О себеМоя работаЛечениеБиблиотекаДневникКонтакты

О себе

Творческая биография

Резюме

Мои труды

Warning: main(tr/publ5.php) [function.main]: failed to open stream: No such file or directory in /home/otrok/users/otrok-drlev/www/htdocs/about.php on line 25

Warning: main(tr/publ5.php) [function.main]: failed to open stream: No such file or directory in /home/otrok/users/otrok-drlev/www/htdocs/about.php on line 25

Warning: main() [function.include]: Failed opening 'tr/publ5.php' for inclusion (include_path='.:/usr/share/pear:/opt/alt/php44/usr/share/php') in /home/otrok/users/otrok-drlev/www/htdocs/about.php on line 25




Социально-клинические аспекты диссоциального расстройства личности несовершеннолетних

Аналитический обзор

Аналитический обзор составлен сотрудниками Отдела социальной психиатрии детей и подростков Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского: доктором медицинских наук Н.В. Вострокнутовым (руководитель Отдела), кандидатом медицинских наук, научным сотрудником Отдела Л.О. Пережогиным.

Издание рекомендовано Ученым советом ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

В аналитическом обзоре на основе анализа современных социально-психологических, криминологических и клинических исследований представлена современная концепция развития диссоциальных личностных расстройств у несовершеннолетних. Дана оценка современных тенденций развития детско-подростковой преступности, критический обзор ведущих классификационных критериев диссоциального расстройства личности и патологических форм асоциального поведения, а также рассмотрены основные подходы к лечебным и социотерапевтическим мерам воздействия при данном типе нарушений.

Для детских и общих судебных психиатров, медицинских психологов и специалистов правоохранительных органов, специальных образовательных учреждений для детей с девиантным поведением, а также специалистов органов социальной защиты.

© Н.В. Вострокнутов, Л.О.Пережогин

© ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 2002 г.

1. Ведение. Социально-клинические аспекты асоциальной активности несовершеннолетних

Настоящий, переживаемый Россией, период характеризуется ломкой устоявшихся ценностей и глобальным преобразованием общественных отношений. Реформирование российского общества сопровождается достаточно широкой криминализацией различных сфер общественной жизни. Вовлечение в противоправную деятельность больших социальных групп коснулось и несовершеннолетних, как наиболее чувствительной части населения по отношению к происходящим в обществе изменениям. При этом следует отметить своеобразное расслоение подростково-молодежной популяции и выделить:

  • детско-подростковую среду, ориентированную на семью, школу, позитивные социальные ценности и необходимую для жизни успешность в личностном росте, уважение к общественному порядку и закону;
  • детско-подростковую маргинальную среду, ориентированную на установки и позиции малых подростковых и юношеских групп, организованных по типу дворовой, уличной общности, общности привязанной к определенному клубу, дискотеке, музыкальному жанру, спортивному занятию, увлечению. В этой среде устойчивые, социально ориентированные ценности, отношений и правила поведения отсутствуют и не приветствуются; более характерной является изменчивая ориентация в интересах в зависимости от ситуации, привлекательности установок лидера группы, от влияния определенной социальной «моды» на те или иные формы отношений и поведения;
  • подростковую и юношескую криминальную среду, устойчиво ориентированную на криминализацию или как способ обеспечения своего социального статуса, или как решение эгоцентрических интересов, или как выражение своеобразного протеста.

Рассматривая детско-подростковую популяцию и среду через признак криминализации, мы должны отметить наибольший рост числа детей и подростков, вовлеченных именно в маргинальную область отношений и поведения. Эта среда и связанные с ней отклоняющиеся («девиантные») формы поведения несомненно являются «знаком» переживаемого обществом кризисного периода. Для этого социально-психологического явления характерно отсутствие или утрата устойчивых целей, разрушение эмоционально и личностно значимых общественных, в том числе семейно-родительских уз.

Следовательно, криминализацию отношений и поведения несовершеннолетних необходимо рассматривать на более широком фоне социальных изменений, происходящих в обществе. При таком подходе маргинальную подростково-юношескую среду и характерные для нее ценности, установки, правила поведения, влияющие на них биологические и психосоциальные причины, можно анализировать как своеобразное «предполье» криминальных форм поведения. Необходимо выделить следующие особенности детско-подростковой преступности.

  1. В настоящее время стабилизировались цифры детско-подростковой преступности. В 2000 г. число преступлений, совершенных подростками, уменьшилось по сравнению с 1999 г. на 6,2% (с 208,3 тыс. до 195,4 тыс.), а количество несовершеннолетних участников преступлений — на 3,1% (с 183,4 тыс. до 177,9 тыс.). Снизился удельный вес подростковой преступности (с 9,6% в 1999 г. до 8,9% в 2000 г.). Однако, существенную роль в становлении личностного самоопределения, ценностей и установок детей и подростков по прежнему играют асоциальные и криминальные субкультуры. При этом следует отметить, что психическое состояние детей из этой группы социального риска существенно отягощено педагогической запущенностью. Каждый третий подросток-правонарушитель имеет начальное образование, около 10 тыс. — не имеют начального образования.
  2. Среди преступлений подростков в 2000 г. основную долю, как и в прежние годы, составляли кражи (61,3%). Одновременно продолжается смещение криминального поведения несовершеннолетних в сторону корыстно-насильственных преступлений. Так, число убийств, совершенных несовершеннолетними, за 1 год (1999-2000 г.) увеличилось на 20,3% , случаев умышленного причинения тяжкого вреда здоровью — на 27,3%, изнасилований — на 6,3%, разбоев — на 6,4% , мошенничеств — на 10,3%.
  3. Остается высокой криминальная активность детей, не достигших возраста уголовной ответственности. В 2000 г. количество подростков, поставленных на учет за совершение общественно опасных деяний до достижения возраста уголовной ответственности, составило 66,7 тыс. человек. Больше всего (от 2 до 2,9 тыс.) таких подростков выявлено в Республике Татарстан, Кемеровской, Московской, Новосибирской, Свердловской, Челябинской областях, г. Москве. При этом ежегодно органами внутренних дел готовятся материалы о направлении в специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа Министерства образования в отношении 6-8 тысяч несовершеннолетних, а реальная потребность России в содержании, обучении и воспитании детей и подростков, совершивших общественно опасные деяния и нуждающихся в особых условиях воспитания, как минимум в 5 раз больше;
  4. Продолжается рост правонарушений, совершаемых девушками. Их число среди несовершеннолетних, совершивших преступления, за последние 3 года увеличилось на 18,4% (в 1998 г. — 12,9 тыс., в 1999 г. — 15,1 тыс., в 2000 г. — 15,2 тыс.). Увеличивается число девочек, состоящих на учете в подразделениях по делам несовершеннолетних: в 1998 г. — 52,6 тыс., в 1999 г. — 53,6 тыс., в 2000 г. — 54,1 тыс.;
  5. Основная часть преступлений совершается несовершеннолетними в группе (64,2%). Общее количество подростков, совершивших противоправные деяния в составе групп криминальной направленности, составило в 2000 г. 102,0 тыс. (в 1998 г. — 88,3 тыс., в 1999 г. — 106,2 тыс.). Питательной средой для групповой преступности являются неформальные группировки молодежи, нередко враждующие между собой. По данным МВД России, в 2000 г. насчитывалось 41,5 тыс. таких группировок (в 1998 г. — 38 тыс., в 1999 г. — 42,6 тыс.), в том числе в Новосибирской области — 2,9 тыс., в Самарской, Иркутской, Ленинградской, Московской, Свердловской областях, городах Москве и Санкт-Петербурге — от 1 до 2 тыс. группировок, в состав которых входило в общей сложности 119,3 тыс. подростков (в 1998 г. — 113,8 тыс., в 1999 г. — 124,7 тыс.);
  6. Около 17% несовершеннолетних совершает правонарушения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. При этом в 2000 г. продолжилось сокращение числа подростков, состоящих на учете в органах внутренних дел за немедицинское потребление наркотических средств: в 1998 г. их было 16,6 тыс., в 1999 г. — 15,4 тыс., в 2000 г. — 15,0 тыс. Уменьшается и количество несовершеннолетних, к родителям которых применены меры административного воздействия за употребление их детьми наркотических средств: в 1998 г. их насчитывалось 21,1 тыс., в 1999 г. — 15,8 тыс., в 2000 г. — 15,4 тыс.

Таким образом, результаты анализа состояния и развития асоциальных форм поведения детей и преступности несовершеннолетних позволяют сделать следующие выводы. В детско-подростковой популяции формируется большая группа детей с социальным риском формирования антиобщественных и криминальных форм активности. Для этой группы необходима разработка новых медико-социальных критериев оценки отклоняющихся форм поведения, формирующихся личностных расстройств, нарушений возрастного развития и возможных психосоциально обусловленных психических расстройств, связанных с ранним вовлечением в криминальную среду.

2. Ведущие классификационные системы в оценке диссоциальных личностных расстройств и анализ их диагностических критериев.

«Диссоциальное расстройство личности» — первое из личностных расстройств, появившееся в DSM. Отчасти это связано с позицией американской судебной психиатрии, строго придерживающейся «социопатического» подхода в квалификации психопатических форм. В качестве стержневого паттерна диссоциального расстройства личности DSM-IV определяет «неспособность следовать социальным нормам, проистекающую из аспектов развития больного в подростковом возрасте и зрелости, что обусловливает длительную историю антисоциальных и криминальных действий». Подчеркивается, что среди больных преобладают мужчины (70-80%), горожане из бедных районов. Формирование расстройства осуществляется в среднем к 15 годам, указываются данные о высокой частоте расстройства среди родственников (в 5-6 раз выше, чем в популяции в целом), подчеркивается, что большинство преступников (до трех четвертей) — носители данного расстройства.

