Глава 4

Социальная характеристика несовершеннолетних правонарушителей

Социальная психиатрия детского возраста характеризуется, как известно, рядом специфических особенностей:

(1) за точку отсчета она берет ребенка в контексте социальной ситуации развития, т.е. такой системы социальных отношений, в которой ребенок находится с рождения до достижения зрелости, и которая меняется как в ответ на стечение обстоятельств, так и по мере взросления;

(2) она использует многоосевой подход, оперируя как клиническими, так и социальными факторами, подразумевая, что здоровье ребенка определяется совокупностью этих факторов;

(3) она уделяет особое внимание личностному развитию ребенка (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004) [16].

К ключевым понятиям социальной психиатрии детского возраста относятся "социализация" или усвоение ребенком правил, ролей, норм поведения, которые позволяют ему становиться членом общества, занимать в нем свое место, и "социальная ситуация развития" ("отношение ребенка к среде и среды к ребенку дается через переживание и деятельность самого ребенка; силы среды приобретают направляющее значение благодаря переживаниям ребенка" (Выготский Л. С., 1930) [17]. Следовательно, совокупность социальных факторов (семейных, школьных, микроокружения, общественных в целом) оказывает существенное (возможно - определяющее) влияние на развитие и психическое состояние ребенка, его социальную активность. Можно с уверенностью говорить, что социальные факторы определяют и характер социальной активности - ее положительную или отрицательную направленность. В зависимости от диспозиции этих факторов лечебное, коррекционное и педагогическое реабилитационное воздействие приобретает различное значение и играет разные роли: от ведущей до факультативных (Ремшмидт Х., 2001) [70].

К факторам риска нарушений социализации ребенка относятся: алкоголизм, асоциальная личностная деформация и криминальность родных; психопатические черты у родителей в виде психической ригидности с повышенной аффективной возбудимостью, а также их незрелость и изолированность, неустойчивая самооценка, снижение толерантности к стрессам и личностные проблемы: потребность родителей установить жесткий контроль над ребенком; амбивалентные отношения; одиночество и плохое здоровье матери. Эмоциональное отвержение ребенка и плохое обращение более вероятны, когда существует совпадающее влияние деструктивных факторов: психологические (психопатологические) особенности родителей (опекунов), конфликтные внутрисемейные отношения, негативное влияние других членов семьи и асоциального окружения, безразличное отношение общества к фактам плохого обращения с ребенком (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002) [15].

В подростковом и юношеском периодах десоциализация проявляется преимущественно на личностном уровне и выражается в социально-психологической деформации личности с формированием антиобщественных ценностных установок. Таким образом, у части несовершеннолетних (от 40 до 55%) переход от стадии делинквентности к устойчивому криминальному поведению сопровождается аккумуляцией негативных, десоциализирующих влияний и закреплением антиобщественных ценностных ориентаций; у другой части несовершеннолетних асоциальное поведение обусловлено не дефектами правосознания, а нарушениями психического развития и отклонениями в эмоционально-волевой, интеллектуальной сферах с чертами задержанного психического дизонтогенеза, личностной незрелости, "детской" мотивации проступков.

Таким образом, у безнадзорных детей, так называемых "детей улицы", у детей, лишенных родительского попечения, и детей, которые росли в условиях плохого обращения, полиморфизм отклонений возрастного развития и психических расстройств определяется сочетанным взаимодействием дизонтогенетического, психогенного депривационного и личностного факторов. Депривационный личностный симптомокомплекс не является аналогией "психопатоподобных" нарушений с радикалами аффективно-волевых аномальных личностных свойств. Он имеет свою специфику и включает базисные нарушения "Я-концепции" и социальных взаимодействий. Для него характерен преимущественно пассивно-зависимый тип приспособления в микросоциальной среде; ограниченность и бедность эмоционального сопереживания и эмпатии; низкий уровень побуждений и самосознания; выраженные расхождения между реальным и идеальным "Я"; низкий уровень самоконтроля и рентная ориентация на социальную поддержку. Это определяет особенности средовой психической дезадапации детей с депривационными расстройствами (Лангмейер Й., Матейчек З., 1984) [47].

Согласно статистическим данным число семей с хроническими конфликтными отношениями, а также дезорганизованных, асоциальных семей составляет большую социальную группу и она является областью повышенного риска насилия по отношению к детям, эмоционального отвержения детей, не обеспечения их условиями для реализации жизненно необходимых потребностей, включая потребности в защите и уходе. Эти семьи являются и областью повышенного риска формирования у детей безнадзорности, делинквентного и криминального поведения. Поэтому необходимым аспектом социально-психиатрического исследования является изучение влияния нарушений адаптации в условиях семьи и школы на социальные отношения и формирование антисоциального поведения несовершеннолетних.

Для реализации такого подхода адекватным следует считать использование понятия о "группах риска". Это дети, у которых нарушения социализации связаны с негативным влиянием семьи, условий обучения, микросоциального окружения. Воздействие указанных факторов сопровождается у детей в этих группах отклонениями личностного развития, нарушениями социального функционирования, поведенческими и психическими расстройствами (Тростанецкая Г. Н., 1994, Девятова О. Е., 2004) [28]. Этот подход соответствует современной тенденции мультифакторной оценки состояния несовершеннолетних (многоосевая оценка ВОЗ). Социальная значимость проблемы определяет необходимость разработки критериев для выделения групп "риска", что особенно важно в тех случаях, когда психическая и средовая дезадаптация протекают с криминальной активностью и сопутствующей психической патологией.

К детям социального риска дезадаптации следует относить следующие группы: дети, лишенные родительского попечения (сироты); дети с криминальной активностью, не достигшие возраста уголовной ответственности (14 лет); дети и подростки, находящиеся в связи с антисоциальным поведением в специальных воспитательных и исправительных учреждениях (специальные школы, ПТУ, воспитательные колонии).

