Полимодальная психотерапия зависимости от персонального компьютера, интернета и мобильных средств доступа к нему

Резюме.

В статье впервые в отечественной клинической практике предпринято описание полимодальной психотерапии при синдроме зависимости от персонального компьютера (ПК), интернета и мобильных средств доступа к нему. Проанализированы эмпирические данные 220 несовершеннолетних несовершеннолетних в возрасте от 9 до 17 лет (133 юноши и 97 девушек), обратившиихся в 2013-2016 годах за психотерапевтической помощью, обнаруживающих признаки зависимого от интернета поведения. У 110 детей (56 юношей и 54 девушки, из них 21 (37,9%) юноша и 32 (59,3%) девушки преморбидно психически здоровы) при лишении их возможности взаимодействовать с сетью возникли абстинентные реакции, в ряде случаев потребовавшие фармакологической терапии. У 110 детей (77 юношей и 43 девушки, из них 34 (44,2%) юноши и 27 (62,8%) девушек преморбидно психически здоровы) абстинентных реакций не наблюдалось. В группы полимодальной психотерапии были включены преморбидно здоровые дети - 17 человек (2 группы)(9 юношей и 8 девушек) с реакциями абстиненции (2 стадия зависимости), 19 человек (2 группы)(7 юношей и 12 девушек) без абстинентных реакций (1 стадия зависимости). Использовалась полимодальная терапия, включавшая базисную терапию в рамках аутогенной тренировки 1 ступени, дыхательной гимнастики по В. В. Макарову, и техники поведенческой терапии – десенсибилизация in sensu, составление договора, техники вербализации эмоциональных переживаний, техники визуальной переработки. Продолжительность терапии составила 6 индивидуальных занятий и 8 занятий в группе. По истечении 6 месяцев собирались катамнестические данные. Катамнестическое исследование показало: среди несовершеннолетних с 1 стадией зависимости ремиссия достигнута в 89,5% случаев, среди пациентов со 2 стадией зависимости – в 76,5% случаев. На основании полученных данных сделан вывод, что полимодальная психотерапия показывает высокую эффективность при зависимости от персонального компьютера, интернета и мобильных средств доступа к нему.

Abstract.

In the article for the first time in domestic clinical practice undertaken description of the polymodal psychotherapy in the syndrome of dependence from a personal computer (PC), Internet and mobile means of access to it. Analyzed empirical data of 220 minors minors between the ages of 9 to 17 years (133 boys and 97 girls), visit in 2013-2016 for psychotherapy, exhibiting signs of dependent Internet behavior. In 110 children (56 boys and 54 girls, of whom 21 (37,9%) the boys and 32 (59.3%) of girls premorbid mentally healthy) while depriving them of the opportunity to interact with the network arose withdrawal reactions, in some cases requiring pharmacological therapy. In 110 children (77 boys and 43 girls, of whom 34 (44,2%) boys and 27 (62,8%) girls premorbid mentally healthy) withdrawal reactions were not observed. In polymodal group psychotherapy were included premorbid healthy children - 17 people (2 groups)(9 boys and 8 girls) with reactions of withdrawal (stage 2 of dependence), 19 people (2 groups)(7 boys and 12 girls) with no withdrawal reactions (stage 1 of dependence). Used a multimodal therapy that included basic therapy in the framework of autogenic training, 1 degree, respiratory gymnastics according to V. V. Makarov, and techniques of behavior therapy – desensitization «in sensu», drafting of the contract, the techniques of verbalization of emotional experience, visual techniques of processing. The duration of therapy was 6 private lessons and 8 group classes. After 6 months of follow-up data were gathered. Follow-up study showed that juvenile 1 stage of dependence remission was achieved in 89.5% of cases among patients with 2-stage dependencies in 76.5% of cases. Based on these data it is concluded that multimodal therapy shows high efficiency in dependence on the personal computer, the Internet and mobile means of access to it.

Ключевые слова: интернет, персональный компьютер (ПК), зависимость, клинические критерии, полимодальная психотерапия.

Keywords: Internet, personal computer (PC), addiction, clinical criteria, polymodal psychotherapy.

