Глава 2

Нозологическая характеристика несовершеннолетних правонарушителей

Среди подростков-правонарушителей число лиц с психической патологией, включая нарушения возрастного психического развития, составляет не менее 50% случаев. Структура психической патологии имеет следующие особенности: на первом месте по частоте встречаются признаки резидуальной церебрально-органической недостаточности с редуцированным психоорганическим синдромом, включая симптомы церебрастенических расстройств и интеллектуальной недостаточности различной степени выраженности, на втором - полиморфные признаки задержки психического развития с парциальной интеллектуальной недостаточностью, эмоционально-личностной незрелостью, а также пограничные формы умственной отсталости; на третьем - признаки аномально-личностных качеств при формирующихся психопатиях и повторяющиеся патохарактерологических реакциях, на четвертом - ранняя алкоголизация с формированием первичного патологического влечения; смешанные варианты алкоголизации в сочетании с проявлениями наркомании и токсикомании.

Следует отметить следующие особенности психического состояния у детей и подростков с криминальной активностью:

(1) полиморфизм психических расстройств, который включает и устойчивые патологические состояния, и проявления ретардированного, дисгармонического психического дизонтогенеза в сочетании с психогенными расстройствами непсихотического характера и аддиктивным (алкоголь, токсические и наркотические средства) поведением;

(2) полиморфизм вариантов противоправного поведения;

(3) социально-психологические личностные особенности у подростков-правонарушителей часто включают черты личной активности, самостоятельности, инициативности и сочетаются с устойчивыми негативными личными качествами с асоциальной направленностью установок. Для группы подростков-правонарушителей с психическими расстройствами более характерной оказалась структура личности с неустойчивостью личностных отношений и интересов, аморфностью ценностных ориентаций и мотивации.

Социально-психиатрический анализ показывает, что вне зависимости от природы выявляемых психических расстройств (патология характера, отдаленные последствия органического поражения головного мозга, психозы) и коморбидных (параллельно существующих) симптомокомплексов нарушений возрастного психического развития у большинства детей и подростков с криминальной активностью наблюдаются черты личностной деформации по асоциальному типу.

Для нее характерны следующие признаки:

(1) отсутствие интереса к познавательной деятельности и, связанная с семейной и педагогической запущенностью, когнитивная дефицитарность, которая может при поверхностной оценке производить впечатление умственной отсталости, особенно, если эта дефицитарность осознанно или неосознанно утрируется. При этом, как правило, отмечается сохранная социальная ориентировка в сочетании с умением манипулировать другими людьми или использовать внешние обстоятельства в свою пользу;

(2) отсутствие способности к эмпатии (сочувствию, сопереживанию), недостаточность глубины эмоциональных отношений, равнодушие к чувствам других людей в сочетании с неспособностью устанавливать и поддерживать эмоционально насыщенные, стабильные отношения;

(3) стремление к получению простых удовольствий без определенного волевого усилия и труда. Эта особенность может сочетаться с повышенным стремлением к замещению чувства пустоты состоянием измененного настроения, вызываемого алкоголем, токсиконаркотическими средствами;

(4) неустойчивое настроение со склонностью к раздражительности, гневливым реакциям, состояниям безмотивного внутреннего напряжения в сочетании с неадекватным, аффективно усиленным реагированием по агрессивному типу на конфликтные ситуации; наклонность к индивидуальной и особенно групповой жестокости;

(5) индифферентное или пренебрежительное отношение к общечеловеческим ценностям, облегченное усвоение навыков асоциального поведения и общий социально-правовой нигилизм;

(6) выраженная эгоцентричность с чувством правомерности своего асоциального поведения и постоянным стремлением к его оправданию или обвинению окружающих в последствиях своих поступков;

(7) отсутствие глубоких личностных реакций с чувством вины за серьезные социальные последствия своих проступков;

(8) повышенная подверженность влиянию взрослых правонарушителей или групповому воздействию.

Подобные критерии используются сегодня и за рубежом (Fingarett H., 1982, Gacono C. B., Meloy J. R., 1992, Marttunen M. J. et al., 1994 и многие другие) [98, 99, 105]. В процессе разработки стратегий реабилитации несовершеннолетних правонарушителей большинство исследователей исходят из трех составляющих: нозологического фактора, возрастного фактора, социальной характеристики несовершеннолетнего (Ремшмидт Х., 1994, Реан А. А., Коломинский Я. Л., 1999) [71, 69]. Эти факторы в целом перекликаются с основными направлениями судебно-психиатрической экспертной оценки (см. главу 5). В настоящей главе мы рассмотрим характеристику несовершеннолетних правонарушителей в нозологическом контексте.

Расстройства личности и поведения

Расстройства личности и расстройства поведения объединены нами в одну группу не случайно: с одной стороны, многие исследователи, сторонники нозологического подхода, не рекомендуют диагностировать расстройства личности у несовершеннолетних, мотивируя это прежде всего незрелостью личности. В современной психиатрии, как в России, так и за рубежом, принята концепция, согласно которой расстройства личности представляют собой стойкие изменения зрелой личности, которая формируется к совершеннолетию. В многочисленных работах, посвященных психопатиям (Ганнушкин П. Б., 1933, Асинкритов В. Ф., 1971, Леонгард К., 1981, Личко А. Е., 1983, Rasch W. , 1983, Братусь Б. С., 1988, Harry B., 1992, Ремшмидт Х., 1994, Fields L., 1996, Гурьева В. А., 1998, Гиндикин В. Я., Гурьева В. А., 1999 и др.) [3, 48, 49, 71, 110, 97, 62, 19] авторы практически единодушно отмечают, что расстройства зрелой личности формируются к 18-20 годам, однако имеют начало развития в подростковом возрасте. В МКБ-10 расстройства личности в качестве общего диагностического критерия подразумевают возраст более 18 лет (F 60 - F 69 - расстройства личности и поведения в зрелом возрасте), однако среди диагностических указаний значится, что расстройства личности всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости; с другой стороны, группа "эмоциональных и поведенческих расстройств, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте" (F 90- F 98) полиэтиологична по своему происхождению и изолирована во времени, будучи искусственно ограничена периодом детства. В официальном комментарии к МКБ-10 подчеркивается, что "нарушения поведения (F 91) могут перейти в диссоциальное расстройство личности (F 60.2). В ряде случаев диагностика в МКБ-10 крайне непоследовательная: так тики у детей попадают в категорию расстройств поведения (F 95), а у взрослых кодируются как неврологические двигательные нарушения (G 25). Во многих случаях подобные странные, на взгляд клиницистов, диагностические подходы объясняются универсальным предназначением МКБ-10: это и клиническая, и исследовательская, и статистическая классификация одновременно.

