Психотерапевтическая помощь несовершеннолетним с отклоняющимся поведением

Шалимов В. Ф., Пережогин Л. О. Психотерапевтическая помощь несовершеннолетним с отклоняющимся поведением: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «ГНЦССП им. В. П. Сербского» Минздрава России, 2013.

Рассмотрены практические вопросы оказания психотерапевтической помощи несовершеннолетним с отклоняющимся поведением, в том числе – несовершеннолетним правонарушителям, и профилактической помощи несовершеннолетним группы риска по отклоняющемуся поведению и их семьям. Приведены программы терапевтических вмешательств и результаты из применения. Обозначены принципы профессионального взаимодействия специалистов группы социальных практик в сфере оказания помощи несовершеннолетним с отклоняющимся поведением.

Для врачей психиатров, психотерапевтов, для клинических психологов.

ВВЕДЕНИЕ

Необходимость комплексной реабилитационной помощи в отношении несовершеннолетних с отклоняющимся поведением, включающей мероприятия лечебного, коррекционного, образовательного и воспитательного характера, осуществляющиеся в условиях лечебно-профилактического, образовательного или специализированного коррекционного учреждения, продиктована несколькими обстоятельствами:

- лечебный и реабилитационный процесс в условиях психиатрического стационара имеет незначительную продолжительность и ориентирован преимущественно на фармакологическую терапию, что обусловливает его применение в первую очередь при острых и выраженных до степени психоза психических расстройствах, либо стационирование является этапом подбора фармакотерапии, использование которой продолжается на постгоспитальном этапе; в отношении детей, обнаруживающих отклоняющееся поведение, и в клиническом плане демонстрирующих смешанный состав психических расстройств непсихотического регистра (органическая церебральная патология, формирующиеся расстройства личности, пограничные формы когнитивного дефицита, расстройства поведения, гиперкинетическое расстройство, невротические нарушения, включая расстройства адаптации) основная реабилитационная и лечебная нагрузка приходится, таким образом, именно на внестационарную помощь;

- большинство психических расстройств, выявляемых у данной категории несовершеннолетних, носят системный характер, проявляясь как собственно на уровне психического расстройства, так и в виде нарушений социализации, школьной неуспешности, делинквентного поведения, аддиктивного поведения, соматической сопутствующей патологии; это сопровождается патологической трансформацией личности, формируя патогенетический замкнутый круг, преодоление которого требует комплексной помощи;

- большинство несовершеннолетних, находящихся в условиях учреждений социально-реабилитационного типа, лишены такого мощного терапевтического резерва, которым в обществе, как правило, является семья; у детей и подростков группы риска по отклоняющемуся поведению семейные отношения являются самостоятельной мишенью для коррекции, о чем будет сказано ниже; поэтому основным саногенным фактором в данных условиях является, по сути, терапевтическое сообщество, формирующееся в рамках подросткового коллектива; поэтому конечная цель любой реабилитационной программы должна заключаться в создании таких предпосылок (условий), чтобы подросток, уходя в самостоятельную взрослую жизнь, имел такой багаж личностных ценностей, который позволил бы ему стать полноправным членом социума.

Подобный результат достижим только при условии включения в реабилитационную программу (1) индивидуальной терапии; (2) групповой терапии (с применением групповых форм воздействия и технических приемов группового лечения); (3) групповых тренингов, которые посвящаются работе над эмоциями, межличностным контактам, упражнениям в совершенствовании приспособленности к ежедневной жизни; (4) школьного образования разного уровня (от начального до подготовки в ВУЗ); (5) оздоровительного воспитания (охватывающее целую программу заботы о здоровье, в том числе сексуальное воспитание, профилактика ВИЧ и др.); (6) групповой творческой деятельности (театр, пластика, фотогра¬фия); (7) групповой спортивной деятельности (танцы, аэробика, теннис, волейбол, футбол, атлетическая подготовка, туристические походы, велосипедные прогулки и др.); (8) сохранение позитивных контактов с внешней средой (начало трудовой деятельности, участие в общественных организациях и группах по интересам, а также в группах волонтеров по оказанию помощи старикам или инвалидам и др.).

Таким образом, реабилитация несовершеннолетних рассматривается нами как система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на их ресоциализацию и реинтеграцию в общество. Ведущим видом помощи в рамках реабилитационной работы с подростками с отклоняющимся поведением, является, таким образом, психотерапевтическая помощь.

Основой концепции гуманистической психотерапии детей и подростков является тезис о параллельно протекающих психическом и социальном развитии (своего рода жизненном цикле или жизненном пути ребенка, подростка и молодого человека), и базирующаяся на них психогенетическая модель созревания личности, в своем функционировании неразрывно связанная с основными значимыми другими лицами из ближайшего социального окружения. Важно отметить, что потенциал развития ребенка почти безгранично велик и, по мере структурирования и роста личности многие поведенческие аспекты формируются самостоятельно.

В связи с этим, реабилитация несовершеннолетних является комплексной, но в значительной степени дидактической (воспитательной) деятельностью, невозможной, в свою очередь, без мер, направленных на личностный рост, созревание, и должна, таким образом, осуществляться бригадой специалистов – врачей психиатров и психотерапевтов, педагогов, психологов, и социальных работников. Создание необходимых условий для личностного роста и социализации ведет к компенсации состояния и возвращает несовершеннолетнего к нормативному жизненному циклу в обществе.

Методологически сформулированная нами цель всегда базируется на единстве биологической, психологической, социальной и духовной природы человека. Реабилитация предполагает использование следующего ряда принципов при ее реализации: (1) добровольное участие в психотерапии и других реабилитационных мероприятиях; данный принцип предполагает получение согласия несовершеннолетнего реабилитанта (и/или его законного представителя) на участие в реабилитационном процессе. Согласие целесообразно зафиксировать подписанием между несовершеннолетним (и/или его законным представителем) – с одной стороны и реабилитационным учреждением - с другой, договора или контракта, с указанием прав и обязанностей сторон, условий, по которым возможно досрочное расторжение договора; (2) конфиденциальность; все участники реабилитационного процесса должны уважать право ребенка на неразглашение информации относительно его участия в реабилитации. Передача информации третьим лицам возможна только с согласия самих несовершеннолетних или их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством; (3) системность реабилитационных мероприятий; реабилитационные программы строятся на объединении и координации комплекса психотерапевтических, воспитательных, образовательных, психологических, медицинских и иных реабилитационных мероприятий и на интеграции усилий всех заинтересованных лиц. Системность реабилитационного процесса обеспечивается согласованными усилиями специалистов различного профиля, взаимодействующих в одной структуре (команде, «бригаде»); (4) позитивная направленность реабилитационных мероприятий; позитивно – ориентированным воздействиям отдается приоритет перед негативно – ориентированными санкциями и наказаниями. Вместо хронических конфликтных взаимоотношений с нормативным социумом у несовершеннолетних вырабатывается позитивная личностная направленность. Это достигается путем ориентации реабилитационных мероприятий на принятие, поддержку, поощрение. Создается атмосфера, обеспечивающая личностный рост и развитие; (5) ответственность; в ходе реабилитационного процесса несовершеннолетние становятся все более самостоятельными, обучаются принятию и осуществлению ответственных решений, освобождаются от гиперопеки; (6) включение в реабилитацию основных значимых других лиц; производится консультирование, диагностика и коррекция проблем, существующих у членов семьи и лиц из ближайшего окружения несовершеннолетних. Их участие в процессе реабилитации специально оговаривается в контракте; (7) формирование реабилитационной среды; предполагается осуществление многосторонней поддержки социально-приемлемого поведения и соответствующих изменений образа жизни несовершеннолетнего через воздействие на все компоненты жизненной среды. Сам по себе процесс реабилитации требует создания специальной реабилитационной среды, оказывающей терапевтическое воздействие на несовершеннолетнего; (8) дифференцированный подход к реабилитации различных групп несовершеннолетних; предполагается наличие спектра дифференцированных реабилитационных программ и включение несовершеннолетнего для включения в ту или иную программу с учетом его реабилитационного потенциала и в соответствии с показаниями и противопоказаниями; (9) этапность реабилитационных мероприятий; процесс реабилитации строится поэтапно с учетом объективной оценки реального состояния несовершеннолетнего и его закономерной динамики.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Реабилитационный процесс включает 4 блока мероприятий (осуществляются по большей части параллельно друг другу):

(1) Блок диагностики ведущих проблем ребенка и нарушений возрастного психического развития и, прежде всего, личностных свойств и факторов риска нарушений социального функционирования;

ведущие специалисты: патопсихолог (клинический психолог), врач-психиатр, врач-психотерапевт;

основные задачи: комплексная патопсихологическая и психопатологическая диагностика, определение приоритетных направлений психотерапевтической помощи и коррекции;

результат: установление диагноза, определение типа психической дезадаптации, выявление мишеней для психотерапии и психокоррекции, определение тактики психотерапевтической и психокоррекционной работы.

В ходе осуществления этапа основной упор делается на клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы работы. Часть диагностических методов осуществляется в ходе работы с группой несовершеннолетних, часть – в условиях индивидуальной диагностической работы.

Сроки осуществления первого этапа (блока)(при условии работы бригады специалистов из 2 врачей-психиатров (психотерапевтов) и 2 патопсихологов) (в расчете на группу из 20 несовершеннолетних) составляют 2-3 месяца, в условиях работы выездной бригады специалистов, работающих в интенсивном режиме – 2-3 недели.

(2) Блок педагогической коррекции различных форм отставания в обучении;

ведущие специалисты: педагоги, воспитатель;

основные задачи: формирование школьных навыков и базового уровня знаний по школьным учебным дисциплинам;

результат: приобретение школьных навыков и базового уровня знаний по школьным учебным дисциплинам, а также необходимых в процессе психотерапевтической и коррекционной работы навыков абстрагирования, визуализации представлений, группового взаимодействия и т.д.

