Клиника абстиненции при интернет-зависимости

Пережогин Л. О.

КЛИНИКА АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА ПРИ ИНТЕРНЕТ-ЗАВИСИМОСТИ

ФГБУ «ГНЦ ССП им. В. П. Сербского» Минздрава РФ

В четверг, 24 апреля, в Министерстве Образования, прошла конференция: ОБРАЗОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ: СТАНДАРТЫ И ЦЕННОСТИ. Мой доклад - абстиненция при интернет-зависимости, текст тезисов - ниже.

Несмотря на то, что интернет-зависимость не включена пока в перечень психических расстройств МКБ-10, большинство исследователей признают существование этого клинического феномена (Young K. S., 1996; Praterelli M. E. et all., 1999; Shapira N. A. et all., 2000; Galanter M., Brook D., 2001; Пережогин Л. О., 2001; Пережогин Л. О., Вострокнутов Н. В., 2009). Однако до настоящего времени продолжаются споры относительно того, к какой категории психических расстройств – к расстройствам поведения (F 91), к расстройствам влечения (F 63) или к расстройствам, связанным с употреблением ПАВ (категория F 1). Весомые доводы в пользу своей позиции имеются у всех спорящих сторон.

Однако, анализируя критерии зависимости от интернет и персонального компьютера, предложенные зарубежными авторами (Young K. S., 1996; Praterelli M. E. et all., 1999; Shapira N. A. et all., 2000; Galanter M., Brook D., 2001), первыми начавшими изучать этот феномен, невольно обнаруживаешь их сходство с критериями первой стадии зависимостей, описываемых МКБ-10 (утрата контроля за использованием, эмоциональная поглощенность, безуспешные попытки самоконтроля, эйфоризирующее воздействие), в то время как в наших собственных исследованиях (Пережогин Л. О., 2001, 2007; Пережогин Л. О., Вострокнутов Н. В., 2009), выполненных на несколько лет позже, преобладают критерии, соответствующие более второй и третьей стадиям зависимости по МКБ-10 (невозможность обходиться без сетевой активности, компульсивное влечение к сетевой активности, деградация социальных связей и т.д.). Складывается впечатление, что за те несколько лет, что разделяют во времени эти работы, интернет-аддикция у пользователей сети прогрессировала в точности с общими законами прогрессирования зависимого поведения, описанными в классической клинической наркологии, что и обусловило преобладание в конце 1990-х годов более легких, а в конце 2000-х годов уже более выраженных клинических форм. Если наше предположение справедливо, следовательно в клинике должны наблюдаться отчетливые проявления синдрома отмены (абстинентного синдрома, ведущий клинический признак второй стадии зависимости, F 1x.3).

Настоящее исследование проведено в Государственном научном центре Социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского на базе Неврологического отделения КДЦ Морозовской детской городской клинической больницы ДЗМ.

В 2012-2013 годах клинико-психопатологически обследовано 110 несовершеннолетних в возрасте от 9 до 17 лет (54 девочки и 56 мальчиков), обнаруживающие признаки зависимого от интернет поведения. В качестве средства доступа к интернет большинством детей использовался не персональный компьютер, а планшеты и мобильные телефоны, что с одной стороны, ограничивало технические возможности работы с сетью, а с другой позволяло находиться в сети сколь угодно долго и не исключало при этом иной деятельности. В частности, все дети без исключения посещали школу, хотя две трети (71 человек) обнаруживали при этом крайне низкую успеваемость, резко контрастирующую с их сохранными интеллектуальными способностями.

У всех без исключения детей ограничение взаимодействия с сетью приводило к абстинентным реакциям. Как правило, абстинентная симптоматика развивалась после того, как родители силой или обманом лишали ребенка возможности находиться в сети - отнимали мобильное устройство или отключали (блокировали паролем) персональный компьютер. Чаще всего, по признанию родителей, это было выстраданное, но спонтанно осуществленное решение, которое являлось для ребенка неожиданностью. Протекание абстинентных реакций в значительной степени отличалось у преморбидно здоровых (53 человека - 48,2% в нашем исследовании, мальчики - 21 (37,9%), девочки - 32 (59,3%), различия статистически достоверны, p ≥ 0,05) детей и детей, обнаруживающих психические расстройства, на фоне которых сформировалось зависимое поведение.