Основываясь на клинических критериях, находясь не в условиях клиники, а в условиях приюта, школы, ЦВИНПа, очень трудно произвести достоверное разделение между формирующимися расстройствами личности и расстройствами поведения детского и подросткового возраста. Поэтому мы объединили эти группы в настоящем исследовании, хотя строго клинически это не очень верно. В. В. Нечипоренко (1991) настаивает на динамическом наблюдении в течение длительного срока (годы) для гарантии правильной диагностики в подростковом возрасте.

Важным вопросом является правомочность диагностики того или иного типа расстройства личности у несовершеннолетних. Расстройства личности представляют собой непрерывный континуум, включающий как пограничные с нормой формы, так и глубоко патологические варианты. К. Леонгард (1981) [48]отмечал, что "не всегда легко провести четкую грань между чертами, формирующими акцентуированную личность, и чертами, определяющими вариации индивидуальности человека". С другой стороны находится та часть аномальных личностей, которые "страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество" (Шнайдер К., 1999) [89]. По мнению С. Я. Бронина (1998) [10], "психопатические состояния" отличаются особенным богатством клиники, психопатология оказывает здесь постоянное и всестороннее воздействие на жизнь индивидуума, детерминирует его биографию, но затем "ткань психопатии" становится бледнее, призрачнее, она сужается, ограничиваясь в своих проявлениях критическими периодами жизни и стрессовыми обстоятельствами. На наш взгляд, при диагностике необходимо исходить прежде всего из клинических реалий. Наше пилотное исследование (Вострокнутов Н. В., Харитонова Н. К., Пережогин Л. О., Морозова Н. Б., 2004) [16], охватившее около 300 несовершеннолетних в возрасте от 10 до 16 лет, показало:

1. Среди подростков-правонарушителей в одной трети случаев встречаются подростки, подпадающие под диагностические критерии диссоциального расстройства личности. Большинство этих подростков воспитываются в неблагополучных семьях (неполные семьи, семьи, где родители злоупотребляют алкоголем, с низким достатком, семьи, где родственники, чаще всего - отцы и старшие братья - находятся в местах лишения свободы, либо неоднократно судимы), систематически прогуливают школу, либо вовсе не обучаются, находятся в конфликтных отношениях с родителями, другими родственниками, сверстниками из благополучных семей, участвуют в подростковых криминальных группировках, бродяжничают, добывая средства к существованию попрошайничеством, воровством, проституцией, случайными заработками. Эта категория подростков систематически совершает противоправные деяния, большинство употребляют токсические вещества (клей, ацетон, бензин) и алкоголь. Для всех несовершеннолетних данной группы характерны эксплозивные, эгоистические личностные черты, высокая агрессивность, волевые и аффективные нарушения.

2. Около трети подростков-правонарушителей обнаруживают признаки органического поражения головного мозга. От предыдущей группы их отличает спонтанность правонарушений, совершаемых, как правило, на высоте дисфорического аффекта, либо в группе сверстников, в силу подчиняемости. Они часто пропускают школу, поскольку не справляются с программой, теряют интерес к учебе и стараются избежать насмешек со стороны сверстников и наказаний. Многие подростки данной группы становятся членами молодежных криминальных группировок, но никогда не занимают в них лидерских позиций. Для них более характерны астенические черты личности, истинное снижение интеллекта, они легко попадают в зависимость от асоциальных подростков. Фактически такие же характеристики имеет группа подростков, обнаруживающих пограничные формы умственной отсталости. Она составляет около 10% от числа обследованных подростков.

3. Треть подростков-правонарушителей составляют несовершеннолетние с формирующимися расстройствами личности, прежде всего - истерического круга. Обращает на себя внимание факт, что в данном случае, в отличие от первой группы, расстройство личности носит черты несформированности, мозаичности, с преобладанием отдельных личностных черт, без "тотальности", о которой говорили классические авторы. Правонарушения в этой группе подростков также совершаются спонтанно, ведущим мотивом является психопатическая актуализация, практически нет корыстных мотивов. Данная категория подростков по отношениям в семье, учебе, интересам мало отличима от контрольной группы несовершеннолетних сопоставимого возраста.

4. Интересные закономерности прослеживаются при наблюдении за подростками, находящимися с специализированном учебном заведении. Там также можно выделить три группы несовершеннолетних, аналогичные указанным выше. Динамика состояния подростков по группам существенно различается. Подростки, относящиеся к первой группе, составляют здесь меньшую долю - около 20%. Вероятно, часть подростков данной группы совершает тяжкие преступления и осуждается к лишению свободы, направляется в ВТК. Возможно также иное объяснение подобной закономерности: в условиях специализированного учебного заведения имеются факторы (воспитательного, коррекционного характера), способствующие снижению социального компонента, влияющего на развитие расстройства личности, в результате чего риск формирования расстройства личности существенно снижается.

5. Среди подростков, совершивших правонарушение и осужденных условно, доля несовершеннолетних, которые подпадают под критерии диссоциального расстройства личности - около 40%. Большинство подростков в этой группе совершают повторные правонарушения в течение 6 месяцев после вынесения приговора. В то же время среди оставшихся 60% подростков процент рецидива значительно ниже и составляет около 20%. Таким образом, можно сделать вывод, что в более старшей группе (среди неблагополучных подростков 15-16 лет) частота диссоциального расстройства выше, чем среди подростков младшего возраста, диссоциальное расстройство личности является фактором, значительно повышающим риск криминальной активности.

