О себеМоя работаЛечениеБиблиотекаДневникКонтакты

О себе

Творческая биография

Резюме

Мои труды

Warning: main(tr/publ5.php) [function.main]: failed to open stream: No such file or directory in /home/otrok/users/otrok-drlev/www/htdocs/about.php on line 25

Warning: main(tr/publ5.php) [function.main]: failed to open stream: No such file or directory in /home/otrok/users/otrok-drlev/www/htdocs/about.php on line 25

Warning: main() [function.include]: Failed opening 'tr/publ5.php' for inclusion (include_path='.:/usr/share/pear:/opt/alt/php44/usr/share/php') in /home/otrok/users/otrok-drlev/www/htdocs/about.php on line 25




Организационно-методические основы психотерапевтической и психокоррекционной работы с детьми группы риска употребления психоактивных веществ

Методические рекомендации

Методические рекомендации разработаны сотрудниками ГНЦ социальной и судебной психиатрии доктором медицинских наук Вострокнутовым Н. В.; доктором медицинских наук, профессором Игониным А. Л. , доктором медицинских наук, профессором Харитоновой Н. К., кандидатом медицинских наук Пережогиным Л. О.

Рецензенты: Волошин В. М. - главный детский психиатр МЗ РФ, руководитель Отдела психического патологии детского и подросткового возраста Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, кандидат медицинских наук; Шевченко Ю. С. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования; Надеждин А. В. - главный детский психиатр-нарколог МЗ РФ, руководитель отделения ННЦ наркологии МЗ РФ, кандидат медицинских наук.

Издание рекомендовано Ученым советом ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Предлагается интегративный подход к профилактике зависимости от психоактивных веществ, основанный на дифференцированном отношении к возрасту, злоупотребляющих этими веществами, детей и подростков, и на сочетании средств индивидуальной и групповой психокоррекционной работы с несовершеннолетними с методами социотерапевтического воздействия на семью. Сформулирован алгоритм диагностической оценки аддиктивных форм поведения у детей и подростков, выделены факторы риска сочетания употребления психоактивных веществ с асоциальными формами поведения в подростковом возрасте. На основе полученных данных определены значимые терапевтические мишени" для психокоррекционной и психотерапевтической работы с несовершеннолетними, включая формы семейной психокоррекционной работы с родителями при медико-социальной реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами без формирования зависимости.

Для детских психиатров-наркологов, детских психиатров, медицинских психологов, социальных работников и работников правоохранительных органов.

Введение

Наркологическая ситуация, сложившаяся в Российской Федерации в 2001 году, в аспекте злоупотребления наркотиками в детско-подростковой среде не претерпела резких изменений по сравнению с предыдущими годами. Основные, негативные тенденции сохраняются, поэтому следует выделить ряд положений, которые следуют из анализа медицинской статистики:

* приобщение детей, подростков и молодежи к употреблению психоактивных веществ (ПАВ) в настоящее время все шире затрагивает младшие возрастные группы и характеризуется тяжестью медико-социальных последствий;

* важным фактором, способствующим увеличению масштабов злоупотребления наркотиками, является приданием им в молодежной среде статуса особой субкультуры. Отдельные наркотические средства и психотропные вещества стали атрибутом дискотек, концертов модных музыкальных групп;

* снижение возраста потребителей психоактивных веществ сопровождается у вовлеченных детей и подростков генерализованными формами социальной дезадаптации. Около 65% детей и подростков с формирующейся зависимостью от ПАВ не учится и не работает, до 40% госпитализаций в детские психиатрические клиники с сопутствующими психическими расстройствами и нарушениями возрастного психического развития составляют дети и подростки с асоциальным поведением в сочетании с токсикоманической зависимостью и ранней наркотизацией;

* сочетание наркотизации с распространением рискованных форм сексуально-девиантного поведения приводит к ухудшению показателей соматического здоровья детей и подростков и определяет тот медико-социальный факт, согласно которому заболеваемость венерическими болезнями в подростковой возрастной группе в последние годы выросла в 31,5 раза, что наносит вред репродуктивному здоровью;

* при начале употребления детьми и подростками алкоголя и других психоактивных веществ современная семья оказывается не подготовленной к решению сложных семейных проблем, связанных с противодействием употреблению детьми психоактивных веществ, и, как правило, действует вслепую;

