Психокоррекционная помощь детям с расстройствами речи и школьных навыков

Методические рекомендации

Методические рекомендации «Психокоррекционная помощь детям с расстройствами речи и школьных навыков» подготовлены руководителем отделения Социальной психиатрии детей и подростков ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского», доктором медицинских наук, профессором Н. В. Вострокнутовым и ст. науч. сотр., кандидатом медицинских наук, доцентом Л. О. Пережогиным.

Работа выполнена на базе ФГУ «ГНЦ ССП им. В. П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Аннотация.

В методических рекомендациях осуществлено комплексное клиническое и дифференциально-диагностическое описание особой категории расстройств психического (психологического) развития — специфических расстройств речи и школьных навыков. Приводится алгоритм дифференциальной диагностики от умственной отсталости, элективного мутизма, нарушений речи и слуха органической природы, расстройств аутистического спектра. Изложен комплекс психокоррекционных упражнений, направленных на развитие артикуляции, экспрессивной и отраженной речи, понимание речи, письма и счета, приведены примеры сюжетных игр, стимульного материала. Для врачей-психиатров, врачей-неврологов, клинических и школьных психологов, педагогов.

Перечень сокращений.

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра (в адаптированном варианте используется в России с 1998 г.)

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

Введение.

Расстройства речи и школьных навыков (F 80 — F 83 по МКБ-10) — особая категория расстройств психического (психологического) развития, непосредственно связанная с психическим созреванием в целом, отличающаяся значительной выраженностью и отчетливой парциальностью нарушений развития, характеризующаяся постоянным регредиентным течением без ремиссий или рецидивов, обусловливающим в силу характера расстройств значительный уровень социальной дезадаптации.

Этиология и патогенез этих состояний не известны. Отмечается большая частота встречаемости этих состояний у мальчиков, тенденции к передаче в ряду поколений и конкордантность между сибсами. По данным разных авторов, частота встречаемости данных расстройств колеблется в интервале от 2% до 8% детей школьного возраста, нами данная категория расстройств выявлена у 10,7% обследованных мальчиков 12-14 лет.

Специфической фармакологической терапии для данной категории расстройств не описано. Не нашли подтверждения гипотезы об органическом психическом и неврологическом происхождении специфических расстройств речи и школьных навыков. Исследования, проведенные нейропсихологами, не показали преобладания какого-либо нейропсихологического синдрома либо локального поражения определенных корковых или субкортикальных образований. В то же время данные зарубежных исследователей дают основания полагать, что психотерапевтическое и психокоррекционное воздействие сокращает период формирования задержанных в развитии навыков с 6-8 до 1-3 лет, что существенным образом улучшает показатели социализации и общий прогноз социального функционирования у детей и подростков с данной категорией расстройств. Совокупностью этих фактов определяется актуальность настоящей работы.

Таким образом, целью настоящей работы явилась разработка алгоритма дифференциальной диагностики и психокоррекции специфицеских расстройств речи и школьных навыков. Цель определила задачи работы: а) разработать критерии дифференциальной диагностики специфических расстройств речи и школьных навыков; б) разработать комплекс психокоррекционных упражнений для работы с детьми и подростками, страдающими данной категорией психических рассторойств; разработать комплект стимульного материала для обеспечения работы специалистов, осуществляющих психокоррекцию.

Дифференциальная диагностика расстройств речи и школьных навыков.

Все расстройства психического развития начинаются в раннем детском возрасте, и являются прямым следствием нарушения биологических процессов созревания центральной нервной системы. Они протекают гладко, без ремиссий и рецидивов, что отличает их от многих психических расстройств. По мере взросления симптоматика сглаживается, однако признаки расстройств психического развития сохраняются и во взрослом возрасте. В ряде случаев обнаруживается наследственная отягощенность подобными расстройствами. Частота встречаемости в несколько раз выше у мальчиков, чем у девочек, и составляет, по наблюдениям американских исследователей, от 2% до 8% детей школьного возраста. По данным ВОЗ встречаемость расстройств данной категории в среднем составляет 4-6% детской популяции, но в ряде областей доходит и до 12% и более. Специфическое расстройство развития речи и языка характеризуется ранним началом, у детей сохранен интеллект, нет никаких оснований говорить об умственной отсталости. Диагностика умственной отсталости в данных случаях является ошибочной и может негативно повлиять на дальнейшую судьбу ребенка. В нерезко выраженных случаях ребенок способен к общению в хорошо известных, бытовых ситуациях, однако в школе расстройство существенно влияет на способности к обучению. От вариантов нормы состояние отличается наличием проблем в области чтения и письма, нарушениями межличностных коммуникационных связей, поведенческими расстройствами. В среднем школьном возрасте важным диагностическим критерием является течение с прогрессивным улучшением. В отличие от умственной отсталости не обнаруживается выраженных проблем в повседневном функционировании, ребенок приобретает большинство навыков в соответствии с возрастными нормами. При диагностике необходимо убедиться в отсутствии патологии зрения и слуха, включая специфические поражения рецепторного аппарата, в том числе — дальтонизм и парциальную глухоту (невосприимчивость к звукам определенной высоты, связанная с поражением улитки). При специфическом расстройстве артикуляции отмечаются общая неразборчивость речи, что вызвано не столько искажением отдельных фонем, но пропускам или подменой трудных для произношения звуков. При этом речь становится предельно упрощенной, бедной, что вступает в противоречие с интеллектуальным развитием ребенка и пониманием им куда более сложных речевых конструкций. Внешне похожая картина (следует учитывать, что многие расстройства данной диагностической группы встречаются в сочетании друг с другом и диагностические границы размыты как между формами, так и с крайними вариантами нормы) наблюдается и при расстройстве экспрессивной речи. Для диагностики существенно отсутствие отдельных слов и простых фраз к 2-3 годам. В более старшем возрасте отмечается ограничение словарного запаса, трудности в подборе слов и синонимов, использование небольшого набора самых общих слов, несформированность строя речи с наличием примитивной структуры предложений и ошибок в согласовании, синтактические ошибки, особенно пропуски окончаний и приставок, отсутствие в речи предлогов, местоимений, склонений существительных и спряжений глаголов (данные нарушения свидетельствуют в пользу дизонтогенетического происхождения расстройства, поскольку именно подобная структура речи характерна для сообществ, находящихся на примитивном уровне развития. Отмечаются трудности в установлении хронологического порядка событий. При этом понимание речи соответствует возрастным нормам или немного ниже, что связано с трудностями приобретения словарного запаса, обусловленными нарушениями чтения. В общении количество невербальных конструктов соответствует возрастной норме. Несмотря на речевые нарушения, потребность в коммуникации сохранена, ребенок активно стремится к общению. На фоне речевых расстройств, создающих препятствие в коммуникации, формируются вторичные поведенческие расстройства, эмоциональные нарушения, повышенная моторная активность, которая воспринимается внешне как невнимательность, отвлекаемость. Расстройство рецептивной речи характеризуется нарушением понимания речи. При этом уже в младенчестве отмечается отсутствие реакции на знакомые названия, трудности идентификации простых предметов, неспособность следовать инструкциям, выполнять команды. При этом нет признаков, свидетельствующих в пользу негативизма. В старшем возрасте отмечаются нарушения понимания грамматических структур (например, форм вопроса и утверждения), тональности речи, жестов. Чаще всего это состояние сочетается с нарушением экспрессивной речи, чтения, письма. В поведении ребенка преобладают: моторная гиперактивность, невнимательность, тревога, изоляция от сверстников, провоцирующая агрессивные поступки, застенчивость. Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) стоит особняком среди расстройств данной группы. Заболевание характеризуется началом в возрасте 3-7 лет, которому предшествует нормальное развитие. Нарушения речи развиваются в течение нескольких недель (месяцев), синхронно с возникновением эпилептических пароксизмов или несколько отсрочено. Нарушения речи носят прогредиентный характер, достаточно выражены, затрагивают рецептивную и экспрессивную речь, развиваются расстройства артикуляции, которых не было прежде. Может меняться модуляция голоса. На первом этапе, синхронно с речевыми нарушениями, возникают поведенческие расстройства, которые уменьшаются по мере освоения ребенком альтернативных навыков коммуникации. Заболевание может протекать с психотическими эпизодами. Сегодня принято считать, что в основе заболевания лежит воспалительный процесс (энцефалит). В трети случаев наступает полное выздоровление, в двух третях — после прекращения судорожных пароксизмов остаются более и менее резко выраженные речевые нарушения, что собственно и послужило причиной отнесения синдрома Ландау-Клефнера в данную диагностическую категорию МКБ-10. К другим расстройствам развития речи и языка относят нарушения речевого развития вследствие педагогической запущенности, социальной депривации.