(3) Блок специальной психотерапевтической помощи;

ведущие специалисты: врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог;

основные задачи: в условиях индивидуальной и групповой психотерапии и психокоррекции осуществить основные психотерапевтические задачи: достичь сплоченности, обеспечить рост надежды на благополучный исход, единство, универсализацию форм реагирования, рост альтруизма, обмен информацией, межличностное обучение и личностный индивидуальный рост, развитие навыков общения, подражание другим членам группы, катарсис; добиться формирования стойких установок на здоровый и социальный образ жизни;

результат: приобретение навыков социального поведения и социально-одобряемых форм реагирования в субъективно и объективно сложных жизненных ситуациях;

Для подростков в ходе реабилитационной работы можно использовать как групповые, так и индивидуальные коррекционные и психотерапевтические методы. Групповые формы не всегда возможны в отношении подростков группы риска по наркозависимости: это связано с тем, что в группе начинают доминировать наиболее брутальные подростки (как правило, с органической церебральной патологией), что быстро приводит к конфликтам и практически парализует работу группы, естественные групповые процессы в которой подменяются постоянной борьбой за лидерство. Следует отметить: и индивидуальные, и (в ряде случаев) групповые формы терапии являются неотъемлемой частью реабилитационной программы, и если это возможно, следует использовать и групповую терапию, в пользу которой свидетельствуют: общие законы формирования групп, соответствующие принципам естественного построения структуры подросткового коллектива с присутствием лидера, «экспертов», группы поддержки («пелитона»), отверженных и оппозиции, образующих динамичную и крайне чувствительную к внешнему воздействию систему обоюдных внутренних отношений; приобретение подростками опыта положительного социального взаимодействия, закрепление социально одобряемых или хотя бы социально допустимых форм межличностного контакта в группе и на межгрупповом уровне; подростки получают от других членов группы необходимую им поддержку, делятся внутри группы информацией, которая воспринимается при передаче от сверстника более достоверной, нежели при получении от старших (врача, учителя, социального работника, сотрудника КДН), в зависимости от своих способностей и уверенности в своих силах они могут в части случаев выполнять активные роли, а части – оставаться зрителями, осуществляя таким образом общий групповой терапевтический эффект; группа способствуют личностному росту, в ней легче выражать свое эмоциональное состояние, усваивать новые модели поведения, в том числе и в процессе взаимодействия с руководителем группы (психотерапевтом, психологом). Немаловажным плюсом групповой работы является экономический эффект: групповая работа значительно дешевле.

Сроки осуществления третьего этапа (при условии работы бригады специалистов из 2 врачей-психиатров / психотерапевтов и 2 патопсихологов) (в расчете на группу из 20 несовершеннолетних) составляют 8-9 месяцев. К сожалению, интенсифицировать психотерапевтическую работу (по аналогии с диагностической) путем простого уплотнения графика работы специалистов по очевидным причинам не представляется возможным.

(4) Блок социально-психологической поддержки;

ведущие специалисты: социальный педагог, воспитатель, врач-психиатр;

основные задачи: формирование навыков самостоятельного социального функционирования (в рамках правового поля, в образовательной среде, микросоциуме, в т.ч. в семье);

результат: интеграция предыдущих этапов работы, социализация поведения.

Терапевтические блоки 1-4 представляют собой единую технологическую цепь медико-психолого-педагогической и социальной реабилитации детей и подростков – несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных. Она осуществляется на принципах междисциплинарного взаимодействия педагогов, психологов, социальных работников, врачей-психиатров. Наш опыт работы свидетельствует о достижении терапевтических целей в 65-70% случаев.

Оснащение и затраты существенным образом зависят от выбранной терапевтической программы. Пример одной из программ, применявшихся нами, приведен ниже.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Психотерапевтическая помощь в качестве ведущего метода реабилитации несовершеннолетних с отклоняющимися формами поведения (в том числе с противоправным поведением) показана большинству несовершеннолетних данной группы. Противопоказаниями для применения психотерапевтических методик являются: эндогенные психические расстройства в период острого психоза, либо обусловившие глубокий личностный, эмоционально-волевой, интеллектуальный дефект; все подростки с эндогенными психическими расстройствами, включенные в психотерапевтическую работу, должны получать адекватную фармакологическую поддерживающую терапию; умственная отсталость и выраженные нарушения поведения при ее пограничных формах (задержках психического развития), обусловленные, прежде всего, когнитивным дефицитом ребенка; любые состояния гипертермии, интоксикации, в том числе – тяжелые соматические и инфекционные заболевания, алкогольная или иная интоксикация, вызванная приемом ПАВ (временное противопоказание); в случае систематического приема ПАВ необходимо до осуществления всех реабилитационных этапов осуществить ребенку оказание комплексной наркологической помощи; эпилепсия и эпилептические синдромы; допустимо использование психотерапевтического вмешательства при условии стойкой терапевтической ремиссии и применения фармакологической поддерживающей терапии; страх и активное противодействие психотерапевтической работе со стороны самих несовершеннолетних и /или их законных представителей (в том числе – по религиозным мотивам или в силу невежества).

ТЕХНИКИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ С ОТКЛОНЯЮЩИМСЯ ПОВЕДЕНИЕМ

Выбор профилактических и реабилитационных методик зависит от совокупности исходных диагностических показателей: клинического диагноза (нозологически-ориентированные техники), типа психической дезадаптации и обусловленных им мишеней терапевтической и коррекционной работы (таргетно-ориентированные техники), ситуации, в которой находится несовершеннолетний (ситуационно-ориентированные техники), актуальных профилактических задач (профилактические техники). В ряде случаев в ходе групповой (реже – индивидуальной) терапевтической и коррекционной работы могут параллельно решаться и диагностические задачи.

Несомненным достоинством терапевтических и коррекционных техник является их высокая пластичность, приспособляемость под различные условия работы. Поэтому в рамках одной терапевтической сессии или одного тренингового занятия может решаться параллельно несколько задач, а многодневные, длительные программы решают, как правило, весь комплекс задач реабилитационного процесса, являясь (в определенной степени) универсальными инструментами. По нашему опыту, баланс между универсальностью и специфичностью оказывается соблюденным, если комплекс коррекционных упражнений или тренинг успешно воздействует на три-четыре самостоятельных объекта для коррекционной и реабилитационной работы.

Среди неспецифических универсальных техник мы широко использовали диагностические и профилактические тренинговые группы. Они могут быть различными по составу. Одна и та же тренинговая методика может быть адаптирована для малых (5–7 человек), средних (8–15 человек) и больших (16–25 и более участников) групп. Разумеется, возможности по модификации методик не безграничны, но опыт показывает, что для работы с каждой новой группой в сценарий работы неизбежно вносятся изменения, что, однако, не мешает достигать поставленных перед группой целей. Тренинговая группа функционирует в качестве группы обучения, группы самопрезентации, позволяет осуществлять экспериментирование в области подачи информации, приобретения коммуникационных навыков, поведенческих навыков и разработку поведенческих стратегий. В последнем случае особенно важна возможность моделирования ситуаций и выработки поведенческих стереотипов, в том числе, если речь идет о ситуациях провоцирующих, имеющих внутренний «криминогенный заряд». Многие зарубежные исследователи, изучавшие опыт тренинговых групп (преимущественно в США и Канаде), давно пришли к выводу, что особую пользу групповая терапия оказывает на лиц, чьи внутренние установки и личные навыки расходятся с традиционными, в том числе – с доминирующими в группе. Этот факт, в частности, позволяет объединять в единую группу детей из популяции социального риска и их «благополучных» сверстников: то, что оказывается неосуществимым в рамках школьного класса (большинство социально неблагополучных подростков становятся изгоями в школьном коллективе), успешно реализуется в процессе тренинга. Итогом работы является таким образом, не только обучение, но и формирование коллективных отношений на качественно новом уровне.

В качестве примера приведем план разработанного и апробированного нами тренинга, направленного на профилактику злоупотребления ПАВ подростками группы риска. Главная отличительная черта профилактики наркотической зависимости – разъяснение подросткам не столько медицинских последствий употребления ПАВ, о которых подростки в общих чертах осведомлены, сколько последствий социальных. Для подростков особенно актуально мнение не медицинских экспертов, но их возрастного окружения, являющегося референтной группой в этот период.

Предлагаемый тренинг рассчитан на 8 часов работы, большую группу – 20 человек. В ходе некоторых упражнений ведущему приходится выполнять роль игрока, что дает ему преимущество общения «на равных» с подростковой аудиторией.

Цель тренинга: обозначить проблемы, связанные с наркоманией, и предупреждение первого употребления наркотиков и других психоактивных веществ.

Задачи тренинга:

1) повышение уровня информированности детей о проблеме наркомании;

2) изменение отношения детей к наркомании;

3) формирование умения сказать «нет» наркотикам;

4) формирование мотивации к сохранению здоровья.

Тренинг включает:

1) введение, в состав которого входят игра-разминка, подвижные упражнения, знакомство в группе, сообщение тренером условий тренинга, правил работы,

2) оценку уровня информированности участников, их личного опыта,

3) игру «Спорные утверждения», в ходе которой участникам предоставляется возможность высказать свое мнение по самым острым вопросам,

4) показ фильма о зависимостях,

5) игру «Ассоциации», в ходе которой оценивается характер эмоционального восприятия зависимости подростками,

6) игру «Словесный портрет», где на основе выработанных ассоциаций участники описывают образ человека, злоупотребляющего психоактивными веществами,

7) ролевую игру «Семья», где участники, разбившись на команды, представляют сценки из семейной жизни наркоманов, лиц с зависимостью от алкоголя, токсических веществ,

8) ролевую игру «Марионетки», в которой участникам предоставляется возможность почувствовать себя в роли «ведомого», человека, лишенного права самостоятельного волеизъявления,

9) игру «Отказ», в рамках которой участники отрабатывают тактику вежливого, мотивированного отказа от предложений сверстников и старших «попробовать» ПАВ,

(10) заключение.