Эти группы детей "социального риска" существенно различаются характером десоциализации. В каждой из групп детей прямые и косвенные десоциализирующие воздействия могут быть связаны с семейной депривацией, острым или хроническим психосоциальным дистрессом, асоциальным влиянием неформальных подростковых групп.

Социально-психиатрические исследования показывают, что нарушения социализации у детей групп "риска" сопровождаются нервно-психическими расстройствами широкого спектра: задержка эмоционального и личностного развития с симптомами регресса; аффективные, психосоматические нарушения и психогенные личностные реакции; стойкие аномально-личностные развития и состояния. Отдельные варианты нарушений, реализующиеся через асоциальную личностную деформацию, имеют ведущее значение в делинквентности и криминальной активности; другие типы расстройств выступают как фактор "патологической почвы".

Следовательно, разработка проблем оказания социально-психиатрической помощи несовершеннолетним с нарушениями развития и поведения является социально значимой в связи с широкой распространенностью явлений семейной, школьной и социальной дезадаптации в детско-подростковой среде, а также тяжестью ее последствий в виде безнадзорности и повышенной криминальной активности детей и подростков.

До настоящего времени отсутствует системная, комплексная оценка психических расстройств и расстройств поведения у ребенка с безнадзорностью и противоправным поведением.

Это обусловлено особенностями возрастного психического развития детей и подростков из групп "социального риска", которые характеризуется:

(1) незрелостью и мозаичностью личностных свойств;

(2) трудностью выделения ведущих факторов риска, определяющих психические отклонения;

(3) характером сопутствующих, чаще всего рудиментарных психических расстройств;

(4) значительным влиянием нарушений социализации и отклонений возрастного психического развития на формирование безнадзорности и повышенной криминальной активности несовершеннолетних.

До настоящего времени не проводился сравнительный анализ по отдельным социальным группам детей с общими сходными признаками нарушений ранней социализации - социальное сиротство, хроническая психогенная ситуация с семейной жестокостью, стойкая внутрисемейная конфликтность. Недостаточно исследованы те формы десоциализации, которые протекают на докриминальном уровне, но определяют выраженную психическую дезадаптацию, как это наблюдается при безнадзорности и беспризорности.

Анализу проблем профилактики и реабилитации несовершеннолетних с психическими расстройствами и асоциальным поведением должна предшествовать оценка этапов возрастного психического развития с учетом ведущих факторов социализации, а также обоснование социально-психологических и медицинских критериев выделения из общей детско-подростковой популяции детей групп социального риска развития психических расстройств, сопровождающихся криминальной активностью, тем более что статистический и криминологический анализ преступности за 2000-2003 гг., проведенный в МВД РФ, убедительно продемонстрировал, что в то время, как общие показатели преступности в России имеют устойчивую тенденцию к снижению, преступность несовершеннолетних растет в среднем на 15% ежегодно. Сегодня каждое десятое преступление в России совершается несовершеннолетними либо с участием несовершеннолетних (Долгова А. И., 2003) [44].

Психическое состояние детей, оставшихся без родительского попечения (безнадзорные, беспризорные, социальные сироты) и выявляемые у них психогенные и депривационные нарушения во многом определяются характером предшествующей социализации.

Особенности семейных отношений характеризуются следующими признаками:

(1) неполная семья, наличие мачехи или отчима;

(2) частые физические наказания;

(3) противоречивая направленность воспитательных мер: со стороны отца, отчима - физические наказания, со стороны матери - гиперопека с потаканием или оправданием поведения.

Антиобщественное поведение формируется рано, как правило, в младшем школьном возрасте. Более чем в половине случаев стойкие асоциальные нарушения поведения сформировались и закрепились в возрасте от 7 до 12 лет (см. главу 3). Явлениям безнадзорности предшествовало самовольное оставление школы, частые уходы из дома, случаи ранней и систематической алкоголизации.

Проблемы этой группы социально дезадаптированных детей до настоящего времени усугубляется последствиями реализации Закона "Об образовании" (1992), а именно, необоснованным переводом "трудных детей" на индивидуальные программы обучения; отсутствием системы мер по содействию регулярному посещению школы и сокращению числа покинувших ее детей. В целом количество подростков, прекративших обучение в школе и не начавших работать выросло за последние годы по Российской Федерации до 40%.

У детей со стойкой школьной неуспешностью доминируют следующие мотивы оставления школы:

(1) 45% детей покинули школу из-за конфликтов с учителями;

(2) 24% - в связи с отставанием в учебе;

(3) 38% считали себя "выгнанными", исключались из школы (по их мнению) необъективно.

В этой группе детей и подростков наблюдаются следующие варианты отклоняющегося (девиантного) поведения:

(1) самовольное и систематическое уклонение от учебы - у 70-80%;

(2) уходы из дома и бродяжничество - у половины подростков;

(3) аутоагрессивное поведение - у 10%.

Для оценки медицинских профилактических мер при характеристике психического состояния детей и подростков с безнадзорностью необходимо пользоваться критериям групп психического здоровья (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2002) [12].

Первая группа психического здоровья (частота встречаемости до 9,0 - 10,0 %). В этой группе детей и подростков не определяется признаков психических отклонений; в прошлом не устанавливается воздействие каких-либо патологических факторов с документально подтвержденными психическими расстройствами. Безнадзорность и отклоняющееся (девиантное) поведение связано с конфликтными семейными ситуациями, школьной дезадаптацией, ситуативными социально-средовыми обстоятельствами. Признаки устойчивой социально-психологической деформации личности отсутствуют.