Специфические расстройства учебных навыков отличаются ранним нарушением приобретения навыков счета, письма, чтения, что связано, по видимому, с нарушением обработки когнитивной информации в высших отделах головного мозга. Для специфических расстройств учебных навыков свойственна особая динамика: сначала отмечается задержка речи, которая, исчезая или смягчаясь к школьному возрасту, сменяется задержкой формирования навыков чтения и письма, а в подростковом возрасте на первый план выступают проблемы спеллингования. Во многом развитие школьных навыков зависит от семейных факторов и обстоятельств, сопутствующих процессу обучения. Во всех случаях более или менее резко отмечается диссоциация между развитием школьных навыков и интеллектуальным развитием, которое соответствует возрасту. Большинство состояний, описываемых в данной группе, не встречаются изолированно, трудно определить, например, что является причиной, а что следствием: расстройство чтения или эмоциональные нарушения, выявляемые у ребенка. Как правило, по мере взросления указанные проявления нивелируются, что, однако, не всегда просто заметить, поскольку у детей снижается интерес к учебе, формирующийся объем знаний все более отстает от уровня требований, предъявляемых к ребенку педагогами от класса к классу, что создает предпосылки к плохой успеваемости. Отличием от педагогической запущенности является отсутствие эффекта от дополнительных занятий в школе и дома, однако хорошие результаты в ответ на использование специфической коррекционной терапии. Грубой ошибкой является диагностика умственной отсталости на основании несоответствия объема школьных знаний возрасту. Если нарушения связаны с неадекватным обучением, их нельзя относить в группу специфических расстройств учебных навыков.

Для специфического расстройства чтения (дислексии) свойственно: нарушение навыков чтения, проявляющееся при чтении вслух и про себя, сочетание с расстройствами речи, часто в анамнезе, что проявляется пропусками, искажениями, привнесениями слов или их частей, снижением скорости чтения, потерями места в тексте, перестановкой слов в предложении, трудностями воспроизведения прочитанного и неспособностью сделать выводы из материала, что часто проявляется тем, что ребенок, отвечая на вопросы по тексту, использует общие знания, а не содержание прочитанного. В ряде случаев расстройство чтения возникает без предшествующих нарушений речи, что обусловлено, по-видимому, нарушениями фонематического анализа. В сочетании со специфическим расстройством чтения у детей отмечаются нарушения внимания, эмоциональные расстройства, диссоциальное поведение вследствие низкой самооценки. Ряд исследователей считает специфическое расстройство чтения следствием буквенной агнозии, что отчасти подтверждается улучшением качества чтения при использовании букварных шрифтов. При специфическом расстройстве спелингования нарушается способность произносить слова по буквам и правильно их писать. Обычно расстройства спеллингования являются последствием расстройства чтения, однако встречаются и изолированные формы. При специфическом расстройстве арифметических навыков (дискалькулия) нарушается счет, в первую очередь — арифметические действия (сложение, вычитание, умножение, деление), при относительной сохранности алгебраических и геометрических вычислений. У детей отмечаются проблемы понимания смысла арифметических операций, числовых отношений, особенно в случае чисел, выраженных дробями, страдает понимание математических знаков, проведение арифметических операций, часто дети неспособны выучить таблицу умножения. Смешанное расстройство учебных навыков, другие расстройства учебных навыков (включая расстройство экспрессивного письма) и неуточненное расстройство развития учебных навыков являются остаточными, но необходимыми категориями в классификации.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз нарушений артикуляции.

Критерии	Дизартрия	Патология слуха	Патология развития	Умственная отсталость
Речевая функция	Норма	Норма	Норма	Снижена
Исследование	Патология губ, языка, неба, жевания, сосания, координации	Патология слуха, выявляемая при аудиометрии	Норма	Психиатром и психологом выявляется снижение интеллекта
Быстрота речи	Медленная, при увеличении темпа нарушения артикуляции возрастают	Норма	Как правило, норма	Снижена
Пораженные звуки	Все звуки, включая гласные	Ф, Т, Ш, Щ, С	Р, Ш, Щ, Ж, Ф, В, С	Нет специфики

Специфические расстройства развития моторной функции — большая, но плохо разработанная категория состояний, включающая детскую неуклюжесть, диспраксическую дисграфию, нарушения координации, не связанные с умственной отсталостью или другими психическими и неврологическими расстройствами. Отмечается нарушение тонких или крупных движений, которое возникает в раннем возрасте. Вначале отмечается отставание в приобретении навыков ходьбы, бега, прыжков, что сопровождается неуклюжей походкой, трудностями при одевании, бросании и ловле мяча, игре в кубики и конструктор. В более позднем возрасте проявления патологии носят характер диспракситеской дисграфии, сочетающейся с общей школьной неуспеваемостью, эмоциональными и поведенческими нарушениями. В младшем школьном возрасте еще могут быть выявлены при детальном неврологическом осмотре хореиформные движения конечностей или зеркальные движения, относимые к негрубой неврологической симптоматике. Расстройства письма не связаны с левшеством и переучиванием левшей. Причины данного состояния относят на счет нарушений развития.

Смешанные специфические расстройства психического развития диагностируются в случае присутствия клинических признаков специфических расстройств речи и языка, специфических расстройств учебных навыков и специфических расстройств развития моторной функции.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз расстройств речи.

Критерии	Нару- шение слуха	Умственная отсталость	Ау- тизм	Расстройство экспрессивной речи	Расстройство рецептивной речи	Элек- тивный мутизм	Расстройство артикуляции
Понимание речи	-	-	-	+	-	+	+
Экспрессивная речь	-	-	-	-	-	+/-	+
Аудиограмма	-	+	+	+	+/-	+	+
Артикуляция	-	-	-	-	-	+	-
Внутренняя речь	+	+	-	+	+	+	+
Жестикуляция	+	+/-	-	+	+ или +/-	+/-	+
Отраженная речь (повторение)	-	+/-	+/-	+	+	+	+
Звуки привлекают внимание	+/-	+	-	+	+/-	+	+
Наблюдает за собеседником	+	+	-	+	+	+	+
IQ	+	-	+	+	+	+	+

Здесь «+» соответствует норме, «-» патологии.

Дифференциальный диагноз расстройства артикуляции включает три стадии. Сначала необходимо определить, является ли расстройство артикулации настолько выраженным, чтобы считаться патологическим (например, до 4 лет многие дети имеют расстройства артикуляции), затем исключить органическую патологию, включая дизартрию, нарушения слуха и умственную отсталость, и наконец убедиться, что экспрессивная речь сохранена, либо нарушена в незначительной мере. Ребенок в три года правильно произносит м, н, нг, б, п, т, к, д, а к четырем годам добавляются ф, ч, ш, з, к пяти годам — т, с, р. Для исключения факторов физического характера надо провести неврологическое исследование и аудиометрию. Признаками дизартрии, которая поддается коррекции значительно хуже, чем расстройство артикуляции, являются: нарушения жевания, глотания, замедленное высовывание и втягивание языка.