Введение

Зависимость от персонального компьютера (ПК), интернет и мобильных устройств, обеспечивающих доступ к нему, стала в последние годы одной из актуальнейших проблем современной аддиктологии. За рубежом с конца 1990-х годов (Young K.S., 1996, 1998; Griffiths M.D., 1998 и др.), а в России – с начала 2000-х (Пережогин Л. О., 2001; Войскунский А. Е., 2004; Егоров А. Ю., 2005 и др.) ведутся исследования, направленные на верификацию клинических критериев этого психического расстройства, на изучение патогенетических механизмов, индивидуально-личностных характеристик зависимых лиц, методов фармакологической терапии и психотерапии. В то же время многие исследователи ограничиваются осмыслением данного феномена с сугубо теоретических позиций, а число наблюдений за зависимыми лицами в процессе терапии (по объективным причинам) оказывается небольшим. Проведение исследований существенным образом осложняется тем фактом, что большинство лиц, обращающихся за психиатрической и психотерапевтической помощью по поводу зависимости от ПК и мобильных устройств, обнаруживают преморбидную психическую патологию, включая эндогенные психические расстройства, расстройства личности и поведения, органическую церебральную патологию и другие формы зависимого поведения (Пережогин Л. О., 2016). Это существенно трансформирует общую картину поведения и обусловливает совершенно иные подходы к терапии. В настоящем исследовании нами поставлена цель описать технику терапевтического вмешательства и результаты психотерапевтического лечения преморбидно здоровых несовершеннолетних, основу сформировавшейся клинической картины у которых составляли именно феномены зависимости (в клинико-психопатологическом феноменологическом контексте – см. Менделевич В. Д., Садыкова Р. Г., 2003) от ПК, интернет и мобильных средств доступа к нему и проследить краткосрочный катамнез у денной категории детей и подростков, прошедших краткосрочную двухэтапную психотерапевтическую коррекцию.

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено в рамках выполнения темы государственного задания «Разработка критериев и методов диагностики, профилактики и психотерапевтической коррекции зависимости от персонального компьютера, интернета и мобильных средств доступа» (научная платформа 3.27 - Разработка новых форм и методов профилактики детской наркомании, алкоголизма, патологических зависимостей, суицидального поведения) в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского» МЗ РФ на клинической базе Неврологического отделения КДЦ Морозовской детской городской клинической больницы ДЗМ. Эмпирическую базу исследования составили 220 несовершеннолетних в возрасте от 9 до 17 лет (133 юноши и 97 девушек), обратившиихся в 2013-2016 годах за психотерапевтической помощью, обнаруживающих признаки зависимого от интернета поведения. Основными методами исследования были клинико-феноменологический и клинико-психопатологический, в ряде случаев для верификации психического состояния использовался экспериментально-психологический метод. В качестве критериев диагностики интернет-зависимости использовались:

Для констатации 1 стадии зависимости:

(1) Устойчивое, часто субъективно непреодолимое влечение к использованию устройств, обеспечивающих доступ к сети, которое при реализации часто воплощалось в непродуктивную, хаотичную сетевую активность. Перед началом сетевой активности отмечались феномены предвкушения в виде беспокойства, ажитации, тревоги, устойчивых мыслей о скором начале взаимодействия с мобильным устройством или ПК, Сетевая активность сопровождалась нарастанием тревоги, беспокойства, а в дальнейшем – ощущения пресыщения, желания прекратить работу, которая, однако, часто продолжалась до полного изнеможения.

(2) Утрата контроля, проявлявшаяся в машинальном, часто неосознаваемом воспроизведении элементов сетевой активности при отсутствии взаимодействия с сетью, отсутствии субъективного контроля за временем, проведенным в сети, использовании нескольких окон, программных продуктов или устройств без технической необходимости (исключались случаи, когда использование второго устройства или программы являлось технически необходимым и оправданным, в частности, при получении на смартфон паролей для доступа к сетевым сервисам, использование программ-переводчиков, при экспорте/импорте содержимого из одной программы в другую, при конвертации файлов).

Для констатации 2 стадии зависимости (наряду с критериями 1 стадии):

(1) Наличие абстинентной симптоматики (существенно различавшейся в зависимости от наличия или отсутствия преморбидной психической патологии – см. Пережогин Л. О., 2015, 2016). Абстиненция у преморбидно здоровых подростков проявлялась вегетативной симптоматикой, эпизодами ажитации и использованием заместительной активности, снижением настроения. Абстинентные реакции возникали через 2-3 часа после лишения сетевой активности и продолжались в среднем 6-8 дней.