Начало диссоциального расстройства большинство исследователей связывают с детским или ранним подростковым возрастом. Указывается, что данное расстройство в определенной мере обусловлено действием биологических механизмов (в пользу чего говорят факты наследуемости и соотношения полов). Это подтверждается также рядом биохимических и нейропсихиатрических исследований (Schier E., 1981, Reinhard HG, Brinkmann-Gobel R., 1990, Sander T. et all., 1998, Stalenheim E. G. et all., 1998 и др.). С другой стороны — данное нарушение поддается фармакотерапии, психотерапии и социальной коррекции, что указывает на большую долю социального фактора в генезе, как, впрочем, и у всех других форм расстройств личности (Minsel W. R., 1973, SchulteD., 1973, HartmannK., 1973, Rauchfleisch U., 1980, 1981, 1995, Friemert K., 1983, Hirschberg W., Altherr P., 1991, Klicpera C., Klicpera B. G., 1996, Hopf H., Weiss R. H., 1996, Livesley W. J., 1998 и многие другие).

Рассматривая диссоциальные расстройства личности, мы снова приходим к заключению, что расстройства личности представляют собой непрерывный континуум, включающий как пограничные с нормой формы, так и глубоко патологические варианты. К. Леонгард (1981) отмечал, что «не всегда легко провести четкую грань между чертами, формирующими акцентуированную личность, и чертами, определяющими вариации индивидуальности человека». С другой стороны находится та часть аномальных личностей, которые «страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество» (Шнайдер К., 1999). По мнению С. Я. Бронина (1998), «психопатические состояния» отличаются особенным богатством клиники, психопатология оказывает здесь постоянное и всестороннее воздействие на жизнь индивидуума, детерминирует его биографию, но затем «ткань психопатии» становится бледнее, призрачнее, она сужается, ограничиваясь в своих проявлениях критическими периодами жизни и стрессовыми обстоятельствами.

В настоящее время критерии диссоциального расстройства личности в DSM-V (2001) проработаны детально, тщательно и, в сравнении в ICD-X (МКБ-10, русский перевод 1997), носят расширительную социально-криминологическую трактовку. Хотя есть данные, что диагностика расстройств личности по МКБ и DSM-IV не имеет различий (Brieger P. et all., 2000), остановимся на них и дадим комментарии выявляемым различиям.

I критерий. Возраст к моменту диагностики не менее 18 лет.

Выделение этого критерия связано с тем, что за рубежом, принята концепция, согласно которой расстройства личности представляют собой стойкие изменения зрелой личности, которая формируется к совершеннолетию. Однако, МКБ-10 позволяет диагностировать диссоциальное расстройство личности и у несовершеннолетних, указывая, что «в детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза диссоциального расстройства личности может служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно». В главе МКБ-10, посвященной эмоциональным расстройствам и расстройствам поведения, начинающимся в детском и подростковом возрасте, выделены такие поведенческие нарушения (гиперкинетическое расстройство поведения, вызывающее оппозиционное расстройство, социализированное расстройство поведения, смешанные расстройства поведения и эмоций), которые при клинико-анамнестическом анализе обнаруживают устойчивую связь с расстройствами личности в зрелом возрасте. Таким образом, определенным алгоритмом диагностики становится следующая формула: «наличие указанных критериев в детстве позволяет предполагать развитие диссоциального расстройства личности в будущем» (P. B. Sutker, 1994).

II критерий. Факты, свидетельствующие о расстройстве поведения, с началом в возрасте младше 15 лет, на что указывает наличие не менее трех критериев:

  • частые прогулы в школе
  • побеги из дома ночью но крайней мере, дважды, или однажды надолго
  • часто первым вступал в драку
  • применял в драке оружие
  • принуждал кого-либо к вступлению в сексуальную связь
  • проявлял жестокость к животным
  • разрушал намеренно чью-то собственность (не путем поджога)
  • устраивал пожары
  • часто лгал без причин и не для того, чтобы избежать наказания
  • воровал, подделывал документы
  • воровал, вступая во взаимодействие с жертвой, включая карточные игры

При анализе приведенных признаков, можно убедиться, что они не носят характера привычных медицинских критериев, а отличаются выраженной не специфичностью и отсутствием клинической определенности. Данные признаки поведения свойственны как группам подростков с формирующимися нарушениями личности или другими психическими расстройствами (гебоидная шизофрения), так и здоровым подросткам в силу присущей им конфликтности и оппозиционности, соответствующей возрасту. Через эти признаки представлен не клинический, а «психологический портрет» лживого, брутального, жестокого, не желающего учиться, ориентированного на криминальные формы поведения подростка, не обязательно имеющего нарушения развития и психические расстройства.

Вероятно, это связано с тем, что DSM предполагает ретроспективную оценку жизни пациента в подростковом возрасте, так как некоторые авторы (Livesley W. J., et all., 1998, Hirschberg W., 1999, Parker G. et all., 2000) указывают, что выделенные признаки поведенческих отклонений или «критерии диагностики» возникли из результатов статистического анализа анамнестических данных пациентов. Дополнительно следует сделать вывод, что необходим критический анализ соотношения поведенческого критерия диссоциального расстройства личности с отдельными видами расстройств поведения, начинающихся в детском и подростковом возрасте, которые имеют более определенные клинико-психопатологические указания (гиперкинетические расстройства, смешанные расстройства поведения и эмоций, несоциализированное расстройство поведения).

III. Безответственное и антисоциальное поведение в возрасте после 25 лет, причем определяется не менее 4 критериев из следующих:

  • не может правильно вести себя на работе или в учебных заведениях (не работает, несмотря на такую возможность, более полугода, прогулы, увольнения без реальных планов на трудоустройство)
  • не может придерживаться социальных норм, жить в соответствие с законом, неоднократно совершает правонарушения, подвергается аресту (разрушает собственность, беспокоит окружающих, ворует, занимается криминальным бизнесом)
  • является агрессивным и раздражительным, участвует в драках, нападениях, применяет насилие по отношению к членам своей семьи
  • пренебрегает финансовыми обязательствами, отказывается выплачивать долги и содержать семью, детей
  • является импульсивным, не может планировать наперед (путешествует без цели и не представляя, когда и где закончится путешествие, не имеет долгий срок постоянного места жительства)
  • лжет, даже в мелочах и без цели, использует вымышленные имена, обманывает других для извлечения выгоды или из удовольствия
  • будучи родителем или опекуном, не может справиться со своими обязанностями, не обнаруживает чувства ответственности (не кормит ребенка, допускает заболевание ребенка, связанное с несоблюдением гигиены, не обращается к врачу, хотя здоровье ребенка этого требует, отдает детей чужим, тратит на свои нужды деньги, предназначенные на ведение хозяйства)
  • никогда не поддерживал моногамной связи в течение года
  • нет чувства сожаления, всегда чувствует себя правым, даже тогда, когда обижает кого-то, плохо относится, отнимает что-либо у других и т.д.

Приведенные социально-психологические признаки вновь описывают такие полиморфные личностные особенности, в основе которых лежат разнообразные нарушения межличностных отношений, которые могут быть обусловлены как личностной, так и психической патологией. Например, подобное поведение характерно для больных алкоголизмом, однако в классификации отсутствует специальное указание на исключение данного вида патологии; напротив, подчеркивается, что алкоголизм и наркомания являются типичными проявлениями диссоциального расстройства. В связи с этим мы считаем, что предложенная классификация не решает ключевого вопроса: следует ли выделенные отклонения поведения рассматривать как самостоятельную патологию или включать их в состав диссоциального расстройства, либо считать коморбидными патологическими состояниями.

IV. Проявление антисоциального поведения не связано с шизофренией либо маниакальными эпизодами. Это критерий исключения.

Таким образом, ключевым недостатком анализируемого в DSM диссоциального расстройства личности является положение о том, что расстройство, представленное по сути как социально-психологический феномен, одновременно становится знаком психической патологии, которая может сопровождаться стойким асоциальным поведением.

Другим недостатком анализируемого подхода является то, что с точки зрения DSM-IV диссоциальное расстройство личности априорно приобретает черты «судебно-психиатрического диагноза». В основе такого «социопатического» подхода к патологическим расстройствам личности (он доминирует сегодня в США) лежит «антисоциальная концепция психопатий». Согласно этой концепции, антисоциальное поведение — это «стержневой паттерн расстройств личности». Хотя отдельные авторы пытаются продемонстрировать клинический полиморфизм расстройств личности, ссылаясь на работы классиков психопатологии — К. Ясперса (1913), К. Шнайдера (1923), Э. Кречмера (1921), Р. Крафт-Эбинга (1880, 1909), иллюстрируя свои взгляды клиническими наблюдениями (Clarln J. F. et al., 1983, Blashfield R. et al., 1985, Livesley W. J., 1987, Виггинс О. с соавт., 1997 и др.), их голоса тонут в огромном числе публикаций, где расстройства личности прямо или косвенно отождествляются с антисоциальным и преступным поведением (Friedland M. L., 1991, Svrakis D. M., McCallum K, 1991, Simonian S. J. et al., 1991, Brooner R. et al., 1992, North C. S. et al., 1993, Swanson M. C. et al., 1994 и многие другие). Все чаще для диагностики оказывается достаточно данных анкетирования и информации, получаемой из психологических тестов, особенно MMPI и теста Роршаха, т.е. налицо стремление «механизировать» и даже (в прямом смысле слова) автоматизировать диагностику (McDonald D. A. et al., 1991, Wierzbicki M., 1992, Gacono C. B., Meloy G. R., 1992, Kalliopuska M., 1992, Reise S. P., Oliver C. J., 1994 и др.).