Вторая группа психического здоровья (частота встречаемости до 35,0%). На период освидетельствования клинически выраженные психические расстройства отсутствуют. По анамнестическим и медицинским данным в прошлом имеются указания на бытовые травмы, инфекции, интоксикации, рецидивирующие соматические заболевания с отклонениями психосоциального развития, эпизодами невротических, аффективно-поведенческих, гипердинамических, органических (эмоционально-лабильных, астенических) расстройств. На момент обследования констатируются признаки акцентуаций характера; психологического пубертатного криза; резидуальной церебрально-органической недостаточности без стойких нарушений психических функций; задержанного психосоциального развития с личностной незрелостью, легкими эмоционально-волевыми отклонениями, ограниченностью познавательных интересов и низким общеобразовательным уровнем. Отмеченные признаки в анамнезе и статусе недостаточны для клинического диагноза. Средовая дезадаптация с безнадзорностью преимущественно связана с формирующейся социально-психологической деформацией личности и педагогической запущенностью.

В связи с медико-социальными особенностями анамнеза профилактические мероприятия по второй группе должны включать консультативную помощь для исключения патологических форм отклоняющегося (девиантного) поведения. Данная форма консультативной психопрофилактической помощи может осуществляться по определению суда или по указанию комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав в связи с направлением несовершеннолетнего с безнадзорностью и различными формами асоциальных действия в специальную школу или профессионально-техническое училище закрытого типа Министерства образования. Порядок и последовательность этих действий законодательно определены Федеральным законом "Об государственной системе профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" (1999)

Третья группа психического здоровья (частота встречаемости составляет до 30,0% случаев). Средовая дезадаптация детей с безнадзорностью и девиантным поведением сочетается с психическими нарушениями пограничного уровня - резидуальная экзогенно-органическая патология, психический и дисгармонический инфантилизм, повторяющиеся патохарактерологические реакции и патохарактерологическое формирование личности. Отсутствуют признаки психического заболевания или клинически выраженной декомпенсации патологического состояния. Семейная, школьная дезадаптация сочетается с парциальной адаптированностью в микросоциальной среде асоциально ориентированных сверстников.

При устойчивой компенсации латентных, субклинических нервно-психических нарушений и парциальной средовой адаптации оказание консультативной и лечебно-профилактической помощи должно осуществляться с постановкой на консультативный учет в психоневрологическом диспансере. Сохраняется возможность применения мер принудительного воспитания в специальных образовательных учреждения (школы, ПТУ) закрытого типа для детей с девиантным поведением.

Четвертая группа психического здоровья (частота встречаемости составляет от 15 до 17,0% случаев). Нарушения поведения с безнадзорностью носят патологический характер, определяется клинически выраженными состояниями (отдаленные последствия раннего органического поражения головного мозга, формирующаяся психопатия, патологический пубертатный криз). Средовая дезадаптация охватывает сферу и семейных, и школьных, и межличностных отношений.

Меры медицинской профилактики включают стационарное диагностическое обследование и коррекционное лечение в детском, подростковом психиатрических стационарах. При компенсации патологических расстройств возможно последующее направление в специальное образовательное учреждение закрытого типа для детей и подростков с девиантным поведением. При этом в направительной документации необходимы указания на рекомендации психопрофилактического и психокоррекционного характера для врачей-психиатров и психологов специальных коррекционных школ для детей с девиантным поведением.

Пятая группа психического здоровья (частота встречаемости составляет от 5,0 до 6,0%). Патологические формы поведения с безнадзорностью сопровождаются клинически выраженной декомпенсацией патологического состояния, признаками патологического процесса с малопрогредиентным течением без признаков обострения и дефекта (органический процесс с малопрогредиентным или регредиентным течением) или с признаками обострения или с дефектом. По тяжести состояния применение мер принудительного воспитания невозможно; ведущими являются меры динамичного психиатрического наблюдения при вторичности мер социально-профилактического учета. Направление в специальные (коррекционные) школы противопоказано.

Следовательно, ранняя диагностика психического состояния детей и подростков с безнадзорностью и девиантным поведением выявляет достаточно высокий удельный вес психических отклонений (около 50,0%). На первом месте по частоте выступают проявления резидуальной церебрально-органической недостаточности с компенсированными церебрастеническими расстройствами и парциальной интеллектуальной недостаточностью, редуцированным психоорганическим синдромом (не менее трети); на втором - признаки аномально-личностных черт с преобладанием возбудимости, волевой неустойчивости и гипертимности при формирующихся психопатиях, а также повторяющиеся патохарактерологические реакции (около четверти подростков); на третьем - различные проявления задержки психического развития с выраженной когнитивной недостаточностью, парциальной эмоционально-личностной незрелостью и психофизическим инфантилизмом (пятая часть). Частота встречаемости невротических расстройств (ночные страхи, астенические симптомы с энурезом, нейроциркуляторная дистония с гиперэстезией, раздражительной слабостью) составляет не менее 10% случаев).

Анализ медико-социальных данных позволяет отметить следующие особенности психической дезорганизации:

(1) полиморфизм психических расстройств, который включает и устойчивые патологические состояния, и проявления ретардированного, дисгармонического психического дизонтогенеза в сочетании с психогенными расстройствами непсихотического характера и аддиктивным (алкоголь, токсические и наркотические средства) поведением;

(2) высокий уровень микросоциальной, педагогической запущенности (более чем в двух третях случаев).

Таким образом, при клинико-психологическом исследовании у детей и подростков с безнадзорностью и девиантным поведением выявляются следующие личностно-психологические особенности, которые должны учитываться при психопрофилактической и психокоррекционной работе:

(1) высокий уровень функциональной неграмотности с когнитивным дефицитом, неразвитостью познавательных способностей;

(2) преобладание неустойчивого типа социально-психологической личностной деформации с антиобщественной направленностью поведения;

(3) повышенный уровень агрессивных форм поведения со следующими особенностями: высокая аффективная заряженность, склонность к импульсивным реакциям на фрустрирующие ситуации, низкий уровень стимулов, вызывающих агрессивные формы реагирования, малодифференцированная направленность реакций агрессивного типа.