6. В контрольной группе около 20% подростков совершали правонарушения, они состоят на учете в КДН. Характер правонарушений (кражи, хулиганство) имеет ряд отличий от совершенных подростками первой группы. Большинство правонарушений носят в контрольной группе административный характер, совершены спонтанно, без предварительного планирования, часто в группе, при ее непосредственном давлении, корыстные мотивы встречаются здесь редко, в основном правонарушения совершаются вследствие психопатической самоактуализации. Все подростки, совершавшие правонарушения в контрольной группе, совершили одно правонарушение, рецидивов среди них не наблюдалось.

Социально-психологический облик подростков правонарушителей, соответствующих критериям расстройств личности, полученный в ходе нашего пилотного исследования следующий.

Это подростки в возрасте 12-16 лет, в основном - юноши, жители городов (75%), имеющие родителей (доля сирот и детей, лишенных родительского попечения составила 16%), часто - из семей, где воспитываются несколько детей (около 40%), причем не старшие и не младшие дети в семье. У большинства подростков, в отношении которых выполнялись диагностические критерии диссоциального расстройства личности и других специфических расстройств и расстройств поведения семьи были неполными (55%), практически во всех случаях детей воспитывала мать. Отношения с матерью и другими членами семьи в данном случае были плохими. У тех 45% подростков, которые воспитывались в полных семьях, как правило, имелись члены семьи, с которыми сохранялись теплые отношения. В 40% случаев это были отцы, в 30% случаев - бабушки и дедушки, в 10% - другие родственники, в 20% - более одного родственника. Чаще всего негативные отношения складывались именно с матерью.

Около 70% подростков из исследуемой группы умеют читать и писать, обучались в школе по крайней мере 3-4 года. 10% не умеют читать и писать, никогда не посещали школу. Ни в одном случае не было отмечено удовлетворительных знаний по школьным предметам, хотя многие подростки формально числятся учащимися соответствующих по возрасту классов и их успеваемость в школе оценивается не ниже удовлетворительной. Большая доля подростков - второгодники (35%). Около трети подростков имеют свой собственный заработок, в основном - в результате занятий неквалифицированным трудом (мытье автомобилей, работа на рынках грузчиками, сторожами), попрошайничеством, в том числе - организованным, находящимся под криминальной "опекой", воровством, проституцией. Большинство подростков вполне удовлетворено своим положением, их заработок составляет около 10 долларов в день, чего вполне хватает на еду и алкоголь.

В 60% случаев отмечена наследственная отягощенность алкоголизмом, прежде всего по отцовской линии (80%), в 25% случаев имеется отягощенность другими психическими расстройствами (в большинстве случаев подростки не смогли сообщить, какими заболеваниями страдают их родственники, однако среди поступивших ответов встречались: эпилепсия - 10%, шизофрения - 25%, алкоголизм с психозами - 30%, психопатии - 30%, другие диагнозы (глухонемота, последствия ЧМТ, наркомании, умственная отсталость) - 10%).

У родителей и других близких родственников, в том числе - братьев и сестер, большинства подростков отмечались соматические нарушения. У 20% подростков умерли родители. Причины смерти - 50% - неизвестны, 20% - травмы, несчастные случаи, убийства, 10% - заболевания сердца, сосудов, 10% - онкологические заболевания, 5% - суициды, 5% - отравления.

О раннем развитии большинства подростков исследуемой группы практически нет данных. Из бесед с матерями по телефону достоверных данных получить не удалось, практика бесед была прекращена. Характер воспитания в семьях в большинстве случаев соответствовал гипоопеке или отвержению. Гиперопека и обычное воспитание встречались в единичных случаях. Большинство детей сообщали, что с раннего возраста родители выгоняли их с раннего утра на улицу, где они "гуляли" до вечера, когда их наконец впускали домой. Многие убегали из дома к бабушкам и дедушкам, где фактически и жили. О жестоком обращении со стороны родителей, и прежде всего - матерей, сообщили 65% подростков. Жестокое обращение включало побои, телесные наказания, наказания голодом, а в ряде случаев носило характер изощренных издевательств. Большинство подростков в ответ на жестокое обращение убегали из дома, ночевали где попало, многие уезжали в крупные города, прежде всего - в Москву, где имелась возможность прокормиться воровством и попрошайничеством. В ряде случаев в семьях отмечались эпизоды сексуального насилия со стороны отцов, отчимов, "друзей" матери. В большинстве случаев подростки отмечали, что в среде сверстников и более старших, криминализированных субъектов, к ним относились лучше, чем дома. По крайней мере сообщения о физическом насилии соотносятся как 2:1, унижении - 3:2, сексуальном насилии 5:1. Во всех случаях домашняя обстановка оценивалась подростками хуже, чем их настоящее существование.

Характер игровой деятельности среди подростков можно оценивать только ретроспективно. Большинство подростков данной группы сообщали об игровой деятельности как о давно минувшем прошлом, в то время как в контрольной группе подростков сопоставимого возраста большинство указывали по крайней мере одну любимую игру. Даже если исключить из статистики игры на персональном компьютере, 30% подростков в контрольной группе в возрасте 12-14 лет продолжают играть со сверстниками. Большинство подростков с формирующимися расстройствами личности относили свою игровую деятельность на период "детства", которое по их мнению, закончилось в 6-7 лет, после чего у них началась самостоятельная жизнь. В качестве альтернативы играм они предлагали бесцельные прогулки, либо хулиганские поступки. В возрасте до 7 лет большинство из них отвергались коллективом сверстников, поэтому играли в одиночестве. Во многих случаях игры носили заведомо деструктивный характер. Групповые игры также отличались жестокостью и не имели строго очерченных правил и сюжета.

До 6-7 лет большинство подростков с формирующимся расстройством личности были отвергаемы подростковыми и детскими коллективами. С вхождением в асоциальные и криминальные подростковые группировки статус большинства из них заметно повысился. Чаще всего они считали себя равными членами молодежных групп, а в 20% случаев претендовали на лидерство. Резкое отличие представляют подростки, совершившие правонарушения (в том числе - неоднократно), но обнаруживающие признаки другого психического расстройства: их положение в молодежных группах ниже среднего, часто они отверженные, ведомые, обязаны беспрекословно слушаться других, могут являться постоянной мишенью для насмешек и порой - сексуальных действий.