Подобный набор игр обусловлен важной последовательностью событий, положенных в основу сценария тренинга: от ознакомления с проблемой, постановки вопроса через эмоциональные переживания личного и микросоциального уровня к мотивированному отказу от ПАВ.

Остановимся подробнее на некоторых деталях тренинга.

В ходе игры разминки (как правило, подвижной игры с мячом) отмечаются связи в подростковом коллективе, выявляются будущие лидеры и изгои (по времени владения мячом, числу пасов), проходит знакомство (участники называют свои имена, поясняют, зачем они пришли на тренинг). Далее тренер сообщает цель тренинга и предлагает правила работы (могут быть дополнены или изменены без искажения принципиальных моментов, каковыми являются конфиденциальность – участники обязуются не разглашать другим фактов, которые они узнали друг о друге на тренинге; конструктивная критика – критикующий предлагает свое решение; правило «стоп» - участник, испытывающий в связи с той или иной темой сильные негативные переживания может остановить обсуждение; правило равноправия и права на голос; система наказаний за нарушения – штрафные баллы, приседания, прочитанные стихотворения; система поощрений – на основании общего решения). Все участники тренинга по его окончании премируются организаторами (как правило, красивыми и интересными книгами).

Оценка уровня информированности проходит в форме «голосования ногами». Участники тренинга, отвечая на вопрос, расходятся по углам (идут к специальным табличкам), где указано «Знаю!» «Не знаю!» - в итоге те, кто знает ответ, рассказывают тем, кто не знает. Задача тренера – ненавязчиво дополнить или подкорректировать их мнение. Подобная схема используется и для игры «Спорные утверждения». Утверждения намеренно выбираются именно спорные – на них нет и не может быть однозначного ответа – как в силу неоднозначности позиций и наличия противоречивых доводов, так и в силу самого характера утверждений – например, утверждение «Надо легализовать коноплю» имеет и своих сторонников, и непримиримых противников, а эмоциональное «Наркоман – человек, потерянный для общества» имеет и подтверждающие, и опровергающие примеры. После «голосования ногами» подростки предъявляют друг другу свои аргументы, тренер корректно ведет спор по нужному сценарию.

Игры «Ассоциации» и «Словесный портрет» предполагают работу в командах. Как правило, к этому моменту определяются лидеры, которые и становятся капитанами. Команд может быть 2, 3 и даже 4 – все зависит от числа и состава участников. Распределение по командам лучше доверить капитанам – они сами в порядке очереди выбирают себе «игроков». Придуманные командой ассоциации капитаны (т.е. лидеры) должны будут не только назвать, но и подкрепить логически, эмоционально, или продемонстрировать в форме утрированного, гротескного «портрета». При рисовании словесного портрета эти ассоциации будут переданы команде соперников, которым не только придется их нарисовать (рисует участник с завязанными глазами), но и доказать, что их рисунок – именно то, что имела в виду (чувствовала) команда-оппонент. Задача тренера – вести счет, который в итоге определит (желательно – с минимальным разрывом) победителя, направлять мысль участников, формируя негативные ассоциации с понятиями «зависимость», «наркомания», «пьянство».

В игре «Семья» команды, получив по жребию задание, должны придумать и сыграть (в идеале – в виде пантомимы) маленькую семейную сценку, продемонстрировав зрителю (другим игрокам) ситуацию из семейной жизни наркомана, алкоголика. Участники тренинга сами распределяют роли, однако отмечается несколько типичных для игры сценариев: «позднее возвращение домой», «визит участкового», «пропажа денег (вещей)», «ссора родителей», «вмешательство постороннего (обычно с целью защитить, наказать)». Сценки, как правило, изобилуют насилием (драка родителей, сосед бьет отца, милиция связывает старшего брата-наркомана, собака кусает пьяного и т.д.). Участники тренинга сами дают оценку сценкам. Она тем выше, чем точнее зрители поймут замысел сценки (распределение ролей, переживания участников).

Игра «Марионетки» отличается жесткостью, подростки часто реализуют в ней весь свой потенциал насилия. Тренеру следует приложить в ходе игры максимум своих качеств. Смысл игры очень прост: человек, страдающий зависимостью, в прямом смысле слова зависим от других. Он похож на куклу-марионетку «в чутких и натруженных руках» наркоторговца, главаря преступной группировки, лжедрузей. Перед группой ставят задачу: разделившись по трое, попеременно играя роль то куклы, то кукловода, осуществить перевод куклы через игровое поле – с положения «стоя на стуле» - до другого конца комнаты с подъемом на стул. Первый раз на роль, как правило, выходят лидеры. Измучившись от указаний кукловодов, они, сами заняв их место, вымещают свои проблемы на более слабых, последним жостается вдвойне… Это серьезное психологическое потрясение для многих подростков (да и взрослых), делясь впечатлениями после игры, многие сообщают, что никогда еще не ощущали столь отчетливо «всего груза проблем связанного наркотиком человека».

В заключение тренинга участники разыгрывают игру «Отказ», где смоделированы условия, когда подростку предлагают алкоголь или наркотик. Задача подростка – не просто формально отказаться, но и соблюсти при этом необходимые условия – сохранить свое достоинство, не спасовать, воспользоваться поддержкой друзей, мотивировать свой отказ.

В заключение тренинга подводятся итоги соревнования в командном и личном зачете, участники награждаются призами, получают подарки (книги). При минимальных затратах (помещение, мячи, мебель, листы ватмана и фломастеры есть в любой школе, бутерброды и чай по силам купить родителям, книги – самое дорогое – предоставляются, как правило, спонсорами) тренинг обходится весьма недорого.

Таким образом, предложенный план тренинга отвечает основным принципам тренинговой группы: содержит элементы обучения, формирования группового стандарта поведения, приобретения поведенческих навыков, стратегий разрешения конфликтных и индивидуально трудно преодолеваемых ситуаций. Подобные тренинги показали достаточно высокую эффективность.

Приведем пример тренинга, направленного на первичную диагностику (выявление в коллективе) подростков с расстройствами речи и школьных навыков. Это тренинговое занятие мы назвали «Дальнее плавание».

Фабула тренингового занятия проста: в дальнее плавание отправляются два корабля, они должны преодолеть много бурь, не утонуть и не разбиться о скалы, пережить самые увлекательные приключения. Занятие предпочтительно проводить в группе, члены которой хорошо знакомы друг с другом (в классе, например), чтобы сократить время организационных и вводных упражнений.

Когда участники поделятся на команды (принцип деления на команды может быть самым различным, например, по жребию, по рядам, по выбору капитанов, которые по очереди набирают себе игроков, но только не по произволу ведущего), проводится игра-разминка. Игра должна быть короткой, если приходится работать с группой, где все знают друг друга, и более продолжительной с процедурой знакомства, если участники видят друг друга впервые или плохо знакомы. В команде должно быть несколько человек (от 5 до 10), поэтому для работы не пригодны слишком большие группы. Если же команд-кораблей будет три или более, занятие теряет динамичность, становится скучным для участников. Разминка должна быть подвижной, быстрой, чтобы дети настроились на предполагаемый ритм работы. Вся предварительная процедура, включая разминку, должна занять около 30 минут.

Теперь команды должны занять свои места. Корабли выстроились на рейде и готовы выйти в море. Тренеры проводят игру «Экипаж», нацеленную на моторные упражнения. Пусть команды выберут капитанов (тренер отмечает лидеров) и тип их судна (военное, гражданское, рыболовное, весельное, парусное, паровое и т.д.). Экипажи становятся в колонну по одному, двумя параллельными рядами. Капитан первым. По команде тренера суда «выходят в море». Команды движениями имитируют «ход корабля». С интервалом 1-2 минуты звучат команды: «Качка», «Буря», «Штиль», тренер следит, как ведет себя судно: предположим, в игре участвуют парусный фрегат и паровой сухогруз. Надо отметить, сориентировалась ли команда парусника, когда наступил штиль (минимум движения, в то время как паровой сухогруз продолжает плыть намеченным курсом). Через 10-15 минут команды становятся сложнее: «Судно село на мель», «Корабль перевернулся», «Корабль тонет, экипаж садится в шлюпки». Тренер фиксирует, держатся ли члены команды друг за друга, изображая корабль, если корабль «переламывается», то на каком участке происходит разрыв, когда участники устали (судите, например, по амплитуде «качки»), отметьте диспластичных детей, детей с нарушениями координации и моторики. Игра должна продолжаться около 30 минут. При работе с группой КОД, возможно, ее продолжительность придется сократить. Следует короткий перерыв: потрепанные штормами суда отдыхают в порту. После перерыва, воспользовавшись передышкой, капитаны обучают свои команды морскому искусству. Обучающая игра «Лесенка» (в ней играющим предстоит совершить подъем по лестнице, где каждая ступенька – задача. Разумеется, есть и коварные ступеньки, которые «подламываются» под игроками, заставляя их скатываться вниз, есть и ступеньки, сулящие удачу – они подбрасывают игрока вверх. Задания в игре должны быть легкими, но многочисленными – главная задача простимулировать участников к экспрессивной эмоциональной речи, научить их вербально формулировать свои чувства, возникающие при внезапной неудаче (под игроком сломалась ступенька) или столь же внезапном везении) трасформируется в игру «Поднять паруса!» и «матросы» лезут вверх по вантам. Игра, рассчитанная на развитие экспрессивной речи, должна проходить в быстром темпе. Задания следует готовить заранее и в большом количестве, иначе придется их импровизировать, либо повторять, а это нежелательно. Игра займет у тренера еще около 30 минут. Поскольку игра идет с командами, необходимо придать всему тренингу элемент соревнования, поэтому необходимо отмечать успехи борющихся команд и вести счет в каждой игре и сквозной счет. Затем проводится небольшая подвижная игра (15 минут) и следует переход к игре на развитие отраженной речи. Можно использовать следующую игру.