Таким образом, в качестве критериев расстройств личности, которыми до сих пор руководствуются американские врачи, выступают «плохая школьная характеристика с прогулами уроков, плохая характеристика трудовой деятельности, неблагоприятная история семейной жизни, злоупотребление наркотиками, алкогольными напитками, неоднократные аресты, агрессивность или драчливость, половая распущенность или половые извращения, попытки к самоубийству, импульсивное поведение, жизнь за чужой счет, бродяжничество, патологическая лживость, отсутствие сознания вины при преступлениях, безрассудные поступки» (O'Neal P. et al., 1962). При этом сторонники «социопатического» анализа трактуют расстройства личности исключительно в качестве удачной формулировки диагноза для лиц, ведущих криминальный и асоциальный образ жизни, отвергающих моральные нормы, принятые в обществе, неуживчивых, тунеядцев, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Некоторые авторы (Holmes C. A., 1991, Mackay I., 1991) прямо утверждают, что «расстройства личности представляют собой исключительно судебно-психиатрическую категорию». Однако практические врачи, как правило, не диагностируют указанных расстройств личности, потому что для них нет строгих диагностических критериев». Следовательно, не смотря на то, что в DSM — III — R и в DSM — IV включены рубрики «Расстройства личности», многие (в основном — американские) авторы склонны считать, что можно обойтись двумя единицами в классификации: диссоциальным расстройством личности (в судебно-психиатрической практике) и множественным (мозаичным) личностным расстройством в общей клинике (Bruce-Jones W., Coid J., 1992, Sutker P. B., 1994).

В большинстве европейских психиатрических школ обосновалась умеренная позиция, сочетающая и клинические концепции и радикальные взгляды на расстройства личности как на «ярлык, свидетельствующий об агрессивности и асоциальности» (Harry B., 1992). Большая часть исследователей склоняется к мнению, что расстройства личности — удачное определение для группы риска по алкоголизму и наркомании, криминальному поведению, суициду, бродяжничеству и т.д. (Lamparski D. M. et al., 1991, McMillen D. L. et al., 1991, Palermo G. B. et al., 1991, Marttunen M. J. et al., 1994).

Статистические исследования на протяжении многих лет показывают, что для всех форм расстройств личности достаточно типично криминальное поведение. В период с 1884 по 1904 г. среди пациентов Симферопольских богоугодных заведений, находившихся на лечении определением уголовного суда, «психопаты в различных формах» составили 3,3%, занимая 5 место после лиц, совершивших преступления в состоянии алкогольных психозов, «хронически помешанных», эпилептиков и слабоумных (Грейденберг Б. С., 1915). В то же время в психиатрической клинике Московского университета, не принимавшей больных на принудительное лечение, в отчетах не предусматривалось графы для психопатий (Корсаков С. С., 1913). Та же статистика наблюдается и в настоящее время: по данным М. М. Мальцевой и В. П. Котова (1995), среди невменяемых лиц, совершивших правонарушения, диагностика психопатии составила 3,3%, уступая шизофрении и органическим поражениям ЦНС, в то время как под наблюдение врачей ПНД подобные лица практически не попадают. При популяционных исследованиях распространенность расстройств личности возрастает по разным данным от 0,3 до 9,0% (Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д, 1996, Каплан Г., Сэдок Б., 1998). Для настоящего времени характерен рост заболеваемости расстройствами личности (Казаковцев Б. А., 1998). Аналогичным образом складывается ситуация и за рубежом (Hamilton J. R., 1981, Sass H. et al., 1994).

При этом в отечественной психиатрии никогда не проводилось прямой параллели между расстройствами личности и криминальным поведением. Отечественными психиатрами, изучавшими расстройства личности, неоднократно подчеркивалась необходимость соблюдения клинического подхода в диагностике и судебно-психиатрической оценке психопатий, в частности, обращалось особое внимание на их клиническую динамику (Шостакович Б. В., 1963, Ревенко М. Г., 1967, Шостакович Б. В., 1971, Гусинская Л. В., 1979, Дмитриева Т. Б., 1990 и др.). Ю. В. Попов (1991), анализируя современные диагностические подходы к расстройствам личности, приходит к выводу, что диагностика расстройств личности по прежнему должна базироваться на классическом клиническом подходе, опирающемся в отечественной практике на критерии П. Б. Ганнушкина и О. В. Кербикова. По его мнению, именно лонгитудинальное клиническое наблюдение позволяет избежать диагностических ошибок. По мнению В. В. Нечипоренко (1991) даже серия кратковременных наблюдений за пациентами, обнаруживающими признаки расстройств личности (при поступлении в клинику в связи с суицидальными попытками, правонарушениями, антисоциальным поведением) не позволяет устанавливать достоверный диагноз, если пациент не наблюдался компетентными специалистами в период между стационированиями, поскольку нередко психопатоподобное поведение является лишь ширмой, скрывающей глубокую патологию.

Исследования, проведенные преимущественно судебными психиатрами показали, что срыв компенсаторных механизмов — декомпенсация расстройства личности — как правило, является следствием субъективно значимой для личности психотравмирующей ситуации. Вторично авторы указывали на связь декомпенсаций с криминальной активностью (Опря Н. А., 1966, Асинкритов В. Ф., 1971, Коротенко А. И., 1972, Лукомская М. И., 1980, Брюховецкий А. С., 1990 и др.). Это неоднократно подтверждалось и исследованиями подростков (Сухарева Г. Е., 1974, Личко А. Е., 1983, 1985, Ковалев В. В., 1995, Гурьева В. А. с соавт., 1998). В. Я. Гиндикин и В. А. Гурьева (1999), анализируя многообразие клинической динамики расстройств личности, приходят к выводу, что независимо от вида динамического сдвига — наличие психопатических реакций (особенно не свойственных данному типу расстройства личности), декомпенсации, развития, фазовых состояний, гиперкомпенсации — должно расцениваться клинически в качестве временного, но тяжелого состояния, которое часто провоцирует противоправные действия.

Наше исследование, преследовавшее иную цель — формулирование критериев применения ст. 22 УК РФ в отношении подэкспертных с расстройствами личности (Пережогин Л. О., 2000, 2001), показало, что многие признаки диссоциального поведения свойственны всем психопатам.

Нами в результате многофакторного исследования сформулированы в порядке убывания удельного веса значимые в диагностической и экспертной оценке критерии применения ст. 22 УК РФ в судебно-психиатрической практике. Это — клинически выраженный инфантилизм и личностная незрелость (γ = 0,826, К = 4,26), выявляемая при экспериментально-психологическом исследовании, которые сопровождаются снижением критических способностей (γ = 0,384), нарушением прогностических функций (γ = 0, 752, К = 3,71), трудностями в определении целей (γ = 0,300), в оценке приоритетов (γ = 0,919), в регулировании эмоциональных реакций (γ = 0,985). К этим признакам относятся также частые (более 3) обострения, декомпенсации расстройства личности в анамнезе (γ = 0,782, К = 2,54) и в период совершения инкриминируемого деяния (γ = 0,618, К = 2,11); мозаичность клинических проявлений в картине расстройства личности (γ = 0,581, К = 1,97), которая прослеживается с детского и подросткового возраста (γ = 0,549); аффективные расстройства (γ = 0,724, К = 1,52), заключающиеся в аффективной лабильности (γ = 0,840), склонности к кратковременным депрессивным реакциям (γ = 0,511), дисфорическим состояниям (γ = 0,476); выявляемая при экспериментально-психологическом исследовании высокая агрессивность (γ = 0,589, К = 1,46), сочетающаяся с правонарушениями против родных или близких знакомых (γ = 0,349), демонстративностью (γ = 0,371), завышенной самооценкой (γ = 0,393). К факультативным критериям отнесены следующие признаки: патология родов (γ = 0,340), сочетавшаяся с наличием у матери психических расстройств (γ = 0,377), алкоголизма (γ = 0,554); черепно-мозговые травмы в анамнезе (γ = 0,301); слабо и умеренно выраженные неспецифические изменения биоэлектрической активности головного мозга «органического характера», косвенно свидетельствующие о ранней органической патологии (γ = 0,427); низкий образовательный уровень, как правило — неполное среднее образование (γ = 0,363), воспитание в условиях гипоопеки, безнадзорности (γ = 0,334), насилие над испытуемым в семье и вне семьи (γ = 0,354); направленность криминальных действий против жизни и здоровья потерпевших (γ = 0,384), аффектогенные мотивы правонарушения (γ = 0,306) (Пережогин Л. О., 2001).

Практически все признаки, полученные в ходе исследования, где пациенты с верифицированным диссоциальным расстройством личности составляли меньшинство, могут быть распространены и на психопатических личностей в целом, на группу, составляющую диссоциальное расстройство, что еще раз подчеркивает его неспецифичность. Одновременно следует вывод, что чем более глубоко расстройство личности (независимо от его типа), тем более выражен асоциальный, и в частности — криминальный, радикал в поведении больного.

Таким образом, во взглядах на диссоциальное расстройство личности с позиций DSM не может быть достигнуто ближайшее время какого-либо единства. Положение диссоциального расстройства в рамках МКБ-10 также двойственно: МКБ-10 рассматривает его наряду со многими другими формами психопатий, в результате чего оно, как правило, не диагностируется клиницистами, поскольку данная категория больных не обращается самостоятельно за психиатрической помощью. Исключение составляют дети и подростки, однако в России все еще остается сильным влияние представлений о том, что только у совершеннолетних могут диагностироваться расстройства личности.

Критерии МКБ-10 в целом имеют иные, чем в DSM-IV, формулировки , но сохраняют общий социально-психологический характер.

I. Для диссоциального расстройства должны выполняться общие указания, распространяющиеся на расстройства личности в целом. То есть, это одна из форм расстройств личности.