Одновременно отмечаются черты гиперактивности, снижения самоконтроля, повышенной тревожности и неустойчивой самооценки. В целом агрессивные формы поведения имеют преимущественно гетероагрессивную направленность. Выраженность микросоциальной и педагогической запущенности с признаками формирующейся социально-психологической деформации достигает 65 - 70% случаев. Часто наблюдаемые психогенные расстройства проявляются в следующих типах нарушений: ситуационные аффективно-личностные реакции, невротические реакции и фиксированные невротические расстройства, повторяющиеся патохарактерологические реакции и формирующиеся патологические формирования характера (возбудимый, неустойчивый варианты). Большинство расстройств данной группы являются следствием семейной депривации.

Целью нашего исследования явился сравнительный анализ социальных и клинических факторов, выявление социальных закономерностей и внутренних связей, обусловливающих социальную дезадаптацию и криминальную активность несовершеннолетних. В качестве базовой модели была выбрана концепция семейной депривации.

Исследование было проведено на базе ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. В исследовании анализировались данные 176 несовершеннолетних правонарушителей, социальный статус которых был точно определен. Все несовершеннолетние правонарушители были разделены на 2 группы: в первую группу (108 человек) включались подростки из неполных семей, безнадзорные, воспитанники социальных приютов и детских домов; во вторую группу вошли 68 подростков, воспитывавшихся в полных семьях (см. таблицу 4.1). Несовершеннолетние правонарушители, чей социальный статус на период исследования не был точно определен, в исследование не включались.

Использовались клинико-психопатологический, клинико-социологический, статистический, криминологический методы. Статистическая обработка материала осуществлялась в два этапа. На первом этапе осуществлялся сбор информации, ее кодирование, составлялась база данных. На втором этапе проводилась статистическая обработка данных с использованием батареи стандартных статистических методик в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74. Достоверным считалось различие между группами, удовлетворяющее показателю P ≤ 0,05. Расчет и определение причинно-следственных связей между коррелирующими признаками производился методом мультифакторного корреляционного анализа. Учитывались корреляции, превышающие по модулю 0,5. Взаимосвязь между факторами, устанавливающими причинно-следственные отношения, проверялась статистически путем перекрестного сравнения маргинальных групп.

Таблица 4.1. Состав и основные характеристики групп.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Количество детей	108	68
Средний возраст, лет	13,5	13,6
Жители Москвы	23 (21,3%)	29 (42,6%)*
Жители других городов	70 (64,8%)*	25 (36,8%)
Сельские жители	13 (12,0%)	14 (20,6%)
Детей на семью	1,99	2,01
Воспитывались без отца	106 (98,1%)*	-
Без матери	37 (34,3%)*	-
Приемная семья	16 (14,9%)*	-
Детский дом	19 (17,6%)*	-

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

В условиях семейной депривации, неполной семьи ярко проявились факторы риска, определяющие долгосрочное социальное функционирование подростков. Многие из подростков первой группы не посещали школу, либо посещение школы носило формальный характер: являясь номинально учениками 5-7 классов, эти дети с трудом могли вспомнить таблицу умножения, не могли назвать столицу России, не знали имени ни одного русского поэта, имели минимальные познания в физике, химии, биологии и др. предметах, изучаемых в средней школе. Наряду со школьной неуспеваемостью в этой группе обнаруживались феномены асоциального поведения: попрошайничество, регулярное совершение противоправных действий с целью "заработка", занятие проституцией (см. таблицу 4.2).

В первой группе отчетливо прослеживалось влияние семейной патологии: на первый план выходил алкоголизм у родителей и других членов семей несовершеннолетних, значительное влияние оказывали, по видимому, и другие психические расстройства у членов семьи подростков. Этот фактор являлся, вероятно, одним из определяющих распад семей, и, как следствие, высокий уровень семейной и социальной депривации в группе (см. таблицу 4.3).

Таблица 4.2. Образование и трудовая деятельность подростков.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Не посещал школу	8 (7,4%)	3 (4,4%)
Вспомогательная школа	8 (7,4%)	4 (5,9%)
Начальное образование	73 (67,6%)	50 (73,5%)
Неполное среднее	22 (20,4%)	14 (20,6%)
Запас знаний равен образованию	19 (17,6%)	30 (44,1%)*
Работает	15 (13,9%)	15 (22,0%)
Занимается попрошайничеством	45 (41,7%)*	13 (19,1%)
Криминальный заработок	61 (56,5%)*	25 (36,8%)
Проституция	3 (2,8%)	-

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Таблица 4.3. Семейная патология.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Алкоголизм у отца	67 (62,1%)*	18 (26,5%)
Другие психические р-ва у отца	8 (7,4%)	3 (4,4%)
Алкоголизм у матери	53 (49,1%)*	14 (20,6%)
Другие психические р-ва у матери	10 (9,3%)*	1 (1,5%)
Алкоголизм у других родственников	24 (22,2%)*	3 (4,4%)
Другие психические р-ва	23 (21,3%)*	4 (5,9%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

В то же время необходимо отметить, что влияние фактора алкоголизма родителей сказывалось и в полных семьях, что провоцировало криминальное поведение подростков и являлось важным пренатальным и ранним постнатальным фактором, определяющим развитие психических расстройств, поведенческих расстройств и общей социальной дезадаптации несовершеннолетних правонарушителей. С другой стороны, сохранность семьи оказывала существенное положительное влияние на состояние подростков в целом.

