ПСИХОТЕРАПИЯ В РОДИТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ КОРРЕКЦИИ ...Часть 2.

Это продолжение. Начало здесь.

Программа психотерапевтической работы.

Программа десяти шагов (этапов) коррекции поведения детей с гиперкинетическим расстройством и оппозиционно-вызывающим расстройством поведения предложена Расселом А. Баркли в конце 1990-х годов. Для адаптации использован авторский вариант программы 2009 года.

Занятие 1 ступени. Причины нарушений поведения.

Во время встречи с родителями специалист обсуждает события, происходившие с момента записи в группу, анализирует некоторые из них. Родители оценивают поведение своих детей с помощью диагностических шкал (Приложение 1). Если шкалы уже использовались при записи в группу, следует оценить динамику поведения ребенка. Специалист разъясняет родителям связь поведения ребенка с его личностными особенностями, поведением сверстников из микроокружения, поведением родителей и значимых взрослых, стрессовыми событиями и негативными ситуациями. Большинство родителей знают из популярной психологической литературы лишь разрозненные факты о поведении детей (вроде расхожих советов «уделять ребенку побольше времени» и клише «ребенок привлекает к себе внимание»). Некоторые из них склонны к самообвиняющему реагированию (это я «плохо его воспитываю»). У большинства родителей нет четкого представления о связи поведения ребенка с перенесенной перинатальной гипоксией и родовыми травмами, они не знакомы с феноменами мышечно-тонических реакций, эмоциональными реакциями ребенка и общем психофизическом развитием раннего и дошкольного возраста. Из-за этого, в частности, они предъявляют к ребенку нелепые требования (научиться читать к трем годам, удерживать внимание в течение часа, пока родители читают ему книгу и т.д.). Эти обстоятельства следует учитывать и терпеливо разъяснять участникам группы. Следует особо разъяснить участникам, что поведенческая терапия подразумевает достижение конгруэнтности в системе «родители – ребенок – внешние обстоятельства», для чего необходимым условием является создание т.н. «вспомогательной социальной среды» (Barkley R. A., 2009). Родители должны понять, что некоторые дети в силу своего психического состояния и особенностей развития не могут вести себя «правильно» без развития соответствующих навыков. Ни одна психотерапевтическая программа не сможет полностью нивелировать эффект биологической почвы, на которой развиваются расстройства поведения. Но если родители будут грамотно и вдумчиво применять методы, которым их обучает психотерапевт, в своей семье, их ребенок сможет установить для своего поведения социально допустимые границы. Родителям следует объяснить, что оценка поведения ребенка часто определяется сформированным образом, а не его текущими поступками (например: всем известно, что Вовочка – хулиган; кто-то разбил в классе окно – вероятнее всего, это сделал Вовочка; кто-то принес в класс и поставил на стол учителю букет – это мог сделать кто-угодно, только не Вовочка). Поэтому, меняя поведение ребенка, взрослые меняют и свое отношение к нему. Терапевт должен разъяснить родителям, что поведение детей редко бывает спонтанным, совершенно случайным. У детей с раннего возраста формируются устойчивые поведенческие стратегии (самый яркий пример – столь часто обсуждаемые родителями «истерики»), которые всякий раз получают позитивное (прямая выгода, достижение желаемого) или негативное (косвенная выгода, избегание нежелаемого) подкрепление. В зарубежной литературе, посвященной девиантному поведению детей, в качестве основного механизма, стимулирующего формирование и закрепление аномального поведения у ребенка, описывается т.н. «маховик девиантного поведения», равноправными участниками которого являются и дети, и родители. Концепция «маховика» предполагает, что взаимная агрессия до определенного времени приносит выгоду и ребенку, и родителю, но взаимный рост сопротивления неизбежно ведет к утяжелению характера девиантного поведения ребенка и жестокости со стороны родителей (Приложение 2). В итоге негативная деятельность позволяет ребенку избегать нежелательной деятельности и заниматься тем, чем ему заблагорассудится. Остановить этот маховик можно только позитивным поведением – вознаграждением желаемого взрослыми поведения ребенка. Главным наказанием в этом случае является откладывание вознаграждения.

Вместе с родителями составляется перечень семейных проблем. Особое значение здесь уделяется итоговым формулировкам, которые должны соответствовать принципам мета-моделирования и строиться исключительно на источниках объективной информации (Боденхаммер Б. Г., Холл Л. М., 2004). На дом дается задание: убрать дома все ценное (деньги, украшения, картины и т.д.), все хрупкое (вазы, посуду, дорогую аудио-видеоаппаратуру), сделать недоступным для ребенка все опасное (розетки, окна, ножи и инструменты и т.д.). Каждый родитель выполняет домашнее задание самостоятельно! Кто первый совершит «обход», решает жребий. Можно рекомендовать родителям почитать заранее подобранную популярную литературу.

