Здравствуйте! Мальчику 8 лет (1.09.2006) усыновлен в возрасте 7-ми месяцев. Из того что известно по анамнезу: мать в ЖК не наблюдалась,роды третьи от четвертой беременности, один мини-аборт в анамнезе. Родоразрешение срочное, гестоз легкой степени,дерматит беременных.В родах: долгий безводный период (10 часов) У ребенка: постгипоксическое,ишемическое поражение ГМ, синдром двигательного возбуждения, задержка психоэмоционального развития,задержка предречевого развития (не гулил совсем,также в последствии почти не было и лепета).Вес 3450, 55 см, 7-8 баллов по Апгар. Токсическое поражение ЦНС (алкоголь, наркотики) исключено полностью. Стигм ФАС нет имеет. С записей матери в анкете: не употребляла,не наблюдалась, не состоит где-либо на учете, псих.отклонений не имеет. Отец - форма Ф25 (неизвестен),хотя это, естественно, неправда . Содержать ребенка мать не может,нет средств, работает продавцом, дома еще есть двое детей, один из которых старше нашего сына всего на год. Отказная от ребенка написана ровным почерком,грамотно.

В возрасте нескольких дней ребенку проведено ЭЭГ исследование по заключению которого :легкая степень нейрофизиологической незрелости. УЗИ ГМ -норма.

Ребенок попал в семью в возрасте 7-ми месяцев с вердиктом всех врачей, в том числе невролога и генетика :здоров. Данных за применение каких-то неврологических препаратов,кроме пирацетама, нет. ДР не предоставлял в то время полную историю развития и лечения ребенка.Тем не менее, у ребенка прослеживались стойкие неврологические нарушения в виде бесконечного двигательного возбуждения. Не мог сидеть на руках,на коленях у взрослых, находился постоянно в каком-то хаотичном,беспорядочном движении, куда-то рвался, суетился. Сидеть начал в 7 месяцев, ползать начал раньше, чем сидеть. Забрали мы его уже умевшим перемещаться на животе,при помощи рук, из комнаты в комнату. В 8.5 месяцев начал ходить, в 10 уже бегал не хуже полуторогодовалого. Игрушками всегда интересовался, истерик,закатывания не было, сон и аппетит были не нарушены,но прослеживался ярко-выраженный синдром дефицита внимания с двигательной расторможенностью. Фразовая речь с 2.5 лет, Тогда же, в 2.5 года поставлен диагноз - ЗРР (по отсутствию гуления и лепета). Никаких проблем с самообслуживанием не было. Физически развит по возрасту.

До 5ти лет очень часто болел: ОРВИ до 10 раз в год,острый гнойный отит, хронический отит, два случая атипичной пневмонии, обструктивные бронхиты связанные с поражением легких миклплазмозом, полученным внутриутробно.

Двигательно расторможен, неусидчив и чрезмерно суетлив был до 5 лет, игрушками интересовался всегда,мог увлечься мелкими машинками на час ,на контакт шел, эмоционально стабилен, добродушен, со сверстниками играл с удовольствием, предпочитая активные игры, не любил рисовать, лепить,заниматься теми видами деятельности, которые требуют концентрации внимания, не мог ждать очереди. Крайне трудно было развить в нем познавательный интерес, не любил ни развивающих книг, ни развивающих занятий и всего того, где нужно сосредотачивать внимание.

В возрасте 5-ти лет поставлен диагноз ЗПР, ввиду наличия нарушений речевого развития, который не снят до сих пор. С 4 лет и вплоть до школы занятия с дефектологом, логопедом. Неврологом были назначены курсы таких препаратов как : пантогам,энцефабол,фенибут, кортексин, магний в6, тенотен. Пропивал все назначенное курсами, эффект был только от пантогама и то - обратный. Двигательная активность чрезмерно увеличивалась,специалисты рекомендовали отменять препарат. От остальных лекарств эффекта не было никакого, других препаратов специалисты не предлагали,поэтому с ребенком проводилась только психолого-педагогическая коррекция. В 5 лет ребенок стал более спокойным, появились новые интересы, стал долго играть любимыми игрушками, интересовался конструкторами различными,активность заметно уменьшилась, но речевые нарушения , ЗПР и незрелость ЭВС все еще присутствовали.