II. Обращает на себя внимание грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами, которое характеризуется следующим:

  • бессердечное равнодушие к чувствам других
  • грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями
  • неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их установлении
  • крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие
  • неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания
  • выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом

Следовательно, ведущими признаками диссоциальной личности являются: высокая агрессивность, обусловленная как внешними, так и внутренними предпосылками, индивидуальный порог которых очень низок, что прямо указывает на снижение адаптационных возможностей; склонность к брутальному поведению, бесчувственность к окружающим в сочетании с повышенной самооценкой, эгоистичностью; отсутствие чувства вины и трудности в осознании общественных требований (при формальной сохранности интеллекта, т.н. «парциальная интеллектуальная недостаточность психопатов», Шостакович Б. В., 1971), внешнеобвиняющая позиция.

Вышеизложенные факты способствуют формированию двух позиций в аспекте диагностики диссоциального расстройства личности, каждая из которых, вероятно, не является оптимальной.

С одной стороны, возможно расширительное толкование диагностических критериев, что неизбежно приведет к гипердиагностике за счет больных с алкоголизмом, истерическим и эмоционально-неустойчивым расстройствами личности, ряда здоровых подростков, лиц с органическим поражением головного мозга.

С другой стороны, выявляется реальная возможность избегать диагностирования диссоциального расстройства личности, относя его проявления к другим диагностическим рубрикам.

Таким образом, анализируемое диссоциальное расстройство личности должно иметь свою социально-психологическую, личностную составляющую и клинико-психопатологическую компоненту, обусловленную формированием различных, полиморфных психопатологических расстройств пограничного уровня.

3. Социально-психиатрическая диагностика нарушений поведения у несовершеннолетних.

Проведенный выше анализ показал, что, во первых, в оценку диссоциального расстройства личности обязательно входит поведенческий признак в виде характеристики своеобразных, преимущественно асоциальных форм поведения; во вторых, диссоциальные расстройства личности оказываются коморбидными с поведенческими нарушениями, начинающимися в детском и подростковом возрасте, которые имеют определенные клинико-психопатологические указания (гиперкинетические расстройства, смешанные расстройства поведения и эмоций, несоциализированное расстройства поведения. Это определяет необходимость критического анализа социально-клинической оценки нарушений поведения у несовершеннолетних.

Из литературных данных следует, что наиболее распространенным понятием, которое характеризует нарушения поведения, является понятие девиантного, т.е. отклоняющегося поведения. При этом общая точка зрения заключается в том, что, отклоняющееся (девиантное) поведение достаточно многозначно и не обязательно является синонимом антиобщественного, противоправного поведения. При кризисных ситуациях, сопровождающихся фрустрационной напряженностью, отклоняющееся поведение может быть даже определенным «социальным знаком», имеющим важное смысловое значение, и позволяет обозначить или преодолеть проблему нестандартным способом. Разделение отклоняющегося (девиантного) поведения на ценностное (конструктивное) и негативное (деструктивное) в настоящее время стали учитывать не только социальные, медицинские психологи, но и криминологи (Миньковский Г.Л., 1979; Миллер А.И., 1985). Деструктивные формы девиантного поведения проявляются более выраженной диссоциацией личностного реагирования, тотальностью средовой психической дезадаптации, высоким риском суицидоопасных действий, ранним началом сексуальной активности, употреблением наркотических веществ и высокой частотой сопутствующих психических расстройств (Bewley B., 1986; Fergusson D.M., Horwood L., Lynskey M., 1994).

В основе широко используемой систематики деструктивных форм отклоняющегося поведения с выделением антидисциплинарного, антисоциального, делинквентного (преступного) и аутоагрессивного вариантов лежит социально-психологичекий подход (Амбрумова А.Г., Жезлова Л.Я., 1973). Эта и многие другие классификации в одном ряду используют понятия «девиантное», «делинквентное», «криминальное» поведение. Так, А.Е. Личко (1979) в разделе ситуативно обусловленных нарушений поведения рассматривает делинквентность наряду с побегами из дома, ранней алкоголизацией, сексуальными девиациями. В отличие, от него В.В. Ковалев в своих работах рассматривал девиантное поведение как самостоятельную форму поведенческих расстройств и отличал их от делинквентного поведения, которое считал синонимом совершения противоправных, преступных действий (Ковалев В.В., 1978).

В классификациях, используемых за рубежом, понятие «делинквентность» применяется, как правило, для обозначения поведенческих отклонений несовершеннолетних правонарушителей.

Следовательно, по литературным данным, включающим социально-психологические и криминологические исследования, целесообразно с учетом

социальных последствий совершаемых действий проводить разграничение девиантного (отклоняющегося), делинквентного (асоциального) и криминального поведения.

К характерным проявлениям девиантного поведения относят ситуационные детские поведенческие реакции, связанные с семейной, школьной, средовой дезадаптацией, трудностями общения; реакции, обусловленные психологическим пубертатным кризом, при которых отсутствуют диссоциальные действия, нарушающие Закон и права других. Согласно систематике А.Г. Амбрумовой, Л.Я. Жезловой (1973), которая широко использовалась многими исследователями (Вандыш-Бубко В.В., 1995; Дмитриева Т.Н., 1996; Стаценко А.Н., 1988; 1989), к девиантному поведению целесообразно относить варианты «антидисциплинарного» и антиобщественного поведения. Однако следует указать на неудачное терминологическое обозначение анализируемых поведенческих отклонений как «антидисциплинарных», т.к. данный термин носит оценочный характер и связывает их только со школьной дезадаптацией, исключая сходные расстройства поведения в семейных, межличностных отношениях.

В ряде исследований развивается точка зрения, согласно которой целесообразно у детей и подростков с девиантным поведением выделять такие формы нарушений, которые не являются антиобщественными действиями по своей направленности, но реально и существенно деформируют и нарушают психофизическое и социальное развитие. Это, например, систематическая ранняя алкоголизация и наркотизм (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Пятницкая И.Н., 1988; Cоловов А.В., 1996); ранняя половая жизнь и ненасильственное сексуально-девиантное поведение (Бебчук М.А., 1994, 1996; Юлдашев В.Л., 1989); аутоагрессивные действия (Жезлова Л.Я. и соавт., 1981; Иванов Е.С. и др., 1997; Исаев Д.Н., 1993).

Таким образом, консультативно-диагностическая, экспертная, реабилитационная практика и, обобщающие их, научные исследования свидетельствуют, что различные варианты девиантного поведения и его разновидности (антидисциплинарное, аддиктивное, аутоагрессивное) не обязательно определяются нарастающей асоциальностью, могут оставаться социально-нейтральными, характеризоваться позитивной социальной динамикой (Попов Ю.В., 1985, 1986). В связи с этим для социально-профилактических, экспертных и коррекционно-реабилитационных задач целесообразно полно и качественно разграничивать понятия девиантного, делинквентного и криминального поведения.

В настоящее время преимущественно в социально-психологических и криминологических исследованиях выделяется делинквентное, асоциальное по своей направленности, однако, не влекущее уголовной ответственности, противоправное поведение. Некоторые криминологи обозначают его как «фоновое явление» преступности несовершеннолетних (Миньковский Г.М., 1976). В социально-психиатрических работах делинквентное поведение в его непатологических и патологических формах, как объект научного исследования, анализировалось в виде склонности к правонарушения и рассматривалось в определенном отношении к социальной запущенности, диссоциальным личностным расстройствам и клинически выраженным нарушениям на личностном регистре — психопатические, психопатоподобные симптомокомплексы, зависимость от психоактивных веществ.

В американской психиатрической и криминологической литературе все несовершеннолетние правонарушители обозначаются как «делинквенты». Они разделяются на «несоциализированных», индивидуальных делинквентов, в мотивации противоправных действий которых определяющее значение имеют искаженные интерперсональные отношения, чувство неполноценности, «слабое супер-эго» и «социализированных», хорошо адаптированных в неформальной группе делинквентов, имеющих собственную асоциальную мораль, антиобщественные личностные установки.

Первая группа делинквентов нуждается в психиатрической и психокоррекционой помощи, асоциальное поведение у них сочетается с массивными психическими нарушениями (Levis S.S. et al., 1979, 1987, 1994; Shanok S.S. et al.,1983). При этом, как и для понятия «девиантное поведение» возникает ситуация многозначности термина «делинквентность» с необходимостью разделения непатологических и патологических форм делинквентного поведения.

Некоторые авторы в связи с тем, что делинквентное поведение складывается в определенный стереотип действий и поступков выделяются его отдельные формы. Например, в качестве самостоятельной формы делинквентности анализируется агрессивно-насильственное поведение (Buss A.H., Perry M., 1992). С одной стороны, его развитие связывается с формированием асоциальных личностных установок; с другой — с конфликтными, кризисными ситуациями в микросоциальных отношениях подростка. Поэтому выделяют ситуационно обусловленные случаи агрессивной делинквентности, которые носят транзиторный, преходящий характер, и стойкие проявления агрессивного делинквентного поведения, связанные с личностной деформацией и микросоциальной, семейно-педагогической запущенностью (Василевский В.Г. и др., 1995, 1996; Горьковая И.А., 1996; Ениколопов С.Н., 1995).

Границы общественно опасных действий (криминального поведения) в отличии от делинквентности четко регламентированы Законом. Они ограничены возрастом и психическим состоянием субъекта правового поведения, наличием у него объективной и субъективной возможности сознавать основные качества противоправных поступков (Гурьева В.А. и др., 1996; Ковалев М.И., 1977).