* при всей масштабности патологических сдвигов, происходящих в здоровье детско-подростковой популяции в связи с наркотизацией, данный процесс для многих педиатров, детских психиатров, а также специалистов образовательных учреждений, отвечающих за обучение и воспитание детей, остается "латентным". Часто это сопровождается отстраненной позицией по отношению к проблеме ранней алкоголизации и наркотизации несовершеннолетних;

Выше сказанное определяет необходимость разработки основ комплексной оценки психического состояния детей и подростков с аддиктивным поведением, то есть с высоким риском формирования зависимости от психоактивных веществ. В данном случае речь идет об использовании разработанных медико-социальных критериев для организации адресной профилактики формирования зависимости от наркотиков, которая ориентирована на детей и подростков, пробовавших наркотики, либо несовершеннолетних, имеющих признаки формирующейся зависимости на начальной стадии (профилактика для групп "риска формирования зависимости").

Введение понятие "риска формирования зависимости" обуславливает необходимость разработки критериев оценки аддиктивного поведения, способов анализа социальной ситуации развития ребенка в группах "риска" и психосоциальных факторов, определяющих мотивацию аддиктивного поведения, степень выраженности сопутствующих психических расстройств, включая отклонения в онтогенетическом развитии.

Целью настоящих рекомендаций является разработка организационно-методических основ интегративного подхода к профилактике состояний зависимости от ПАВ у детей и подростков из групп "риска формирования зависимости" с определением значимых "терапевтических мишеней" и оптимальных форм психокоррекционного воздействия, включая социотерапевтические методы работы с семьей.

Формула метода

Новизна

Предлагается новый клинико-социальный, интегративный подход к проведению первичной профилактики формирования зависимости от психоактивных веществ у несовершеннолетних, отличающийся от ранее использовавшихся, информационных методов выделением групп риска формирования зависимости от ПАВ" (группы с аддиктивным поведением) с учетом оценки возрастных психических особенностей, сопутствующих диссоциальных личностных расстройств и нарушений психологического развития.

На основе данного клинико-социального метода выделены клинические критерии патологического аддиктивного поведения у детей и подростков; разработана структура диссоциальных расстройств личности несовершеннолетних при сочетании аддиктивного поведения с асоциальными нарушениями; определены "терапевтические мишени" психокоррекционного воздействия и оптимальные формы работы с детьми и эмоционально значимыми для них лицами из семейного окружения в условиях лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений.

Показания и противопоказания

1. Для оптимизации форм и средств первичной и вторичной профилактики состояний зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) у детей и подростков, пробовавших ПАВ, а также у несовершеннолетних с асоциальным поведением, имеющих признаки формирующейся зависимости в начальной стадии.

2. Для разработки программ психокоррекционной и психотерапевтической помощи несовершеннолетним с риском употребления ПАВ, для выделения "мишеней" психокоррекционного и социотерапевтического воздействия и для психокоррекционной помощи семьям при медико-социальной реабилитации детей и подростков с патологическими формами аддиктивного поведения и асоциальными проявлениями.

Противопоказания:

* органические, включая симптоматические, психические расстройства с деменцией, психотическими расстройствами, выраженными расстройствами личности органической этиологии;

* хронические психические расстройства;

* умственная отсталость умеренная и тяжелая;

* общие расстройства психологического (психического) развития.

Описание метода

На основе комплексного применения средств социально-психологического, клинико-онтогенетического и клинико-психопатологического методов выделяются группы детей и подростков с "риском формирования зависимости" от психоактивных веществ (группы с аддиктивным поведением).

С использованием приемов социально-психиатрического метода разделяются непатологические и патологические формы аддиктивного поведения, а также выделяются значимые "мишени" для психосоциальной коррекции патологических форм аддиктивного поведения.

При этапном и комплексном применении в учреждениях реабилитационного типа техник, направленных на разрешение личностных проблем в состоянии транса (телесно-ориентированная психотерапия, кататимно-образная психотерапия), а также приемов групповой, личностно-ориентированной психокоррекционной работы и приемов социотерапевтического воздействия на семью, осуществляется новый интегративный подход к первичной и вторичной профилактике состояний зависимости от ПАВ в различных возрастных группах несовершеннолетних с "риском формирования зависимости".

