ПСИХОТЕРАПИЯ В РОДИТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРАКТИВНОГО И ОППОЗИЦИОННО-ВЫЗЫВАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ. Часть 1.

ПСИХОТЕРАПИЯ В РОДИТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ

КОРРЕКЦИИ ГИПЕРАКТИВНОГО

И ОППОЗИЦИОННО-ВЫЗЫВАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ

Заваденко Н. Н., Пережогин Л. О., Шалимов В. Ф., Щедеркина И. О.

Ключевые слова: дети, родители, семья, психотерапия, реабилитация, ги-перкинетическое расстройство, поведение

Key words: children, parents, family, psychotherapy, rehabilitation, ADHD, behavior therapy

В статье рассмотрены вопросы проведения психотерапевтической программы обучения родителей коррекции поведения детей дошкольного и младшего школьного возраста, обнаруживающих социальную и школьную дезадаптацию вследствие гиперкинетического расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Выделены объекты психокоррекционного воздействия в виде гипердинамичного поведения в сочетании с нарушениями формирования школьных навыков и коморбид-ными им аффективными расстройствами; рассмотрены основные этапы консультативно-диагностической помощи и психотерапевтической ра-боты. Представлены блок психокоррекционной работы с детьми и блок по организации родительского тренинга.

Введение.

Гиперактивное и тесно связанное с ним оппозиционно-вызывающее поведение у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречается исключительно часто. В зависимости от нюансов диагностики (клиническая или по шкалам, тестовая скриннинговая с последующей проверкой или без таковой, проводившаяся в условиях детского дошкольного учре-ждения или в случайной выборке) – в отечественной и зарубежной литера-туре встречаются показатели распространенности от 2% до 12%, однако Кучма В. Р. и Платонова А. Г. (1997), обследовав с помощью опросников, разработанных Американской психиатрической ассоциацией (1994), около 1000 школьников 6-8 лет получили распространенность СДВГ на уровне 28,1% для выборки в целом (34,4% для мальчиков и 21,7% для девочек). Вероятнее всего, в России частота встречаемости гиперкинетического расстройства составляет от 6% до 8%: Заваденко Н. Н. и др. (1999), выявили СДВГ в 7,6% случаев, Брязгунов И. П. и Касатикова Е.В. (2001) — в 7,0% случаев, а Ruchkin V. et al. (2006) — в 6,3% (цитируется по экспертному докладу CAF-Внимание, 2007).

Не вызывает сомнения, что гиперактивное и оппозиционно-вызывающее поведение с высокой вероятностью ведет ребенка к семейной и школьной дезадаптации, а в более старшем возрасте – девиантное пове-дение с высокой вероятностью трансформируется в делинквентное (Пережогин Л. О., 2010). В то же время, даже при своевременной диагностике расстройства поведения и начале фармакологической терапии в дошкольном возрасте аномальное поведение ребенка не поддается быстрой коррекции. Поэтому успех терапии в плане восстановления социальной (в первую очередь – в школе и детском дошкольном учреждении) адаптации зависит в основном от психотерапевтической работы.

Многочисленные данные свидетельствуют, что психотерапия в случае гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения эффективна при длительном и частом воздействии (Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О., 2009). Это без труда воплощается в детских учреждениях, где дети находятся постоянно и продолжительное время, но труднореализуемо в отношении детей, воспитывающихся дома. Поэтому во всем мире, начиная с 1980-х годов, стало широко применяться обучение родителей коррекции поведения ребенка. Самые первые шаги в этом направлении были предприняты специалистами, практикующими поведенческую терапию в США. Первые работы использованию системы «домашней экономики» принадлежат E. R. Christofersen с соавторами, а методы с использованием «тайм-аута» предложены R. L. Forehand (1981). В конце 1980-х годов появились комплексные программы поведенческой терапии детей с аномальным поведением (Schaefer C. E., Briesmeister J. M., 1989), а уже в конце 2000-х Рассел А. Баркли сообщал о шести тысячах обученных им и работающих по его программе специалистах (Barkley R. A., 2009).

Настоящая работа основана на предложенной Расселом А. Баркли концепции «10 шагов» коррекции гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения. Она обобщает мировой опыт использования программ обучения родителей психокоррекции поведения детей и собственные разработки авторов в области проведения детско-родительских психотерапевтических групп.

Показания и противопоказания

к психотерапевтической коррекции

отклоняющегося поведения у детей.