В 7 лет проведено ЭЭГ и МРТ исследование по результатам которого невролог вынесла заключение: норма, все соответствует возрасту,проблем не выявлено никаких.

По заключению психиатров: f80.0 f90.0.

На ПМПК мне было предложено оформить ребенка в ООШ в класс 7-го вида, и мы с радостью согласились, подумав о том, что минимум человек в классе, облегченный школьный режим и простая программа дадут возможность ГМ ребенка дозреть,с ним будут заниматься специалисты,понимающие суть проблем обучения и воспитания таких детей, но, увы...в 2014 году в нашем городе ликвидирована вся система коррекционных классов 7-го вида и мы вынуждены учиться на праве "инклюзии" в обычном классе, состоящим из 22-х человек и учителя,без должного дефектологического образования. Также нет помощи ни от психолога, ни от логопеда. К сожалению, для нашего случая ( СДВГ+ ЗПР ) не предусмотрено ни снижение школьной нагрузки, ни домашнего обучения.

В школе ребенку трудно. Учитель жалуется на поведение. Неусидчив, не может сидеть на месте бОльшую часть урока, половину заданий не выполняет, преобладает преимущественно игровая деятельность,отказывается писать классную работу, может сказать, что устал,встать и начать собирать портфель. Ребенок импульсивен, но ни физической,ни вербальной агрессии не проявляет. Наоборот благодушен и добр. Мышление не нарушено, по результатам тестов-средний уровень подготовки к школе. Читает по слогам, пишет, но с особыми *логопедическими* ошибками. Преобладает оптическая дисграфия.Память отличная, помнит даже те места,где был год-два назад единожды, помнит, как доехать, дойти до туда. В возрасте 5 лет потерялся за две остановки от дома и сам дошел до дома,хотя мы только что переехали и он не знал местности.

Основная проблема в жалобах учителя на чрезмерную активность,отвлекаемость, импульсивность, которые ребенок демонстрирует только в школе.Дома, где-либо на массовых мероприятиях и там,где не требуется усидчивости ребенок ведет себя совершенно спокойно. Часами может играть в Лего, собирая машины.

Сон и аппетит по прежнему не нарушены,отношение к школе благодушное, идет с радостью,хотя в характеристике от учителя написано, что дети-одноклассники ребенка провоцируют, дразнят.Дома он не озвучивает этого, не жалуется.Совсем не переживает по этому поводу. Обиды очень быстро забывает, прощает с ходу,зла не помнит вообще, плохих людей для него нет, сам ко всем с добром.

Две недели назад по совету невролога начали опять давать ребенку пантогам. Результат тот же-увеличение активности (несмотря на постепенное введение) и отмена препарата. Большего ни психиатр,ни невролог не прописывают, говоря, что основная коррекция здесь -педагогическая и просто требуется время,а ноотропы ему не подходят.Психиатр ничего серьенее фезама вообще не рекомендует ребенку.

Вопрос мой к вам звучит так. Стоит ли разговаривать с врачом о назначении более серьезных препаратов (как например страттера) только на основании жалоб учителя? Дело в том, что у меня, как у матери и как у специалиста (я дефектолог), проблем с ребенком нет ни в части обучения, ни в части поведения. Дома,один на один, продуктивность занятий с ним замечательная, но я не заставляю лишний раз сидеть. Читать мы можем и стоя,и лежа. Пишем только за столом, клеим,вырезаем что-то на полу и т.д. Ребенок с удовольствием участвует в занятиях. Но в школьном коллективе совсем иная картина. Видно, что его просто "несет" в этой обстановке. Сказывается еще отсутствие опыта общения в тесном коллективе со сверстниками. В сад ребенок почти не ходил из-за соматических болезней. В возрасте 6 лет, перед школой, был отправлен в коррекционный ДС для детей с ЗПР, но в группу с детьми гораздо младше себя (3-4 года) отказался ходить в последствии. Для общения там был только один ребенок,подходящий ему по возрасту,с полным отсутствием речи и выраженной УО. После 3-х месяцев пребывания в таком ДС пошел откат в речи, стал мычать "к ак Глеб", топать ногами при недовольстве, как малыши, и из сада мы его забрали.Но там, кстати, не жаловались на чрезмерную активность ребенка. Видимо, другая обстановка-6 человек,учебная деятельность с дефектологом 20 минут, сон.час,прогулки-все это было комфортно для него и не вызывало такой реакции в виде гипервозбуждения.