Со стороны окружающих взрослых с младшего школьного возраста подростки с диссоциальным расстройством личности характеризовались исключительно в отрицательных тонах. Их именовали хулиганами, направляли на различные комиссии педагогического и медико-социального плана, во многих случаях принималось решение о переводе в т.н. "коррекционные классы", где наряду с отсутствием должного педагогического воздействия, подростки становились лидерами, группировали вокруг себя детей с невысоким интеллектом, совершали правонарушения. Впоследствии большинство этих подростков бросали школу, мотивируя это отсутствием интереса к учебе. Та же часть подростков, которые обучались в обычных классах, как правило, учились до 5-6 класса, и только тогда начинали допускать систематические прогулы и оставляли учебу. Большинство ребят, оставивших учебу в более старшем возрасте, начинали работать, реже бродяжничали, обычно их криминальные действия были спровоцированы корыстными мотивами, носили характер краж. Первая же группа подростков совершали криминальные действия в виде убийств, телесных повреждений, изнасилований. Необходимо отметить, что мотивация этих правонарушений была либо формальной, либо обусловливалась психопатической самоактуализацией. Правонарушения против жизни и здоровья совершались подростками с особой жестокостью.

Большинство подростков, подпадающих под критерии расстройств личности уже с 8-10 лет совершали уголовные преступления, включая самые тяжкие, однако не привлекались к уголовной ответственности в связи с возрастом. Не отмечается характерного для криминальной среды последовательного утяжеления правонарушений в данной группе. Многие подростки сразу же совершали самые тяжкие преступления, включая убийства. Не отмечается также "неопытности" в данной категории подростков-правонарушителей: они фактически профессионально скрывали следы правонарушений, мастерски совершали налеты, разбои, грабежи, в отличие от подростков-правонарушителей других групп. В среднем они совершали по 6-8 преступлений в течение года (речь идет о зарегистрированных преступлениях), в то время как "средний подросток делинквент" совершал в год не более 3.

Среди всех правонарушений преобладали кражи, которые совершались подростками, как правило, в мелких продуктовых и промтоварных ларьках. Наиболее часто похищались продукты питания, алкоголь, табачные изделия. Высок был уровень квартирных краж и краж с дачных участков, где похищалось все, что имело ценность и могло быть без труда сбыто. На втором месте по частоте стояли грабежи и разбои. Они совершались цинично, чаще всего жертвами становились лица, хорошо известные самим подросткам, обычно - сверстники. Очень часто подростки с расстройствами личности совершали преступления против жизни и здоровья сограждан. Преступления отличались крайней жестокостью. Описывая совершенные убийства, подростки охотно излагали как план своих действий, так и ход его осуществления. Практически ни разу из 11 известных нам случаев не высказывалось раскаяния, жалости к потерпевшим. Указанное наблюдение подтверждается данными экспериментально-психологического исследования, выявившего крайние формы эгоцентризма в сочетании с эмоциональной холодностью, расчетливостью, высоким уровнем агрессии и низким порогом ее разрядки. В сравнительной группе подростков преобладали мелкие кражи без четко определяемого корыстного мотива, хулиганство, умышленная порча имущества. Подростки сравнительной группы редко вынашивали планы правонарушений, в 40% случаев не доводили правонарушение до конца, нередко прекращали преступные действия по собственной воле. В 15% случаев они самостоятельно возвращали украденное.

Данные экспериментально-психологического исследования показали следующие особенности несовершеннолетних, подпадающих под критерии формирующихся расстройств личности:

Подростки этой группы отличались крайне лабильным аффектом с преобладанием субдепрессии, частым возникновением дисфорического компонента в рамках субдепрессивного состояния. На фоне дисфорического аффекта формировался своего рода "аффективный тоннель", все мысли и действия подростка носили агрессивный, брутальный характер, в этих состояниях совершались многие из преступлений против жизни и здоровья.

Сниженный темп работы, колебания продуктивности, отсутствие интереса к исследованию, высокая истощаемость в совокупности с нарушениями памяти свидетельствуют о достаточной выраженности в этой группе органического радикала. В то же время органические расстройства на клиническом уровне носили скорее фоновый характер, не являясь ведущими в общем контексте и значительно уступая личностной патологии.

Обнаружены специфические особенности запоминания и воспроизведения ранее предъявленных стимулов в данной группе подростков. В ходе исследования нами использовался набор карточек, часть которых содержали картинки, а часть - слова. Воспроизведение вербального материала как прочитанного, так и воспринятого на слух было значительно хуже, чем называние предъявленных картинок, при воспроизведении вербального материала отмечались парафазии и посторонние привнесения, несущие определенную эмоциональную окраску (как правило, депрессивную). При сравнении с другими группами подростков-правонарушителей и контрольной группой отмечались выраженные дефекты фиксации стимулов. Вероятно именно эта особенность препятствует у лиц с расстройствами личности интеграции своего и общественного опыта, извлечению уроков из прошлого, включая наказание. Указанная особенность требует, бесспорно, уточнения и разработки в рамках нейропсихологического исследования.

Мышление подростков носило, как правило, конкретный характер, мыслительные операции выполнялись сугубо на уровне межпредметных отношений, примитивно, без каких-либо попыток установления логических и понятийных связей на более высоком уровне. Сравнение, обобщение, исключение проводились на бытовом, предметном уровне, с опорой на самые очевидные признаки предметов. Работа с отвлеченными понятиями практически не была доступна многим подросткам с расстройствами личности и поведения. Для решения простейших арифметических задач они пользовались подручным материалом, часто рисовали предметы, не пользуясь их числовым обозначением. Однако ни в одном случае не было зафиксировано грубых нарушений мышления.