Занятие 2 ступени. Родительское внимание как особая ценность.

В начале занятия следует проверить у всех родителей выполнение домашнего задания и обсудить события, которые имели место за истекшую неделю. Вместе с родителями терапевт обсуждает вопросы важности внимания со стороны других людей для детей и взрослых. Можно предложить взрослым вспомнить своего самого лучшего и самого отвратительного начальника за всю карьеру. Что характеризовало этих людей? В чем они были похожи и непохожи? Какая из этих манер поведения больше напоминает ваше общение с ребенком? На этом занятии мы должны научить родителей особому воспитательному приему – выделять ежедневное время для взаимодействия с ребенком и наблюдения за ним. Родителям следует объяснить, что с этого времени они будут ежедневно в одно и то же время проводить с ребенком полчаса один на один. Никто не должен вмешиваться в их совместное время! Никто не должен мешать! Эти полчаса в день помогут научиться взаимодействовать с ребенком, улучшат общий уровень отношений с ним, помогут научиться обращать внимание на его позитивное поведение и игнорировать негативное. Родители должны сознательно научиться совместной игре. Эта игра должна стать ежедневным ритуалом на долгое время. Полчаса в день – совсем немного! Если у родителей нет полчаса в день для своего ребенка, не лучше ли будет отдать его другим людям? Во время игры с ребенком можно сделать видеозапись, она поможет терапевту лучше понять характер общения в паре «родитель-ребенок» и дать родителям рекомендации. Родители должны не мешать игре ребенка, не учить его, тем более – не соревноваться с ним. Расположившись рядом, родитель несколько минут молча наблюдает за действиями ребенка (что делать, ребенок волен решать сам, либо это совместное решение ребенка и родителя, главное, чтобы ребенку нравилось это занятие и оно было относительно спокойным). Через несколько минут наблюдения родитель начинает вслух, заинтересованно, азартно комментировать игру ребенка, говорит о его игре хорошее, хвалит его. Одобрение может осуществляться вербально и невербально. Если ребенок начинает вести себя деструктивно, родитель отворачивается, в крайнем случае – уходит. В качестве домашнего задания родителям поручается ежедневно проводить с ребенком полчаса, взаимодействуя с ним и наблюдая; об этом событии родитель делает подробную запись в терапевтическом дневнике.

Занятие 3 ступени. Уроки послушания. Самостоятельная игра.

В начале занятия, как обычно, терапевт проверяет у всех родителей выполнение домашнего задания. Хорошо, если родители, кроме дневниковых записей, принесут видеозаписи своего взаимодействия с ребенком. Тогда следует вместе посмотреть видео (в пределах 5-7 минут на участника) и прокомментировать его. Далее, как обычно, следует обсуждение событий, произошедших за неделю. Следует акцентировать внимание родителей, что ежедневные полчаса работы с ребенком не отменяются! На данном занятии объясняем родителям, как перенести внимание с детской игры на послушание ребенка. Родителей необходимо обучить отдавать ребенку точные и четкие указания. В процессе занятия родителей обучают проведению «тренинга послушания» с ребенком. Терапевт подсказывает родителям, как проще «застать» ребенка в моменты хорошего настроения, как правильнее реагировать на его поведение повышенным вниманием и хвалить его. Родитель должен уметь дать ребенку недвусмысленное задание, поручение, и, оставшись рядом, наградить его за послушание вниманием и похвалой. Если ребенок стал самостоятельно делать то, что от него всегда было трудно добиться – хвалим его. Задания ребенку должны быть конкретные и простые. Прежде, чем дать задание, надо подойти к ребенку, заглянуть ему в глаза, удостовериться в том, что его внимание зафиксировано. Все отвлекающие факторы должны быть в этот момент устранены! Дав ребенку задание, родитель должен спросить его, как он понял поставленную задачу, и если ребенок понял неверно, его надо вежливо поправить. Для больших заданий нужно давать ребенку пошаговые инструкции. Родитель должен понимать: бессмысленно говорить ребенку: «Уберись в своей комнате!», следует на видном месте написать (а если ребенок маленький, нарисовать пиктограммы) шаги: «Заправить кровать. Собрать с пола игрушки. Подмести. Полить цветы. Проветрить комнату.» Ежедневно, 2-3 раза в день, родители дают ребенку несложные задания, присутствуют при их выполнении и хвалят его за послушание. Малышам похвалу можно дополнить лакомством. На первых порах задания должны нравится ребенку. Для «тренингов» следует выбирать такой момент, когда ребенок ничем не занят. Навыки самостоятельной игры отрабатываются так: ребенка стараются занять чем-то увлекательным; заметив, что ребенок поглощен своей работой, родитель, расположившись рядом, начинает заниматься своими делами (читает, работает за ПК); спустя две минуты он встает, подходит к ребенку, хвалит его за хорошее поведение; постепенно интервал контакта наращивают до 5-7 минут. Родители, в свою очередь, должны научиться периодически прерывать работу и обращать свое внимание на ребенка. На дом родителям задают ежедневные получасовые периоды взаимодействия с ребенком, отработку навыков похвалы за послушания, ежедневные «тренинги» послушания 2-3 раза в день по несколько минут, отработку навыков самостоятельной игры и ведение терапевтического дневника и отработку навыков точных указаний ребенку.