«Штурвал». Игроки (матросы) по очереди несут вахту, стоя за штурвалом корабля. Разумеется, главная их задача – вести судно правильным курсом. Заранее готовится стимульный материал. Налетает шквал, отклоняющий корабль от курса (ведущий произносит серию слов), вахтенный матрос поворачивает штурвал, чтобы придать кораблю правильное положение (повторяет серию слов, называет серию синонимов, антонимов, произносит слова в обратном порядке). Сколько допущено ошибок, на только градусов отклонился корабль от курса. После игры, длящейся 30 минут, делается перерыв. Лучше проводить этот этап тренинга вдвоем или втроем.

Затем происходит переход к играм на понимание речи. Можете трансформировать игру «Разведчик» (в ней группа разведчиков должна проникнуть в бункер, чтобы похитить секретные документы. Дверь в бункер заперта, замок с секретом: чтобы его открыть необходимо в правильной последовательности вставить 5 ключей. Разведчик (или команда) действует ночью в кромешной тьме (участникам завязывают глаза). Ведущий сообщает ключи и их порядок (например: кубик-ложка-монета-кольцо-3 спички), разведчик должен их найти (например, в большой коробке, полной различных мелких предметов) и в правильном порядке (отсрочка во времени играет важную роль, см. упражнения на развитие отраженной речи) вставить в замочные скважины (положить в стаканы, например)) в «Морской сундук» или попросить команду помочь коку собрать на камбуз продукты, из которых он будет готовить обед, разбросанные по трюму в результате качки. Можно использовать и такую игру: «Десант». У экипажей кончились вода и продовольствие. К счастью, прямо по курсу лежит остров, где можно пополнить запасы провизии. Для этого надо высадить на остров десант. Но вокруг острова много рифов и отмелей, так что даже маленькой шлюпке нелегко добраться до побережья и вернуться обратно, а команде предстоит сделать 5 (семь, десять) рейсов! Чтобы добраться до острова без потерь, надо точно исполнять команды опытного лоцмана (ведущего). Команды могут быть самыми разными: назвать предметы (делать это надо быстрее, иначе шлюпка опрокинется), их действия (Вопрос: «Чем машут?» Ответ: «Флагом, рукой, опахалом, веером, крыльями» и т.д.), узнать предметы по картинкам и другие. Игра продолжается 30 минут. Оценив состояние группы, можно дать ей подвижную игру, чтобы дети отдохнули (15 минут).

Затем даются игры на развитие навыков чтения и письма «Телеграфист» (Участникам раздаются разрезные азбуки (в более сложном варианте – разрезные азбуки, содержащие фрагменты букв). Ведущий «телеграфирует» вслух слова и короткие фразы, участники набирают их из своих азбук (игра на скорость). Лучше использовать несколько шрифтовых азбук) сообщает важные сведения о месте нахождения судна, находится «Письмо в бутылке» (Ведущий сообщает участникам фабулу игры: в открытом море выловлена бутылка, в которой содержится послание экипажа корабля, потерпевшего крушение. Письмо написано на «трех языках». Вода, попавшая в бутылку, испортила текст, от каждой версии письма остались только фрагменты (письма надо подготовить заранее), сопоставив которые необходимо определить, где находятся потерпевшие кораблекрушение, чтобы отправиться им на помощь. Игру можно проводить на время (участники должны расшифровать послание, пока команда потерпевшего крушения судна не погибла), использовать усложняющие моменты – различное шрифтовое исполнение, фрагментарное начертание букв, шумовые эффекты (штрихи, кляксы), зеркальное начертание и т.д.

Пример:

Копия 1 (на «английском» языке): М…, эк…п…ж су…н… «Са…т… М…р……» …з Ли…е……у…я, п…т…р……л… …р…ш……и… о…о…о о. Ц…й……н, …от…р…й …аз…ва…т …а…ж… …ри Л…н…а, и ……х…д……с… … …ж…н……ях ……з п……д…в……ь………ия. С……с……е …аш… …у…и! (Мы, экипаж судна «Санта Мария» из Ливерпуля, потерпели крушение около о. Цейлон, который называют также Шри Ланка, и находимся в джунглях без продовольствия. Спасите наши души!)

Копия 2 (на «немецком» языке): К……а……ь «…а……а …а…и…» и… …и……рп…л… …а…б……с… у о. ……йл…н, и……ч… – Ш…и …а…к…, м……я…и п…г……а…ю… б…… ……ы, п…м……ит…!

(Корабль «Санта Мария» из Ливерпуля разбился у о. Цейлон, иначе – Шри Ланка, моряки погибают без еды, помогите!) – поскольку письма написаны на «разных языках» текст не обязательно должен совпадать дословно. Аналогично составляются письма на других языках. Игру можно усложнить, используя часы без цифр на циферблате, компасы, карту, чтобы спасатели определили время крушения и курс, которым и надо следовать), «Мореход» (Участникам выдается карта (миллиметровая бумага), на которую нужно нанести новый, еще никем не открытый остров. На карту нанесены уже известные участки суши. Границы острова указываются на отдельном листке-задании таким образом, чтобы найти нужные точки можно было решив ряд арифметических заданий (например, известная точка имеет координаты 20º СШ 10º ВД, а крайняя северо-западная точка острова на 25º южнее и на 12º к западу, т.е. лежит на 5º ЮШ 2º ЗД). Возможен вариант, когда несколько участников наносят на карту свои острова, которые, будучи сложены, формируют целый континент. Такую задачу можно дать команде, успех которой определяется точностью работы каждого участника, что стимулирует детей к правильному выполнению своей части работы) открывает новые земли, «Толмач» (Ведущий излагает фабулу игры. В неведомом краю заблудилась научная экспедиция, разыскивающая остатки древней цивилизации. У них есть несколько проводников-аборигенов из разных племен, каждый из которых владеет двумя наречиями – своим родным и языком соседнего племени (участники). Им посчастливилось встретить в сельве индейца, который знает, как выбраться из чащи. Толмачи должны по цепочке перевести его речь руководителю экспедиции (ведущему). Перевод заключается в подборе синонимов. Например: Ведущий: Как выйти к реке? Участник 1: Где дорога к реке? Участник 2: Как найти путь к реке? Участник 3: Покажи тропу к реке! Индеец: Проход к реке на западе. Участник 3: Тропа к реке там, где заходит солнце. Участник 2: Путь к реке лежит на закат. Участник 1: Дорога к реке там, где садится солнце и т.д.) ведет беседу с аборигенами.

Игры занимают по 20-30 минут, в совокупности (с учетом перерыва) – около 2 часов. Тренеры отмечают успехи и неудачи команд, фиксируют работу отдельных игроков. В заключение подводятся итоги «путешествия», участники получают памятные подарки (не обязательно морской тематики, хотя тельняшки ребятам очень нравятся и стоят в военных магазинах недорого).

Главным условием успешной тренинговой работы в контексте групп несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных является отступление от нравоучительности, назидательности, педагогичности в пользу формирования терапевтической групповой среды, группы, живущей по законам терапевтического сообщества. Если терапевтическую работу ведет выездная полипрофессиональная бригада специалистов, эта задача решается легче (новые люди – новые правила), но основной задачей выездной бригады является, конечно, передача навыков специалистам, работающим на местах.

Особую (и основную) форму работы представляют собой методики, направленные на мишени терапевтической и коррекционной работы (таргетно-ориентированные техники). Они реализуются как на групповом, так и на индивидуальном уровне и включают в себя более широкий спектр терапевтических приемов. Как правило, в цикле терапии заложены сразу несколько мишеней: это и личностные проблемы подростка, и сформированные негативные поведенческие стереотипы, и невротическая симптоматика. Нами использовались техники кататимно-образной психотерапии, занимающей промежуточное положение между символодрамой и техниками визуализации при эриксоновском гипнозе. В этом случае психокоррекционный подход предполагает направленную проработку (свободное фантазирование) на определенные темы, являющиеся символическим отражением основных проблем ребенка (в том числе - проблем общей адаптации). Целенаправленное визуально-образное представление глобальных «архитипических», символических образов всегда носит глубоко индивидуальный характер, отражает личностно значимые стороны ребенка и, естественно, его основные проблемы. Данный терапевтический подход прекрасно зарекомендовал себя в современной психотерапии, являясь одним из наиболее признанных методов личностного роста, а также лечения детских невротических расстройств.

После 10–15-минутного знакомства – разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях – приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2–4 минут. Затем дается вводная инструкция типа: «Теперь попробуем проверить, как ты умеешь рассказывать истории, фантазировать».

Предлагается первый сюжет: «Я прошу тебя представить какое-нибудь открытое место – поле, луг или поляну»; «ты можешь представлять это с открытыми или с закрытыми глазами, как тебе удобнее». После короткой паузы ведущий спрашивает у ребенка, что ему удалось представить. Дети легко выполняют просьбу, воображая предлагаемый сюжет. В дальнейшем ведущий задает наводящие вопросы, как бы подталкивая цепь воображаемых представлений ребенка, не давая наводящей информации. Все вопросы носят общий, не конкретный характер: например, если ребенок сказал, что он представил себе луг, следует попросить описать его подробно, что он там видит, помогая ему репликами типа «что еще?..., что впереди?..., по бокам?..., сзади?..., какое время года?..., какое у тебя настроение?...»