Поведение ребенка требует терапевтического вмешательства, если оно заведомо не соответствует принятым в обществе нормам, в том числе – сопряженным с возрастом ребенка; поведение ребенка резко снижает качество его адаптации, в том числе – взаимодействие со сверстниками и взрослыми; поведение влечет за собой дистресс для самого ребенка и его окружения, что может приводить к вторичным тревожным и депрессивным реакциям (оцениваются по шкалам). Если оставить эти проявления без внимания, в дальнейшем поведение ребенка эволюционирует по траектории девиантное поведение – асоциальное поведение – криминальное поведение (Пережогин Л. О., 2010). Рано или поздно ребенок формирует устойчивые стратегии аномального поведения, которые становятся почвой для деформации личности, развития личностных расстройств. Следует сознательно воздержаться от коррекции поведения ребенка, если оно является нормативным, но по какой-то причине не соответствует требованиям его родителей, или если ребенок страдает от собственного нормативного поведения (депрессии, социальной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства). Последний вариант требует совершенно иных клинических подходов.

Программа рекомендуется для коррекции поведения детей с нарушениями поведения, обусловленными следующими состояниями:

- здоровые дети с легкими, часто – ситуативно обусловленными расстройствами поведения невротической природы (т.н. «невротические реакции») и с колебаниями настроения циклотимического характера;

- дети с задержками психического развития, не достигающими по степени выраженности умственной отсталости;

- дети, соответствующие критериям гиперкинетического расстройства поведения по МКБ-10 (F 90.1) – как самостоятельного психического расстройства, так и коморбидного остаточным явлениям перинатальной церебрально-органической патологии (аналогом гиперкинетического расстройства по МКБ-10 в DSM-V является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ – ADHD));

- дети, обнаруживающие оппозиционное, вызывающее поведение, в том числе, соответствующие критериям оппозиционно-вызывающего расстройства поведения (F 91.3 по МКБ-10).

Не следует использовать программу для коррекции поведения детей старше 12 лет, детей из грубо дисфункциональных семей, семей с грубым нарушением родительских ролей. Нежелательно включение в программу детей с выраженным агрессивным и отчетливо противоправным поведением. Программа не эффективна для детей с шизофренией, расстройствами аутистического спектра, умственной отсталостью, эпилепсией, выраженной церебрально-органической патологией, сопровождающейся в том числе деформацией личности. Не могут быть мишенью коррекционного воздействия симптомы психических расстройств, наблюдающиеся у ребенка, в том числе – припадки и их эквиваленты, кататоническая симптоматика, обсессивно-компульсивные расстройства, фобии и панические атаки, тики, заикание, энурез неорганической природы и иная невротическая симптоматика. Эти состояния требуют иных видов психотерапии и иных видов психиатрической помощи.

Цели работы с детьми и их родителями следующие: научить родителей воспитательным приемам, особенно – стимулирующим правильное (общественно одобряемое) поведение, послушание ребенка; объяснить родителям причины аномального поведения детей; вернуть через участие в коррекционной программе семье гармонию отношений, научить родителей оказывать детям внимание, применять поощрения, использовать наказания, устанавливать конструктивное взаимодействие с ребенком и в итоге добиться существенной динамики его поведения. Родителей следует обучить внимательно относиться к преподносимым детьми проблемам, давать детям четкие, грамотные указания, научить их развитию у детей навыков правильного поведения, самостоятельной организации своего досуга, игры. Родители должны научиться профилактике проблем поведения у своего ребенка.

Прежде, чем включать родителей и их детей в коррекционную программу, следует убедиться, что они разделяют базовые принципы коррекции поведения и готовы строго им следовать. Эти принципы очень просты:

- все члены семьи – члены одного социального организма; здесь каждый влияет на всех; поведение ребенка прямо или косвенно вытекает из внутрисемейных отношений; именно перестройка внутрисемейных отношений приведет в конечном итоге к изменению поведения ребенка, поэтому правила работы в программе едины для всех членов семьи;

- ребенок и взрослые должны четко понимать, какое поведение ребенка является допустимым, а какое – нежелательным; независимо от обстоятельств взрослые должны одинаково реагировать на хорошее и плохое поведение ребенка, поощряя или наказывая его пропорционально его поступкам;

- поощрение или наказание должны быть исключительно четкими, понятными, конкретными, ребенок должен понимать, за что его хвалят или ругают, он должен прогнозировать последствия своих поступков (похвалят или накажут);

- последствия поведения (поощрение или наказание) должны наступать немедленно; если наказанию не противостоит поощрение, то и поощрение и наказание теряют свою эффективность, однако поощрение за желаемое поведение всегда опережает наказание за нежелательную альтернативу;

- родители должны предвидеть нежелательное поведение и предпринимать меры по его профилактике

Организация семейного тренинга.