(2) Рост толерантности, выражавшийся в неуклонном возрастании времени, проведенном в сети и в параллельной работе на нескольких подключенных к сети устройствах. Следствием роста толерантности являлось усиление феноменов метаперсонификации, особого состояния, выражающегося в нарушении базовой аутоидентификации.

Первая стадия зависимости была диагностирована у 110 несовершеннолетних (77 юношей и 43 девушки). Из них 34 (44,2%) юноши и 27* (62,8%) девушек были преморбидно психически здоровы (* - различия статистически достоверны, p ≥ 0,05). Вторая стадия зависимости была диагностирована также у 110 детей (56 юношей и 54 девушки, из них 21 (37,9%) юноша и 32* (59,3%) девушки преморбидно психически здоровы). Из числа психически здоровых подростков были сформированы 4 психотерапевтические группы. Две группы (19 человек, 7 юношей и 12 девушек) составили дети, обнаруживающие 1 стадию зависимости, две группы (9 юношей и 8 девушек) – 2 стадию зависимости. Дети включались в группу при наличии информированного согласия законных представителей и достаточного уровня мотивации к психотерапевтической работе. В группу включались только подростки, успешно завершившие программу индивидуальной терапии. Использовалась полимодальная терапия, включавшая базисную терапию в рамках аутогенной тренировки 1 ступени (АТ-1), дыхательной гимнастики по В. В. Макарову, и техники поведенческой терапии – десенсибилизация «in sensu», составление договора, техники вербализации эмоциональных переживаний, техники визуальной переработки. Продолжительность терапии составила 6 индивидуальных занятий и 8 занятий в группе 1 раз в неделю. Ежедневные занятия аутогенной тренировкой осуществлялись детьми самостоятельно в домашних условиях под контролем родителей на протяжении всего периода работы в группах.

Программа психотерапевтической помощи.

Психотерапевтическая работа проводилась в два этапа.

На первом этапе (6 индивидуальных встреч) проводилось обучение несовершеннолетних аутогенной тренировке 1 ступени (АТ-1). Использовалась модификация АТ-1 по М. С. Лебединскому и Т. Л. Бортник с рядом изменений. Занятия продолжались по 1 часу, 1 раз в неделю. Во время каждого занятия совместно с врачом проговаривалась вся формула АТ-1. Между встречами с врачом дети ежедневно занимались самостоятельно. Для усиления эффекта АТ перед занятием осуществлялась работа в технике дыхательной гимнастики «Океан» (Макаров В. В., 2010). На первой встрече основное время уделялось обучению консолидации внимания и вызыванию чувства тепла и тяжести в конечностях и во всем теле. В качестве усиливающего компонента применялась техника прогрессивной мышечной релаксации. Вторая и третья встреча были посвящены регуляции вегетативных проявлений (темп дыхания, сердечный ритм). На четвертой и пятой встрече большинству подростков удавалось достигать состояния аутогенного погружения, характеризовавшемся высоким уровнем внутреннего контроля, активной концентрацией внимания, целенаправленным, сфокусированным на аспектах своего состояния мышлением, выраженной, глубокой релаксацией. В данном состоянии становилась возможной эффективная аутосуггестия, проводившаяся с использованием структурных элементов формулы АТ-1 нейтрализирующего (направленного на влечение к ПК и мобильным устройствам) и поддерживающего (направленного на сознательно выбранный ребенком тип активности) характера. На шестой встрече использовались элементы АТ-2, в первую очередь – визуализация образов, связанных с позитивным мировосприятием, вопросы образам. В заключение первого этапа терапии врачом совместно с ребенком (иногда – с привлечением родителей) анализировались дневниковые записи, составлялся терапевтический договор (обязанности ребенка, желаемые результаты терапии). В случае успешного выполнения программы 1 этапа дети включались в терапевтическую группу.