Следовательно, первой осью систематики отклонений поведения является ось социально-психологических признаков. Она ранжирует отклоняющееся поведение по его направленности и степени тяжести социальных последствий на девиантное, делинквентное и криминальное поведение. С учетом изложенного, у большой группы социально дезадаптированных детей и подростков в аспекте задач ранней профилактики, комплексной оценки и социально-психологической, медицинской реабилитации этап развития делинквентного поведения является ключевым моментом для перехода отклоняющегося (девиантного) поведения в криминальные действия. Понимание закономерностей этого перехода, его движущих механизмов, сущности социо- и патогенеза не патологических и патологических форм делинквентного поведения, а также роли социальных, психологических и биологических факторов, оказывающих влияние на их динамику, определяет критерии диагностики, выбор оптимальных методов коррекционной и реабилитационной помощи детям с криминальной активностью и психическими расстройствами.

Различие девиантного, делинквентного и криминального поведения по социально-психологическим и криминологическим признакам является важным, но недостаточным аспектом комплексного и дифференцированного подхода к оценке и объяснению причин, условий формирования расстройств поведения в детском и подростковом возрасте. Второй осью систематики является различие диссоциального (делинквентного и криминального) поведения на непатологические и патологические формы. Показано, что в формировании девиаций поведения существенную роль играют психические расстройства непсихотического характера. Данный подход достаточно широко использовался при изучении патологического девиантного поведения несовершеннолетних. При наличии клинических нарушений, сопутствующих девиациям поведения, большинство авторов анализирует такие отклонения поведения как «патологические формы девиантного поведения». К ним относили ситуационные аффективно-личностные реакции, имеющие возрастную предпочтительность, — реакции активного протеста или оппозиционно-вызывающего поведения, реакции пассивного протеста, включая селективный мутизм, реакции тревоги, реакции эмансипации при дисгармонично протекающем пубертатном кризе(Chess S., 1969; Chess S., Tomas A., Rutter M., 1963), а также более выраженные и синдромально сформированные нарушения, например, синдром дефицита внимания и связанные с ним расстройства поведения, патохарактерологические и психопатические реакции (Дмитриева Т.Н., 1996), мономорфные и полиморфные аффективные расстройства (Сосюкало О.Д., 1984).

Из анализа исследований следует, что наиболее распространенными и значимыми среди расстройств, определяющих отклонения поведения, считаются аффективные и аномально-личностные нарушения, а в группе последних психогенные патохарактерологические и психопатоподобные, связанные с резидуальной церебрально-органической недостаточностью. На большом клинико-эпидемиологическом материале показано, что к подростковому периоду существенно возрастают полиморфные поведенческие отклонения, сопровождающиеся психическими нарушениями пограничного характера. При этом меняется соотношение невротических (неврозоподобных) и психопатических (психопатоподобных) расстройств. В частности, специфические поведенческие патохарактерологические подростковые реакции диагностируются у 7,2% обследованных лиц, а их доля в структуре выявленных нарушений составляет до 20-21%. Они представлены преимущественно реакциями эмансипации и группирования с признаками антиобщественного поведения и при клинической оценке квалифицируются как патохарактерологические или психопатические (психопатоподобные) расстройства с радикалами неустойчивости, эпилептоидности, возбудимости, истероидности. В.А.Гурьева и В.Я.Гиндикин (1995) у несовершеннолетних с делинквентными формами поведения на достаточно репрезентативном материале (680 подростков в возрасте 12-17 лет, направленных на консультацию в связи с поведенческими расстройствами) указывают частоту психических отклонений в 51,3% случаев. Ведущее место, по их данным, занимают пограничные состояния: патохарактерологические развития и психопатии — 30,5%; остаточные явления ранних органических поражений головного мозга — 18,2%, а также коррелирующие с ними задержки психического развития и олигофрения — 9,0%; хронический алкоголизм, включая случаи наркоманий — 15,5%; неврозы и психогенные депрессии невротического уровня — 11,0%; патологический пубертатный криз и эндогенные психозы — 4,5% наблюдений.

По данным других авторов нарушения невротического круга диагностируются только у 5,1% подростков с делинквентными формами поведения и их доля составляет до 15% всех нарушений, достоверно чаще встречаясь у девочек-подростков (Козловская Г.В. с соавт.,1978; 1985; Чубаровский В.В., Логинова М.С., 1987; Чубаровский В.В., Смирнов М.М., 1995).

В целом анализ исследований по теме свидетельствует, что в концепции патологических нарушений поведения остаются неизученными и спорными многие общетеоретические и практические аспекты проблемы. Большинство авторов рассматривают поведенческие расстройства как аморфный континуум антидисциплинарных, аморальных и асоциальных действий. При этом некоторые из них в принципе возражают против выделения патологических нарушений поведения в качестве самостоятельного феномена и клинического понятия (Каган В.Е., 1995; 1996; Королев В.В., 1991; Хохлов Л.К. и др., 1986); другие рассматривают патологические нарушения поведения в определенной корреляции с «синдромальными вариантами» пограничной психической патологии.

По мнению А.Е. Личко (1983, 1985) патологические формы делинквентного поведения могут наблюдаться и при акцентуациях характера. Типология акцентуаций, при этом типология патохарактерологических радикалов, может определять предпочтительность и направленность той или иной формы делинквентного поведения. Такая расширительная интерпретация патологических нарушений поведения за счет краевых вариантов нормы на наш взгляд приводит к малопродуктивному отождествлению психопатического (психопатоподобного) и асоциального поведения.

Недостаточно полно исследовались патологические формы делинквентного поведения, определяющиеся нарушениями ранней социализации детей и психическим дизонтогенезом, обусловленным депривацией; нарушения поведения, связанные с другими типами дизонтогенеза (поврежденное, искаженное, диссоциированное развитие). Мало исследованными остаются причинно-следственные отношения между социально-психологическими личностными деформациями и подростковыми психопатологическими симптомокомплексами, динамическими сдвигами на отдельных этапах формирования аномально-личностных (психопатических, психопатоподобных) свойств.

Таким образом, при социально-клиническом анализе формируется следующий алгоритм диагностики. Первым шагом становится выделение ведущей формы нарушений поведения — девиантной, делинквентной, криминальной. Вторым шагом становиться разделение выделенной формы дисоциального поведения (девиантное с безнадзорностью, делинквентное, криминальное) на непатологические и патологические типы.

Непатологический тип не связан психическими расстройствами или нарушениями психического развития (психическим дизонтогенезом) и не является их следствием. Непатологическое асоциальное поведение обусловлено социальными факторами и формируются по психологическим и психосоциальным механизмам. Оно может также наблюдаться у детей и подростков с нетяжелыми последствиями ранних резидуальных органических поражений головного мозга, акцентуациях характера, дисгармонически протекающем пубертатном кризе, который сочетается с педагогической и социальной запущенностью.

Патологические формы поведения, как правило, болезненно мотивированны и возникают при измененной эмоциональности, истинных нарушениях влечений, выраженных личностных расстройствах. Патологическое диссоциальное поведение в соответствии с критериями МКБ-10 расценивается как расстройство социального поведения (F 91.0-3). При его диагностике используются следующие критерии:

  • стереотипность, повторяющийся характер асоциальных действий;
  • стойкость и неоднократное совершение их за определенный период (не менее 6 месяцев);
  • направленность поведения на нарушение основных прав окружающих и социальных норм, законов, включая такие действия, как физическая жестокость, использование опасных предметов, оружия, умышленное причинение вреда, насильственные действия, в том числе сопровождающиеся запугиванием, вымогательством, издевательством.

В соответствии с требованиями МКБ-10 необходимо разделение этих действий на три основные группы:

  • расстройство поведения, ограниченное рамками семьи (F91.0),
  • социализированные расстройства поведения (F91.1),
  • несоциализированные расстройства поведения (F91.2).

Выделенные нарушения поведения не являются собственно клиническими признаками, поэтому их оценка, особенно при решении диагностических и реабилитационных задач, должна опираться на многоосевую квалификационную систему. Это необходимо потому, что кроме клинических признаков существенным является выделение значимых социально-психологических проблем, которые несовершеннолетний испытывал в семье, школе, своем окружении, а также проблем, связанных с отклонениями в возрастном психическом и личностном развитии, соматическом здоровье. Для того, чтобы объединить все эти данные, необходимо использовать многоосевую классификационную систему.

Первая ось — клинически выраженные симптомы психических расстройств, т.е. собственно психопатологические симптомокомплексы. Например, коморбидными с патологическим типом диссоциального поведения являются синдром дефицита внимания с гипердинамичностью; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство или по старой терминологии астенический вариант психоорганического симптомокомплекса с эмоционально-лабильными, когнитивными нарушениями; аффективные расстройства с сопутствующими сомато-вегетативными дисфункциями.

Вторая ось — общие и специфические расстройства психологического развития, включая нарушения развития речи, психомоторных, школьных, социальных навыков и расстройства поведения.

Третья ось — уровень интеллектуального развития с оценкой умственной отсталости и сопутствующими нарушениями поведения.

Четвертая ось — оценка соматического здоровья и дефектов, которые оказывают влияние на психические и поведенческие расстройства.

Пятая ось — оценка социальной ситуации развития, которая имела отношение к формирующимся психическим расстройствам и отклонениям психического развития.

Шестая ось — характер социального и психологического функционирования в последние шесть месяцев с оценкой нарушений межличностных отношений в семье, в школе, со сверстниками, которые причинно связаны с проблемами психологического развития или психическими расстройствами.

Третьим шагом в оценке патологических форм поведения, в том числе связанных с диссоциальными расстройствами личности несовершеннолетнего является выделение ведущей проблемы ребенка и психосоциальных факторов, которые могут способствовать успеху при оказании лечебной или коррекционно-реабилитационной помощи.