I. Медико-социальные особенности аддиктивного поведения и характеристика групп риска формирования зависимости.

Определение. Аддиктивное поведение детей и подростков - это "саморазрушающее" поведение, которое определяется повторяющимися действиями, направленными на систематическое употребление психоактивных веществ с целью изменения своего психического состояния с развитием выраженных первичных социальных, психологических и медицинских последствий до стадии формирования зависимости.

Аддиктивное поведение относится к групповому, "социализированному" типу нарушений и включает следующие понятия: факторы риска наркотизации, группы "риска формирований состояний зависимости", непатологические и патологические формы аддиктивного поведения.

Профилактика зависимости от наркотических средств представляет собой стратегию, направленную на снижение факторов риска в "группах риска формирования зависимости".

Условия и обстоятельства социальной ситуации развития ребенка, увеличивающие его шансы стать потребителем наркотических средств, называются факторами риска употребления наркотиков, а факторы, снижающие этот шанс, названы протективными или защитными факторами.

1.1. Факторы риска

Необходимо выделять биологические факторы и факторы "патологической почвы", макро - и микросоциальные, психологические факторы, предрасполагающие к употреблению ПАВ.

Биологические факторы риска наркотизации:

- наследственная отягощенность психическими и наркологическими расстройствами родителей и ближайших родственников;

- хронические соматические заболевания;

- ранняя сексуальная активность, подростковая беременность;

- низкая толерантность по отношению к употребляемому психоактивному веществу;

- особенности употребляемого вещества с индивидуально различным по отношению к индивидууму потенциалом формирования зависимости.

Факторы "патологической почвы":

- резидуально-органические поражения головного мозга (менингоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы) с органическими психическими расстройствами не психотического характера без выраженного когнитивного дефицита;

- различные проявления ретардированного дизонтогенетического развития, включая задержки развития, ретардированный пубертатный криз, задержанное развитие (инфантилизм);

- различные проявления диссоциированного и дисгармоничного развития, включая формирующиеся аномально-личностные свойства, из которых наиболее значимыми как фактор "патологической почвы" являются эмоционально-неустойчивые, диссоциальные, истерические черты;

Макросоциальные факторы риска наркотизации:

- состояние социально-экономической ситуации в стране с высоким риском дисстрессовых состояний у населения;

- кризис базовой системы ценностей и культурных норм;

- формирование устойчивой наркотической субкультуры с закреплением установок на употребление ПАВ как "престижное" поведение;

- доступность психоактивных веществ.

Микросоциальные факторы риска наркотизации, связанные с опытом ребенка в ведущих сферах его жизнедеятельности: в семье, в учреждениях образования, в общении со сверстниками.

Семейный микросоциальный фактор:

- злоупотребление ПАВ в семье, воспитание в семье больных алкоголизмом, наркоманией;

- дисфункциональные воспитательные стили с высоким уровнем семейного стресса, низким уровнем семейного дохода, семейной нестабильностью;

- отсутствие чувства принадлежности к семье;

- несоблюдение членами семьи социальных норм и правил.

Школьный микросоциальный фактор:

- асоциальные формы поведения в образовательном учреждении;

- школьная не успешность, особенно начавшаяся в младшем школьном возрасте;

- частые переходы из одной школы в другую;

- конфликтные отношения с педагогами и соучениками;

- отстраненное или "скрывающее" отношение педагогического коллектива к употреблению ПАВ учениками.

Коммуникативный микросоциальный фактор:

- наличие в ближайшем окружении ребенка сверстников с девиантным поведением или лиц, употребляющих ПАВ;

- конфликтные взаимоотношения со сверстниками;

- одобрение наркотизации в ближайшем окружении ребенка.

Психологический (личностный) фактор риска наркотизации:

- наличие акцентуированных свойств характера;

- личностные особенности (неуверенность в себе, заниженная самооценка, колебания настроения, невысокий интеллект, неприятие социальных норм, ценностей);

- неэффективные копинг-стратегии, включая стратегии избегания, ориентацию на снятие напряжения, обусловленного стрессором, а не на изменение условий его проявления;

- низкая эффективность личностных ресурсов;

- быстрая фиксация ригидной модели употребления ПАВ: успокаивающей, коммуникативной, конформной, гедонистической, манипулятивной, активирующей, компенсаторной;

- отсутствие необходимых социальных навыков, социальная пассивность;

- отсутствие жизненной перспективы.