Личностные особенности подростков с формирующимся расстройством личности отличались выраженностью эгоистического, гедонистического радикалов, внешнеобвиняющей позицией, они были склонны всегда настаивать на собственной правоте, в ущерб интересам окружающих, отличались высокой агрессивностью, лживостью, не признавали общепринятых моральных норм, не терпели обязательств, были склонны к силовым решениям конфликтов, открыто занимали вызывающую, антиобщественную позицию. Совершая правонарушения, подростки с диссоциальным расстройством не испытывали чувства раскаяния, вины, бравировали своими поступками. Их отличает бесчувственность, эмоциональная ригидность, холодность, все чувства их замкнуты на себе. Многим подросткам группы сравнения была свойственна личностная незрелость, что вполне соответствует возрасту, однако для несовершеннолетних с формирующимися расстройствами личности она была свойственна в меньшей степени, носила своеобразный парциальный характер. Они прекрасно ориентировались в вопросах, связанных с извлечением выгоды, отличались корыстью, крайне примитивными, сугубо утилитарными запросами. Большинство из них никогда не были в театре или музее, но и не высказывали желания их посетить, поясняя, что ограбить их им не по плечу.

При оценке по нормированной шкале форм и проявлений агрессии Басса-Дарки в группе подростков с расстройствами личности преобладали физическая и косвенная агрессия, негативизм, подозрительность, раздражительность, в то время как в группе сравнения - чувство вины, обида, косвенная агрессия, а в контрольной группе показатели не отличались от нормы, либо у ряда подростков отмечался изолированно повышенный уровень 1-2показателей (обычно - чувства вины и обиды). При оценке по нормированной шкале диагностики волевых расстройств отмечались нарушения со стороны прогностической функции, параметров волевых действий и произвольной регуляции, в то время как в группах сравнения и контрольной группе показатели были близки к нормативным, либо отмечались нарушения параметров преодоления конфликта, функции выбора.

При клинико-психопатологической оценке подростков с расстройствами личности отмечены следующие ведущие психопатологические феномены:

Большинство подростков в исследуемой группе употребляют систематически токсические вещества, чаще всего - клей, растворители, ацетон, бензин. В то же время в группе имеется стойкое предубеждение против употребления наркотических препаратов, никто из обследованных подростков их систематически не употреблял, хотя 70% подростков знакомы с их действием по 1-2 приемам. Большинство подростков систематически употребляют алкоголь, в том числе в больших дозах. У 20% подростков имеется алкогольная зависимость, чего не встречается в таких масштабах в группах сравнения и контрольной группе, где выявлены единичные случаи токсикомании и эпизодическое употребление спиртных напитков. Эти подростки предпочитают крепкие напитки, подростки в группах сравнения - пиво и коктейли. У нескольких подростков с расстройствами личности в анамнезе имеются перенесенные алкогольные делирии, т.е. налицо выраженная алкогольная зависимость.

У 15% подростков с расстройствами личности выявлены признаки органического поражения головного мозга. Происхождение органического поражения ЦНС мультиэтиологично, преобладает ранняя пренатальная и постнатальная патология, травмы головы, интоксикация. Выраженность органического поражения ЦНС напрямую кореллирует со стажем употребления токсических веществ. При грубом анализе можно предположить, что формирование астенического типа психоорганического синдрома происходит в течение года регулярного (чаще всего ежедневного) употребления токсических препаратов, через 2-3 года формируются эксплозивные и апатические формы. Наиболее уязвимой является познавательная активность подростков, что в ряде случаев создает ложное представление об умственной отсталости, в то время как речь идет фактически о формировании токсической энцефалопатии с элементами деменции.

Ведущими в клинике наряду с личностной патологией являются аффективные расстройства. Присутствует практически весь спектр аффективных расстройств, включая маниакальные, депрессивные, дисфорические, страхи, тревогу, эйфорию. На высоте аффективных расстройств отмечаются в ряде случаев расстройства дереализационного характера с феноменами уже виденного и уже слышанного, метаморфопсиями. Аффективная патология выявлена в той или иной форме в 100% случаев при личностной патологии и до 70% случаев в группах сравнения.

У большинства подростков из группы расстройств личности отмечалась соматическая патология. 45% по данным антропометрических методик обнаруживали отставание в физическом развитии. У 40% отмечалось отставание в соматосексуальном развитии, притом что в 80% случаев отмечалось опережение в психосексуальном развитии, т.е. выявлялись сложнве дисгармонии сексуального развития. В 30% случаев выявлена хроническая патология со стороны дыхательной системы, в 10% - со стороны желудочно-кишечного тракта, что сравнимо с показателями в контрольной группе. Неспецифическая неврологическая патология отмечалась у 60% обследованных подростков.

Здоровые подростки-правонарушители существенно отличаются от несовершеннолетних исследуемой группы. Здесь чаще встречаются девушки, относительно мало сирот, эти подростки охотно работают, выполняя доступные им виды неквалифицированного труда, избегают попрошайничества, готовы к продуктивному контакту с взрослыми. Их криминальная активность отличается преобладанием корыстных и аффектогенных мотивов, они часто не доводят правонарушений до конца, у них преобладают короткие, длящиеся не более 1 часа криминальные эпизоды. Они реже других совершают правонарушения в состоянии опьянения. У них отмечается субдепрессивная реакция на ситуацию задержания, привлечения к ответственности, что сказывается на работоспособности и продуктивности продолжительное время, выражена личностная незрелость, демонстративность, раздражительность. Они также склонны доминировать, делают все возможное для самоутверждения, готовы отстаивать свое мнение, убеждение, трудно переносят субъективно сложные ситуации. У них высокий уровень агрессивности, но выражено чувство вины.

Формирование расстройств личности проходило у несовершеннолетних правонарушителей в три этапа. На первом этапе главным фактором диссоциального поведения был микросоциальный (семейный). В связи с неблагополучной обстановкой дома подростки проводили большую часть времени на улице, не посещали занятия в школе, были вынуждены ночевать в подвалах и на чердаках, спасаясь от побоев и унижения, которые ждали их дома. Спустя некоторое время они становились членами молодежных криминальных группировок, где выполняли задания старших подростков, воровали. Здесь же они получали опыт использования токсических веществ.