В этой связи ожидаемыми оказались отношения внутри семьи и характер воспитания в семьях в группах 1 и 2. У подростков из полных семей в большинстве случаев сохранялись хорошие отношения с родителями и другими родственниками. В большинстве случаев здесь не реализовывались личностно-деструктивные типы воспитания (гипоопека, отвержение), в то время как в неполных семьях гипоопека являлась доминирующим воспитательным типом (61,1% случаев) (см. таблицу 4.4).

Таблица 4.4. Отношения в семье и воспитание подростков.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Хорошие отношения с отцом	7 (6,5%)	47 (69,1%)*
Хорошие отношения с матерью	32 (29,6%)	49 (72,1%)*
С другими родственниками	40 (37,0%)	50 (73,5%)*
Плохие со всеми	50 (46,3%)*	10 (14,7%)
Воспитание - гипоопека	66 (61,1%)*	19 (27,9%)
Воспитание - гиперопека	4 (3,7%)	5 (7,4%)
Отвержение	13 (12,0%)	4 (5,9%)
Крайняя строгость	3 (2,8%)	4 (5,9%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Таблица 4.5. Насилие над несовершеннолетними в семье и вне семьи.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Физические наказания	34 (31,5%)	27 (39,7%)
Моральное унижение	11 (10,2%)	5 (7,4%)
Сексуальное насилие	3 (2,8%)	-
Физическое насилие	36 (33,3%)	26 (38,2%)
Моральное унижение	21 (19,4%)	8 (11,8%)
Сексуальное насилие	12 (11,1%)*	1 (1,5%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Уровень насилия над несовершеннолетними в неполных и полных семьях в целом был выше в первой группе, где практически все формы насилия встречались чаще, чем в группе сравнения, и отмечался феномен внутрисемейного сексуального насилия (отсутствовало во 2 группе). Высокий уровень насилия внутри семей коррелировал с еще более высоким уровнем насилия вне семьи (см. таблицу 4.5).

В ряде случаев мы могли отметить два противоположных феномена: ряд подростков, совершивших побег из дома, бродяжничающих, перебивающихся случайными и криминальными заработками, отмечали, что даже в жестоких условиях криминальной группы их существование было куда лучше, чем в родительском доме, где они подвергались побоям и унижениям; другие подростки из неполных семей, оказавшись в детском доме или социальном приюте, совершали побеги домой, утверждая, что им лучше в семьях, чем в детских учреждениях, причем они вовсе не были склонны идеализировать свои семейные отношения. Вероятно это можно объяснить тем, что за долгие годы воспитания в асоциальных семьях у подростков вырабатывается своего рода "толерантность" к асоциальным условиям, они вырабатывают свои (тоже, разумеется, асоциальные по сути) стереотипы реагирования на асоциальную среду, которые оказываются неприемлемы в условиях детского учреждения. В связи с этим целесообразно было бы разработать специальную программу реабилитации для подростков, помещаемых в приюты и детские дома.

Отношения подростков в группе сверстников иллюстрирует таблица 4.6. Обращает на себя внимание факт, что подростки из полных семей чаще занимали в группе сверстников лидирующее положение или выступали на равных с другими детьми, они охотнее вовлекались в игровую деятельность, чаще принимались в игру старшими детьми, их игра носила продуктивный характер, в то время как в первой группе отмечался высокий удельный вес игр с деструктивным характером (46,3% случаев).

Противоправные поступки несовершеннолетних первой группы также отличались большим числом, часто совершались с особой жестокостью. Во многих случаях криминальная активность была частью группового поведения подростков, указывала окружающим сверстникам на их особый статус в группе, давала право на лидерство (Башкатов М. П., 2000, Восторокнутов Н. В., Пережогин Л. О., 2003) [4, 13].

Нередко встречались однородные преступления, что свидетельствует о выработке "криминальных предпочтений", своего рода "профессионального почерка". Значительно чаще совершались групповые преступления, носившие характер спланированных и тщательно организованных криминальных действий. Многие несовершеннолетние, увидев угрозу своим планам, прекращали совершения преступления, корректировали преступный план. Налицо была изощренность в совершении деликтов, изобретательность, холодный расчет. Сотрудники правоохранительных органов, работавшие с несовершеннолетними, отмечали, что имеют дело по большей части со сформировавшимися преступниками, имеющими свою философию, внутренние правила поведения, строгую иерархию, отличающиеся, однако, от традиционных для криминальной среды установок ("понятий")(см. таблицы 4.7, 4.8).

Таблица 4.6. Отношения с другими детьми и игровая деятельность.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Избегал игр	21 (19,4%)*	5 (7,4%)
Играл с младшими детьми	43 (39,8%)	26 (38,2%)
Играл со сверстниками	77 (71,3%)	54 (79,4%)
Играл со старшими	28 (25,9%)	30 (44,1%)*
Игра с деструктивным характером	50 (46,3%)*	10 (14,7%)
Отношения в группе равные	67 (62,0%)	45 (66,2%)
Лидер в группе	8 (7,4%)	13 (19,1%)*
Подчиненный в группе	23 (21,3%)	9 (13,2%)
Отверженный в группе	14 (13,0%)	4 (5,9%)
Избегал общения	15 (13,9%)	5 (7,4%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Подобное поведение неоднократно описывалось у взрослых, как характерное для правонарушителей с расстройствами личности. Для несовершеннолетних этот фактор приобретает особый, нозологически неспецифический характер, вероятно в силу того, что независимо от причин, формирующих деликвентное поведение, оно носит свойственный несовершеннолетним психопатоподобный тип реализации.