Расстройство развития экспрессивной речи дифференцируют с умственной отсталостью, при которой отмечается тотальное снижение интеллекта, что можно проверить специфическими тестами. При нарушении рецептивной речи снижается понимание речи, обращенной к ребенку, в то время как при расстройстве экспрессивной речи оно сохраняется на нормальном уровне. В случае приобретенной афазии в раннем возрасте речевые функции не страдают, а впоследствии (после травмы или других неврологических расстройств) речевая функция снижается. При элективном мутизме в анамнезе выявляется нормальная речевая функция при общении с одним или несколькими людьми, как правило, из ближайшего окружения ребенка. Таким образом, диагностика осуществляется в основном по методу исключения специфических диагностических признаков, характеризующих альтернативные виды патологии.

Дифференциальный диагноз расстройств развития учебных навыков проводят прежде всего с умственной отсталостью. Главным критерием является сохранность интеллектуальных функций, проявляющаяся во всех сферах деятельности, не связанных прямо с процессом обучения.

Диагностика речевых нарушений проводится преимущественно нейропсихологом, невропатологом и психиатром. В задачи нейропсихолога входит осуществление тестирования, в задачи невропатолога и психиатра — дифференциально-диагностический анализ. Иногда приходится привлекать к диагностической работе патопсихолога (для оценки мышления и интеллекта), но, как правило, этого не требуется.

Ниже приводятся основные нейропсихологические тесты и критерии оценки.

Таблица 3. Диагностика речевых нарушений: методы и оценка.

Объект исследования	Метод проверки	Оценка
Спонтанная и диалогическая речь	Беседа	Практически отсутствует, либо в форме словесной окрошки - очень плохо, грубые нарушения, обедненная, односложная, шаблонная, с персеверациями, паузами из-за поиска слов, парафазиями - плохо, умеренные нарушения, обеднение речи, редкие парафазии, аграмматизм - ниже нормы.
Повествовательная речь (монолог)	Пересказ прочитанного или прослушанного текста, рассказ по сюжетной картинке, серии картинок, монолог на заданную тему	Полная невозможность выполнения - очень плохо, способность сохранена при наводящих вопросах, трудности в подборе слов, бедность речи, парафазии, короткие фразы - плохо, незначительное количество вышеперечисленных признаков - ниже нормы.
Аграмматизм	Беседа, монолог больного, пересказ, рассказ по сюжетной картинке	"Телеграфный стиль", отсутствие в речи глаголов, дефекты согласования, неправильное употребление предлогов, либо напротив, преобладание глаголов, наречий, вводных слов без существительных - очень плохо, снижение числа глаголов и прилагательных, предлогов, союзов, либо напротив, избыток глаголов, замещающих слов, литеральные и вербальные парафазии - плохо, незначительное количество тех же признаков - ниже нормы.
Отраженная речь (повторение)	Повторение гласных и согласных звуков, их серий, слогов, слов, предложений. Исследование проводят также в условиях интерференции с интервалом 5-10 секунд.	Полностью нарушенное воспроизведение, либо преобладание вербальных и литеральных парафазий - очень плохо, повторение 50-60% предъявлений - плохо, редкие замены, персеверации, привнесения, парафазии - ниже нормы
Называние	Называние предметов по рисункам, действий, связанных с предметами.	Практически отсутствует, подсказки не помогают, либо только после длительных поисков, ошибок - очень плохо, называется ограниченный набор предметов, много ошибок, замен - плохо, поиск первых букв, затруднения при назывании редких предметов и действий, опоры на подсказки - ниже нормы.
В ходе работы с ребенком необходимо обращать внимание на следующие речевые особенности - произношение звуков и наличие напряжения речевого аппарата, темп речи, склонность к шаблонным, стереотипным ответам или многоречивости, интонационные особенности речи, включая эмоциональную окрашенность, наличие вербальных (называние сходного по смыслу слова) и литеральных (называние сходного по звучанию слова) парафазий, контаминаций (смешение слов, нипример дом+кот=мот).
Понимание речи	Понимание флективных отношений, отношений, выраженных предлогами и наречиями, падежных конструкций в речи и тестах.	Полное непонимание ситуативной речи, жестов, команд - очень плохо, нарушение понимания в контексте малоактуальных тем, трудности перехода от темы к теме, между командами - плохо, затруднения возникают при быстрой речи, отвлечении внимания - ниже нормы.
Чтение вслух	Чтение текстов, предложений, слов, букв.	Чтение невозможно - очень плохо, читаются отдельные слова, короткие предложения, множественные ошибки - плохо, чтение в медленном темпе с парафазиями - ниже нормы.
Чтение про себя	Подкладывание подписей к картинкам.	Подкладывание возможно не более, чем в 10% случаев - очень плохо, в 50-60% - плохо (письменные задания выполняются, как правило, еще хуже), возможно выполнение письменных заданий, частичное понимание прочитанных про себя текстов - ниже нормы.
Списывание	Переписывание текста, предложений, слов, букв.	Переписывание коротких фраз невозможно, копируются некоторые буквы, слоги, имеются грубые искажения (исключая феномены зеркальности и лево/правостороннего исключения у левшей) - очень плохо, копируются фразы, но с ошибками, некоторые слова нельзя идентифицировать - плохо, отдельные ошибки, в особенности - в длинных словах - ниже нормы.
Письмо под диктовку	Письмо под диктовку предложений, слов, букв.	Письмо невозможно, либо воспроизводится не более 10% из предъявляемого буквенно-слогового материала - очень плохо, воспроизводится 50-60% стимульного материала (букв) - плохо, редкие ошибки (за исключением специфических ошибок, вызванных незнанием правил правописания) - ниже нормы.
Самостоятельное письмо	Запись рассказа на заданную тему, например, по сюжетной картинке.	Самостоятельное письмо отсутствует (письмо под диктовку может быть относительно сохранено) - очень плохо, резкие, грубые нарушения письма, в то время как письмо под диктовку нарушено не столь значительно - плохо, сохранено самостоятельное письмо, которое отражает особенности экспрессивной речи больного - ниже нормы.
Счет	Называние чисел, письмо чисел, таблица умножения, арифметические действия, простые задачи.	Невозможность выполнения простейших арифметических операций, называния чисел, письма чисел - очень плохо, произведение счетных операций с ошибками, особенно значимы изменение порядка цифр в числах, нарушения в устном счете, письменном счете с использованием многозначных чисел - плохо, негрубые нарушения, нарушение последовательности операций в двухшаговой задаче - ниже нормы.

Коррекционные упражнения.

Коррекционные занятия проводят с детьми, с которыми занимаются индивидуально, ежедневно, в группе — 3 раза в неделю. Детям, которые занимаются в группе, необходимо давать домашнее задание, которое они будут выполнять самостоятельно и вместе с родителями. Каждый день занятий начинается с артикуляционной гимнастики. Продолжительность упражнений на артикуляцию может быть различной, в зависимости от того, сколь сильно выражены речевые нарушения у ребенка. Оптимальная продолжительность занятий — 20 минут. После артикуляционной гимнастики переходят к коррекционным упражнениям. Прежде, чем приступить к занятиям по строгому плану, первые 2-3 недели проводят в «тестовом режиме», определяя, какие упражнения имеют для ребенка наибольшую трудность. Именно им и будет уделяться повышенное внимание в дальнейшем. Самые трудные упражнения надо располагать в первой половине занятий, но не первыми. Распределите их равномерно по дням недели. Большинство родителей по объективным причинам предпочитают занятия в выходные дни. В таком случае разбейте занятия, которые вы спланировали на субботу и воскресение на две части — утро и вечер. Наиболее трудные упражнения должны выполняться утром. В предлагаемом ниже недельном цикле занятий мы ориентировались на шесть занятий в неделю (ребенок иногда должен просто поиграть). Разумеется, данный план носит лишь рекомендательный характер.