Дети, подошедшие ко второму этапу терапии и включенные в терапевтическую группу, к этому моменту уже претерпевали существенную положительную динамику. Во-первых, у них существенно снижалось время, проведенное в работе с ПК. В ходе 1,5 месяцев индивидуальной терапии ставилась задача перевода сетевой активности с мобильного устройства на ПК. В этот же период усилиями родителей и третьих лиц (в том числе педагогов) у ребенка формировались навыки альтернативного взаимодействия с компьютером (большинство детей, за редким исключением, не владели программами, позволяющими заниматься творчеством, хобби, не знали простых алгоритмов для пользования поисковыми системами и т.д.). В среднем к концу индивидуального периода ребенок проводил за экраном 1,5-2 часа ежедневно (это время превышает допустимое по гигиеническим нормам), вместо 6-8 часов в начале терапии, причем на игры, социальные сети приходилось не более половины этого времени. Сетевая активность контролировалась взрослыми членами семьи, внутрисемейный договор регламентировал систему положительных и отрицательных подкреплений. Во-вторых, у детей, в силу освободившегося времени, появлялись другие, не связанные с ПК занятия, в том числе – творчество и спорт. В ходе живого общения со сверстниками происходила структуризация личностных запросов, своего рода «ревизия» точек аутоидентификации. Ко второй стадии терапии дети подходили со сформированным запросом, они сознательно нацеливались на определенный характер изменений.

Родители получали по ходу терапевтической работы подробные инструкции, некоторые (по собственной инициативе) сами обучались АТ и вели дневники. Заинтересованное и неравнодушное отношение родителей приносило свои плоды – поведение детей быстрее стабилизировалось, абстинентные реакции протекали мягче и были короче.

На втором этапе (8 групповых встреч) в начале каждой встречи проводился групповой сеанс АТ. Затем проводилась групповая встреча, в рамках которой участники обсуждали свое текущее состояние, проговаривали свои переживания, сообщали об успехах и неудачах лечебного процесса, отчитывались о выполнении домашних заданий. В ходе терапии формировалась диссоциация в структуре аддиктивной личности двух «Я»: одно «Я» – слабое, зависимое от ПК, от игры, не знающее альтернативных форм работы с компьютером; другое «Я» – сильное, знающее цену своему слову, принявшее на себя ответственность, соблюдающее договор. Основная задача этого этапа по сути сводилась к диссоциации «Я», в основе которой лежит трансформация «Эго-синтонической позиции» по отношению к зависимости в «Эго-дистоническую позицию», когда индивид может самостоятельно контролировать свое влечение, сознательно контролировать свое состояние и бороться с абстинентной симптоматикой (Пережогин Л. О., Вострокнутов Н. В., 2009). Особенно важным терапевтическим приемом являлась заимствованная из практики поведенческой терапии техника десенсибилизации «in sensu», мишенью работы по десенсибилизации были ситуации разлучения с персональным компьютером или мобильным устройством. Теоретическое обоснование подобного подхода дано Caplan S. E. (2002). После достижения состояния расслабления (подростки, освоившие АТ-1, легко достигали его за 1-2 минуты), пациенты вызывали (визуализировали) образы ПК, мобильного устройства, сцены игр, детали интерфейса сетевых сервисов. Главной задачей на данном этапе было научиться наблюдать их без напряжения, без тревоги, без возбуждения – нейтрально и отстраненно. В случае возникновения тревоги, ажитации, пациент открывает глаза, снова достигает полного расслабления, снова визуализирует образ. В ряде случаев десенсибилизации было необходимо подвергать целый ряд значимых образов, например «компьютер – включенный компьютер – запуск игры – типичные сцены игры (их может быть несколько) – победа в игре». Использовались техники «пресыщения» in sensu. Как правило, в план работы группы включались 1-2 поведенческих тренинга, направленных на отработку навыков установления межличностных отношений. После окончания групповой встречи проводились краткие индивидуальные консультации в свободном режиме для подростков и родителей.

Результаты.

После окончания терапии в группах все без исключения подростки и их родители отмечали существенные позитивные изменения в состоянии. Во-первых, время, проводимое ежедневно за компьютером, составляло теперь в среднем около 1 часа. Во-вторых, работа за компьютером носила характер необходимой и достаточной: выполнялись в основном те действия, в которых компьютер и его ПО выполняют роль инструментальную. В-третьих, взаимодействие со сверстниками происходило теперь в режиме реального общения. Кроме школы большинство детей посещали спортивные секции, клубы по интересам, многие стали часто ходить с друзьями в кино, на прогулки, кататься на велосипеде и т.д. В-четвертых, улучшилась академическая успеваемость, появились хобби, со слов педагогов, улучшилось и поведение на уроках. Через полгода были собраны катамнестические сведения. Стойкая ремиссия сформировалась у подростков, обнаруживавших 1 стадию зависимости, в 89,5% случаев (в 17 из 19 случаев), у обнаруживавших вторую стадию зависимости – в 76,5% случаев (13 из 17 случаев)(статистически достоверных различий между группами не выявлено). Причиной рецидивов были стрессовые ситуации, ссоры с друзьями и партнерами, конфликты в школе и дома, в одном случае – длительная соматическая болезнь.