Наиболее общими проблемами при патологических формах диссоциального поведения, которые одновременно могут быть терапевтическими и реабилитационными «мишенями», являются:

  • несформированность «Я» со слабостью внутреннего контроля, внешней импульсивностью поведения;
  • низкий порог эмоционального реагирования с внутренним напряжением, тревогой, облегченным включением конфликтных психологических переживаний;
  • ограниченный и стереотипный набор реакций на любую фрустрацию или конфликт;
  • облегченное возникновение сопутствующих психосоматических расстройств или более полиморфных поведенческих нарушений, например, аддиктивное поведение со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, протестно-вызывающее, демонстративное суицидальное поведение.

Следовательно, в терапевтических и реабилитационных программах соотношение в диссоциальных нарушениях симптомов коморбидных психопатологических расстройств и личностной составляющей определяет соотношение терапевтических, психокоррекционных и социотерапевтических мер воздействия. Ограниченность диагностической установки на нозологически — синдромологическом принципе приводит к тому, что лечебное и социотерапевтическое воздействие не касается личностного аспекта и остается симптоматическим.

4. Социально-психологические и психопатологические особенности несовершеннолетних с диссоциальными расстройствами личности и поведения.

Наше пилотное исследование, охватившее более 300 несовершеннолетних в возрасте от 10 до 16 лет (80 подростков-правонарушителей, содержащихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы, 50 подростков, воспитанников специализированной школы-интерната для несовершеннолетних правонарушителей г. Анны Воронежской обл., 70 несовершеннолетних, совершивших правонарушения, осужденных условно, 115 несовершеннолетних, не совершавших правонарушений, составивших контрольную группу), показало:

  1. Среди подростков-правонарушителей в одной трети случаев встречаются подростки, подпадающие под диагностические критерии диссоциального расстройства личности. Большинство этих подростков воспитываются в неблагополучных семьях (неполные семьи; семьи, где родители злоупотребляют алкоголем, имеют низкий достаток; семьи, где родственники, чаще отцы и старшие братья находятся в местах лишения свободы, либо неоднократно судимы), систематически прогуливают школу, либо вовсе не обучаются; находятся в конфликтных отношениях с родителями, другими родственниками, сверстниками из благополучных семей; участвуют в подростковых криминальных группировках, бродяжничают, добывая средства к существованию попрошайничеством, воровством, проституцией, случайными заработками. Эта категория подростков систематически совершает противоправные деяния, большинство употребляют токсические вещества (клей, ацетон, бензин) и алкоголь. Для всех несовершеннолетних данной группы характерны эксплозивные, эгоистические личностные черты, высокая агрессивность, волевые и аффективные нарушения.
  2. Около трети подростков-правонарушителей обнаруживают признаки органического поражения головного мозга. От предыдущей группы их отличает спонтанность правонарушений, совершаемых, как правило, на высоте дисфорического аффекта, либо в группе сверстников, в силу подчиняемости. Они часто пропускают школу, поскольку не справляются с программой, рано теряют интерес к учебе, перестают посещать школу, чтобы избежать насмешек со стороны сверстников и наказаний. Многие подростки данной группы становятся членами подростковых криминальных группировок, но никогда не занимают в них лидерских позиций, а чаще попадают в зависимость от других, характерологически более сильных и возбудимых личностей. Для них характерны астенические черты и истинное снижение интеллекта. Фактически такие же характеристики имеет группа подростков, обнаруживающих пограничные формы умственной отсталости. Она составляет около 10% от числа обследованных подростков.
  3. Треть подростков-правонарушителей составляют несовершеннолетние с формирующимися расстройствами личности, прежде всего — истерического круга. Обращает на себя внимание факт, что в данном случае, в отличие от первой группы, расстройство личности носит черты мозаичности, с преобладанием отдельных аномально-личностных черт, без признаков «тотальности», о которой говорили классические авторы. Правонарушения в этой группе подростков также совершаются спонтанно, ведущим мотивом является психопатическая актуализация, практически нет корыстных мотивов. Данная категория подростков по отношениям в семье, учебе, интересам совпадает с контрольной группой несовершеннолетних сопоставимого возраста.
  4. Интересные закономерности прослеживаются при наблюдении за подростками, находящимися с специализированном учебном заведении. Там также можно выделить три группы несовершеннолетних, аналогичные указанным выше. Динамика состояния подростков по группам существенно различается. Подростки, относящиеся к первой группе, составляют здесь меньшую долю — около 20%. Вероятно, часть подростков данной группы совершает тяжкие преступления, осуждается к лишению свободы и направляется в ВК Министерства юстиции. Возможно также иное объяснение подобной закономерности: в условиях специализированного учебного заведения имеются факторы (воспитательного, коррекционного характера), способствующие снижению социального компонента, влияющего на развитие расстройства личности, в результате чего риск формирования расстройства личности существенно снижается.
  5. Среди подростков, совершивших правонарушение и осужденных условно, доля несовершеннолетних, которые подпадают под критерии диссоциального расстройства личности — около 40%. Большинство подростков в этой группе совершают повторные правонарушения в течение 6 месяцев после вынесения приговора. В то же время среди оставшихся 60% подростков процент рецидива значительно ниже и составляет около 20%. Таким образом, можно сделать вывод, что в более старшей группе (среди неблагополучных подростков 15-16 лет) частота диссоциального расстройства выше, чем среди подростков младшего возраста. Диссоциальное расстройство личности является фактором, значительно повышающим риск криминальной активности.
  6. В контрольной группе около 20% подростков совершали правонарушения и состояли на учете в КДН. Характер правонарушений (кражи, хулиганство) имеет ряд отличий от совершенных подростками первой группы. Большинство правонарушений у несовершеннолетних в контрольной группе носит административный характер. Они чаще совершались спонтанно, без предварительного планирования, в группе или при ее непосредственном давлении. Корыстные мотивы встречаются редко, в основном правонарушения совершаются вследствие психопатической самоактуализации. Все подростки, совершавшие правонарушения в контрольной группе, совершили одно правонарушение, рецидивов среди них не наблюдалось.

Социально-психологический облик подростков правонарушителей, соответствующих критериям диссоциального расстройства личности, полученный в ходе нашего пилотного исследования следующий.

Это подростки в возрасте 12-16 лет, в основном — юноши, жители городов (75%), имеющие родителей (доля сирот и детей, лишенных родительского попечения составила 16%), часто — из семей, где воспитываются несколько детей (около 40%), причем не старшие и не младшие дети в семье. У большинства подростков, в отношении которых выполнялись диагностические критерии диссоциального расстройства личности, семьи были неполными (55%), практически во всех случаях детей воспитывала мать. Отношения с матерью и другими членами семьи были плохими. У тех 45% подростков, которые воспитывались в полных семьях, как правило, имелись члены семьи, с которыми сохранялись теплые отношения. В 40% случаев это были отцы, в 30% случаев — бабушки и дедушки, в 10% — другие родственники, в 20% — более одного родственника. Чаще всего негативные отношения складывались именно с матерью.

70% подростков из исследуемой группы умеют читать и писать, обучались в школе в среднем 3-4 года. 10% не умеют читать и писать, никогда не посещали школу. Ни в одном случае не было отмечено удовлетворительных знаний по школьным предметам, хотя подростки формально числились учащимися, соответствующих по возрасту классов, и их успеваемость в школе оценивалась не ниже удовлетворительной. Большая доля подростков — второгодники (35%). Около трети подростков имеют свой собственный заработок, в основном — в результате занятий неквалифицированным трудом (мытье автомобилей, работа на рынках грузчиками, сторожами), а также попрошайничеством, в том числе — организованным, находящимся под криминальной «опекой», воровством, проституцией. Большинство подростков вполне удовлетворено своим положением, их заработок составляет около 10 долларов в день, чего вполне хватает на еду и алкоголь.

В 60% случаев отмечена наследственная отягощенность алкоголизмом по отцовской линии (80%), в 25% случаев имеется отягощенность другими психическими расстройствами (эпилепсия — 10%, шизофрения — 25%, алкоголизм с психозами — 30%, психопатии — 30%, другие диагнозы (глухонемота, последствия ЧМТ, наркомании, умственная отсталость) — 10%).

У родителей и других близких родственников, в том числе — братьев и сестер, большинства подростков отмечались соматические нарушения. У 20% подростков умерли родители. Причины смерти — 50% — неизвестны, 20% — травмы, несчастные случаи, убийства, 10% — заболевания сердца, сосудов, 10% — онкологические заболевания, 5% — суициды, 5% — отравления.

О раннем развитии большинства подростков исследуемой группы практически нет данных. Характер воспитания в семьях в большинстве случаев соответствовал гипоопеке или отвержению. Гиперопека и обычное воспитание встречались в единичных случаях. Большинство детей сообщали, что с раннего возраста родители выгоняли их с раннего утра на улицу, где они «гуляли» до вечера, а потом их «впускали» домой. Многие убегали из дома к бабушкам и дедушкам, где фактически и жили. О жестоком обращении со стороны родителей и, прежде всего, матерей сообщили 65% подростков. Жестокое обращение включало побои, телесные наказания, наказания голодом, а в ряде случаев носило характер изощренных издевательств. Большинство подростков в ответ на жестокое обращение убегали из дома, ночевали где попало, многие уезжали в крупные города, прежде всего — в Москву, где имелась возможность прокормиться воровством и попрошайничеством. В ряде случаев в семьях отмечались эпизоды сексуального насилия со стороны отцов, отчимов, «друзей» матери. В большинстве случаев подростки отмечали, что в среде сверстников и более старших, криминализированных субъектов, к ним относились лучше, чем дома. Данные о физическом насилии соотносятся как 2:1, унижении — 3:2, сексуальном насилии 5:1. Во всех случаях домашняя обстановка оценивалась подростками хуже, чем их настоящее существование.