Понедельник.

Артикуляционная гимнастика. Повторение базовых упражнений. Повторение цикла упражнений, вызывающих особые трудности. 20 минут.

Упражнения на развитие экспрессивной речи (день за днем, неделя за неделей, по мере успехов ребенка, вы будете усложнять упражнения в каждой группе). 40 минут (продолжительность занятий может варьировать в зависимости от работоспособности ребенка, если ребенок устает, делайте перерыв, смените упражнение, только не бросайте работу на полпути).

Игра (можно использовать игру, направленную на развитие экспрессивной речи, а можно — другую, например, соответствующую тематике следующего дня занятий). 20 минут.

Ознакомление с домашним заданием на моторику на следующий день (вырезать фигурки, перерисовать и раскрасить картинки, выполнить упражнения с мячом, сплести брелок из проволоки, сложить фигурку оригами и т.д.). 10 минут.

Вторник.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение свистящих звуков. 20 минут.

Упражнения на развитие отраженной речи. 40 минут. Если вы убедились, что ребенок не может продуктивно работать в течение 40 минут (это вполне естественно для детей младшего возраста), заранее планируйте занятие таким образом, чтобы работа не прерывалось. У ребенка должно формироваться чувство «продвижения вперед», он должен видеть, что упражнение им выполнено, а не заброшено.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут. В упражнениях на моторику идеальным вариантом является использование творческих навыков и спортивных упражнений, например, с мячом и ракеткой. Массу подобных упражнений вы найдете в спортивной литературе и столько же придумаете сами на досуге вечером.

Среда.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произнесение шипящих звуков. 20 минут.

Упражнения на развитие понимания речи. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Четверг.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение звука «л». 20 минут.

Упражнения на развитие навыков письма. Проверка домашнего задания на письмо (в рабочем альбоме). Новое домашнее задание на письмо на неделю. Необходимо давать задание выполнимого объема, учитывая, чтобы ребенок не тратил на выполнение всего домашнего задания (на письмо, счет, чтение, моторику) более полутора часов в день. Помните, однако, что если вы регулярно получаете от ребенка ответы, свидетельствующие о том, что он не приступа к работе над заданием, это свидетельствует о недостаточной мотивации (лени), а не об объективных трудностях. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Пятница.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение звука «р». 20 минут.

Упражнения на развитие навыков чтения и счета. Проверка домашнего задания на чтение и счет (в рабочем альбоме). Домашнее задание на чтение на неделю (в зависимости от подготовки ребенка варьирует объем задания и характер текста; в среднем ребенку 10-12 лет можно давать на неделю до 100 страниц текста). Предпочтение отдается коротким сюжетным рассказам. Домашнее задание на арифметические навыки на неделю. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Суббота.

Игровой день. Все занятие посвящено играм. Выбираются игры по результатам недели (что надо закрепить, что — лучше проработать).

Артикуляционную гимнастику следует проводить ежедневно, отводя ей по 15-20 минут. С нее должно начинаться каждое занятие. Существует много вариантов артикуляционных упражнений, из которых мы выбрали комплекс, предложенный М. М. Безруких (2000). Упражнения с ребенком могут проводить психолог, педагог, логопед, родители. Родителям, психологам, педагогам необходимо прежде освоить упражнения самим. Весь набор упражнений занимает не более 45 минут, когда ребенок освоит их. В ежедневные занятия надо включать комплекс основных упражнений и один из последующих комплексов (в порядке очереди).

Перед началом упражнений необходимо усадить ребенка в удобной позе перед зеркалом. Упражнения осваиваются последовательно, в ходе занятия 3-5 минут отводят на повторение уже освоенных упражнений, которые ребенок научился выполнять правильно. Не следует переходить к новым упражнениям, пока ребенок не проработает предыдущие! Начинают работу с основных движений и положения губ и языка, которые необходимы для правильного воспроизведения всех звуков, затем переходят к частным комплексам.

В комплекс основных упражнений входят: (1) удерживание губ в улыбке, передние зубы обнажены, (2) вытягивание губ трубочкой, (3) чередование положения губ — то в улыбке, то трубочкой, (4) открывание и закрывание рта при положении губ в улыбке, (5) расправление языка (язык лопатой), (6) складывание языка трубочкой, (7) чередование движений языка вверх-вниз, (8) подъем языка за верхние зубы, (9) чередование движений языка при опущенном кончике: сначала вглубь рта, затем к нижним резцам.

В комплекс упражнений, необходимых для правильного произношения свистящих звуков входят: (1) не надувая щеки, вытянув губы трубочкой, гонять ватный шарик по столу на одном выдохе (выдох не должен становиться прерывистым, упражнение не должно проводиться чересчур долго, т.к. при продолжительном дутье имеется риск развития гипоксии мозга); при работе с группой можно устроить соревнование между детьми, но опыт показывает, что тогда очень часто теряется контроль за качеством выполнения упражнений; (2) ребенка просят немного приоткрыть рот, положить язык на нижнюю губу и, пошлепывая губами, произносить «пя-пя-пя-пя». Язык при этом должен оставаться широким и касаться краями уголков рта, задерживать дыхание нельзя (контролируется поднесенной ко рту ваткой на нитке); (3) ребенка просят улыбнуться, положить язык на нижнюю губу и удерживать его в таком положении; не стоит растягивать губы в слишком широкую улыбку, т.к. это способствует напряжению, язык не извлекают слишком далеко, достаточно, чтобы он прикрывал нижнюю губу и касался уголков рта; (4) продолжая выполнять предыдущее действие, сдувать ватку по столу, произнося звук «ф», стараясь не надувать щеки; (5) ребенка просят улыбнуться, показать зубы, слегка приоткрыть рот и поводить кончиком языка по нижним зубам вверх-вниз и из стороны в сторону, причем губы должны оставаться неподвижными, а кончик языка не должен скользить по верхнему краю зубов.

Третий комплекс упражнений направлен на отработку произношения шипящих звуков. Перед началом работы рекомендуется выполнить упражнения 2-3 из предыдущего комплекса. Комплекс включает 6 упражнений. Сначала (1) просят ребенка положить широкий кончик языка на нижнюю губу, потом кладут на край языка маленький ломтик ириски или тянучки. Одним движением необходимо приклеить конфету к небу. Работать должен только язык! Упражнение следует выполнять медленно, следить, чтобы нижняя челюсть оставалась неподвижной. (2) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы, приоткрыть рот и прижать язык всей плоскостью к небу, широко открыв рот. Губы должны сохранять положение улыбки, с каждым повторением рот надо стараться открывать шире, а язык прижимать равномерно. (3) Повторяют упражнение 3 из второго комплекса. (4) Ребенка просят приоткрыть рот и облизать верхнюю губу, делая языком движение сверху вниз. Нижняя челюсть должна оставаться в покое. Края языка должны касаться уголков рта. Первое время можно использовать для помощи языку шпатель. (5) Ребенка просят улыбнуться, приоткрыть рот, прижать язык к небу, и не опуская языка, отрывать и закрывать рот (происходит растягивание уздечки). Губы должны оставаться в положении улыбки. Рот надо стараться открывать как можно шире. Открыв рот, надо удерживать его в таком положении 10 секунд. (6) Ребенка просят улыбнуться, приоткрыть рот, положить край языка на верхнюю губу так, чтобы края его были прижаты, а посредине сформировался желобок. На кончик носа кладут ватный шарик и просят его сдуть. Следует следить, чтобы нижняя челюсть оставалась неподвижной, нижняя губа не натягивалась на зубы. Если все выполняется правильно, ватка при дуновении взлетает вверх.