1.2. Группы риска

Выделение групп риска является важным, во первых, для адекватного определения несовершеннолетних, не подлежащих уголовной ответственности, но нуждающихся в принудительных мерах воспитательного воздействия в условиях специальных учебно-воспитательных учреждений открытого и закрытого типа органов управления образованием в связи с безнадзорностью, бродяжничеством, аддиктивным поведением; во вторых для организации и проведения адресной, прицельной вторичной психопрофилактической и антинаркотической помощи в различных учреждениях реабилитационного типа Министерства образования, социальной защиты или в детских лечебно-профилактических учреждениях с целью предупреждения развития форм аддиктивного поведения, переходящих в токсикоманию и наркоманию; в третьих, для организации социально-профилактической помощи детям и подросткам с асоциальным и аддиктивным поведением в целях предупреждения правонарушений и обеспечения им социально-психологической поддержки.

Непатологические формы аддиктивного поведения у детей и подростков.

Непатологические формы аддиктивного поведения у детей и подростков не связаны с выраженными и стойкими психическими расстройствами или нарушениями психического развития (психический дизонтогенез) и не являются его следствием. Они обусловлены преимущественно биологическими, микросоциальными (семейными, школьными, коммуникативными), а также психологическими (личностными) факторами риска, а не формируются по патологическим механизмам. Современное понимание злоупотребления ПАВ как формы отклоняющегося поведения (аддиктивное поведение) исходит из единства факторов риска и защиты для всех типов поведения, отклоняющегося от социальных норм. Непатологическое аддиктивное поведение может наблюдаться у подростков с отдаленными последствиями ранних резидуально-органических поражений головного мозга без психических расстройств; при акцентуациях характера; проявлениях "подросткового психологического комплекса", признаках нервно-психической неустойчивости, связанных с хроническими соматическими заболеваниями; при семейной, педагогической и социальной запущенности. Непатологическое аддиктивное поведение может сочетаться с другими формами девиаций, например, безнадзорностью с уходами из дома, гиперактивным, аутоагрессивным поведением. В связи с этим социотерапевтическое воздействие только на проявления аддиктивного поведения, как правило, оказывается не успешным, так как эта форма поведенческих расстройств может трансформироваться в другой, более тяжелый вариант, например, в аутоагрессивное, суицидальное поведение.

Первая группа риска (вариант непатологического аддиктивного поведения) определяется взаимодействием ключевых микросоциальных и психологических (личностных) факторов риска с искажением позитивно-субъективных отношений ребенка к условиям своей жизнедеятельности. Диагностика отношений ребенка к самому себе и значимому окружению является важным критерием выявления детей этой группы риска, а также критерием оценки эффективности проведенной психопрофилактической и антинаркотической работы.

В этом случае многообразные, отрицательные социальные влияния в детском и подростковом возрасте искажают формирующуюся личность, ее установки и способы реагирования. Это проявляется в нарушениях социализации с акцентуациями характера по различному типу, признаках средовой психической дезадаптации с аддиктивным поведением и другими поведенческими нарушениями без делинквентной и криминальной активности. В отдельных наблюдениях аддиктивное поведение связано с так называемым "подростковым комплексом". К возрастным особенностям подростковой психики относятся такие черты как противоречивость чувств и побуждений, завышенная самооценка и неуверенность в себе, отказ от общепринятых норм поведения и подчинение своих выборов и отношений стилю жизни "кумиров", сочетание упрямства с внушаемостью. Особенно явно эти противоречивые черты проявляются в устойчивом негативном отношении к установкам родителей, школы и именно они определяют на начальном этапе мотивацию аддиктивного поведения.