У преморбидно здоровых детей первые признаки абстиненции развивались через 2-3 часа после вынужденного неиспользования сети (как правило, родители отнимали мобильное устройство) и проявлялись в нарастании раздражительности, внезапно возникавших эпизодах тревоги, вегетативных реакциях, «летучих» болях в мышцах и в области сердца, желудка, которые сопровождались чувством тяжести в теле, часто воспринимались врачами педиатрами как продромальные явления, предшествующие ОРВИ. Отмечались головные боли, преимущественно, стягивающего, давящего характера («словно на голову одели обруч»), сопровождавшиеся трудностью сосредоточения, тяжестью в голове, снижением настроения. На второй-третий день возникали эпизоды ажитации, дети метались по дому, пытаясь отыскать спрятанное родителями мобильное устройство, звонили сверстникам с просьбой принести им телефон, планшет, PSP («пису», «пиху»), некоторые дети в заместительных целях начинали использовать примитивные электронные игры. Отмечались выраженные вегетативные нарушения - покраснение или побледнение кожных покровов, озноб, тремор, усиленное потоотделение. Детьми отчетливо осознавалось острое влечение к сетевой активности, желание немедленно воспользоваться мобильным устройством. Они устраивали родителям скандалы, демонстративно угрожали суицидом, били посуду, рвали дома книги, выбрасывали свои школьные принадлежности, отказывались от еды. В случае, если родители оставались непреклонны, дети успокаивались. Реальных суицидальных попыток не предпринял ни один ребенок данной группы. На третий-четвертый день большинство детей вели себя спокойно, жаловались на усталость, сонливость, многие засыпали и спали по 10-14 часов подряд, проснувшись, испытывали голод. На пятый-шестой день острота влечения к электронным устройствам резко снижалась, настроение выравнивалось, вегетативные расстройства нивелировались. Повышалась работоспособность, дети выполняли полученные в школе домашние задания. Следует отметить, что родители преморбидно здоровых детей, обратившиеся за психотерапевтической помощью, никогда не пытались самостоятельно назначать своим детям психотропные препараты, ограничиваясь, как максимум, валерианой, пустырником, таблетками глицина.

У детей, у которых были диагностированы психические расстройства, нами наблюдались два основных сценария протекания абстинентных реакций. При шизофрении, шизотипическом расстройстве основу клиники абстинентного состояния составляли симптомы депрессии. Депрессивная симптоматика развивалась медленно, как правило, в начале появлялись снижение аппетита, небольшая моторная и идеаторная заторможенность, в дальнейшем присоединялись идеи собственной ненужности, малоценности, высказывались идеи о «даром прожитой жизни», «бесцельном существовании». В ряде случаев высказывались суицидальные идеи о «нежелании жить», однако никаких действий по подготовке суицида дети не предпринимали. Налицо были и другие депрессивные симптомы - снижение аппетита и сопутствующее ему снижение веса, тревога, снижение активности, работоспособности. Продолжительность депрессивных эпизодов могла составлять несколько месяцев, глубина колебалась в пределах легкой - средней степени тяжести. В то же время дети настойчиво, монотонно, порой по несколько раз в день высказывали родителям требование вернуть им мобильное устройство, часто, услышав очередной отказ, начинали плакать, формально соглашаясь с доводами родителей. У двоих детей с шизофренией абстинентное состояние совпало (спровоцировало?) с обострением шизофренического процесса, что повлекло госпитализацию в психиатрический стационар. Следует отметить, что у большинства детей этой группы (за исключением двух случаев) шизофрения была диагностирована до обращения за психотерапевтической помощью, все дети получали поддерживающую терапию нейролептиками, что, вероятно, существенно влияло на клинические проявления абстинентного состояния. Вторым компонентом клиники абстиненции при расстройствах шизофренического спектра были неврозоподобные состояния. Они проявлялись страхами, тревогой, раздражительностью, носили нестойкий характер. Часто страхи носили нелепый характер, резко контрастировали по содержанию с высоким интеллектом детей, но к ним не возникало критики; никогда не наблюдалось страхов, ассоциированных с персонажами, с сюжетом игр. У двоих детей было зафиксировано навязчивое мытье рук.

При формирующихся расстройствах личности и при невротических расстройствах у детей и подростков в клинике абстинентного состояния преобладали психопатоподобные, острые аффективные реакции. В течение 1-2 дней дети относительно бессимптомно переживали лишение сетевой активности, а затем внезапно возникали аффективные вспышки. В зависимости от типа личностной деформации могли преобладать истерические демонстративные симптомы, часто сопровождающиеся многочисленными «соматическими» жалобами, приступами удушья и сердцебиения, сопровождавшимися порой страхом смерти, во многом напоминающими по клинике панические атаки; в отличие от последних, эти реакции никогда не закреплялись, после 1-3 эпизодов исчезали на фоне психотерапевтической помощи; при эмоционально-неустойчивом типе личности возникали дисфорические состояния, сопровождавшиеся резким изменением настроения, с агрессией и аутоагрессией, включая суицидальные попытки (2 наблюдения); при преобладании астенических личностных черт проявления абстиненции ограничивались преимущественно вегетативной симптоматикой и снижением физической активности, не сопровождавшимся, однако, другими слагаемыми клинической картины депрессии. Аффективные нарушения наблюдались в течение 1-2 недель, а затем исчезали. Многие родители, обращаясь за помощью (преимущественно к неврологу, реже – к психиатру) соглашались на прием их детьми препаратов транквилизирующего ряда (чаще всего назначался адаптол). Назначение адаптола было клинически оправдано в связи с отчетливыми проявлениями тревоги.

Таким образом, зависимость от интернет, как и другие формы зависимого поведения, обнаруживает феномен абстинентных состояний. У преморбидно здоровых детей в большинстве случаев они не требуют назначения фармакологической терапии, оказать помощь удается психотерапевтическими средствами. Фармакологическая терапия оказывается первичным средством помощи при возникновении аддиктивного поведения на фоне шизофрении, грубой церебрально-органической симптоматики, выраженной личностной деформации. Независимо от характера исходного психопатологического состояния, фармакологическая терапия является первичной при агрессии и аутоагрессии, включая суицидальное поведение, депрессивные эпизоды.

2014-04-26