Четвертый комплекс направлен на правильное произношение звука «л». Он включает 5 упражнений. (1) Слегка приоткрыв рот, длительно произносить звук «ы», так, чтобы кончик языка был опущен, а спинка поднята к небу. (2) Приоткрыть рот, положить язык на верхнюю губу, поглаживать ее языком, проводя взад-вперед, добавлять голос, чтобы получился звук бл-бл-бл-бл. Язык должен облизывать верхнюю губу, а не выноситься вперед. (3) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы, положить язык на нижние зубы, с внутренней стороны, удерживать 5-10 секунд, потом поднять на верхние зубы, также удерживать 5-10 секунд, повторить несколько раз. Нижняя челюсть должна оставаться неподвижной. (4) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы и пощелкать языком. Нижняя челюсть должна оставаться неподвижной. Кончик языка не должен подворачиваться внутрь, иначе звук будет не цокающего, а чмокающего характера. (5) Те же движения языком надо повторить без звука.

Пятый комплекс упражнений направлен на правильное произношение звука «р». (1) Ребенка просят приоткрыть рот и поводить кончиком языка по внутренней стороне верхних зубов, поводя языком из стороны в сторону. Губы при этом должны находиться в положении улыбки, зубы обнажены. Кончик языка расположен у основания верхних зубов. Нижняя челюсть неподвижна. (2) Ребенка просят улыбнуться, открыть рот и погладить кончиком языка небо, делая движение вперед-назад. Кончик языка должен доходить до внутренней поверхности основания верхних зубов. (3) Ребенка просят улыбнуться, открыть рот, постучать кончиком языка за верхними зубами, произнося д-д-д-д, работая только языком, не меняя положения губ и нижней челюсти. Кончик языка не должен подворачиваться, звук должен произноситься звонко. В рамках комплекса рекомендуется повторять ряд упражнений: из комплекса 2 — четвертое, из комплекса 3 — третье, из комплекса 4 — второе и четвертое.

График занятий артикуляционной гимнастикой следующий: первую неделю отводят на изучение первого комплекса упражнений по 1-2 упражнения в день, по 15-20 минут. Вторую неделю изучают второй комплекс, повторяя ежедневно базовые упражнения, третью неделю — третий и т.д. Таким образом, все упражнения ребенок осваивает за 5-6 недель ежедневных занятий, в дальнейшем в ходе занятий на речевые функции, каждый день повторяется один из пяти комплексов.

Для развития экспрессивной речи служат сюжетные картинки. Последовательность работы с сюжетной картинкой следующая: (1) Ребенку предъявляется карточка, которую ему предлагается внимательно рассмотреть. На первых этапах время не фиксируется, в последующем оно ограничено сначала 10, а потом 5 минутами, по мере формирования речевых навыков. По истечении времени (или по готовности) картинку убирают. Работающий с ребенком психолог (педагог) должен заранее подготовить вопросы к картинке (например, при работе с картинкой «Пастушка»: Кто изображен на картинке? Во что одета девочка? Почему у нее в руках посох? Зачем у ягненка на шее колокольчик? Сколько девочке лет? Что у девочки на голове? и т.д.); (2) Ребенка следует попросить рассказать, что он понял по картинке; как правило, на первых этапах работы ребенок дает краткие, констатирующие ответы: «Видел девочку», «Девочку с ягненком». Ребенку следует предложить описать виденное в подробностях, используя заранее приготовленные вопросы. Во многих случаях при нарушении экспрессивной речи не удается сразу получить точных ответов. В таком случае можно предложить ребенку снова посмотреть на картинку. Если и при непосредственном просматривании картинки ребенок затрудняется с описанием, следует предложить ему перерисовать картинку в альбом. Картинки, предъявляемые в качестве стимулов, не раскрашены. При перерисовывании их следует раскрасить, что позволит ребенку дифференцированно воспринимать детали, а психологу (педагогу) оценить степень детализации ребенком элементов стимульного рисунка.

Рисунок 1. Примеры сюжетных карточек. «Пастушка» «Кот и рыбка»

Не просите ребенка раскрашивать стимульную карточку, это сделает ее непригодной для дальнейшей работы! Поставьте перед ребенком задачу перерисовать и потом раскрасить рисунок. Наблюдая за тактикой перерисовывания картинки, можно оценить характер работы ребенка с визуальными образами и сделать диагностические выводы; (3) Когда ребенок перерисовал и раскрасил картинку (перерисовывание стимулирует развитие моторных навыков) следует задать ему ряд дополнительных, уточняющих вопросов, используя его рисунок (Какого цвета у девочки фартук? Как он одет? Какого цвета платье, чепец, туфли? Во что одета девочка? Что держит девочка? Зачем ей посох? и т.д.). Чем больше вопросов будет задано, тем лучше будет подготовлен следующий этап работы: формирование сюжетной целостности рисунка; (4) Снова предъявите ребенку сюжетную карточку. Попросите его рассказать, что он видит на рисунке. Оцените связность и последовательность изложения. Сравните последовательность элементов описательного рассказа с тактикой перерисовывания картинки. Заметьте сходства и расхождения в последовательности для последующих диагностических выводов; (5) Приготовьте вопросы, которые помогли бы ребенку развить повествование в рассказ, имеющий сюжет. Поясните ребенку, что он не раз видел книжки с картинками. Художник изобразил на картинках только часть того, что написано в книге. Предложите ему составить короткий рассказ, в котором картинка играла бы роль иллюстрации. Если ребенок затрудняется придумать сюжет, подскажите ему темы для рассказа, следите, насколько ребенок использует детали рисунка в разработке сюжета (например: «Пропал ягненок» — у девочки пропал маленький ягненок — она отправилась его искать — «Наверно, он заблудился в лесу!» — «Нужно взять посох, чтобы отпугнуть волка!» — зазвенел колокольчик — ягненок отыскался — в сюжете использованы две существенные детали рисунка) и следите за динамикой в ходе занятий. По динамике можно судить об успехе вашей работы и планировать очередные коррекционные этапы, в частности, уровень сложности упражнений.

На первых этапах работы одна картинка может прорабатываться в течение двух-трех часов. Для детей младшего возраста и с органической патологией ЦНС в ходе работы необходимо делать перерывы. Обратите внимание, чтобы перерыв был органично вплетен в работу, попросите ребенка принять позу, как у героя картинки (а если героев несколько, пусть попробует побыть понемногу каждым из них), следите, какие действия ребенка можно использовать в контексте работы (например: диалогическую речь за персонажей в ходе игры, моторные навыки). В дальнейшем, в ходе работы, на проработку картинки уходит все меньше времени. В идеале следует добиваться, чтобы ребенок, посмотрев на картинку в течение 3-5 минут, изучив ее детали, научился хранить в памяти зафиксированный образ и работал бы с ним, создавая в течение 5-7 минут рассказ из 20-30 предложений, включающий 3-5 существенных деталей стимульной карточки.

В ходе работы с сюжетными картинками необходимо вовремя оценить этап, когда необходимо переходить к формированию навыков диалогической речи. Обратите внимание, что с реальным собеседником диалогическая речь может осуществляться спонтанно, без видимых нарушений. Только при большом опыте работы с детьми или хорошем знании индивидуальных особенностей речи данного ребенка можно бывает быстро выявить нарушения и оценить навыки диалога. Совершенно иначе выглядит диалог у того же ребенка, если ему приходится работать с абстрактными собеседниками или стимульным картиночным материалом. Работа по формированию навыков диалогической речи проходит в несколько этапов. (1) Сначала ведется устный диалог с ребенком. Он может быть посвящен любой теме, лучше, если это обсуждение книги, фильма, картины. Тогда у психолога появляется дополнительная возможность оценить структуру речи и логику построения фразы, уместность употребления слов в контексте речи, мышление ребенка, включая специфические нарушения мышления. (2) На следующем этапе разумно использовать заданную тему диалога с реальным собеседником. Тема должна выбираться случайно. Для развития диалогической речи и монолога удобно использовать несколько игр, которые позволяют заполнять перерывы в работе, являясь одновременно и отдыхом, и рабочим компонентом. Их можно с успехом включать в работу с группой детей.