Коррекционная программа рассчитана на среднестатистические семьи. Тренинг должны посещать оба родителя, если это невозможно (по объективным причинам), то второй родитель должен получать всю необходимую информацию от посещающего занятия супруга. В некоторых случаях целесообразно проводить семейный тренинг (родители плюс ребенок), в том числе – и на дому, но такие занятия, по объективным причинам, обходятся семье дороже. Проверенной опытом формой работы является тренинг с участием 5-7 родительских пар. Для родителей, воспитывающих детей без второго супруга, следует предусмотреть возможность оставить детей на попечение ассистента терапевта (психолога).

В работах зарубежных специалистов не встречается убедительных данных за то, что групповой тренинг уступает в эффективности индивидуальному, а тренинг в клинике – тренингу на дому (Worland J. et all., 1980; Webster-Stratton C., Hammond M., 1990; Webster-Stratton C. et all., 1995). Более того, создание групп на базе детских садов и начальных школ очень положительно сказывается на результатах терапии (Barkley R. A., 1987, 1990). Однако, при сходных результатах терапии, удовлетворенность семей тренингом выше, если он проводился индивидуально у них дома (Eyberg S. M., Matarazzo R. G., 1980). Традиционно плата взимается за весь тренинг вперед. В случае пропуска занятий или невыполнения домашней работы семья должна посетить занятие в течение недели за дополнительную оплату, это дисциплинирует родителей и настраивает их на работу. В американской литературе встречаются оригинальные системы штрафов для родителей за пропуск занятий, например, Patterson G. R. (1982) брал у родителей в залог $1000, и в наказание за каждое пропущенное занятие перечислял $100 в благотворительный фонд или нелюбимой провинившейся парой политической партии (подобный поступок терапевта был оговорен в контракте).

Стиль занятий – семинар. В плане каждого занятия отведено время на обсуждение внезапно возникших вопросов. Средняя продолжительность занятия с родителями и ребенком на дому составляет около 1,5 часов, в группе – 2-2,5 часа.

Исследования успешности психотерапевтических программ коррекции детского поведения показали (Pisterman S. et all., 1989), что около 65% детей, прошедших через программы, в значительной степени улучшают свое поведение. Предпосылками для успешного завершения программы являются возраст ребенка (чем моложе, тем лучше, особенно эффективны программы в возрасте до 6-7 лет), высокий интеллект ребенка (Firestone P., Will J. E., 1982), сочетание психотерапии с фармакологической интервенцией, опыт специалиста (вероятно, опытные специалисты лучше подбирают группы по составу детей). Предпосылками для плохого результата являются в свою очередь: досрочное прекращение программы (Holden J. W. et all., 1990), низкий образовательный и социальный уровень родителей, социальная изоляция семьи вследствие этнических, религиозных барьеров (Webster-Stratton C., Hammond M., 1990), неполная семья (Strain P. S. et all., 1981), алкоголизм родителей. Если родители склонны к асоциальному поведению, программа как правило, заканчивается провалом (Sanders M. R., Christensen A. P., 1984).

Прежде, чем включить родительскую пару в программу, и семью, и ребенка следует тщательно обследовать. Кроме обычной психиатрической и психологической диагностики (включая оценочные шкалы) у родителей ребенка следует выяснить, как и во что он любит играть, как он принимает пищу, одевается, умывается, как реагирует на приход гостей, поездки в магазины и другие общественные места, есть ли у ребенка домашние обязанности, как он ведет себя в обществе бабушки (няни). Родители должны объяснить, что их не удовлетворяет в поведении ребенка, как они реагируют на неправильное поведение с его стороны и чем в итоге завершаются конфликты с ребенком. В случае необходимости ребенку должна быть назначена фармакотерапия.

Предлагаемая ниже коррекционная программа включает 10 этапов (ступеней), каждый из которых рассчитан по продолжительности минимум на 1 неделю. В случае необходимости каждый этап может быть продлен на две или даже (в исключительных случаях) на три недели. Продление отдельного этапа на более длительный срок бессмысленно.

Программа работы будет опубликована в следующем сообщении.

Прошу обратить внимание, что статья уже опубликована и все права на нее сохранены: Психотерапия в родительской группе коррекции гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения // Образование личности, 2014, № 4 с. 107-124 Авторы: Заваденко Н. Н., Пережогин Л. О., Шалимов В. Ф., Щедеркина И. О.

Продолжение следует

2015-01-01