В обеих группах был высок показатель употребления психоактивных веществ (ПАВ). В то же время по косвенным показателям (в частности - по характеру употребляемого алкоголя, доле подростков, употребляющих наркотические вещества) можно говорить о значительном преобладании употребления ПАВ в первой группе. В обоих случаях особенную озабоченность вызывает употребление токсических веществ, в частности - летучих органических растворителей и клея (см. таблицу 4.9).

Таблица 4.7. Мотивация противоправной деятельности.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Корыстные мотивы	85 (78,7%)	50 (73,5%)
Удовлетворение влечения	13 (12,0%)*	2 (2,9%)
Личные отношения, условие	9 (8,3%)	7 (10,3%)
Личная неприязнь	13 (12,0%)	11 (16,2%)
Аффектогенные	33 (30,6%)	19 (27,9%)
Самоактуализация	47 (43,5%)	24 (35,3%)
Подчиняемость	22 (20,4%)	15 (22,1%)
Предварительно планировал	68 (63,0%)*	29 (42,6%)
Не доводил до конца	24 (22,2%)	9 (13,2%)
Корректировал план	54 (50,0%)*	19 (27,9%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Вероятно, сочетание ранней пренатальной, постнатальной (см. таблицу 4.10) патологии, употребления ПАВ и экзогенного травматического фактора обусловили высокий уровень органической церебральной патологии в обеих группах. В ряде случаев органическая патология ограничивалась церебрастенической симптоматикой, а иногда достигал степени выраженности психоорганического синдрома (см. таблицу 4.11). Высокая роль раннего органического поражения головного мозга подтверждается частотой встречаемости ночного энуреза и пароксизмальной симптоматики. Подробный нозологический анализ психических расстройств у подростков дан в главе 2.

Наряду с органической патологией ведущие позиции в клинике занимала аффективная патология. Расстройства аффективного круга встречались практически у всех несовершеннолетних в первой группе и более, чем у половины, - во второй. Доминировали депрессивные, тревожно-депрессивные, дисфорические состояния. В ряде случаев аффективные расстройства являлись симптомами органических, в ряде - невротических расстройств (в частности - фобические расстройства), а во многих случаях (более 60% в группе 1) - расстройств адаптации (прежде всего - расстройств поведения) (см. таблицы 4.12, 4.13). Во многих случаях был необходим дифференциальный диагноз между расстройствами поведения и формирующимися расстройствами личности на органической почве. В рамках нозологической оценки и дифференциальной диагностики часто в силу свойственных подростковому возрасту причин установить окончательный диагноз не представлялось возможным, приходилось ограничиваться синдромальной оценкой.

Таблица 4.8. Характер противоправной деятельности.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Против жизни и здоровья	15 (13,9%)	8 (11,8%)
Против половой неприкосновенности	5 (4,6%)	-
Против собственности	92 (85,2%)	56 (82,4%)
Против общественной безопасности	15 (13,9%)	10 (14,7%)
Однородные преступления	70 (64,8%)*	31 (45,6%)
Насильственные преступления	24 (22,2%)*	13 (19,1%)
Потерпевшие - знакомые, родные	40 (37,0%)	32 (47,1%)
Случайные знакомые	23 (21,3%)	13 (19,1%)
Незнакомые	70 (64,8%)*	32 (47,1%)
Не физические лица	48 (44,4%)	26 (38,2%)
Преступление в группе	72 (66,7%)*	32 (47,1%)
Пьян во время преступления	45 (41,7%)	22 (32,6%)
Среднее число преступлений	4,37*	3,11

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

В ряде случаев депрессивные состояния сопровождались явлениями дереализации. При углублении депрессивного аффекта у части подростков (около 20%) развивались апатические состояния. Тогда они часами просиживали в одной позе, не выходили на улицу. Большинство подростков, испытавших подобные состояния, характеризовали их как мучительные эпизоды полного безразличия. Выход из апатических состояний совершался также через дисфорический аффект. На фоне дисфории часто совершались правонарушения (см. рисунок 4.1.). У половины несовершеннолетних отмечалась персистирующая тревога, у каждого десятого - эпизоды страха. У половины отмечались фобические расстройства.

Таблица 4.9. Употребление ПАВ подростками.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Алкоголь	67 (62,0%)	43 (63,2%)
Слабые напитки (пиво, вино)	66 (61,1%)*	32 (47,1%)
Крепкие напитки (водка)	67 (62,0%)*	24 (35,3%)
Из них - эпизодически	13 (12,0%)	11 (16,2%)
Наркотики	16 (14,8%)	5 (7,4%)
Наркозависимые	5 (4,6%)	-
Токсические вещества	66 (61,1%)*	29 (42,6%)
Из них - эпизодически	9 (8,3%)	5 (7,4%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Таблица 4.10. Течение беременности и родов у матерей несовершеннолетних.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
С токсикозом	18 (16,7%)	21 (30,9%)
С инфекционными заболеваниями	5 (4,6%)	4 (5,9%)
С физическими травмами	4 (3,7%)	3 (4,4%)
С психогениями	6 (5,6%)	3 (4,4%)
С иными нарушениями	8 (7,4%)	3 (4,4%)
Роды с асфиксией	17 (15,7%)	22 (32,4%)
С родовой травмой	6 (5,6%)	8 (11,8%)
Кесарево сечение	3 (2,8%)	3 (4,4%)
Другая патология	4 (3,7%)	7 (10,3%)
Постнатальная патология	38 (35,2%)	28 (41,2%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Аффект у несовершеннолетних колебался между субдепрессией и гипоманией. На фоне гипомании осуществлялся прием токсических веществ, аффективная картина разворачивалась до состояния эйфории, которая внезапно сменялась в течение часа дисфорическим аффектом, агрессивным, деструктивным и иногда - аутоагрессивным поведением. На фоне субдепрессии формировалась апатия, разрешавшаяся спустя несколько часов (суток) дисфорическим аффектом. Можно предположить, что дисфорический аффект выполнял в обоих случаях роль универсального механизма компенсации аффективных состояний, своего рода "клапана", через реализацию которого настроение возвращалось к нормотимии. Платой за подобную разрядку являлись агрессивные и противоправные действия. Сходного мнения придерживаются и некоторые другие авторы (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999) [92].