Пример игры. «Экзамен». Темы диалогов (монологов) записываются на маленьких листках бумаги, которые помещают в шляпу (мешочек). Играющий (или играющие) должны извлечь из шляпы тему (экзаменационный билет) и немедленно вступить в диалог (произнести монолог) с играющим, на которого укажет ведущий или с самим ведущим. Ведущий (экзаменатор) вправе немного помочь, но главная его задача — оценить речевые навыки. Если играющих много, то они могут ставить друг другу оценки. Итоговой оценкой (в групповой игре) является средняя (по опыту, все играющие уходят с экзамена с четверками и пятерками). У игры есть вариант, добавляющий веселья и случайности, когда выполнять задание приходится не тому, кто его вынул из шляпы, а другому игроку (следующему, например, по часовой стрелке на количество очков, выпавших на игральной кости). Игру легко упрощать или усложнять, ориентируясь на уровень играющих.

(3) Отработав диалог с реальным собеседникам, переходят к диалогам между абстрактными собеседниками. Для работы можно использовать одну или две сюжетных картинки. Если используется одна картинка, то тема диалога является отчасти предопределенной сюжетом (например, диалог девочки и ягненка на картинке «Пастушка»), если две, то возникает внезапная и неповторимая (из-за разных поворотов сюжета в зависимости от взаимного положения картинок) сюжетная линия, определяющая ход диалога независимых друг от друга героев. Вторая задача более трудная. Диалоги между абстрактными собеседниками, представленными на сюжетных картинках, удаются только детям, уже научившимся работать с сюжетными картинками (см. выше). Проработав каждую картинку до уровня рассказа, включающего несколько существенных деталей, ребенок сможет оперировать связующими героев элементами, формируя не столько формальное описание картинки-стимула, сколько создавая индивидуальный образ запечатленного на рисунке события, и соотнося два события друг с другом.

В задачи психолога на данном этапе работы входит оценка успешности действий ребенка, стимуляция его работы наводящими вопросами, помощь в построении связующих звеньев, что требует определенного мастерства, и чему следует учиться. Не забывайте, что в процессе коррекционной продолжается и диагностическая работа, что особенно важно, если работа осуществляется в группе (см. ниже).

Для составления рассказа и диалогов можно использовать и хронологические ряды сюжетных картинок. Стимульный материал должен быть представлен в виде нескольких карточек, которые ребенок должен разместить в правильной очередности. Например, хронологический ряд «Человек» содержит 4 картинки — младенец, подросток, взрослый, старик. Проработав каждую картинку по отдельности, использовав, их в диалогах (например, диалоги подростка (у него мяч) со стариком о разбитом окне или пользе физкультуры) ребенок должен сформировать зрительные и вербальные образы существенных деталей, характеризующих возраст человека, что помогает ему в хронологической оценке событий в серии картинок.

Нарушения отраженной речи в большинстве случаев свидетельствуют о серьезных расстройствах высших психических функций, локализация которых обычно связывается с премоторной областью левого полушария и первой височной извилиной левого полушария (т.н. зоны Брока и Вернике). В большинстве случаев это следствие ЧМТ или ОНМК. И то и другое встречается редко у детей, либо общее состояние детей в подобных случаях делает коррекционную работу предметом будущего восстановительного периода.

В то же время при различных формах изменения межполушарных отношений, в частности, при моторном левшестве, которое встречается, по крайней мере, в 7-8% случаев в детской популяции, возникают состояния, когда левое полушарие утрачивает ведущие функции речи, что приводит к нарушениям отраженной речи (повторения).

При нарушениях отраженной речи у детей, не обнаруживающих грубой неврологической очаговой симптоматики, работает, по-видимому, следующий механизм: при сохранном опознании речевых конструкций утрачивается способность удерживать материал в памяти, отчего страдают функции воспроизведения, что сродни описанной А. Я. Меерсоном (1986) амнестической агнозии (агнозии запечатления). Для преодоления этого патологического механизма требуется подключение других каналов поступления информации, в частности — зрительного канала. Упражнения на развитие отраженной речи могут быть различной сложности: (1) на первом этапе предлагается повторение отдельных гласных звуков; психолог (педагог) произносит звук, одновременно предъявляя начертание буквы из разрезной азбуки, добиваясь сначала синхронного, а затем — все более отсроченного воспроизведения звуков, причем зрительный стимул в дальнейшем не используется, поскольку формируется связь между звуком и зрительным образом. Это упражнение позволяет также преодолеть агностические проблемы, связанные с узнаванием букв в различных шрифтовых начертаниях, что является причиной нарушения чтения и письма. Параллельно ребенок в альбоме записывает предъявленные буквы, проговаривая их вслух. Также поступают (2) и с согласными звуками. На следующем этапе переходят к (3) повторению слогового стимульного материала и звукосочетаний, включающих по 3-4 гласных и (или) согласных звука. Комбинации звуков позволяют вести работу с разрезной азбукой в двух направлениях: сначала предъявляется буквенный ряд, отражающий последовательность звуков, затем ребенку предлагается собрать тот же ряд из своего комплекта азбуки (что сопряжено с отсрочкой во времени и стимулирует работу кратковременной памяти), затем — записать в альбом и проговорить вслух (чередуются слуховое восприятие, зрительное узнавание, подбор соответствия звука и буквы, моторная работа, зрительное узнавание и звуковое воспроизведение). Более сложным является (4) дифференцировать близкие по звучанию слоги, короткие слова и звукосочетания, оппозиционные фонемы. При повторении слогов и оппозиционных фонем (например, б-п, в-ф, г-к, д-т, да-та, ба-па, гу-ку и т.д.) стимульный материал предъявляют с интервалом в 1-2 секунды. Психолог следит за правильностью воспроизведения и письменной фиксации. Констатация ошибок позволяет определить тип дефекта (в вышеприведенном ряду). После проработки первых четырех упражнений переходят к (5) повторению простых и сложных слов. В этом случае также используют разрезную азбуку. Большие трудности может вызвать различение патологии воспроизведения от школьной неграмотности. Основой для дифференцирования служит предъявление слова, набранного из букв разрезной азбуки и, если ошибка все-таки допускается, быстрота ее исправления при последующих предъявлениях. В случае, если ошибка в воспроизведении сложного слова (например, велотренажер, электропровод, вентиляция, образование, инструментальный и т.д.) фиксируется только на письме, т.е. при моторной реализации, нельзя исключить сформированный стереотип неправильного написания, слово надо сменить. В ходе выполнения заданий, включающих письмо, рекомендуется параллельно разъяснять ребенку основы орфографии, пунктуации и стилистики русского языка. На следующем этапе (6) переходят к повторению предложений. Предложения должны быть понятны ребенку по смыслу, но достаточно сложны. Можно использовать художественную литературу, сборники диктантов (там предложения в составе текстов уже дифференцированы по уровню сложности), сочинять предложения самим, либо использовать рассказы и диалоги, сочиненные ребенком в ходе работы над сюжетными картинками. Затем переходят (7) к повторению слов, не связанных по смыслу. К этому упражнению психолог (педагог) должен заранее подготовиться, составить список слов, которые будут предъявляться, чтобы в ходе работы получить возможность оценивать количество посторонних привнесений и привнесений из предыдущих проб, литеральных (сходных по созвучию) и вербальных (сходных по смыслу) контаминаций. Эта оценка важна для диагностики и оценки успешности коррекционной работы. На последнем (8) этапе в этой группе упражнений отрабатывается отраженная речь в условиях интерференции. Для этого ребенку предъявляются две серии слов, интервал между предъявлениями составляет 5-10 секунд, после чего его просят воспроизвести последовательно сначала слова первой, а затем второй серии.