Жалоб на головную боль не предъявляет.Кошмаров,голосов, вымышленных друзей нет, фантазий ,бредовых мыслей и высказываний нет. Единственное,в возрасте 5ти лет перенес ротавиррусную инфекцию. Это был первый раз в жизни, когда его посетили такие симптомы,как рвота и жидкий стул. Очень испугался, рыдал, не мог понять, что с ним. Думал,что-то страшное. Теперь периодически паникует если чувствует дискомфорт в животе. Причем паника у него по типу панической атаки: тремор, руки-ноги холодеют,тахикардия. Спасет его сироп Зайчонок,который он считает каким-то чудодейственным, успокаивается быстро,.Это вот тоже то, что меня тревожит немного - выраженные вегетативные психосоматические ракции. Я сама иногда испытываю панические атаки, обсуловленные ГТР,не хотелось бы такого *счастья* ребенку).

Но основная проблема в проявлениях гиперактивности и дефицита внимания. Есть, конечно, еще и ЗПР и нарушение лексического строя речи, но с этим всем мы справляемся и я уверена, если бы не ДВ,успехи были бы еще лучше.Интеллект у ребенка в норме.

Посоветуйте, пожалуйста, стоит ли начинать медикаментозную коррекцию более серьезными препаратами при отсутствии у ребенка истерик и аффектов? Дело в том, что в виду постоянных болезней и специфической инфекции ,ребенок пил множество лек.препаратов,в т.чи и сложные антибиотики. Увы,это отразилось на печени, с ней есть определенные проблемы. И вообще, может ли быть так, что я *лечу* ребенка от того, что не лечится вообще? Ведь СДВГ может быть обусловленно множеством причин,вт.ч и генетическими факторами, о которых я не знаю ничего.

Заранее спасибо за внимание к моей проблеме.

Добрый вечер!

Мне не очень понятны некоторые ваши выводы (сказывается ваше образование - вот и говорим на разных языках) - ЗПР в психиатрии рассматривается как пограничная интеллектуальная недостаточность, но, по вашим словам, интеллект у ребенка соответствует норме. Опишите, пожалуйста, какие навыки и знания есть у ребенка, опишите в деталях, как справляется с заданиями на мыслительные процессы (исключение, обобщение, сравнение, аналогии, категории), какая память, каковы эмоциональные реакции, какие особенности в поведении?

Я не могу заочно рекомендовать ребенку терапию... но, прошу прощения, эффект от Страттеры, которую вы называете сильным препаратом, значительно уступает тем препаратам, что вы уже принимали... это препарат паллиативного действия.

Я не очень люблю термин СДВГ, он ровным счетом ничего не значит, прошу прощения, это американский штамп, означающий, что ребенку желательно назначить наркотики амфетаминового ряда (которые, к счастью, у нас запрещены), т.к. бихевиоральный терапевт ему, увы, не помог... Это неспецифический синдром, который встречается в масштабе от минимальной церебральной органики до шизофрении...

Меня настораживают некоторые озвученные вами симптомы, особенно - откаты в речи. Вы, как я понял, весьма тревожная мама, но для заочной консультации надо собраться и изложить ситуацию достоверно и четко.

1. Процитируйте заключение детского психиатра (то, что окончилось F 80 и F 90) дословно. Мне нужно описание психического статуса ребенка.

2. Опишите, пожалуйста, патопсихологический статус: мышление, память, интеллект, эмоции, личностные особенности... Если можно, как положено, с протоколом.