Занятие 4 ступени. Домашняя система символической экономики.

В начале занятия терапевт проверяет у всех родителей домашнее задание, обсуждаются события, имевшие место в течение прошедшей недели. Родителям следует напомнить, что необходимо продолжать ежедневную работу с ребенком: проводить с ним получасовые периоды взаимодействия (совместной игры), короткие «тренинги послушания» и отработку навыков самостоятельной игры. Поскольку с начала работы в группе прошло уже 3 недели, целесообразно отследить динамику поведения детей с помощью диагностических шкал. Родителям следует рассказать о важном нововведении – системе вознаграждения ребенка за хорошее поведение (система жетонов, система фишек, система очков – синонимы). Все специалисты, внесшие вклад в разработку первых программ поведенческой терапии (Forehand R. L., McMahon R. G., 1981; Dumas J. E., Wahler R. G., 1983; Schaefer C. E., Briesmeister J. M., 1989) указывают, что если родители до этого этапа тщательно выполняли программу терапии, к исходу 4 недели поведение ребенка меняется самым радикальным образом. Родителям необходимо рассказать о необходимости создания списков желательных действий (привилегий) ребенка, о «ценах» на привилегии и системе штрафов. Родителям следует объяснить, что маленьким детям, плохо понимающим систему жетонов (очков) следует в качестве вознаграждения давать лакомство. После 4-5 лет можно использовать жетоны, а детям школьного возраста – очки. В отличие от часто используемых конфет или наклеек здесь отсутствует элемент пресыщения, появляется компонент игры, дети получают право выбора награды, внимание и родителей, и детей к поведению не ослабевает, а родители, как и дети, оказываются подчинены системе действующих правил. Родители должны купить или изготовить «домашнюю валюту» - жетоны, можно присвоить им разный номинал (например, синий будет стоить 5, а красный 10 баллов; для малышей один жетон всегда должен стоить 1 балл). Родители объясняют ребенку, что они всей семьей будут играть в новую игру – теперь за каждое доброе дело, помощь по дому, послушание они будут награждать его «монетками». Вместе с ребенком надо составить список «удовольствий», в который включается 15-20 пунктов, от бытовых (посмотреть мультфильм) до серьезных привилегий (поход в кафе). Цена должна быть рассчитана так, чтобы на самые простые удовольствия ребенок зарабатывал в течение 1 дня, на более дорогие – за 2-3 дня, а на самые серьезные – копил 2-3 недели. При этом надо сделать такой расчет, чтобы по истечении дня, потратив часть жетонов на ежедневные маленькие удовольствия, ребенок мог отложить часть своего «заработка» на будущее. Дети вместе с родителями должны составить список вознаграждаемых поступков – туда могут войти выученные уроки и вымытая посуда, а также правильное поведение (не подрался, не грубил). За каждый пункт списка должна быть установлена награда (как правило, в пределах 1-5 жетонов). Опыт показывает, что в течении недели дети и взрослые усваивают систему баллов (обратите внимание, что на данном этапе в системе не предусмотрено штрафов). Дети должны понять, что зарабатывать жетоны легко! Всякий раз, вручая ребенку жетоны, родители подчеркивают, что он – молодец и заслужил награду. При обмене фишек на привилегии ребенок должен сам вынуть их из своей копилки и «расплатиться» со взрослыми за мультфильмы или покупку игрушек. Допускается премировать ребенка за совершение хороших поступков, которые не вошли в список. Программа должна работать независимо от желания ребенка. Ребенок должен понять, что привилегии можно получить только в обмен на заработанные послушанием жетоны. Некоторых родителей смущает сама идея «домашней экономики». Они удивляются, почему их дети должны «зарабатывать» то, что другие получают просто так. Им следует объяснить, что это всего лишь следование древнему принципу человеческого общества: основой для приобретения блага всегда является труд, а те, кто не хотят ему следовать добровольно, рано или поздно сталкиваются с необходимостью подчиняться законам общества по принуждению. Возможно, некоторые дети и без системы домашней экономики добры и послушны. А родители некоторых детей так и не приступили к их реальному воспитанию. В качестве домашнего задания родителям поручается: продолжать проводить с ребенком время, наблюдая за ним, комментируя его действия и хваля его, продолжать «тренинги послушания» и обучать ребенка играть самостоятельно; с этого дня родители должны начать вводить дома систему «символической экономики», а на следующее занятие они принесут составленный вместе с ребенком список привилегий и желательных действий и список поступков, за которые ребенку положена награда.