Работа над упражнениями по развитию навыков отраженной речи достаточно трудоемка и продолжительна, требует значительного усилия со стороны ребенка и повышенного внимания со стороны психолога (педагога). Перед началом работы следует приготовить инструмент для работы: альбом (лучше без линеек) для ребенка, стимульный материал, разрезные азбуки, магнитофон (прослушивая записи, психолог может точнее проанализировать ход занятия и сделать выводы для последующей работы), протоколы занятий. Для групповой работы хорошо использовать игры.

Пример игры. «Буквоед». На доске пишутся длинные слова, из которых посредством удаления букв можно получить другие. Участникам (командам) предлагается по очереди (очередь определяется жребием) отнимать от слова буквы. Участнику начисляется столько очков, сколько букв осталось в полученном им слове. Когда все сделали первый ход, сообща решают, какую букву (буквы) убрать, чтобы приступить к следующему ходу, например: исходное слово «буквоед». Ход 1. Участник 1: «Минус 4 — бук» (получает 3 очка). Участник 2: «Минус 4 — куб» (получает 3 очка). Участник 3: «Минус 3 — обед» (получает 4 очка). Участник 4: «Минус 3 — едок» (получает 4 очка). Ведущий: «Какую букву мы удалим?» Группа: «Букву К». Ход 2. Участник 1: «Минус 3 — дуб» (получает три очка) и т.д.

Упражнения на понимание речи делятся на две части. В первую часть помещаются упражнения, стимулирующие узнавание предметов, букв по их реальным, стилизованным и фрагментарным изображениям, для букв необходимо также узнавание различных шрифтовых начертаний. Разумеется, прежде чем приступить к занятиям, необходимо удостовериться, что предметы ребенку известны, он знает, для каких действий они используются (это легко выяснить в простой беседе, например: «Что ты умеешь делать? ... А ты умеешь пилить и забивать гвозди? ... Как ты это делаешь, чем ты это делаешь?» Уже в ходе этого короткого диалога становится ясно, знаком ли ребенок с пилой и молотком и сформирована ли у него предметно-действенная связь (пила-пилить, молоток-забивать гвозди) для них), а также что ребенок хорошо ориентирован в алфавите. Алфавит ребенок должен знать наизусть, что можно проверить, попросив его перечислить буквы от А до Я и в обратном порядке, указать, какие буквы стоят до и после указанной. Если ребенок не знает алфавита, стоит задаться вопросом, не этим ли вызваны проблемы с чтением? Вторая группа упражнений ориентированы на понимание речи и словесных (лексических и семантических) значений.

Начинают работу с называния реальных предметов (1), которые окружают ребенка в повседневной обстановке. Как правило, с этой задачей большинство детей справляются без труда. Затем задача усложняется: ребенка просят вслепую, ощупав, узнать предмет и назвать его. Это занятие становится увлекательным и интересным, если проходит в игровой форме.

Пример игры. «Разведчик». Группа разведчиков должна проникнуть в бункер, чтобы похитить секретные документы. Дверь в бункер заперта, замок с секретом: чтобы его открыть необходимо в правильной последовательности вставить 5 ключей. Разведчик (или команда) действует ночью в кромешной тьме (участникам завязывают глаза). Ведущий сообщает ключи и их порядок (например: кубик-ложка-монета-кольцо-3 спички), разведчик должен их найти (например, в большой коробке, полной различных мелких предметов) и в правильном порядке (отсрочка во времени играет важную роль, см. упражнения на развитие отраженной речи) вставить в замочные скважины (положить в стаканы, например).

Аналогичным образом (2) просят ребенка назвать части тела человека и животных и охарактеризовать выполняемое действие. Для этого лучше работать вдвоем, чтобы участники по очереди выполняли движения и называли их. Выполнять работу нужно в двух вариантах: с картинками и с живыми людьми и животными. Последний вариант легко осуществляется в игровой форме, что особенно важно при групповых занятиях.

На следующем этапе (3) работают с изображениями предметов и животных (набор картинок имеется в приложении) — с контурными, штриховыми, фрагментарными и реальными изображениями. Ребенка просят называть предметы, а также сопровождать называние описанием действия, которое осуществляется при помощи предметов или животными, например: утюг — гладить, стул — сидеть, петух — кукарекать, пчела — жалить, собирать мед, корова — доить, давать молоко, лебедь — летать, писать пером и т.д. Ребенка следует попросить придумать как можно больше действий, которые могут быть выполнены при помощи того или иного предмета или над ним, например: грибы — собирать, чистить, варить, покупать, жарить, искать в лесу, резать, изучать, рисовать, есть, расти, прятаться в траве и т.д. В ходе выполнения упражнения психолог (педагог) отмечает время, необходимое на поиск правильного ответа, правильность ответов, верность узнавания (особенно по штриховым и фрагментарным изображениям) и называния, наличие запинаний, артикуляционные особенности, наличие и характер парафазий. Для анализа работы хорошо использовать магнитофонную запись. В ходе работы ведется протокол. Для работы в группе и развивающей работы можно использовать игры.

Пример игры. «Заколдованный мир». Группа делится на две части. Половина участников заколдованы. Они получают от ведущего карточку с изображением предмета. Теперь они должны молча изображать действия, которые выполняют этим предметом или над ним. Например, участник, которому попала карточка с изображением кенгуру, может прыгать, изображать, что ест траву, «копаться» в своей сумке на брюхе и т.д. Участникам второй подгруппы необходимо расколдовать первых. Для этого они должны назвать действия, выполняемые «заколдованным» и в итоге отгадать, во что он превращен. Расколдованный отдает избавителю свою карточку. Игра идет на время. Потом подгруппы меняются ролями. По истечении времени ведущий подводит итог, сколько игроков кому удалось расколдовать.

Затем переходят (4) к упражнениям на понимание смысла слов и предложений (в частности, команд). Ребенка просят показать предметы на рисунках, в том числе — контурных и фрагментарных, части тела. Затем называются несколько предметов, а через 10 секунд просят показать их на рисунках (карточки раскладывают случайным образом) в той же последовательности, что они были названы. Для проработки понимания (5) флективных отношений ребенку даются задания показать нос — средним пальцем, карту — карандашом, ручкой — ложку, ложкой — ручку, ручку — ложкой и т.д. Ребенка просят положить тетрадку под книгу, тетрадку на книгу (справа, слева, поставить за, впереди и т.д.), что позволяет проработать на зрительном и тактильном уровне отношения между предметами, выраженными предлогами и наречиями. Те же упражнения проводятся на сюжетных картинках, например, ребенка просят перерисовать сюжетную картинку, изменив заданным образом взаиморасположение объектов и ряд деталей (например, позу). Той же цели отвечают упражнения, на которых отрабатывается понимание отношений между предметами, выраженных двумя предлогами (например: положить ручку на книгу, но под тетрадь, положить ложку справа от тарелки, справа от ножа, но слева от вилки, можно уточнить взаимное расположение тарелки и ножа). Прекрасным (хотя, быть может, и не очень педагогичным) стимульным материалом для этих заданий являются игральные карты.