На втором этапе ведущим был фактор асоциального окружения. Подростки втягивались в жизнь асоциальных группировок, где находили покровительство, усваивали законы криминальной среды, постепенно поднимались по иерархической лестнице. Контакты с домом сокращались до минимума. Они могли отсутствовать дома неделями, уезжали в крупные города, где жили на вокзалах, промышляя воровством и грабежами, попрошайничали. В этот период они начинали активно употреблять алкоголь и токсические вещества. В результате асоциального образа жизни и изменений органического характера возникали стойкие поведенческие стереотипы и аффективные расстройства. В этот период совершались преступления агрессивного характера (телесные повреждения, разбои, изнасилования, убийства, уничтожение имущества).

На третьем этапе ведущим фактором являлся психопатологический. Формирование личности часто развивалось по диссоциальному типу. Возможности внутренних компенсаторных сдерживающих механизмов и воспитательно-коррекционного влияния исчерпывались (см. рисунок 2.1).

Рисунок 2.1.

По многим признакам подростки могли быть отнесены к категории диссоциальных личностей, в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-V. И хотя эти критерии не носят специфического характера, DSM-V подчеркивает, что они возникли в ходе ретроспективного анализа детства и подросткового возраста диссоциальных лиц. Можно говорить, по крайней мере, о риске формирования диссоциального расстройства в данной категории подростков.

Умственная отсталость

Группу несовершеннолетних правонарушителей с интеллектуальной недостаточностью составили 47 несовершеннолетних. Из них 6 были учащимися спецшколы для несовершеннолетних правонарушителей г. Анны Воронежской области, 10 - воспитанниками ЦВИНП ГУВД г. Москвы, 14 случаев были выявлены в ходе программы "Педагог на допросе", 17 - в ходе программы пробации. Ранее умственная отсталость диагностировалась у 10 несовершеннолетних, 37 случаев в нашем наблюдении - первичная диагностика.

Согласно последним обобщенным данным, умственная отсталость распространена в популяции индустриально развитых стран в 1% случаев, из них 4-6 случаев приходится на легкие формы, 3-4 случая - на более тяжелые. Другие авторы приводят иные цифры: на 100 случаев умственной отсталости приходится 85 пациентов с легкой, 10 - с умеренной, 5 - с тяжелой и глубокой формами интеллектуальной недостаточности (Ю. В. Попов, В. Д. Вид, 2000) [64]. Точно такие же данные приводят по градации коэффициента интеллекта (IQ) американские исследователи (Г. И. Каплан, Б. Д. Сэдок, 1994, 1998) [35, 36].

Согласно МКБ-10, в рубрику "Умственная отсталость" (F 70-F 79) входят три основных категории: умственная отсталость легкой степени (F 70), умеренная (F 71), тяжелая (F 72), глубокая (F 73).

Все выявленные случаи умственной отсталости укладывались в категорию легкой (F 70 по МКБ-10). В соответствии с клиническими критериями МКБ-10 выделялись три формы: F 70.0 (умственная отсталость легкой степени без нарушений поведения), F 70.1 (умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения), F 70.8 (умственная отсталость легкой степени с другими нарушениями поведения). В дальнейшем при статистической обработке все пациенты были объединены в одну группу. В соответствии с DSM-III и последующими пересмотрами, а также рекомендациями ВОЗ, для диагностики также использовались: коэффициент интеллекта (IQ), если таковой был ниже 70 (минимально был зафиксирован IQ, равный 56 баллам), определяемый по адаптированному для подростков методу Векслера (Wechsler Intelligence Scale, WIS) и Vineland Adaptive Behavior Scale (Шкала адаптивного поведения, VABS) (использована версия Crocker A. C., Nelson R. P., 1983) [96]. Преимущество последней заключается в том, что она представляет собой вопросник, заполняемый с участием родителей (воспитателей) и по результатам клинического наблюдения, после подведения итогов по которому формируется многомерная картина адаптации по сферам общения, повседневных навыков, социализации, моторики, асоциального поведения. Для удобства расчетов мы использовали нормированную версию вопросника, а ряд вопросов изменили на схожие, но соответствующие социальному уровню семей опрашиваемых. Ведущим методом диагностики был клинико-психопатологический. Данные экспериментально-психологического исследования (кроме WIS и VABS) использовались для дополнительной оценки и верификации клинической картины.

Средний возраст в группе составил 13,5 лет. Большинство несовершеннолетних были мужского пола (девушек 4 - 8,5%), жители Москвы и Подмосковья и крупных городов (сельских жителей 9 - 19,1%), доля сирот и подростков, оставшихся без попечения родителей, составила 53,2% (25 человек), среднее количество детей в семье составило 2, 7 (максимальный по группам 1-5). Как правило, обследованные подростки являлись средними или младшими детьми в семьях (старшие братья или сестры имелись у всех, младшие у 41 - 87,2%). Налицо был "эффект распадающейся семьи", когда наименее благополучными оказывались именно дети среднего возраста: период рождения и взросления старших детей приходился на социально благополучный этап развития семьи, средние дети рождались и воспитывались на этапе семейного кризиса, когда устои семьи (социальные, моральные, материальные) рушились, а вместе с ними, как правило, распадалась и сама семья; это был самый тяжелый период, отмеченный максимумом внутрисемейного насилия, семейной депривации, употребления алкоголя etc.; младшие дети в раннем возрасте попадали в детские дома и социальные приюты, где воспитывались в рамках социального стандарта. Являясь младшими детьми в семьях, они рождались в тот период, когда их родители окончательно утрачивали связь с социумом, спивались, лишались работы, средств к существованию, начинали промышлять мелкими кражами, попрошайничеством.

Как следствие подобной негативной обстановки в семье обнаруживалась низкая эмпатия несовершеннолетних по отношению к членам своей семьи (исключение могли составлять старшие братья и сестры, жившие отдельно и бабушки с дедушками), а в дальнейшем - к сверстникам и старшим (педагогам, воспитателям). Психологический анализ эмпатийных связей показал, что наиболее эмоционально значимыми для данной категории подростков являлись лица, старшие по возрасту, относившиеся к подростку с доверием, но строго спрашивавшие за результаты его действий. Не случайно подростки с пограничными формами интеллектуальной недостаточности оказывались вовлечены в криминальную деятельность: здесь у них была своя роль, исполняя которую они чувствовали свою востребованность и значимость. За "провал роли" их ждало неотвратимое жестокое наказание. Подобный механизм вовлечения подростков в криминальную деятельность описывает и О. Д. Ситковская (1998) [82].