3. Опишите, пожалуйста, характер воспитания. Не уверен, что вы будете совсем объективны, но все же. Каково поведение ребенка? Как он реагирует на типичные ситуации (кушать, спать, играть с другими детьми, сидеть за партой, идти в магазин и т.д.)

С поклоном, доктор.

Здравствуйте!

Дело в том, что ЗПР у ребенка проявляется в большей степени в незрелости эмоционально-волевой сферы. По своему поведению он напоминает детей более младшего возраста, и в связи с этим общение с детьми 5-6 лет складывается у него лучше, чем со сверстниками. Также преобладает игровая мотивация над учебной. Учебная выражена слабо. Эмоции у ребенка всегда адекватны ситуации, но поверхностные и не глубокие. От слез и обиды можно отвлечь переключением внимания на что-то. Чрезмерного неконтролируемого плача, смеха, истерик- нет. Однако, легко поддается на провокации, импульсивен, но обид не держит,зла никогда не помнит, легко прощает, чувство раскаяния присутствует, но долго переживать о своих поступках он не будет,расстроится лишь на короткое время. Не агрессивен ни физически, ни вербально. На просьбы о помощи отзывчив, на контакт с людьми идет очень легко. Иногда плохо читает эмоциональное состояние другого человека. С этим мы работаем, развивая эмоциональный интеллект в специальных играх и упражнениях.

С заданиями на исключение, обобщение, сравнение, аналогии и категории справляется хорошо.

Есть небольшие затруднения с логикой,особенно в части математических,счетных операций. Восприятие цвета, формы,пространства, величины и времени не нарушено.

Читает по слогам, понимает как прописные,так и печатные буквы, пишет.

Преобладает наглядно образное мышление.Словесно-логическое мышление развиваем, но затрудняет этот процесс речевые особенности ребенка.

По поводу речи,отката как утери навыков общения или, чего хуже, распада речи ,не было. Просто побывав в спец.детском саду в группе с абсолютно неговорящими детьми, стал пользоваться их манерой общения по подражанию.После выхода из ДС такого речевого поведения не наблюдалось.

Сейчас Фонетико-фонематических нарушений речи у ребенка нет, есть недоразвитие лексико-грамматического строя речи, выражающееся в неправильном и неполном построении предложений и в преобладании пассивного словаря над активным.Иными словами, недостатки в речи на уровне связного,последовательного повествования.

Зрительная память отличная.

Легко запоминает маршруты, даты, помнит давние события, может не понять почему 12-3=9,но запомнит результат и механически будет отвечать в следующий раз.

Непроизвольное внимание не нарушено.

Произвольное внимание недостаточное.Сосредоточится на том, что не интересно, но что все же нужно усвоить, может с трудом. Для активизации произвольного внимания требуется направлять ребенка с помощью вербальных и невербальных средств ( взять за руку,к примеру, похлопать по плечу). Когда чем-то мотивирован (конфета, игрушка, шарик,наклейка) сосредотачивается быстрее,результативность работы повышается.

Коррекционная работа по всем этим направлениям проводилась и проводится с ребенком постоянно.

Особенности поведения заключаются в чрезмерной активности. Всегда подвижен,встает из-за стола во время занятий,перемещается по классу, подает со стула, потому что вертится на нем.Часто бывает замешен в каких-то драках, ссорах, где он чаще всего бывает жертвой. Сам,первым, агрессии не проявляет, но легко провоцируется.Бегает за обидчиком, чем вызывает насмешки.Насмешек не понимает,думает, что все это игра.

Развернутого заключения психиатра как такового нет. На учете ребенок не состоит,даже карты на него врач не счел нужным завести, сказав,что это успеется всегда и по-хорошему, конечно, хорошо если карта не понадобится. Было рекомендовано прийти в начале школьного обучения, но пока наш врач в отпуске.Все вышеперечисленные проблемы озвучивала, из рекомендаций только ноотропы, режим дня,психолого-педагогическая коррекция, спорт.Во всех справках от психиатра написаны только эти шифры, никакой характеристики не прилагалось.