Многие дети, обнаруживающие трудности чтения и письма, обнаруживают непонимание падежных конструкций. Для работы с падежными конструкциями (6) используется следующее упражнение: ребенка просят разъяснить, чем отличается мать его сестры (его собственная мать) от сестры матери (тетя), сестра сына (дочь) от сына сестры (племянник) и т.д. Аналогичная работа ведется для (7) формирования понимания инверсий, например: «Я поеду на дачу, после того, как начнутся каникулы» (Что случится раньше?), «Я посмотрю фильм, когда сделаю уроки», «Мне будет 12 лет до того, как я пойду в 8 класс» и т.д.

На следующем этапе (8) включают упражнения на фонематический анализ. Прорабатывается счет букв в словах (сначала с использованием разрезной азбуки, потом без нее); ребенка спрашивают, из какого числа букв состоят слова: «дом, лужа, пчела, качели, тетрадь, карточка, компьютер, библиотека, калькулятор, электролампа» и т.д. Надо заранее подготовить большой набор слов. Попросите ребенка определить первую и последнюю буквы в слове, проанализировать слова по одной (двум, трем) фонемам и их сочетаниям. Для работы в группе удобно использовать игры.

Пример игры. «Мельница». Участники становятся в круг. Их задача — поднимать одну руку, если в слове, названном ведущим, есть один из предъявленных звуков, две руки — если два, круговой взмах обеими руками — если три. Ведущий показывает карточки с буквами (например, «а», «с», «ш») и называет слова: «школа» (поднялись обе руки), «солнышко» (обе руки), «костер» (одна рука), «пассатижи» (две руки) и т.д. Подбирая слова для игры, учитывайте, чтобы в них были фонемы, оппозиционные названным (пассатижи — «ж-ш»)! В ходе игры фонемы и слова неоднократно меняются.

Все упражнения этой серии требуют многократных повторений с большим объемом материала. Следует отводить по крайней мере 45-90 минут на данную категорию упражнений в недельном цикле занятий.

К трем годам в речи ребенка появляются обобщающие (категориальные) слова (например: шарф, пальто, брюки — это одежда), а к пяти годам формируются обобщения и категории еще более высокого уровня (клубника, молоко, котлеты — это продукты, т.е. продукты это и ягоды, и мясо, и молочные изделия). К школе ребенок осваивает процессы словообразования с использованием суффиксов и приставок. Растет словарь и в лексико-семантическом плане: ребенку становится ясно, что ручка — это и часть мебели, и предмет для письма; ребенок осваивает переносные значения слов.

Если к школьному возрасту словарный запас ребенка остался на низком уровне, ребенок не освоил формирование множественного числа существительных (ухо-ухи), уменьшительных форм (мышь-мышонок, петух-петушонок, простая аналогия), словообразования глаголов (особенно в части приставок, обозначающих место и характер действия: приходит, уходит, выходит, входит, заходит, отходит и т.д.), то при освоении письма будут наблюдаться многочисленные типичные ошибки, которые нельзя объяснить незнанием правил русского языка, поскольку они являются следствием нарушения речевых процессов.

Основные специфические ошибки письма следующие: (1) замена букв по принципу сходства соответствующих им звуков (оппозиционные фонемы) (домик-томик), (2) нарушение слоговой структуры и нарушение границ между словами в предложении, включая контаминации, посторонние привнесения и привнесения из предыдущих предложений, осуществляемые на слоговом или словарном уровне (стол = тол, стлол и т.д.); (3) аграматизмы в письменной речи («пять кошков» вместо «пять кошек»); (4) замена букв по принципу оптического сходства (ш-щ, д-б (в рукописном тексте они похожи, хотя и зеркальны), п-т, м-л), что является следствием нарушения формирования зрительных образов букв.

В ходе коррекционной работы следует использовать следующие упражнения (протокол занятия в приложении): (1) списывание коротких фраз и предложений, письмо букв под диктовку (сначала в медленном, потом в быстром темпе); (2) письмо слогов и слов под диктовку (основные ошибки отмечаются, делаются диагностические выводы), (3) составление слов и предложений из многошрифтовой разрезной азбуки (отмечается, где совершено больше ошибок — на письме, или в составлении слов и предложений из азбуки; в первом случае необходимо отработать написание букв, для чего надо использовать прописи); (4) самостоятельное письмо рассказа на заданную тему или по сюжетной картинке.

Пример игры. «Телеграфист». Участникам раздаются разрезные азбуки (в более сложном варианте — разрезные азбуки, содержащие фрагменты букв). Ведущий «телеграфирует» вслух слова и короткие фразы, участники набирают их из своих азбук (игра на скорость). Лучше использовать несколько шрифтовых азбук.

Для упражнений на чтение и счет требуется набор букв и цифр, выполненных различными шрифтами и фрагментарных и зашумленных символов. Ребенка просят (1) показать и назвать буквы и цифры, выполненные различными шрифтами, либо выбрать и положить рядом те же (следующие, через одну по алфавиту) буквы, включая их стилизованные начертания. Затем переходят к чтению вслух (2) букв, слов, предложений, написанных различными шрифтами или составленных из букв различных начертаний. Проводящий занятие психолог (педагог, родитель) следит за правильным чтением букв и ведет протокол занятия. Используют (3) зашумленные символы, чтение составленных из них слогов и псевдослов. В процессе работы необходимо стимулировать ребенка. Упражнения на чтение и счет, пожалуй, самые скучные, поэтому лучше всего включать их в занятие вперемешку с другими. Чтение надо сочетать с письмом, например, с работой над прописями. Это позволяет создать и закрепить связь между звучанием буквы и ее начертанием при чтении и письме. На следующем этапе (4) переходят к чтению слов и предложений, а также написанию слов, предложений с образца и своих рассказов к сюжетным картинкам. Необходимо таким образом группировать упражнения в ходе занятий, чтобы освоение материала шло параллельно, и ребенок, освоив экспрессивную речь до уровня самостоятельных рассказов по сюжетной картинке, мог его воспроизвести на письме. Если у ребенка имеются выраженные нарушения моторики, следует посвятить больше времени занятиям с прописями. В то же время следует проводить и занятия на счет (5): начинают с чтения и называния чисел в арабской и римской записи. Ребенку часто приходится объяснять значение взаимного положения цифр при записи числа. Для помощи можно использовать точки-разделители через три порядка. Большие проблемы возникают с дробями, как простыми, так и десятичными, и чтением математических формул и выражений. Для многих детей абстрактные математические выражения в силу преобладания конкретного предметно-ориентированного мышления лишены смысла, также как отрицательные величины. Нужно потратить определенные усилия, нарезать не один килограмм яблок на части, прежде чем ребенку станет ясно, чем три четверти отличаются от четырех третей. На следующем этапе (6) переходят к письменному, а затем и устному, решению арифметических задач, включая задачи с неизвестным. Проще всего для устного решения использовать упражнения из задачника на 1-2 класса ниже, чем посещает ребенок. Обратите внимание, чем могут быть вызваны нарушения в счете — собственно акалькулией или речевыми расстройствами, такими как неудержание речевого ряда или отчуждением смысла слов. В ходе занятий хорошую помощь окажут игры.

Пример игры. «Звездочет». Участникам (индивидуально или командам) раздаются «звездные карты» — разбросанные по листу точки, пронумерованные цифрами, выполненными различными шрифтами, в арабском и латинском написании, часть из которым представлены фрагментами, а часть можно получить, решив арифметические задачи. Участники должны соединить точки линиями в правильной последовательности, в результате чего на листе формируется контурный рисунок — «новое созвездие». Игру ведут на время.

Таким образом прорабатывается весь комплекс нарушений развития, наблюдаемых у ребенка. Эффективность предложенного метода составляет, по нашим наблюдениям, около 60%.

Полный комплект игр и стимульного материала можно скачать на информационно-консультативном сервере отделения Социальной психиатрии детей и подростков ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского» «Трудные дети» (www.otrok.ru).