Таблица 4.11. Органическая патология у подростков.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Судорожные припадки	20 (18,5%)	7 (10,3%)
Абсансы	9 (8,3%)	7 (10,3%)
Церебрастения	100 (92,6%)	56 (82,4%)
Энурез ночной	55 (50,9%)*	24 (35,3%)
Эмоционально-волевые расстройства	93 (86,1%)	58 (85,3%)
Мнестические расстройства	23 (21,3%)*	4 (5,9%)
Психоорганический синдром	15 (13,9%)*	2 (2,9%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Таблица 4.12. Аффективная патология у подростков.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Депрессивные эпизоды	82 (75,9%)	47 (69,1%)
Тревога	55 (50,9%)	32 (47,1%)
Дисфорические состояния	79 (73,1%)	42 (61,8%)
Фобические расстройства	52 (48,1%)	29 (42,6%)
Другие аффективные расстройства	20 (18,5%)	11 (16,2%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

В первой группе достоверно чаще отмечались акты аутоагрессии и суицидальные попытки (см. таблицу 4.13). Суицидальные попытки носили как характер аутоагрессии, так и демонстративный, психопатический и психопатоподобный характер. К счастью, ни разу не наблюдалось летальных исходов, хотя ряд суицидальных попыток представляли реальную опасность для несовершеннолетних.

Таблица 4.13. Расстройства адаптации у подростков.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Невротические расстройства	66 (61,1%)*	30 (44,1%)
Реакции утраты	35 (32,4%)*	7 (10,3%)
Острые расстройства адаптации (1 мес.)	67 (62,0%)*	7 (10,3%)
Пролонгированные р-ва адаптации	47 (43,5%)*	4 (5,9%)
Рецидивирующие р-ва адаптации	33 (30,6%)	-
Аутоагрессия	30 (27,8%)	15 (22,1%)
Суицидальные попытки	17 (15,7%)*	3 (4,4%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Особое место среди прочих патологических состояний занимали интеллектуальные расстройства и нарушения возрастного развития (см. таблицу 4.14). Преобладали пограничные формы умственной отсталости, психический инфантилизм, специфические расстройства речи и школьных навыков. Все формы расстройств интеллекта и возрастного развития преобладали в первой группе. Не подтвердилось предположение, что помещение ребенка в социальный приют или детский дом могут изменить ситуацию в лучшую сторону. В нескольких случаях наблюдалась картина, когда за 2-3 года нахождения в детском доме дети теряли ранее приобретенные социальные навыки, степень отставания в психическом развитии увеличивалась. Не исключено, что в ряде случаев отмечались изменения, подобные явлениям госпитализма, однако наиболее вероятно, что подростки, оказавшись в детских домах и социальных приютах, попадали в еще более неблагоприятную среду. Подробный нозологический и клинико-психопатологический анализ интеллектуальных расстройств у несовершеннолетних дан в главе 2.

Анализ соматического состояния несовершеннолетних подтвердил давно высказываемый педиатрами тезис о высокой распространенности у подростков хронических заболеваний. В первой группе особенно часто встречалась неврологическая патология ЦНС, патология желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, кожи и репродуктивной системы. В 44% случаев отмечалась общая задержка соматического развития (см. таблицу 4.15). Для анализа использовались данные медицинской документации.

Таблица 4.14. Интеллектуальные расстройства и нарушения возрастного развития у несовершеннолетних правонарушителей.

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Снижение интеллекта	22 (20,4%)*	6 (8,8%)
Инфантилизм (психич.)	41 (38,0%)*	9 (13,2%)
Расстройства речи и др.	24 (22,2%)*	4 (5,9%)
Другие расстройства	11 (10,2%)*	2 (2,9%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Мультифакторный корреляционный анализ позволил установить устойчивые связи между значимыми социальными и клиническими параметрами (рисунок 4.2). Анализ причинно-следственных связей между факторами риска (см. рисунок 4.3) дал следующие результаты:

(1) Неполная семья обусловливает рост внесемейного насилия над несовершеннолетними, раннее вовлечение несовершеннолетних в криминальную деятельность, которая становится вскоре образом жизни ребенка, является фактором риска в формировании ПАВ, личностных расстройств, расстройств адаптации и нарушений возрастного развития; схожие проблемы влечет за собой и социальное сиротство. Наиболее частым предиктором неполной семьи является алкоголизм родителей.

(2) Алкоголизм родителей (как в полной, так и в неполной семье) провоцирует рост внутрисемейного и внесемейного насилия в отношении несовершеннолетних, а также влечет все те факторы, которые обусловлены неполной семьей.

(3) Органическая и личностная патология стимулируют агрессивное поведение, криминализацию несовершеннолетних, которые становятся активными участниками криминальной среды; интеллектуальная патология и нарушение возрастного психического развития делают несовершеннолетних объектами насилия в семье, вне семьи, в детских коллективах.

(4) Нахождение несовершеннолетних в детских домах и социальных приютах менее благоприятно, чем воспитание в приемной семье. Наилучший "социальный потенциал" сохраняется у физических сирот, взятых на воспитание в приемные семьи. В то же время для всех несовершеннолетних из неполных семей необходимы реабилитационные программы (см. главу 6).

Данные анализа подтверждаются и интегративным сравнением параметров подростков из полных и неполных семей по многоосевой классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте (ВОЗ, 1996) (см. рисунки 4.4 и 4.5).

