141 Психотерапия в родительской группе коррекции гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения

Гиперактивное и тесно связанное с ним оппозиционно-вызывающее поведение у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречается во всем мире исключительно часто. В России частота встречаемости гиперкинетического расстройства составляет от 6% до 8%: Заваденко Н. Н. и др. (1999), выявили СДВГ в 7,6% случаев, Брязгунов И. П. и Касатикова Е.В. (2001) — в 7,0% случаев, а Ruchkin V. et al. (2006) — в 6,3% Гиперактивное и оппозиционно-вызывающее поведение с высокой вероятностью ведет ребенка к семейной и школьной дезадаптации, а в более старшем возрасте – девиантное поведение с высокой вероятностью трансформируется в делинквентное (Пережогин Л. О., 2010). В то же время, даже при своевременной диагностике расстройства поведения и начале фармакологической терапии в дошкольном возрасте аномальное поведение ребенка не поддается быстрой коррекции. Поэтому успех терапии в плане восстановления социальной (в первую очередь – в школе и детском дошкольном учреждении) адаптации зависит в основном от психотерапевтической работы. За рубежом психотерапия гиперкинетического расстройства и сопряженного с ним оппозиционно-вызывающего поведения распространена в очень большом объеме. В России она известна мало. Нами разработана программа психотерапевтической помощи, представляющая собой адаптацию предложенной Расселом А. Баркли концепции «10 шагов» коррекции гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения. Мы исходили из предположения, что поведение ребенка требует терапевтического вмешательства, если оно заведомо не соответствует принятым в обществе нормам, в том числе – сопряженным с возрастом ребенка; поведение ребенка резко снижает качество его адаптации, в том числе – взаимодействие со сверстниками и взрослыми; поведение влечет за собой дистресс для самого ребенка и его окружения, что может приводить к вторичным тревожным и депрессивным реакциям (оцениваются по шкалам). Известно, что если оставить эти проявления без внимания, в дальнейшем поведение ребенка эволюционирует по траектории девиантное поведение – асоциальное поведение – криминальное поведение (Пережогин Л. О., 2010). Рано или поздно ребенок формирует устойчивые стратегии аномального поведения, которые становятся почвой для деформации личности, развития личностных расстройств. Мы настойчиво рекомендовали сознательно воздержаться от коррекции поведения ребенка, если оно является нормативным, но по какой-то причине не соответствует требованиям его родителей, или если ребенок страдает от собственного нормативного поведения (депрессии, социальной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства). Программа рекомендовалась нами для коррекции поведения детей с нарушениями поведения, обусловленными следующими состояниями: - здоровые дети с легкими, часто – ситуативно обусловленными расстройствами поведения невротической природы (т.н. «невротические реакции») и с колебаниями настроения циклотимического характера; - дети с задержками психического развития, не достигающими по степени выраженности умственной отсталости; - дети, соответствующие критериям гиперкинетического расстройства поведения по МКБ-10 (F 90.1) – как самостоятельного психического расстройства, так и коморбидного остаточным явлениям перинатальной церебрально-органической патологии (аналогом гиперкинетического расстройства по МКБ-10 в DSM-V является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ – ADHD)); - дети, обнаруживающие оппозиционное, вызывающее поведение, в том числе, соответствующие критериям оппозиционно-вызывающего расстройства поведения (F 91.3 по МКБ-10). Мы не рекомендовали использовать программу для коррекции поведения детей старше 12 лет, детей из грубо дисфункциональных семей, семей с грубым нарушением родительских ролей. Нами не приветствовалось включение в программу детей с выраженным агрессивным и отчетливо противоправным поведением. Родителям было разъяснено, что программа не эффективна для детей с шизофренией, расстройствами аутистического спектра, умственной отсталостью, эпилепсией, выраженной церебрально-органической патологией, сопровождающейся в том числе деформацией личности. Таких детей мы не включали в исследование и в работу по программе. Родителям разъяснялось, что мишенью коррекционного воздействия не могут быть симптомы психических расстройств, наблюдающиеся у ребенка, в том числе – припадки и их эквиваленты, кататоническая симптоматика, обсессивно-компульсивные расстройства, фобии и панические атаки, тики, заикание, энурез неорганической природы и иная невротическая симптоматика. Подчеркивалось, что эти состояния требуют иных видов психотерапии и иных видов психиатрической помощи. Цели работы с детьми и их родителями ставились следующие: научить родителей воспитательным приемам, особенно – стимулирующим правильное (общественно одобряемое) поведение, послушание ребенка; объяснить родителям причины аномального поведения детей; вернуть через участие в коррекционной программе семье гармонию отношений, научить родителей оказывать детям внимание, применять поощрения, использовать наказания, устанавливать конструктивное взаимодействие с ребенком и в итоге добиться существенной динамики его поведения. Родителей планировалось обучить внимательно относиться к преподносимым детьми проблемам, давать детям четкие, грамотные указания, научить их развитию у детей навыков правильного поведения, самостоятельной организации своего досуга, игры. Родители должны были научиться и профилактике проблем поведения у своего ребенка. Программа была апробирована на базе Неврологического отделения КДЦ Морозовской ДГКБ ДЗМ. Продолжительность программы - 10 встреч. На первой встрече родителям разъяснялись механизмы формирования аномального поведения, на второй - происходило обучение презентации родительского внимания как особенной ценности, на третьей - использовалось обучение самостоятельной игре, на четвертой - изучалось применение домашней системы символической экономики, на пятой - дисциплинарные методы воздействия, на шестой - применение метода "тайм-аута", на седьмой - особые приемы коррекции поведения в общественных местах, на восьмой - коррекция поведения в детском учреждении, на девятой - обсуждались перспективы дальнейшей семейной работы, десятая встреча была итоговой. Продолжительность программы составила 3 месяца. Участниками двух экспериментальных групп в 2014 году стали родители 27 детей с гиперкинетическим расстройством (21 мальчик и 6 девочек) в возрасте от 5 до 8 лет. 17 детей получали медикаментозную терапию ноотропными препаратами. О значительном улучшении поведения детей сообщили 13 родителей, заметные положительные изменения отметили три человека, умеренную положительную динамику - 4 родителя, отсутствие результатов - отмечено в 4 случаях, трое родителей покинули программу до ее завершения. Таким образом, эффективность терапевтической программы составила около 55%, что является хорошим показателем для программ среднесрочной психотерапевтической помощи.

2015-09-27