Не следует индуцировать ответы ребенка вопросами типа: «Есть ли где-то лес..., трава под ногами зеленая?..., много ли цветов на лугу?...», т.е. постараться обеспечить максимальную спонтанность ответов. Если ассоциации ребенка «уводят» его от предлагаемой фабулы, следует вернуть его к заданной теме поля, луга. При этом предлагается полная свобода поведения на этом лугу; его просят рассказать о том, что он бы стал там делать – «загорать», «рвать цветы», «бегать» и т.д.

Первые занятия такого типа продолжаются 10–15 минут, в дальнейшем их можно увеличить до 20 минут. Занятие заканчивается пятиминутной беседой о самочувствии, настроении, планах.

Сюжет поля, луга является базовым, символически отражающим «поле жизни», пространство индивидуального существования. В норме здоровые люди, в том числе и дети, представляют зеленый луг или поле в середине лета, с яркими цветами в солнечный день. Сюжет поля (как любой другой) сочетает в себе желания и мечты: радость, безмятежность, безоблачность существования, что даруется зеленью, цветами, ярким солнцем.

Состояние хронического стресса, тревога, депрессия четко отражаются на характере воображаемых представлений.

На втором занятии ведущим сюжетом является представление ручья. Как и в сюжете «поле», ведущий направляет воображение ребенка репликами: «какой ручей?...», «какая глубина?...», «что там еще?...» и т.д. Если ребенок ярко представляет себе сюжет, легко фантазирует, можно попробовать искупаться в чистой воде, попить ее, спрашивая при этом, какие ощущения он испытывает. Сюжет ручья, воды является не только важным вводным упражнением, но и может давать информационно-диагностический материал. Так, если ручей представляется пересохшим или мутным, это может указывать на серьезные проблемы во взаимоотношениях раннего детства, связанных с недостатком любви, защищенности.

Воображаемое купание, питье чистой воды имеют определенный целительный смысл, символически «очищая» ребенка.

К третьему занятию вся процедура сеанса становится для ребенка привычной. Ведущий просит его устроиться удобнее и вновь представить картину луга, что дети делают без затруднений. После короткого вводного представления поля, луга просят ребенка «увидеть» на этом поле «фигурку человечка или какого-либо иного существа». Представление человека, символически выражающего внутреннее «Я» ребенка, его собственный собирательный образ, вынесенный вовне, иногда встречает внутреннее сопротивление. В традиции психоанализа считается, что это связано с негативным и аутоагрессивным самовосприятием, бессознательным нежеланием смотреть правде в глаза в отношении самого себя. Этот барьер легко преодолим, и, когда ребенок начинает уверенно фантазировать на тему «человека», следует попросить его руководить этой фигуркой: дать воображаемому существу команду поднять руку, опустить, попросить его пройтись влево, затем направо и т.п. К концу занятия ребенок обычно легко воображает на данную тему, с интересом манипулируя фигуркой. Воображаемый образ в процессе занятий быстро приобретает те черты и качества, которые ребенок хотел бы видеть в себе. Дети легко «примеряют» к себе этот образ, активно вживаются в него, получая ощущение защищенности и уверенности.

Занятие четвертое и пятое посвящены формированию в образе «идеального Я», чаще всего проецируемого в будущее, признаков «сильного и доброго начала». Ребенка просят в деталях описать этот новый сильный образ, который он сам чувствует и строит, наделяет телесными, физическими чертами с чувством уверенности в себе, внутренней и внешней силы. Во время занятия ставится задача максимально наполнить этот образ чувственным компонентом и сделать близким реальному пациенту.

В течение занятия несколько раз через интервалы релаксации возвращаем ребенка к позитивному образу и закрепляем его.

Шестое занятие чаще всего является итоговым, так как к этому времени дети легко включаются в воображаемую ситуацию. Фабула занятия представляет собой проигрывание сближения «Я реального» и «Я позитивного», символизирующего успешность, силу, уверенность в себе. К этому занятию оба образа, связанные с ними ощущения становятся максимально конкретными: «позитивный» – сильный, крепкий, с соответствующими чертами уверенного поведения и «Я реальный» со своими слабыми и сильными сторонами. Вместо боя на протяжении всего занятия отрабатывается в чувственно конкретной форме «растворение» «Я позитивного» в «Я реальном», причем между ними налаживается внутренний диалог. По нашему мнению, внутренняя диалогичность является тем костяком будущей критичности поведения и состояния, которая создает предпосылки для уверенного в себе, овладевающего поведения.

Шесть занятий представляют тот минимум, который предусматривает психотерапевтическая часть психокоррекционной программы.

В психокоррекционной программе заложены следующие основания:

(1) аспекты поведения прорабатываются в символической, близкой ребенку образно-сюжетной форме; (2) учитываются основные направления мотивационного характера – стремление обрести силу, значимость и защищенность в мире; (3) формируются чувственно-образные позитивные установки в силу интенсификации процессов активного и пассивного воображения; (4) через игровую ситуацию создаются условия для раскрытия здоровых, естественных ресурсных возможностей организма.

Техника сравнительно легка для освоения и может широко использоваться как врачами, так и педагогами и психологами после их соответствующего обучения.

В рамках индивидуальной терапии может сравнительно легко осуществляться трансформация аномального поведения в его социально допустимые, но в то же время индивидуально синтоничные формы. Попытка формирования у подростков позитивных стереотипов поведения обречена на провал, если эти новые стереотипы не соответствуют внутренним личностным установкам. Поэтому работа должна строиться на трансформации не отдельных поведенческих паттернов, а глубинных индивидуальных стереотипов реагирования. Особенно это важно в тех случаях, когда девиантное поведение является относительно успешной формой аномальной компенсации у подростка, и воздействие на его проявления встречают выраженное сопротивление личности. Мы использовали для инициальных этапов терапевтических сессий методы, восходящие к приемам телесно-ориентированной терапии. Особое внимание на начальном этапе работы уделяется дыханию, позам, мышечному тонусу и двигательным упражнениям. В ряде случаев для снятия мышечного напряжения в процессе работы приходилось использовать массаж воротниковой зоны или подобное массажу воздействие (тепловой контакт руки).

Индивидуальные занятия проводятся в уютном помещении, относительно изолированном от внешних раздражителей, не напоминающем обстановку класса или учительского кабинета. Ребенку предлагают сесть в мягкое кресло и чувствовать себя непринужденно. После 10–15-минутного знакомства – разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях – приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2–4 минут, в это время терапевт осуществляет подстройку и уже в процессе беседы осуществляет ведение пациента, используя модуляции голоса, тепловой контакт руки, техники использования субмодальностей.

После знакомства подростку объясняют, что его собственный организм обладает мощными ресурсными возможностями и поэтому в процессе психокоррекционного сеанса им необходимо довериться своему телу, своим ощущениям и просто наблюдать за ними. Таким образом, перед началом сеанса осуществляется психотерапевтическое наведение, создающее установку на восстановление нарушенных функций и общее укрепление организма. Данная процедура, по сути, является сочетанием внушения в бодрствующем состоянии и рациональной разъяснительной психотерапии.

Дается инструкция удобно устроиться в кресле и закрыть глаза: «Внимательно прислушивайтесь ко всем своим ощущениям; описывайте все изменения в ощущениях, которые сейчас происходят. Внимательно наблюдайте за ними и рассказывайте. Какие образы возникают перед внутренним взором? Какие чувства и эмоции возникают по этому поводу?»

Одновременно большое внимание уделяется дыханию пациента. Предлагаем сосредоточиться на дыхании: «Как вы ощущаете свое дыхание? Какие ощущения на вдохе, какие на выдохе? На что похожи эти ощущения? Внимательно наблюдайте и рассказывайте. Какие чувства они вызывают? Какие образы возникают при этом?»

Работа проводится в спонтанно возникающем измененном состоянии сознания, которое наступает во время концентрации внимания пациента на своих телесных ощущениях, чувствах и эмоциях, вызванных этими ощущениями, и мысленных образах, возникающих в связи с этими переживаниями.

Любые ощущения и переживания, возникающие во время сеанса, имеют значимый характер, поэтому появляется возможность выявить травмирующие ситуации, являющиеся причинами проблемы; отреагировать «блокированные» эмоции и помочь организму «включить» ресурсные возможности.

Практически во всех наблюдениях отмечается усиление напряжения в отдельных мышечных группах и участках тела. Эти ощущения становятся все более полиморфными и интенсивными по мере сосредоточения внимания.

В связи с этим возникает необходимость использовать специфические приемы телесно-ориентированной терапии: легкий массаж воротниковой зоны и спины, наложение рук на участки мышечного напряжения, что, как правило, вызывает ощущения тепла, чувства доверия к терапевту и к происходящим при терапии изменениям. В ряде случаев возникает состояние возрастного регресса, что позволяет глубже войти в состояние измененного сознания.

Если несовершеннолетний воздерживается от выражения своих образов-представлений, каких-либо мыслей или чувств, то он непроизвольно задерживает дыхание, так как это форма сопротивления. В этом случае предлагаем глубоко и медленно дышать животом, что, как правило, оживляет подавленные эмоции.

Наблюдаются следующие формы реагирования:

1. Комплекс сенсорных ощущений. При этом, как правило, возникают эмоциональные (чувство тоски, тревоги со слезами или чувство уверенности, эмоционального подъема, радости...) и мышечные (от легких форм мышечного напряжения до мышечных спазмов) ощущения. Одновременно наблюдается экспрессивная мимика, выразительность жестов, стереотипная повторяемость движений, например как при плавании или ходьбе. Тактильные ощущения характеризуются чувством жара, холода, реже ощущением «холодного потока», проходящего сквозь тело, покалыванием, жжением, онемением на определенных участках тела, ощущением «свинцовой» тяжести или легкости, как бы невесомости и т.д.