Занятие 5 ступени. Дисциплинарные методы. Тайм-аут.

В начале занятия у родителей по традиции проверяют домашнее задание. Обсуждают события, имевшие место за истекшую с момента последней встречи неделю. Родителям следует напомнить про ведение домашней экономики, ежедневные занятия с ребенком и «тренинги послушания» - за них ребенок теперь тоже будет зарабатывать жетоны (баллы). Родителям следует объяснить, что они подошли к самому трудному этапу программы: введению системы наказаний. Родителям следует рассказать, что символическая домашняя экономика позволяет с успехом регулировать поведение ребенка, используя как систему поощрения, так и систему штрафов. Вместе с ребенком родители составляют список нежелательного поведения и устанавливают штрафы за него. Штрафы должны быть соизмеримы с поощрениями! Нельзя в течение дня штрафовать ребенка больше, чем на сумму его дневного «заработка». При первых применениях наказаний дети начинают высказывать свои протесты, часто это бывают многочасовые истерики. Родители ни в коем случае не должны сдаваться! Наказания должны назначаться всегда, когда это положено, исключений делать не допускается! Идеально, если на период введения системы наказаний родители возьмут отпуск на 1-2 недели и останутся с ребенком дома. Особый прием, который внедряется в семейный уклад на этой неделе – использование «тайм-аута». Он заключается в следующем. Родитель дает ребенку четкое указание, произнося его нейтральным, спокойным, деловым тоном (ступень 3). Если ребенок не исполняет указание, родитель считает от 5 до 1 (это сигнал ребенку, что слушаться надо быстро). Ребенку следует сделать последнее предупреждение: немного повысив голос, объявить, что он будет в случае непослушания сидеть на стуле (стул для наказаний следует завести заранее). Затем снова следует счет от 5 до 1 и… если ребенок не выполнил указаний, его немедленно усаживают на стул. Ребенку следует объяснить, что он будет сидеть на стуле до тех пор, пока ему не разрешат с него сойти. На все действия от первого указания до усаживания на стул не должно уйти более 20 секунд (если, конечно, ребенок не послушался и смысл в наказании пропал) – за это время родитель не успевает утратить контроль за своими эмоциями и запустить обычный в таких случаях «маховик девиантного поведения». Стул ставят там, где родитель может наблюдать за ребенком, спокойно занимаясь своими делами. Срок наказания – 1-2 минуты на каждый год возраста ребенка. Ребенок должен успокоиться (мы предупреждаем его об этом, говоря, что подойдем к нему лишь тогда, когда он будет сидеть смирно – иногда на это могут уйти и час, и два, а вовсе не те минуты, что мы планировали в качестве наказания). Прежде, чем ребенку разрешат встать, он должен согласиться выполнить то, за что его наказали. Следует учесть, что за некоторые проступки, давно известные ребенку, как заслуживающие наказания, он отправляется на стул немедленно! Если ребенок встает со стула без разрешения, кричит, дерется – его немедленно отправляют в «чулан» - скучное место, где нет игрушек и развлечений и где ребенка можно и запереть. Часто дети, не желая сидеть на стуле, просятся в туалет, утверждают, что у них болит живот и т.д. Потерпеть 10-15 минут может любой ребенок. Если до объявления наказания ребенок не подавал никаких признаков болезни, их нужно проигнорировать. Отпускать ребенка нельзя! Если наступило время обеда, а ребенок так и не получил разрешения встать со стула, он пропускает обед, то же касается любых дел – просмотра телевизора, прогулки. Если ребенок не хочет вставать со стула, «тайм-аут» продолжается на еще один минимальный срок. Обратите внимание родителей, что неадекватное поведение ребенка – агрессия, драки, опасные поступки во время «тайм-аута» требуют очной консультации у врача! Дисциплинарные методы эффективны только при последовательном и безукоризненно точном их применении! Их применение от случая к случаю бессмысленно! В первую неделю «тайм-аут» назначается только за 1-2 вида проступков. Максимальный эффект от «тайм-аута» наступает через 3-4 недели его регулярного применения. В качестве домашнего задания родители получают продолжение индивидуальной работы с ребенком, «тренинги послушания», развитие навыков самостоятельной игры, ведение домашней «символической экономики» с поощрениями и штрафами, введение «тайм-аута» в качестве наказания за 1-2 вида проступков. Обо всех случаях применения «тайм-аута» родители должны сделать записи в терапевтический дневник.

Продолжение следует...

2015-01-01