Отчетливо прослеживается связь между социальным сиротством, низким уровнем хороших внутрисемейных отношений, неграмотностью и уличным попрошайничеством и криминальным поведением: социальное сиротство составило 53,2%, хорошие отношения в семье - 27,7% (13 человек), неграмотность - 23,4% (11 человек), попрошайничество - 87,2%, криминальное поведение (регулярные, повторяющиеся преступления) - 93,6%. Все указанные показатели демонстрируют достоверное различие (t ≥ 2, P ≤ 0,05) с контрольной группой и с группами 1, 3, 4.

Особенно четко прослеживалась общая картина социального неблагополучия при анализе образовательного уровня. Хотя большинство подростков исследуемой группы (76,6%) умели читать и писать, запас школьных знаний у них в лучшем случае соответствовал начальной школе, в то время как официально они закончили от 2 до 7 классов. Многие подростки сознавались, что не посещали школу, однако из класса в класс их исправно переводили. 10 несовершеннолетних обучались по программе коррекционной школы (из них 6 - в спецшколе по облегченной программе). Их уровень знаний был даже несколько выше, чем у тех, что официально имели 6-7 классов образования. Часто дети не имели представления о частях света, не могли назвать столицу России, не знали, что кошка и крокодил относятся к разным группам живых существ, не могли прочитать наизусть даже четверостишия А. С. Пушкина, не знали, когда приблизительно началась Великая Отечественная война и т.д. Среди здоровых правонарушителей и в контрольной группе таких выраженных случаев не встречалось, но не более половины подростков обнаруживали знания в соответствии со школьной программой. Подростки крайне негативно относились к учебе, не видели в образовании ценности. Главным критерием социального успеха для них являлись деньги, независимо от того, каким образом они были добыты. Данный факт встречается во всех группах подростков, независимо от нозологической принадлежности, отражая, вероятно, общественную мораль нового поколения (Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О., 2003) [13]. Для подростков с интеллектуальными нарушениями труд часто оказывался невозможен, не столько по клиническим, сколько по социальным причинам: они в силу своей "инакости" изгонялись из компании подростков, занятых мытьем автомобилей или продажей газет. Как следствие, они совершали криминальные действия, сначала - мелкие кражи, а затем, уже попав в криминальную среду, под руководством опытных преступников они участвовали в совершении тяжких и особо тяжких преступлений. Как правило, вознаграждение за вскрытую форточку или спровоцированную драку составляло около 300 рублей. Для большинства подростков этого было достаточно, поскольку деньги тратились преимущественно на еду и выпивку.

Отношения в подростковой группе и криминальной группе для подростков со сниженным интеллектом существенно различались; в группе сверстников (например, в классе) они выполняли подчиненную роль, часто их игнорировали, не принимали в коллективные игры и шалости, нередко - били (как правило, без повода), они оставались мишенью для насмешек и издевательств. Учителя и воспитатели часто демонстрировали их в качестве дурного примера, их интеллектуальная недостаточность выставлялась напоказ при каждом удобном случае. В криминальной среде складывалась иная ситуация: здесь подростки со сниженным интеллектом были востребованы, и хоть и не играли первых ролей, они регулярно участвовали в совершении преступлений, о них отзывались как о "подающих надежды" в воровском ремесле, что повышало их самооценку.

При совершении правонарушений преобладали корыстные мотивы (9 из 10), подчиняемость, аффектогенные мотивы. Как следствие, доминировали кражи (у 89%). Большинство правонарушений подростками не планировалось, а совершалось спонтанно, либо по команде старших по группе. Число правонарушений среди подростков с интеллектуальной недостаточностью было самым высоким по группам и в среднем превышало 6 на одного несовершеннолетнего по официальным данным правоохранительных органов, реально являясь еще более значительным (t ≥ 2, P ≤ 0,05, различия между группами достоверны).

Экспериментально-психологическое исследование с подростками осложнялось рядом факторов. Таковыми являлись: заинтересованность подростков в результатах исследования, желание показать себя с лучшей стороны, продемонстрировать покладистость, дружелюбие, конформизм; стереотипное воспроизведение ряда ассоциаций, ответов с опорой на "внутренние стандарты" подростковых коллективов, следование в работе с методиками инструкциям лидеров коллективов; низким образовательным и культурным уровнем обследуемых. Аналогичные проблемы наблюдаются с подобной нозологической категорией и в судебно-психиатрической клинике (Николаева Т. А., 2002) [56] и даже у здоровых детей (Рихартц М., Бауэр М., 1999) [72].

Интересную зависимость продемонстрировало сравнение показателей IQ и криминальной активности: в диапазоне IQ от 55 до 60 преобладали преступления против жизни и здоровья, разбои, в диапазоне от 61 до 65 - хулиганство, вандализм, грабежи, от 66 до 70 - кражи, встречались случаи мошенничества. По мере снижения показателей интеллекта преступления становились все более тяжкими и приобретали отчетливую агрессивно-брутальную направленность. По мере роста показателей интеллекта преступления начинали укладываться в рамки корыстного мотива и совершались против собственности; доминировали кражи.

Главной клинической особенностью исследуемой группы является постепенная социализация, утрата основного компонента - собственно интеллектуальной недостаточности, ретушируемого в зрелом возрасте приобретенными социальными навыками.

Органическое поражение головного мозга

Органическое поражение головного мозга встречалось практически у каждого третьего несовершеннолетнего правонарушителя. Из 97 несовершеннолетних, составивших исследуемую группу, 13 человек являлись воспитанниками спецшколы, 25 - ЦВИНПа, 34 - принимали участие в программе пробации, 25 обследованы в рамках акции "Педагог на допросе". Выраженность органической патологии колебалась от минимальных резидуальных органических нарушений до выраженного психоорганического синдрома.