2. Зрительно-образные представления – трансперсональные переживания, отражающие проблемы. Основным признаком данной формы реагирования является обилие зрительных образов, сменяющих один другой. Представления воспринимаются несравненно чувственнее, острее, чем при самом образном воображении у конкретных пациентов. Они часто имеют сценоподобный характер, сопровождаются живым личностным участием. Это поражает воображение пациентов, поэтому они активно начинают давать трактовку этих переживаний, связывая их с проблемами и событиями в своей жизни.

3. Смешанный тип реагирования – комплекс сенсорных ощущений и ярких трансперсональных переживаний (экстатические переживания свободы, невероятной мощи, космических полетов; битв и сражений по мифологическим сюжетам, ощущение перевоплощения себя в сказочные персонажи, в животных, в неодушевленные предметы и т.д.).

Задача специалиста – в измененном состоянии сознания оживить и усилить подавленные чувства, эмоционально выразить их, и тогда через соматотелесное реагирование происходит восстановление функций организма, разрушение старых сложившихся стереотипов поведения и сложившихся психологических защит. Одновременно происходит скачкообразный выход на новые формы адаптации к социуму.

В групповой терапии, ориентированной на мишени терапевтической и коррекционной работы, наибольшую эффективность, на наш взгляд, показали ролевые игры. Особенно удачно их применение в самом начале цикла занятий в группе, т.к. в ходе ролевых игр происходят процессы групповой интеграции и обнажаются индивидуальные проблемы, которые в дальнейшем станут мишенями индивидуальной терапии. На самом первом занятии такого рода мы инсценировали с подростками самые известные сказки, часто используя прием «матрешки» (сюжет в сюжете), чтобы увеличить число ролей. В ходе работы старались добиться импровизации, спонтанности. Когда это удавалось, сюжет ролевой игры трансформировался из сказочного в тематический – прорабатывались как текущие проблемы группы, так и проблемы семьи, подростковой микрогруппы, шла проработка субъективно трудных ролей, удачное исполнение которых повышало уверенность в себе, служило формированию желательных навыков. Трудными элементами техники были этапы, когда подросткам требовалось рассказать о своих переживаниях по ходу игрового сюжета, а переживание проблем во многих случаях давалось подросткам только на уровне эмоционального восприятия (трудности вербализации). Завершающий игру этап апробации альтернативных способов поведения (в том числе, по принципу «а может быть, все было наоборот?») часто служил отправной точкой для спонтанного тренинга поведения.

Мы также использовали ролевые игры в рамках ситуационно-ориентированных техник, в частности в ходе реализации программы реабилитации детей, перенесших разлучение с семьей (базой для апробирования программы послужил Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Крестьянская застава» Управления образования ЮВАО г. Москвы, научно-методическое руководство осуществлялось специалистами ГНЦ Социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Росздрава.

Аналогичные задачи решаются с помощью ролевых игр и в ситуационно-ориентированных коррекционных программах, направленных на негативные стереотипы поведения, например, на преодоление агрессии. Приведенная ниже в качестве примера игра «Деловые переговоры» наглядно демонстрирует подросткам достижение успеха в случае слаженных действий и провал – в случае конфликтных отношений, кроме того, успешно решает задачу дискредитации брутальных, агрессивных лидеров.

Игра «Деловые переговоры». Группа делится на 2-4 команды. В каждой команде должно быть игроков вдвое больше, чем других команд, плюс один. Например, если команд 3, то игроков в каждой должно быть 5, если 4 – то 7. В каждой команде выбирают название их фирмы и товар, которым они будут торговать. Каждой команде «вручается» 10 единиц товара и 10 единиц денег. Команда выбирает «генерального директора» (если надо снизить негативное влияние лидеров, то это самой хороший способ) и формирует группы переговоров – по два человека в каждой. Затем группы едут на переговоры: каждая команда должна продать свой товар и купить товар у других команд. На переговорах составляются договоры – в них обязательно надо отразить неустойку за недопоставку товара или невыплату средств за купленный товар. Группы, ведущие переговоры могут консультироваться с директором. Консультация стоит 1 единице денег. После того, как все договоры составлены (на это дается 1 час), идет подсчет средств на счету команд. За каждую непроданную единицу товара команде начисляется пеня – 1 единица.

Например, команда А продала команде В 6 единиц товара за 6 единиц денег, а команде С 4 единицы товара за 4 единицы денег, купила у команды В 5 единиц товара за 5 единиц денег и у команды С – 8 единиц товара за 8 единиц денег. Провела 2 консультации с директором. Их ожидаемый результат 10 единиц минус 2 (за переговоры) плюс 10 (получено за товар) минус 13 (уплачено за покупки) – 5. Как выяснилось в дальнейшем, команда С недопоставила им 3 единицы товара. Команде С уплачено 5 (вместо 8) единиц денег и получено с команды С 3 единицы неустойки. Итоговый результат команды – 11.

Команда В продала команде А 5 единиц товара за 5 единиц денег и команде С 3 единицы товара за 5 единиц денег, купила у команды А 6 единиц товара за 6 единиц денег и у команды С 5 единиц товара за 6 единиц денег, провела 1 консультацию. Их результат 10 единиц минус 1 (за переговоры) плюс 10 (получено за товар) минус 11 (уплачено за покупки) минус 2 (пеня за непроданный товар) – 7.

Команда С продала команде А 8 единиц товара за 8 единиц денег, команде В 5 единиц товара за 6 единиц денег, купила у команды А 4 единицы товара за 4 единицы денег, у команды В – 3 единицы товара за 5 единиц денег. У команды не имеется 13 единиц товара. Дешевле (это решение принимает директор) недопоставить товар команде А. Проведено 3 переговоров. Их результат 10 единиц минус 3 (за переговоры) минус 3 (неустойка) плюс 5 (от команды А вместо 8) плюс 6 (от команды С) минус 9 (уплачено за товар) – 2 . Если необходимо, чтобы все команды проиграли – следует увеличить пени, неустойки и стоимость переговоров с директором. В любом случае лучший результат показывает команда, которая действовала наиболее согласованно и гибко, не выдвигала чрезмерных требований и не пыталась отыграться за счет соперников.

Таким образом, терапевтическая и коррекционная работа с несовершеннолетними ведется по следующим направлениям:

1. Групповая работа:

а) Профилактическое и диагностическое (скриннинг) направление

б) Работа на уровне очерченных патологических состояний - коррекция

в) Работа на уровне психопатологических симптомов и синдромов, социальных условий и особенностей развития, личностных типов и характера реагирования, формирующих мишени терапии и коррекции в рамках диагностированных типов психической дезадаптации

г) Работа на уровне очерченных патогенных ситуаций

2. Индивидуальная работа – работа психотерапевта с пациентом в ее классическом понимании, охватывающая все патологические аспекты, входящие в компетенцию специалиста: психопатологическую симптоматику, личностное развитие и самосознание, в том числе самооценку, поведение, в том числе межличностное взаимодействие, навыки.

Следует отметить, что сами терапевтические техники, используемые для работы с подростками, носят, как правило, эклектичный характер, используя подходы и концептуальные методы психодрамы, поведенческой терапии, арт-терапии, недирективного гипноза и телесно-ориентированной терапии.

Конечной целью, итогом реабилитационных программ является возвращение подростка в социум – в идеале – в семью, в образовательную среду, приобретение навыков и стереотипов нормативного социального взаимодействия, т.е. восстановление всего комплекса взаимоотношений индивидуума с макро- и микросредой. Следует отметить, что эффективность реабилитационных программ с возрастом неуклонно снижается.

Успех реабилитации, таким образом, зависит от (1) эффективной работы всей системы профилактической и реабилитационной помощи подросткам правонарушителям, беспризорным и безнадзорным; (2) эффективной работы специалистов, непосредственно взаимодействующих с подростком в ходе реабилитационного процесса; (3) индивидуальных клинических и социальных особенностей ребенка, наличия или отсутствия факторов, обеспечивающих реабилитационный потенциал. Защитные факторы должны учитываться в ходе реабилитационного процесса вместе с «мишенями» терапевтической и реабилитационной работы.

Основными защитными факторами, обеспечивающими реабилитационный потенциал, по данным корреляционного анализа, являются: (1) в контексте психического состояния: сохранный интеллект (γ = 0, 74), сохранный аффективный статус (γ = 0, 72), отсутствие зависимости от алкоголя и других ПАВ (γ = 0, 67); (2) в контексте микросоциального взаимодействия: сохранность семейных отношений (γ = 0, 81), вовлеченность в образовательную среду (γ = 0, 77), отсутствие в микроокружении лиц с асоциальными установками или дистанцирование от них (γ = 0, 73); (3) в личностном контексте: навыки межличностного взаимодействия (γ = 0, 68), высокий личностный и творческий потенциал (γ = 0, 62). Наличие 3-4 защитных факторов позволяет надеяться на успех реабилитационной работы с подростком.

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РАБОТА, НАПРАВЛЕННАЯ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ПАРЕ «РЕБЕНОК – РОДИТЕЛЬ»

(этот фрагмент работы уже публиковался в виде самостоятельной статьи в журнале)

Для решения задач комплексной психотерапевтической реабилитационной работы с семьей ребенка с отклоняющимся поведением (семейная дезадаптация является триггерным механизмом по отношению к дезадаптации социальной) нами были разработаны подходы к работе в группах детско-родительских отношений.