Заключение.

В заключение можно сделать следующие выводы:

(1) Зависимость от ПК, интернет и мобильных средств доступа к нему в случае возникновения у преморбидно психически здоровых детей и подростков характеризуется благоприятным прогнозом в плане терапии: явления абстиненции во 2 стадии зависимости в большинстве случаев удается купировать без применения психофармакологических средств, влечение к сетевой активности и устройствам, обеспечивающим доступ в сеть, успешно купируется в рамках краткосрочной психотерапевтической программы.

(2) Использование полимодальной психотерапии на основе АТ-1, обладающей отчетливой релаксирующей направленностью, оказывается высокоэффективным способом психотерапевтического лечения, поскольку снимает стрессорное воздействие интернет и ПК, повышает стрессоустойчивость, дает выраженный релаксирующий эффект на фоне бодрствующего и активно функционирующего сознания.

(3) Интеграция в программу полимодальной терапии приемов и техник поведенческой терапии, включая десенсибилизацию, позволяет индивиду продолжать взаимодействие с вызвавшим зависимость агентом в нейтральном контексте, что особенно важно с учетом того места, которое занимают ПК сегодня в повседневном быту человечества.

Литература.

1. Войскунский А. Е. Актуальные проблемы зависимости от интернета // Психологический журнал. - 2004. - Т. 25. - № 1. - C. 90-100.

2. Егоров А. Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. — 2005. — № 1. — С. 65-77.

3. Макаров В. В. Психотерапия и традиционные оздоровительные практики Востока - путь взаимодополнения // Психотерапия- 2010. - № 3. - С. 10-14.

4. Менделевич В. Д., Садыкова Р. Г. Зависимость как психологический и психопатологический феномен (проблемы диагностики и дифференциации)// Вестник клинической психологии. - 2003. - Т. 1. - № 2. - С. 153-158.

5. Пережогин Л. О. Зависимость от персонального компьютера, интернета и мобильных средств доступа к нему: нозологическая идентификация // Образование личности № 1 – 2016. – с. 45-53.

6. Пережогин Л. О. Интернет-аддикция и коморбидные ей состояния у детей и подростков // I Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Университетская клиника психиатрии: союз науки и практики», 25 мая 2016 г., г. Москва. Тезисы. М. – 2016. – с. 105-106

7. Пережогин Л. О. Синдром отмены при зависимости от Интернета и мобильных средств доступа к нему // Наркология № 10 — 2015. — с. 101-103.

8. Пережогин Л. О., Вострокнутов Н. В. Нехимические зависимости в детской психиатрической практике // Российский психиатрический журнал. № 4 – 2009. С. 86-91

9. Пережогин Л. О. Интернет-аддикция в подростковой среде. // Сборник тезисов международной конференции «Подростки и молодежь в меняющемся обществе – проблемы девиантного поведения». Москва, 2001. М.: Новый отсчет, 2001 – С 56-68.

10. Caplan S. E. Problematic Internet use and psychosocial well-being: development of a theory-based cognitive–behavioral measurement instrument // Computers in Human Behavior. 2002, Sept. Vol. 18. № 5. P. 553-575.

11. Griffiths M.D. Internet addiction: does it really exist? // In: Psychology and the Internet: Intrapersonal, interpersonal, and transpersonal implications/ J. Gackenbach (Ed). San Diego, CA, Academic Press. 1998. P. 61–75.

12. Young K. S. Psychology of computer use: addictive use of the internet: a case that breaks the stereotype // Psychol. Rep. – 1996. – Vol. 79. – P. 899–902.

13. Young K.S. Internet addiction: The emergence of a new clinical disorder// CyberPsychology and Behavior. 1998. - V. 1. - P. 237-244.

Благодарность

Автор выражает глубокую признательность руководству Морозовской детской клинической больницы ДЗМ и всему коллективу Консультативно-диагностического центра Морозовской ДГКБ ДЗМ за неоценимую помощь в организации и проведении исследования.

Об авторе

Пережогин Лев Олегович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского» МЗ РФ, профессор Российской Академии Народного Хозяйства и Государственной Службы при Президенте Российской Федерации, детский врач-психотерапевт, консультант Морозовской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения г. Москвы.

www.drlev.ru

drlev.ru@yandex.ru

2016-10-31