Для неполной семьи профиль группы по многоосевой классификации выглядит следующим образом (см. рисунок 4.4): наиболее выражены негативные изменения по 1, 4, 5 и 6 осям (здесь оси обозначают: 1 - клинические психопатологические синдромы, 2 - специфические расстройства развития, 3 - интеллект, 4 - соматическая патология, 5 - аномальные психосоциальные ситуации, 6 - социальное функционирование).

В то же время в условиях полной семьи профиль претерпевает существенные изменения (см. рисунок 4.5): сохраняется высоким уровень патологии по первой оси, но значительно лучше положение по 4, 5 и 6 осям.

Анализ социализации детей показывает, что социальный и личностно-ориентированный подход к психическому здоровью детей имеет свою методологию, вырабатывает свой понятийный аппарат и определяет новые пути организации консультативно-диагностической и лечебно-реабилитационной работы с детьми, имеющими проблемы в развитии и поведении (Девятова О. Е., 2004) [28].

Таблица 4.15. Соматическая патология у подростков-правонарушителей (по данным медицинской документации).

Характеристики групп	Группа 1 (неполная семья)	Группа 2 (полная семья)
Патология центральной нервной системы (неврол.)	66 (61,1%)*	15 (22,1%)
Патология системы пищеварения (вкл. печень)	55 (50,9%)*	11 (16,2%)
Патология дыхательной системы	85 (78,7%)*	32 (47,1%)
Патология сердца и сосудов	15 (13,9%)	7 (10,3%)
Патология почек и мочевыводящей системы	33 (30,6%)	24 (35,3%)
Патология костей, мышц, суставов	22 (20,4%)	11 (16,2%)
Патология кожи и ее придатков	52 (48,1%)*	4 (5,9%)
Патология репродуктивной системы (вкл. венерол.)	22 (20,4%)*	5 (7,4%)
Задержка физич. развития	48 (44,4%)*	19 (27,9%)

* - достоверное (t ≥ 2, P ≤ 0,05) различие между группами

Сформулируем эти основные положения.

1. Социальная психолого-педагогическая и медицинская помощь адресована не просто к детям с отклонениями в психическом здоровье, а к детям группы "риска дезадаптации", к детям, находящимся в трудных жизненных обстоятельствах, и имеющих в связи с этим проблемы в развитии, психическом здоровье и поведении.

2. Социальная психолого-педагогическая и медицинская (консультативная, лечебно-коррекционная, реабилитационная) помощь по своей сути является адресной, личностно ориентированной и должна быть в максимальной степени приближена или к условиям проживания ребенка (семья, детский дом, интернат) или к учреждению, в котором ему оказывается социальная, коррекционно-педагогическая, превентивная, профилактическая помощь. Это важно еще и потому, что реально существующие социально-реабилитационные учреждения для детей в системе здравоохранения отсутствуют, несмотря на то, что законодателем предусмотрена организация лечебно-воспитательных учреждений для социально дезадаптированных детей и подростков.

3. Социальная психолого-педагогическая и медицинская помощь не только связана с межведомственным взаимодействием, но ее сутью является междисциплинарная форма организации работы. Поэтому при организации такой работы рекомендуется при оказании социально-медицинской помощи использование приемов многопрофильного бригадного метода. В основу такого подхода положено взаимодействие учреждений здравоохранения с учреждениями образования, социальной помощи и взаимодействие отдельных специалистов - психиатр, психолог, социальных педагог - при работе с "проблемной семьей" или "проблемным ребенком" в рамках образовательных и социальных программ. К сожалению, успешный опыт по такой технологии недостаточно отражен в методических рекомендациях и врачебных руководствах, тем более - руководствах для психологов, социальных работников, педагогов, сотрудников КДН.

4. Социальная психолого-педагогическая и медицинская помощь могут быть реализованы в рассмотренных выше организационных формах, если будет изменена методология оценки нарушений психического развития и здоровья. Для реализации такого подхода наиболее оптимальной является концепция "функционального диагноза".

5. Развитие социальной психолого-педагогической и медицинской помощи стало необходимостью, но существенно тормозится тем, что в среде специалистов различного профиля и в практике последипломного обучения базовых дисциплин (педиатрия, психиатрия, медицинская реабилитация, клиническая психология, наркология) не представлены современные основы и методология социального психолого-педагогического и социально-медицинского направления в охране психического здоровья детей и молодежи. Подходы к реабилитации несовершеннолетних обсуждаются в главе 6.

В качестве промежуточных выводов по материалам главы можно сформулировать следующие положения:

(1) определяющими факторами формирования психических расстройств и противоправного поведения являются дизонтогенетический, личностный и социальный;

(2) правомерно выделение особых "групп риска" несовершеннолетних по социальным и клиническим признакам; мониторинг этих групп и направленная профилактика могут существенно улучшить общую картину социального взаимодействия подростков, снизить потенциал криминальной активности;

(3) правомерно выделение групп психического здоровья среди несовершеннолетних с устойчивым радикалом противоправного поведения; в отношении каждой из этих групп лечебная, профилактическая и реабилитационная тактика должны выстраиваться по особой программе;

(4) ряд социальных факторов, выявляемых при социальном мониторинге, могут позволить проводить более точную оценку характера и типов как противоправной активности, так и реабилитационных тактик; существуют строго определенные причинно-следственные связи, определяющие поведение несовершеннолетних правонарушителей;

(5) многоосевая оценка состояния ребенка является оптимальной формой для диагностических и реабилитационных целей; ее использование позволяет интегрировать усилия специалистов различных направлений (врачи, психологи, социальные работники, работники КДН) в целях профилактики преступлений и полноценной реабилитации подростков, совершающих уголовно-наказуемые деяния.