Характер игровой деятельности среди подростков с диссоциальным расстройством личности можно оценивать только ретроспективно. Большинство подростков данной группы сообщали об игровой деятельности как о давно минувшем прошлом, в то время как в контрольной группе подростков сопоставимого возраста большинство указывали, по крайней мере, одну любимую игру. Около 30% подростков в контрольной группе в возрасте 12-14 лет продолжают играть со сверстниками. Большинство подростков с диссоциальным расстройством личности относили свою игровую деятельность только на период «детства», которое, по их мнению, закончилось в 6-7 лет, после чего у них началась самостоятельная жизнь. В качестве альтернативы играм они предлагали бесцельные прогулки, либо хулиганские поступки. В возрасте до 7 лет большинство из них отвергались коллективом сверстников, поэтому играли в одиночестве. Во многих случаях игры носили заведомо деструктивный характер. Групповые игры также отличались жестокостью и не имели строго очерченных правил и сюжета.

До 6-7 лет большинство подростков с диссоциальным расстройством личности были отвергаемы подростковыми и детскими коллективами. С вхождением в асоциальные и криминальные подростковые группировки статус большинства из них заметно повысился. Чаще всего они считали себя равными членами молодежных групп, а в 20% случаев претендовали на лидерство. Резкое отличие представляют подростки, совершившие правонарушения (в том числе — неоднократно), но не обнаруживающие признаков диссоциального расстройства: их положение в молодежных группах ниже среднего, часто они отверженные, ведомые, обязаны беспрекословно слушаться других, могут являться постоянной мишенью для насмешек и порой — сексуальных действий.

Со стороны окружающих взрослых с младшего школьного возраста подростки с диссоциальным расстройством личности характеризовались исключительно в отрицательных оценках. Их именовали хулиганами, направляли на комиссии педагогического и медико-социального плана, во многих случаях принималось решение о переводе в «коррекционные классы», где при отсутствии должного педагогического воздействия, подростки группировали вокруг себя детей с невысоким интеллектом, совершали правонарушения. Впоследствии большинство этих подростков бросали школу, мотивируя это отсутствием интереса к учебе. Та же часть подростков, которые обучались в обычных классах, как правило, учились до 5-6 класса, и только тогда начинали допускать систематические прогулы и оставляли учебу. Большинство ребят, оставивших учебу в более старшем возрасте, начинали работать, реже бродяжничали, обычно их криминальные действия были спровоцированы корыстными мотивами, носили характер краж. Первая же группа подростков совершали криминальные действия в виде убийств, телесных повреждений, изнасилований. Необходимо отметить, что мотивация этих правонарушений была либо формальной, либо обусловливалась психопатической самоактуализацией. Правонарушения против жизни и здоровья совершались подростками с особой жестокостью.

Большинство подростков, подпадающих под критерии диссоциального расстройств личности, уже с 8-10 лет совершали уголовные преступления, включая самые тяжкие, однако не привлекались к уголовной ответственности в связи с возрастом. Не отмечается характерного для криминальной среды последовательного утяжеления правонарушений в данной группе. Многие подростки сразу же совершали самые тяжкие преступления, включая убийства. Не отмечается также «неопытности» в данной категории подростков-правонарушителей: они фактически профессионально скрывали следы правонарушений, с проявлениями опытности совершали налеты, разбои, грабежи, в отличие от подростков-правонарушителей, не страдающих диссоциальным расстройством. В среднем они совершали по 6-8 преступлений в течение года (речь идет о зарегистрированных преступлениях), в то время как средний подросток-деликвент совершал в год не более 3 правонарушений.

Среди противоправных действий преобладали кражи, которые совершались подростками, как правило, в мелких продуктовых и промтоварных ларьках. Наиболее часто похищались продукты питания, алкоголь, табачные изделия. Высок был уровень квартирных краж и краж с дачных участков, где похищалось то, что имело ценность и могло быть легко сбыто. На втором месте по частоте стояли грабежи и разбои. Они совершались цинично, чаще всего жертвами становились лица, хорошо известные самим подросткам, обычно — сверстники. Очень часто подростки с диссоциальным расстройством совершали преступления против жизни и здоровья сограждан. Преступления отличались крайней жестокостью. Описывая совершенные убийства, подростки охотно излагали как план своих действий, так и ход его осуществления. Практически ими не высказывалось раскаяния, жалости к потерпевшим. Особенности этих наблюдений подтверждается данными экспериментально-психологического исследования, выявившего крайние формы эгоцентризма в сочетании с эмоциональной холодностью, расчетливостью, высоким уровнем агрессии и низким порогом ее разрядки.

В группе сравнения у подростков преобладали мелкие кражи без четко определяемого корыстного мотива, хулиганство, умышленная порча имущества. Они редко вынашивали планы правонарушений, в 40% случаев не доводили правонарушение до конца, нередко прекращали преступные действия по собственной воле, в 15% случаев самостоятельно возвращали украденное.

Данные экспериментально-психологического исследования показали следующие особенности несовершеннолетних, подпадающих под критерии диссоциального расстройства личности:

  1. Подростки этой группы отличались лабильным аффектом с преобладанием субдепрессии, частым возникновением дисфорического компонента в рамках субдепрессивного состояния. На фоне дисфорического аффекта формировался своего рода «аффективный тоннель», все мысли и действия подростка носили агрессивный, брутальный характер, в этих состояниях совершались многие из преступлений против жизни и здоровья.
  2. Сниженный темп работы, колебания продуктивности, отсутствие интереса к исследованию. Высокая истощаемость в совокупности с нарушениями памяти свидетельствуют о выраженности в этой группе органического радикала. В то же время органические расстройства на клиническом уровне носили скорее фоновый характер, не являясь ведущими в клинической картине, и по своей выраженности уступали степени тяжести личностной патологии.
  3. Обнаружены специфические особенности запоминания и воспроизведения ранее предъявленных стимулов в данной группе подростков. Воспроизведение вербального материала как прочитанного, так и воспринятого на слух было значительно хуже, чем называние предъявленных картинок. При воспроизведении вербального материала отмечались парафазии и посторонние привнесения, несущие определенную эмоциональную окраску (как правило, депрессивную). При сравнении с группой подростков-правонарушителей и контрольной группой отмечались выраженные дефекты фиксации стимулов. Вероятно, именно эта особенность препятствует у лиц с диссоциальным расстройством интеграции своего и общественного опыта, извлечению уроков из прошлого, включая наказание. Указанная особенность требует, бесспорно, уточнения и разработки в рамках нейропсихологического исследования.
  4. Мышление подростков носило, как правило, конкретный характер, мыслительные операции выполнялись на уровне межпредметных отношений, примитивно, без каких-либо попыток установления логических и понятийных связей. Сравнение, обобщение, исключение проводились на бытовом, предметном уровне, с опорой на конкретно-наглядные признаки предметов. Работа с отвлеченными понятиями практически не была доступна многим подросткам с диссоциальным расстройством личности. Для решения простейших арифметических задач они пользовались подручным материалом, часто рисовали предметы, не пользуясь их числовым обозначением. Однако ни в одном случае не было зафиксировано грубых нарушений мышления.
  5. Личностные особенности подростков с диссоциальным расстройством отличались выраженностью эгоистического, гедонистического радикалов, внешнеобвиняющей позицией. Они были склонны настаивать на собственной правоте, в ущерб интересам окружающих, отличались высокой агрессивностью, лживостью, не признавали общепринятых моральных норм, не терпели обязательств, были склонны к силовым решениям конфликтов, открыто занимали вызывающую, антиобщественную позицию. Совершая правонарушения, подростки с диссоциальным расстройством не испытывали чувства раскаяния, вины, бравировали своими поступками. Их отличает бесчувственность, эмоциональная ригидность, холодность, все чувства их замкнуты на себе. Многим подросткам группы сравнения свойственна личностная незрелость, что вполне соответствует возрасту, однако для несовершеннолетних с диссоциальным расстройством она была свойственна в меньшей степени, носила парциальный характер. Они прекрасно ориентировались в вопросах, связанных с извлечением выгоды, отличались корыстью, крайне примитивными, сугубо утилитарными запросами. Большинство из них никогда не были в театре или музее, но и не высказывали желания их посетить, поясняя, что «ограбить их им не по плечу».
  6. При оценке по нормированной шкале форм и проявлений агрессии Басса-Дарки в группе подростков с диссоциальным расстройством преобладали физическая и косвенная агрессия, негативизм, подозрительность, раздражительность, в то время как в группе сравнения — чувство вины, обида, косвенная агрессия. В контрольной группе показатели не отличались от нормы, либо у ряда подростков отмечался изолированно повышенный уровень 1-2 показателей (обычно — чувства вины и обиды). При оценке по нормированной шкале диагностики волевых расстройств отмечались нарушения со стороны прогностической функции, параметров волевых действий и произвольной регуляции. В группе сравнения и контрольной группе показатели близки к нормативным, либо отмечались нарушения параметров преодоления конфликта, функции выбора.

