурашливостью, оппозиционным поведением, преобладанием аффективных и волевых нарушений, развивающимися на фоне психической незрелости (Снежневский А. В., 1983) [76].

Поведенческие расстройства - обобщающее понятие, охватывающее асоциальное поведение, ложь, непослушание, воровство, прогулы в школе etc. Максимальный перечень форм поведения, которые относят к патологическим, приведен в критериях диссоциального расстройства личности в МКБ-10 и DSM-V: частые прогулы в школе, побеги из дома ночью но крайней мере, дважды, или однажды надолго, часто первым вступал в драку, применял в драке оружие, принуждал кого-либо к вступлению в сексуальную связь, проявлял жестокость к животным, разрушал намеренно чью-то собственность (не путем поджога), устраивал пожары, часто лгал без причин и не для того, чтобы избежать наказания, воровал, подделывал документы, воровал, вступая во взаимодействие с жертвой, включая карточные игры (критерий II по DSM-V, цит. по Sadock B. J., Sadock V. A., 2001) [112]. Поскольку поведенческие расстройства носят неспецифический характер, их оценка весьма затруднена. По мнению М. Гельдера с соавт. (1999) [18], большинство поведенческих расстройств не требуют какой-либо специфической помощи и проходят бесследно. В части случаев поведенческие расстройства формируют, вероятно, картину преморбида таких психических расстройств, как шизофрения, расстройства личности.

Учитывая сложность клиники и, как правило, первичность диагностики в условиях СПЭ, эксперты стараются обосновывать свои выводы совокупностью данных о подростке, избегают делать окончательные выводы до завершения пубертатного криза, вынуждены часто основывать свои выводы на результатах многоступенчатой дифференциальной диагностики.

Клинические особенности психопатологии подросткового возраста обусловливают характер и содержание критериев экспертной оценки.

Принципы оценки

Учитывая диагностические трудности, возникающие при судебно-психиатрическом экспертном исследовании, будет справедливым рекомендовать проводить подросткам стационарные экспертизы, а по возможности - комплексные судебные психолого-психиатрические экспертизы (КСППЭ). И. А. Кудрявцев (2004) [46] выделяет КСППЭ несовершеннолетних в отдельную категорию, неоднократно указывает на необходимость всестороннего, мультидисциплинарного исследования. В условиях комплексной стационарной экспертизы решаются основные экспертные вопросы, базирующиеся на принципах экспертной оценки (единых для всех категорий подэкспертных): единстве медицинского и юридического критериев, оценке состояния в целом (глубины психических расстройств непсихотического регистра), ретроспективной оценке ситуации правонарушения, комплексности.

Ф. В. Кондратьев (1996) [42] рекомендовал в качестве базового принципа судебно-психиатрической оценки в клинически трудных для экспертов ситуациях использовать подход оценки криминального деяния (1), совершенного подэкспертным с определенным набором личностных, индивидуальных характеристик (2) в определенной ситуации (3). Деяние, личность, ситуация - формируют три опорные точки для экспертного решения.

При выборе в отношении несовершеннолетних, признанных невменяемыми, принудительных мер медицинского характера, следует исходить как их принципа общественной опасности совершенного деяния и риска его повторного совершения в силу психического расстройства, так и из перспектив социальной адаптации, включая получение образования, профессии, трудоустройства, возможностей воспитательной работы с несовершеннолетним, последующего проведения реабилитационных мероприятий.

В заключение главы сформулируем тезисно сформулируем основные выводы:

(1) необходимо признать, что чем моложе подросток, обнаруживающий стойкую криминальную активность, тем выше вероятность обнаружения у него психических расстройств;

(2) психические расстройства у подростков диагностируются значительно труднее, чем у взрослых; многим психическим расстройствам в детском и подростковом возрасте более свойственна неспецифическая симптоматика, чем патогномоничные признаки;

(3) оптимальной формой судебно-психиатрической оценки несовершеннолетних является комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза;

(4) судебно-психиатрическая экспертиза решает не только сугубо правовые задачи, но часто служит отправной точкой для реабилитации несовершеннолетних правонарушителей.