Основными показаниями для работы в группе коррекции детско-родительских отношений были невротические расстройства, сформированные на фоне хронических психотравмирующих обстоятельств внутри семьи. Таковыми могли являться развод родителей, сиблинговое соперничество, утрата одного из членов семьи, гиперпротективное воспитание и т.д. В качестве психогенного фактора, нарушающего внутрисемейные отношения часто выступала собственно болезнь ребенка (например, гиперкинетическое расстройство). Принимались дети с невротической симптоматикой (страхи, ночной энурез, нарушение сна, тики и др.), нарушениями поведения, дефицитом внимания с гиперактивностью, негрубой церебрально-органической патологией, эмоциональными расстройствами. В группу принимались дети в возрасте 7-8 лет, без грубых речевых нарушений, с интеллектуальным развитием, протекающим в соответствии с возрастом, без тяжелой психической патологии (не допускались дети с шизофренией, аутизмом, эпилепсией вне стойкой ремиссии, умственной отсталостью и выраженными формами задержек психического развития). Пару ребенку составлял один из родителей, допускались как мамы, так и папы, главным условием было посещение всех встреч группы одним и тем же родителем. Бабушки и дедушки допускались только в случае, если они имели статус законных представителей ребенка; няни, гувернеры – не допускались. В соответствии с характером группы ставились терапевтические цели и задачи:

1. Коррекция отношений родителей и детей, что подразумевает (1) установление и развитие отношений партнерства и сотрудничества родителей с ребенком (родным или приемным); (2) улучшение понимания родителями собственного ребенка, особенностей и закономерностей его развития, за счет изучения его индивидуальных реакций и нюансов поведения; (3) достижение способности к эмпатии, к пониманию переживаний, состояний и интересов друг друга; (4) выработка навыков адекватного и равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов, что предполагает включение в работу поведенческой терапии; (5) устранение дезадаптивных форм поведения и обучение адекватным способам реагирования в проблемных и стрессовых ситуациях.

2. Коррекция отношения к «я» (к себе), в том числе: (1) формирование адекватной самооценки; приобретение уверенности в себе, создание и принятие внутреннего «я»; (2) укрепление уверенности родителей в собственных воспитательных возможностях; (3) обучение приемам саморегуляции психического состояния.

3. Коррекция отношения к реальности (к жизни) через: (1) приобретение навыков выбора и принятия решений, укрепление волевых качеств; (2) формирование позитивной установки на отношение к окружающему миру.

Наличие широкого спектра целей и задач подразумевало использование полимодальной терапии. Мы широко включали в работу методы и техники поведенческой терапии, аутогенной тренировки, недирективной гипнотерапии, техники визуализации и релаксации, элементы психодрамы и эмоционально-рациональной терапии. Наряду с групповыми занятиями в случае необходимости с отдельными детьми и родителями проводились индивидуальные терапевтические сессии.

С родителями заключался терапевтический договор, в котором обозначались цели и задачи группы, излагались принципы работы: (1) принцип «здесь и теперь»: главным в группе является то, что происходит именно сейчас, какие чувства каждый из участников испытывает в данный момент, т.к. только через актуальные переживания, через групповой опыт человек может познать себя. На занятиях можно пользоваться только той информацией, которую участник предоставляет о себе сам за время групповой работы. Прошлый опыт общения не обсуждается и не может предъявляться на занятиях в качестве аргумента. Ничего записывать, ничего зачитывать во время занятий нельзя. Аудио, видеозапись и фотографирование запрещено; (2) принцип эмоциональной открытости: если участник что-то думает или чувствует «здесь и сейчас», то ему надо сказать об этом, выразить свои чувства, чтобы они стали достоянием группового опыта; следствием его является (3) правило «СТОП»: каждый имеет право сказать: «У меня есть чувство, но я не хочу о нем говорить, мне больно». Это переживание также становится частью группового опыта, что вызывает новые чувства и новые перспективы групповой работы; (4) принцип искренности: говорить следует только о реальных чувствах, а не о тех, которые бы успокоили, оправдали или, наоборот, обидели кого-либо. Если давать партнеру по общению искаженную обратную связь, то это может повлечь за собой формирование ошибочного мнения, как о себе, так и о других; следствием его является (5) правило «Я-высказывания»: в группе важным является то, что каждый участник говорит любую фразу только от своего имени, т.к. только говоря что-либо от своего имени, можно говорить искренно о своих мыслях и чувствах; поэтому на встречах группы нет супервизоров, контролеров, наблюдателей, «оценщиков»; (6) принцип «не давать советы»: совет, пусть даже необходимый и правильный, трудно выполним, но не потому, что он плохой или нереальный, а потому, что совет - это, во-первых, индивидуальный способ действия, не подходящий для другого человека, а во-вторых, совет - это ограничение свободы личности, что может вызвать неосознаваемую агрессию на советчика; (7) принцип запрета на оценку: оценка поступка есть ограничение личностной свободы, порождающее тревогу по поводу возможной оценки, которую данный участник может получить от других участников, что таким образом может привести к «закрытости» членов группы или стремлению поступать исходя из принципов социального стандарта; (8) принцип личной ответственности: всё, что происходит или произойдет с данным человеком в процессе групповой работы - это следствие его личной активности, поэтому находится полностью под его ответственностью. Говорить на занятиях можно все, но за свои слова нужно отвечать лично. Что бы ни сделал участник группы, - это его выбор, за который он несет ответственность; этот принцип вольно или невольно распространяется и на детей, работающих в группе; (9) принцип личного вклада: чем больше участник проявляет собственную активность, чем больше он участвует в групповой работе, тем больше обратных связей он получит, следовательно, тем больше у него будет возможностей для личностного роста. Все действия, происходящие во время групповой работы, предполагают участие в них каждого участника на равных условиях со всеми; следствием принципа является (10) правило инициативы участников: на занятиях обсуждается любая тема, исходя из внутреннего запроса присутствующих. Первоочередной является тема, наиболее актуальная, согласно запросу большинства. Актуальность тем, высказанных на занятиях, соответствуют неосознанной личностной иерархии ценностей участников; (11) принцип конфиденциальности: рассказывать о том, что было на встречах группы, как вел себя тот или иной член группы, какие проблемы решал, - неприемлемо с точки зрения этики. Кроме того, групповые процессы должны обсуждаться в группе, а не за ее пределами, т.к. разговоры о групповых процессах вне работы ведут к снятию напряжения, необходимого при групповой работе; (12) принцип постоянства: занятия пропускать нельзя.

Указанные принципы и правила неоднократно оправдали себя в практике работы детских и подростковых групп.

Основной план терапевтической работы включал 6 занятий, но в связи с наличием дополнительных запросов со стороны участников их число увеличивалось, как правило, до 7-8. Следует отметить, что для группового обсуждения принимались лишь актуальные для большинства членов группы вопросы, вопросы индивидуального характера решались по ходу индивидуальных терапевтических сессий.

Занятие № 1 посвящается знакомству. Решаются организационные вопросы, на родителей детей – участников группы – заводятся амбулаторные карты; подготавливаются бейджи участников, после изложения целей и задач группы подписываются терапевтические договоры. Когда участники располагаются в круге, им дается время для короткого общения с соседями, поскольку круг должен восприниматься участниками именно как групповое пространство, следует предложить участникам закрыть глаза и послушать голоса друг друга, оценить, комфортно ли в аудитории (температура, освещенность). Родители (1) представляют своих детей: какие они по характеру, что они любят, что им не нравится. Дети соглашаются, поправляют и дополняют родителей, возражают. Затем (2) дети аналогичным образом представляют своих родителей. На данном этапе часто приходится сталкиваться с негативной реакцией родителей на характеристику, которую дают им дети, задача терапевта – погасить конфликт, вернуть работу в группе в конструктивное русло. Участникам группы предлагается изучить (3) руки соседей – родители делают это сидя, а дети – стоя, сделав шаг в середину круга. Лучше проводить упражнение с закрытыми глазами, а потом рассказать, какая рука была у соседа справа и соседа слева. В следующем (4) упражнении дети и родители обмениваются 5-6 фразами, стереотипно начинающимися со слов «Мне нравится, что ты…» - это поиск эмпатии, связующих пару родитель-ребенок эмоциональных нитей; затем дети начинают движение по кругу, образуя на время пары с чужими родителями. Упражнение повторяется, но ребенок приобретает теперь опыт эмоционального контакта с посторонними взрослыми. Когда дети снова вернутся к своим папам и мамам, следует еще раз повторить упражнение. Упражнение завершается обсуждением: с кем было легче обмениваться комплиментами, что больше всего хотелось услышать от своего родителя и от чужих пап и мам, своему или чужому ребенку было проще подобрать приятные слова и т.д. Задача терапевта – внимательно слушать и мысленно фиксировать нюансы общения в парах. В заключение работы дается (5) домашнее задание – выбрать любимые и нелюбимые цвета, книги, одежду, цветы и объяснить причину, почему (как мне кажется) они любимые или нелюбимые; написать сказку со счастливым концом (эту сказку дети будут рассказывать на второй встрече); подумать, о чем можно попросить доброго и злого волшебников; подумать, что я мог бы сделать, если бы на пять минут (на час, на день) слал (а) бы папой или мамой; родителям дается задание вести дневники; на следующее занятие надо принести фотографию бабушки или дедушки, чтобы рассказать всем о них. По окончании занятия с родителями – 1 занятие по аутогенной тренировке и дыхательная гимнастика.