При клинико-психопатологической оценке подростков с диссоциальным расстройством личности отмечены следующие ведущие психопатологические феномены:

  1. Большинство подростков в исследуемой группе употребляют систематически токсические вещества, чаще всего — клей, растворители, ацетон, бензин. В то же время имеется стойкое предубеждение против употребления наркотических препаратов, никто из обследованных подростков их систематически не употреблял, хотя 70% подростков знакомы с их действием по 1-2 приемам. Большинство подростков систематически употребляют алкоголь, в том числе в больших дозах. У 20% подростков имеется алкогольная зависимость, чего не встречается в группе сравнения и контрольной группе, где выявлены единичные случаи токсикомании и эпизодическое употребление спиртных напитков. Диссоциальные подростки предпочитают крепкие напитки, подростки в группе сравнения — пиво и коктейли. У нескольких подростков с диссоциальным расстройством личности в анамнезе имеются перенесенные интоксикационные психотические расстройства делириозного типа.
  2. У 15% подростков с диссоциальным расстройством личности выявлены признаки органического поражения головного мозга, соответствующие критериям психоорганического синдрома. Происхождение органического поражения ЦНС мультиэтиологично. Преобладает ранняя пренатальная и постнатальная патология, травмы головы. Выраженность органического поражения ЦНС имеет прямые корреляции со стажем употребления токсических веществ. При первичном анализе можно предположить, что формирование астенического типа психоорганического синдрома происходит в течение года регулярного (чаще всего ежедневного) употребления токсических препаратов; через 2-3 года формируются эксплозивные и апатические формы. Наиболее уязвимой является познавательная активность подростков, что в ряде случаев создает ложное представление об умственной отсталости, в то время как речь идет фактически о формировании токсической энцефалопатии с элементами выраженной интеллектуальной недостаточности.
  3. Ведущими в клинике наряду с личностной патологией являются аффективные расстройства. Присутствует практически весь спектр аффективных расстройств, включая маниакальные, депрессивные, дисфорические, фобические и тревожные симптомы. На высоте аффективных расстройств отмечаются расстройства дереализационного характера с феноменами «уже виденного» и «уже слышанного», метаморфопсиями. Аффективная патология выявлена в той или иной форме в 100% случаев при диссоциальном расстройстве и в 70% в группе сравнения.

У большинства подростков из группы диссоциального расстройства личности отмечалась соматическая патология. В 45% случаев по данным антропометрических методик обнаруживали отставание в физическом развитии. У 40% отмечалось отставание в соматосексуальном развитии, притом что в 80% случаев наблюдалось опережение в психосексуальном развитии, т.е. выявлялись дисгармонии сексуального развития. В 30% случаев выявлена хроническая патология со стороны дыхательной системы, в 10% — со стороны желудочно-кишечного тракта, что сравнимо с показателями в контрольной группе. Неспецифическая неврологическая патология отмечалась у 60% обследованных подростков.

5. Терапевтическая и реабилитационная помощь детям и подросткам с диссоциальными расстройствами

В современной клинической практике терапия диссоциального расстройства личности имеется две тенденции. Ряд исследователей подходят к диссоциальному расстройству личности с позиций психофармакологического подхода и прежде всего терапии агрессивного поведения. Вторые с опорой на психотерапевтические методики пытаются обеспечить адаптацию пациентов в обществе и ресоциализацию.

Многочисленные теории агрессивного поведения стали ареной борьбы между сторонниками биологических и социальных предпосылок развития как отдельных поведенческих конструктов, так и психических расстройств в целом. Однако, в связи с данными об успешной психофармакологической коррекции агрессивного поведения (Ratey J. J. et al., 1993) становится ясно, что воздействие на биохимические механизмы поведения способно оказывать существенное влияние на общий статус пациентов.

Выработка схемы адекватного лечения агрессивного поведения при диссоциальном расстройстве личности тем более необходима, что многие пациенты данной категории совершают повторные правонарушения. Таким образом к лечению агрессии при диссоциальном расстройстве личности предъявляются два основных требования: достижение компенсации общего состояния, снижение числа агрессивных поведенческих актов и профилактика агрессивного поведения в будущем.

Наиболее часто в качестве биологических детерминант агрессивного поведения называют изменения уровня ГАМК, серотонина и дофамина в мозге (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995). Фармакологическое воздействие на агрессивное поведение, в первую очередь, опирается, таким образом, на способность различных препаратов влиять на уровень и соотношение нейромедиаторов.

В качестве препаратов первого ряда большинством авторов рекомендуются соли лития (благодаря их влиянию на обмен серотонина) в стандартной дозировке курсами продолжительностью 2 месяца и более. Отмечена способность препаратов лития купировать агрессивное поведение и у пациентов с задержкой умственного развития, и при органическом поражении головного мозга (Sheard M. H. et al., 1976, Craft M. et al., 1987).

Альтернативой солям лития могут выступать нейролептики. В то же время многие авторы отмечают, что эффективность их ниже, чем принято считать. Распространено мнение, что достигаемый приемом нейролептиков положительный эффект является следствием их общей способности к седации, однако по-видимому, основой их эффекта в данном случае все-таки является антидофаминергическая активность и способность блокировать постсинаптические дофаминовые и пресинаптические альфа — адренорецепторы (Дмитриева Т. Б. и др., 1998). Наиболее часто рекомендуются для использования тиоридазин (сонапакс), хлорпромазин (аминазин) и галоперидол. Указывается на эффективность рисперидона (рисполепта) в суточной дозе 1,5-2,5 мг., применявшегося в течение 7-10 дней, особенно у больных с признаками интеллектуальной недостаточности различной этиологии (Jeanblanc W., Davis Y. B., 1995). Имеются многочисленные работы, указывающие на успешное использование перициазина (неулептила), клозапина (лепонекса) в индивидуально подобранных дозах (Weinstein C. S. et al., 1993, Кернберг О. Ф., 1998).

К препаратам второго ряда, эффективным при агрессивном поведении при расстройствах личности относят бензодиазепины, и в первую очередь — лоразепам в дозах 1,5-3 мг. в сутки при пероральном и 1-2 мг. в сутки — при парентеральном приеме (Greenblatt D. J. et al., 1977, Salzman C. et al., 1991). При органических расстройствах выявлена высокая эффективность пропранолола (60-1240 мг. в сутки), однако его использование сильно ограничивается побочными эффектами (Greendyke R. M. et al., 1987). Имеются указания на эффективность других бета-блокаторов, в частности — пиндолола (40-60 мг. в сутки) и метопролола, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами (Mattes J. A., 1985, Ggeendyke R. M., Kanter D. R., 1986).

Ряд исследователей отмечают высокую эффективность бушпирона (Ratey J. J. et al., 1991, Stanislav S. W. et al., 1994), многие отмечают высокую эффективность карбамазепина в дозировках 600 мг. в сутки при агрессии, как в рамках шизофрении и эпилепсии, так и при расстройствах личности (Lewin J., Sumners D., 1992).

К препаратам третьего ряда относят клонидин (150-400 мкг. в сутки), вальпроат натрия, трициклические антидепрессанты и триптофан. В литературе имеются единичные сообщения об их эффективности при агрессивном поведении. Рекомендуемые дозировки для этих препаратов не выработаны (Kemph J.P. et al., 1993, S. Bazire, 1997).

Большинство исследователей, как это показали в своем обзоре, включающем 106 источников, D. Pabis и S. Stanislav (1996) основывают свои рекомендации на чрезвычайно малом числе клинических наблюдений. Также нередко встречаются противоречивые данные. Многие клинические работы основаны на субъективной регистрации изменений в психическом состоянии пациентов, нигде не оценивается катамнез исследуемых случаев. В ряде случаев авторы рекомендуют использовать эмпирически подобранные комбинации препаратов, указывая на их удачное взаимодействие, но основывая свои выводы не на изменении в поведении, а только на изменении плазменной концентрации действующих агентов (Greendyke R.M., Kanter D.R. , 1987).

Сторонники психотерапевтического подхода используют практически все виды групповой психотерапии. Преимущество групповой психотерапии считается доказанным, исходя из предположения, что само участие в работе группы подразумевает социализацию субъекта. По данным различных авторов успешность психотерапии оценивается независимо от применявшихся техник порядка 20-40%, при этом критерии успеха авторы выбирают произвольно.

По нашим данным психолого-педагогическая помощь детям и подросткам с диссоциальными личностными расстройствами должна осуществляться как совокупность социально-профилактических, психокоррекционных и реабилитационных мер. Она должна быть обращена к механизмам психологической защиты, повышения форм позитивной личностной активности, к организации социально-психологической поддержки и направлена на формирование навыков разрешения конфликтов неагрессивным путем, на расширение адаптивных возможностей ребенка и вторичную переработку диссоциальных личностных установок. Эти задачи не могут быть решены средствами краткосрочной психокоррекционной и реабилитационной помощи, так как относятся к необходимости изменения достаточно фиксированных личностных структур. Они также не могут быть решены без выведения ребенка с устойчивыми асоциальными формами поведения из среды, которая поддерживает у него асоциальные механизмы реагирования. Наиболее оптимальным методами и средствами для такой работы располагают в настоящее время работники специальных школ для детей с девиантным поведением Министерства образования РФ. Процесс коррекционно-реабилитационной помощи в этих учреждениях разделяется на следующие этапы:

  1. Этап диагностики ведущих проблем ребенка с асоциальным поведением и нарушений возрастного психического развития с учетом личностных свойств и факторов риска нарушений социального функционирования.
  2. Этап педагогической коррекции различных форм отставания в обучении.
  3. Этап специальной психотерапевтической помощи.
  4. Этап социально-психологической поддержки.

Указанные этапы представляют единую технологическую цепь психолого-педагогической и социальной реабилитации детей и подростков с асоциальным поведением. Она осуществляется на принципах междисциплинарного взаимодействия педагогов, школьных психологов, психиатров с психотерапевтической направленностью в своей работе и социальных работников. Личностно-ориентированный комплексный подход позволяет подойти к решению этой проблемы.

Эффективность метода.

Непрерывная и ступенчатая комплексная коррекционно-реабилитационная работа в условиях специальной школы в течение 2-3 лет дает результаты с эффективностью на уровне 65-70% случаев с отсутствием рецидива правонарушений. Такая эффективность свидетельствует о тяжести проблем коррекции диссоциальных личностных расстройств у детей и подростков-правонарушителей.