Во многих случаях развитие органической патологии имело сложную этиологию. На раннем этапе развития преобладали родовые травмы, внутриутробная интоксикация (в том числе - в результате злоупотребления алкоголем матерями), патология в родах (гипоксические состояния, асфиксия в родах), ранние травмы, алиментарный фактор. В дошкольном и младшем школьном возрасте дополнительным патогенным фактором являлись черепно-мозговые травмы. В школьном возрасте ведущими факторами, приводившими к быстрому прогрессированию цереброорганической симптоматики, являлись прием токсических веществ (клей, бензин, органические растворители), употребление алкоголя и его суррогатов, травмы.

В. В. Ковалев (1995) [39] предложил разделить все органические расстройства у детей и подростков на три группы: в первую он включил дизонтогенетические формы (задержки речевого развития, нарушения моторики, нарушение "школьных навыков", первичный энурез, психический и психофизический инфантилизм, органический аутизм и др.), во вторую - энцефалопатические формы (церебростенические расстройства, неврозоподомные состояния, психопатоподобные синдромы, эпилептиформные состояния и др.), в третью - смешанные формы энцефалопатического и дизонтогенетического происхождения. Наш опыт показывает, что в младшем возрасте (до 12 лет) в клинике органических поражений головного мозга у подростков-правонарушителей преобладают состояния первой группы, в более старшем возрасте - второй.

В рамках церебрастенических состояний наблюдалось классическое сочетание астении с утомляемостью, истощаемостью, головными болями, головокружениями, укачиванием в транспорте и аффективной лабильности со смещением к агрессии, разрушительным действиям. Достаточно часто встречались дистимические состояния - на фоне нагрузок (прежде всего - интеллектуальных, например, в школе) нарастали плаксивость, злоба, сменявшиеся тоскливо-злобным аффектом со склонностью к эксплозивным вспышкам с гетеро- и аутоагрессией. У подростков, перенесших черепно-мозговые травмы, наблюдались своеобразные "кризы", возникавшие в ответ на повышенную физическую и интеллектуальную нагрузку, связанные с погодой (метеопатического характера), проявлявшиеся во внезапном изменении настроения, поведения. Многие исследователи (см. Бэрон Р., Ричардсон Д., 1997) [11] связывают эти состояния со свойственным подросткам типом реагирования, мы же склонны согласиться с В. В. Ковалевым (1995) [39], указывавшим на связь эксплозивных кризовых вспышек с гидроцефалическими гипертензионными декомпенсациями. Клинический анализ подростков с органическим поражением головного мозга позволил выделить несколько вариантов динамики наблюдаемых расстройств. При регредиентной динамике (характерной прежде всего для ранней и травматической патологии) к подростковому возрасту актуальными оказываются именно астенические расстройства. В ряде случаев мы наблюдали их трансформацию (на фоне токсикоманий) в апатические состояния либо в гипердинамические формы реагирования, которые, как правило, наблюдаются в клинике органического поражения головного мозга у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Вместе с нарастанием органической симптоматики наблюдался и личностный регресс. При прогредиентной динамике формировались прежде всего психопатоподобные варианты.

В данном случае речь идет о нескольких типах расстройств. В ряде случаев мы наблюдали сочетание аффективных колебаний с гедонистически ориентированным поведением, включая тягу к алкоголю, токсическим веществам, бродяжничеству, при сохраненных внушаемости, личностной дезориентированностью, несформированностью социальных стандартов. Периодически у данной категории подростков отмечались аффективные вспышки с агрессивным, порой крайне жестоким поведением. Иногда приходилось наблюдать стойкие аффективные сдвиги по дистимическому типу, когда дисфорические состояния выступали в качестве "разрядки" через примерно равные отрезки времени. Принципиальным отличием этих состояний от формирующихся расстройств личности является прежде всего выраженная органическая почва.

Существенным моментом в диагностике является дифференцирование аффективных вспышек и "дистимических кризов" с некоторыми видами эпилептических (эпилептиформных) пароксизмов. О природе многих подобных состояний споры не утихают уже много лет (Морозов В. И., Полянский Ю. П., 1988), и решить диагностические вопросы вне клиники не представляется возможным.

В случае прогредиентной динамики этих состояний органическая патология достигает степени выраженности психоорганического синдрома. У таких подростков наблюдаются компоненты триады Вальтер-Бюеля (снижение памяти, ослабление интеллектуальных, когнитивных способностей, аффективное недержание). В наших наблюдениях преобладали эксплозивные формы психоорганического синдрома, у ряда подростков наблюдались припадки.

В заключение главы в качестве типичного примера приведем клиническое наблюдение.

В качестве промежуточных выводов в заключение главы можно отметить следующее:

(1) среди несовершеннолетних правонарушителей высок уровень психических расстройств; лидирующими по частоте являются цереброорганические расстройства, на втором месте - формирующиеся расстройства личности и расстройства поведения, на третьем - задержки развития и пограничная интеллектуальная недостаточность;

(2) подростки с формирующимися расстройствами личности и поведения проходили три этапа становления криминальной активности: внутрисемейный, где ведущим оказывался фактор семейной депривации, микросоциальный, в котором определяющую роль играло негативное воздействие асоциального окружения, психопатологический, в котором наблюдались личностная деформация и стойкое криминальное поведение, как часть клинической картины, симптом психического расстройства, типичная форма личностного реагирования;

(3) подростки с пограничными формами умственной отсталости оказывались вовлеченными в групповую противоправную деятельность, их прельщала прежде всего собственная роль в группе, в криминальных группировках они ощущали себя более защищенными, востребованными, полноценными;

(4) подростки с органической патологией обнаруживали высокую долю криминального поведения вследствие аффективных расстройств, благодаря снижению прогностического порога, доминирующих гедонистических установок; в плане психофармакологического лечения эта группа наиболее перспективна с точки зрения возможного достижения компенсации; с другой стороны, прогрессирование органических расстройств ведет к утяжелению криминальной активности, совершению тяжких преступлений.