Занятие № 2 посвящается своему месту в мире. «Кто я?», «Какой я?» - главные вопросы, стоящие перед участниками. Во время (1) разминки лучше всего сделать несколько упражнений с мячом, чтобы повысить тонус участников; затем (2) обсуждается домашнее задание: родители рассказывают о прошедшей неделе, дети рассказывают свои сказки; важно, чтобы сказка была придумана и записана, но все-таки ребенок должен ее не читать, а рассказывать. Дети рассказывают о своей семье, показывают фото бабушек и дедушек. Следующее упражнение (3) – «мой мир» - требует участия пар. Дети и родители по парам рисуют на листе бумаги все, что окружает их в жизни, а в середине листа ребенок рисует себя с родителями. Дети рассказывают всем о своем рисунке – что радует, а что печалит в их мире. Кроме того, рисунок имеет и диагностическую ценность (иллюстрация 1). На заранее подготовленных трафаретах масок (4) родителей и детей просят нарисовать лицо ребенка (на последнем занятии задание повторяется, чтобы оценить динамику восприятия родителями своего ребенка). Обсуждение: какой я тут? Почему я именно такой? Хотелось ли мне стать другим? Что для этого нужно? (иллюстрация 2). Детям и родителям (5) предлагается написать на бумажке самые сокровенные вопросы, которые они не решились бы никогда задать вслух. Случайным образом выбранный «оракул» отвечает на случайным образом вынутый из шляпы (мешочка) вопрос. (6) Итоговое обсуждение: что я узнал сегодня нового? Участвуют родители и дети. В конце занятия дается (7) домашнее задание – подготовить рассказ о том, что я люблю и что я не люблю в своем родителе / своем ребенке; потренироваться дома говорить друг другу «Да» и «Нет» с разными интонациями. Дети готовят рассказ – что каждый из них умеет делать лучше всех. Взрослые должны пофантазировать на тему, чем наш взрослый мир отличается от детского мира. На следующее занятие нужно принести две игрушки – взрослые приносят свою, уцелевшую с детских лет, а дети свою. Идеально, если это одноплановые игрушки (2 куклы, 2 машинки). По окончании занятия с родителями – 2 занятие по аутогенной тренировке и дыхательная гимнастика.

Занятие № 3 посвящено чувству времени, переживанию взаимодействия с людьми. Дети проводят привычную разминку (1), затем (2) родители рассказывают, как прошла неделя, дети – о том, что они умеют делать лучше всех. Терапевт и другие участники спрашивают, между прочим, чему еще хотел бы научиться каждый ребенок. Взрослые рассказывают о детском и взрослом мире: кому живется лучше – взрослому или ребенку? На больших листах (3) дети самостоятельно и взрослые отдельно от детей рисуют диаграммы, описывающие их дела; выделяют категории: нужно сделать обязательно, хочу я этого, или нет (уроки, уборка, работа, кружок «Умелые руки»), это я делаю с удовольствием, на это я впустую трачу время, а это я навсегда хочу вычеркнуть из своей жизни. Взрослым можно предложить отдельно обозначить время, которое они проводят с детьми, а детям – дела, которые они хотели бы делать с родителями (иллюстрация 3). В следующем упражнении (4) дети и взрослые представляют свои игрушки. О чем они могли бы поговорить друг с другом? Снова играют в шляпу (5) (или мешочек) – оракулу можно задавать любые вопросы. Затем следует классическая игра в «испорченный телефон». Текст нейтрального содержания лучше приготовить заранее. Игра хороша тем, что отлично демонстрирует участникам, как искажается информация, передаваемая, вроде бы, самым надежным образом – из уст в уста. (6) Итоговое обсуждение: по стандартной схеме. На дом (7) задают рассказ о будущем: каким я (мой ребенок и я) буду через 5 (10-15-20) лет. Дети рисуют свои портреты, когда они будут взрослыми. Взрослые рисуют свои портреты, когда их дети станут взрослыми. Необходимо принести на следующую встречу 2-3 некрупных предмета и длинные шарфы. По окончании занятия с родителями – 3 занятие по аутогенной тренировке и дыхательная гимнастика.

Занятие № 4 посвящено сплоченности семьи. Дети проводят разминку (1): каждый по очереди встает на стул, а присутствующие аплодируют ему. Родители (2) рассказывают, как прошла неделя, дети – какими их родители и они сами будут через год, пять, десять лет. Обсуждаются портреты (иллюстрация 4 – многие рисунки имеют диагностическую ценность). Принесенные предметы складываются в общую корзину. Дети (3) по очереди выбирают себе тот, который им понравился больше всего. На какой предмет я похож? Что побудило меня выбрать именно этот? Дети и родители (4) играют вместе – рисуют, танцуют, играют в мяч, делают зарядку. Руки в каждой паре связаны длинным шарфом. Следующая (5) игра довольно сложная и требует большого пространства. Дети играют в салочки на «узких мостах» - на полу мелом чертят многоугольник, число углов равно числу детей. Все вершины соединяются линиями – убегать от ведущего можно только по этим линиям. В итоге бегать приходится всем. Осаленный ведущим выбывает из игры. Итоговое обсуждение (6) проходит по стандартной схеме. На дом (7) детям и родителям задают подготовить список из 10 необычных поступков друг друга. Родители собираются в поход. С собой можно взять 10 вещей в рюгзаке, 10 – в карманах, 10 – на себе; дети убирают дом; необходимо выбросить 5 крупных предметов (мебель, бытовая техника), 10 средних (одежда, мелкие бытовые предметы) и 15 маленьких (мелочи). На следующее занятие необходимо принести белую футболку своего размера. По окончании занятия с родителями – 4 занятие по аутогенной тренировке и дыхательная гимнастика.

Занятие № 5 посвящено преодолению конфликтов. Во время разминки (1) дети отбирают друг у друга мяч. Обсуждение: когда было обидно? Когда захотелось прекратить спор? Родители (2) рассказывают, как прошла неделя, дети и родители рассказывают о необычных поступках друг друга, о том, что важное и неважное надо оставить/выбросить дома, взять в поход. В следующем упражнении (3) дети и родители образуют пары «люди-тени», тень копирует движение своего человека; что получалось? Что не вышло? Дети и родители (4) размышляют вместе: что позволяет мне чувствовать себя нужным, любимым? Как я преодолеваю конфликты? Где я черпаю силы подняться над ситуацией? Дети и родители (5) делают друг другу надписи на футболках: футболки можно показать друг другу на экспресс-выставке. На следующем задании (6) дети и родители играют в кошки-мышки (по классическим правилам). Мышка, прежде, чем ее впустят в круг, должна вежливо и убедительно, ласково и корректно попросить об этом (пока мышка просит, ловить ее нельзя). Потом, в свою очередь, впустить ее просит кошка. Итоговое обсуждение (7) проходит по стандартной схеме. На дом (8) детям и родителям задают составить список поступков друг друга, которые злят (сердят). Чем они отличаются от похожих, но не вызывающих столь отчетливой негативной реакции? (подготовка работы по субмодальностям). Дети рисуют портрет злого (сердитого) родителя, родители – структурируют свои внутренние ощущения своего гнева и благодушного настроения. На следующее занятие дети должны принести палку (по своему выбору). По окончании занятия с родителями – 5 занятие по аутогенной тренировке и дыхательная гимнастика.

Занятие № 6 посвящено формированию хорошего настроения и подведению итогов работы группы. Во время разминки (1) дети бросают друг другу мяч и называют, что они хотели бы подарить товарищам. Если подарок нравится, мяч нужно поймать, если нет – можно не ловить. Родители (2) рассказывают, как прошла неделя; прорабатываются внутренние переживания гнева по субмодальностям; дети рассказывают о портретах сердитых родителей. Переживания прорабатываются. Следующее задание (3) посвящено выполнению нелепых просьб, с которыми обращаются друг к другу участники. Отрабатывается преодоление внутреннего сопротивления. В игре с палкой (4) дети демонстрируют всем свои палки. Что ими можно делать? Драться (а у кого палка больше?)? Прыгать (у кого палка крепче?)? Указывать (у кого она длиннее?)? и т.д. Общее обсуждение (самая толстая палка совсем не у того кто предложил подраться... один и тот же предмет может выполнять разные роли). В следующей игре (5) играют команды родителей и детей. Участники по очереди называют друг другу цвета, предметы, события – вторая команда совещается, и если решает, что этот предмет повышает настроение, может оценить его от 1 до 3 «плюсов». Когда в команде выскажутся все участники, подводят подсчет набранных плюсов и объявляют победителя. (6) С родителями – 6 занятие по аутогенной тренировке и дыхательная гимнастика. Дети заняты подготовкой торжественной церемонии (надувают шары, готовят цветы папам и мамам). (7) Итоговое обсуждение. Что я вынес из занятий группы? Чему научился? Чего не хватало? Что было лишним? (8) Торжественная церемония вручения памятных сертификатов.

После завершения работы группы все дети проходят повторное обследование, оценивается динамика их состояния.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Полученные нами результаты можно на текущем этапе исследования оценивать весьма оптимистически. В будущем перспективными представляются следующие направления исследований: в рамках лонгитудинальной программы исследований – изучение характера и качества школьной адаптации в исследуемых группах детей, исследование коморбидных проблем соматического, в частности – неврологического здоровья; изучения социальных маршрутов детей группы риска. Приобретенный опыт возможно было бы расширить за счет оказания помощи семьям детей с тяжелыми соматическими и психическими расстройствами, воплотить в программы оказания психотерапевтической помощи, методические работы и комплексные программы социальной реабилитации. Использование метода на базе Неврологического отделения КДЦ Морозовской ГДКБ ДЗМ (руководитель – к.м.н. Щедеркина И. О.) и на базе ЦППРК «Крестьянская застава» ДО ЮВАО г. Москвы (руководитель – д.психол.н. Сагалов М. В.) показало его эффективность не менее 60-80% (длительность катамнестического наблюдения в среднем составила 12 месяцев).

2014-02-13