ПМПК заключение - обучение по 7-му виду (ЗПР)

По заключению поликлинического невролога- ММД, частных - ММД,СДВГ. Из самого свежего (26.09) :

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, менингиальные знаки отсутствуют ,окр.головы 54 см, походка не нарушена. Черепно-мозговые нервы: легкая ассиметрия носогубных складок. Мышечная сила сохранена, мышечный тонус физиологический. Сухожильные рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон. Патологические рефлексы не нарушены. Координация не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет. Диагноз: СДВГ..Назначения те же: ноотропы, массаж, физио.лечение. Все это уже прошли и проходим курсами 2-3 раза в год.

Воспитание.Ввиду особенностей ребенка страдаю тревожностью за него,симптомом контролера и ,возможно, гиперопекой. Постоянно боюсь, что он натворит каких-то дел, нечаянно кого-то толкнет,стукнет,покалечит,попадет в беду. Хотя и не агрессивен он, но ввиду расторможенности и импульсивности постоянно то падает, то упав,с собой кого-то потащит, может качаться на стуле и опрокинуть парту на себя, может столкнуться с кем-то в коридоре лоб в лоб.

В этом отношении стараюсь над собой работать, но от симптома *контролера* пока не могу избавиться полностью.

Стараемся давать больше самостоятельности, ответственности. Помогает отцу в работе,вообще все, что связано с физической работой делает последовательно и с огромным удовольствием. Мыть авто, ремонтировать гараж,грести снег, пилить, собирать мебель,красить и пр., всем этим занимается с огромным удовольствием. Разгрузил этим летом машину песка на даче. Почти сам, работал целый день, лопату было не отнять.Сам может приготовить элементарную еду.

На типичные ситуации ребенок реагирует адекватно. Спит по режиму с 9-ти вечера,сам говорит:пора спать.Гуляет с сестрой (кровная дочь, 10 лет ,нейротипичный ребенок без особенностей поведения) или со мной. Любит проводить время с семьей. У нас активный образ жизни:поездки,походы, развлекат.мероприятия, друзья. Детям чужим,гостям, всегда рад,всегда контактен, в магазин сам не ходит, только с нами или с сестрой. Ведет себя там вполне приемлемо.Не кидается на пол, не истерит если что-то не купили.Может расстроится, огрочиться, но с ним не трудно договориться. Принимает *нет* с огорчением, но аффектов это не вызывает.

За партой сидит, как описала выше-елозит,сползает под парту,качается на стуле,может свалиться и сам,и парту уронить. Поэтому сидит один, чем очень огорчен.

Вот такая картина, в общем-то.

Судя по вашему описанию, речь идет все-таки не о ЗПР, а о психическом инфантилизме. Собственно это и есть преобладание типа психического реагирования, свойственного более младшему возрасту, при сохранности интеллекта (в отличие от ЗПР). Почитайте, пожалуйста, тут http://drlev.ru/tr/vak22.pdf

Что касается гиперкинетического расстройства, то его лечат преимущественно ноотропами, причем отмеченная вами реакция на некоторые из них (возбуждение) является ожидаемой (все они обладают стимулирующим эффектом). Отталкиваясь от заключения невролога о ММД, можно предполагать, что в целом вы идете в терапии верным путем.

Чего не хватает? Психотерапии - преимущественно используется поведенческий тренинг - что-то подобное я пытаюсь сейчас организовать на базе КДЦ Морозовской больницы в Москве (посмотрите, пожалуйста, здесь - http://drlev.ru/blog.php?a=2&p=100), но пока группу собрать так и не удалось (родители очень заняты, и как только узнают, что с ребенком придется ежедневно заниматься не менее часа, отказываются от участия). Может быть у вас в городе есть кто-то из инициативных коллег, готовых вести группу? Методичку гарантирую закончить к новогодним праздникам.

Удачи! Доктор.

Спасибо за Ваше время! С огромным удовольствием приняли бы участие в тренинге, но к сожалению, мы не в Москве.

Методичку будем ждать с нетерпением.

Теперь точно допишу. Обещал, значит обещал :-)

Удачи!