Вторая группа риска (вариант непатологического аддиктивного поведения со стойкими асоциальными нарушениями) также определяется взаимодействием ключевых микросоциальных и психологических (личностных) факторов риска, но отличается формированием черт личностной деформации по асоциальному типу. Для нее типичны следующие признаки:

- отсутствие интереса к учебной и познавательной деятельности при хорошей социальной ориентировке;

- стремление к получению простых удовольствий без приложения определенных волевых усилий;

- стремление к замещению чувства "пустоты" и скуки состояниями измененного настроения, вызванного употреблением психоактивных веществ;

- неустойчивое настроение со склонностью к реакциям напряжения на конфликтные ситуации, склонность к агрессивным формам реагирования, в том числе, и с групповой жестокостью;

- эгоцентричность с чувством правомерности своего асоциального и аддиктивного поведения, стремление к обвинению окружающих в последствиях своих поступков;

- подверженность влиянию взрослых правонарушителей или групповым формам воздействия;

- раннее начало алкоголизации и употребления ПАВ

Следовательно, определяющими признаками этой группы риска являются черты личностной деформации по асоциальному типу с различными формами делинквентной активности без сопутствующих психических расстройств или нарушений возрастного психического развития.

Патологические формы аддиктивного поведения у детей и подростков.

Третья группа риска (вариант патологического аддиктивного поведения с коморбидными психическими расстройствами) определяется сочетанием злоупотребления ПАВ с психическими расстройствами и нарушениями возрастного психического развития. Патологическое аддиктивное поведение отмечается как у детей, так и у подростков. Коморбидными с аддиктивным поведением выступают следующие симптомокомплексы:

-синдром дефицита внимания с гиперактивным поведением;

-болезненно мотивированное аддиктивное поведение при наличии измененной эмоциональности с аффективными, дисфорическими, реже дистимическими, субдепрессивными или гипоманиакальными расстройствами;

-органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство, в том числе и органические расстройства, включающие различную степень выраженности когнитивного дефицита и органических личностных нарушений;

-патологически протекающий пубертатный криз с признаками не психотического гебоидного расстройства.

Из симптомокомплексов, связанных с нарушениями возрастного психологического развития, с аддиктивным поведением наиболее часто сочетаются клинически выраженные формы дизонтогенеза с признаками ретардированного развития: задержки развития, специфические нарушения развития с трудностями усвоения школьных навыков письма, счета, речи, пространственной ориентировки.

При этом аддиктивное поведение обусловлено значительной внушаемостью и подчиняемостью, не самостоятельностью со склонностью к групповым формам злоупотребления ПАВ.

Полиморфные поведенческие расстройства могут включать единичные делинквентные или даже криминальные действия, которые не носят повторяющегося характера, не сопровождаются формированием стойких личностных деформаций по асоциальному типу.

Четвертая группа риска (патологический вариант аддиктивного поведения со стойко выраженными признаками диссоциального расстройства личности).

В этой группе характер воспитания в семьях в большинстве случаев соответствовал гипоопеке или отвержению. На жестокое обращение со стороны родителей и, прежде всего, матерей указывали до 65% подростков. Жестокое обращение включало побои, телесные наказания, наказания голодом, а в ряде случаев носило характер изощренных издевательств. В некоторых семьях отмечались случаи сексуального насилия со стороны отцов, отчимов, "друзей" матери. Данные о физическом насилии соотносятся как 2:1, унижении - 3:2, сексуальном насилии 5:1. Во всех случаях домашняя обстановка оценивалась подростками хуже, чем их настоящее существование в асоциальных группах.

Большинство подростков, подпадающих под критерии диссоциального расстройства личности, уже с 8-10 лет совершали уголовные преступления, включая самые тяжкие, однако не привлекались к уголовной ответственности в связи с возрастом. В среднем они совершали по 6-8 преступлений в течение года. Среди противоправных действий преобладали кражи, которые совершались подростками, как правило, в мелких продуктовых и промтоварных точках. Высок был уровень квартирных краж и краж с дачных участков.

На втором месте по частоте стояли грабежи и разбои. Они совершались цинично, чаще всего жертвами становились лица, хорошо известные самим подросткам, обычно - сверстники. Очень часто подростки с диссоциальным расстройством совершали преступления против жизни и здоровья сограждан, которые отличались крайней жестокостью. При оценке психического состояния отмечены следующие черты:

1. Подростки этой группы отличались лабильным аффектом с частым возникновением дисфорического компонента в рамках субдепрессивных реакций.

2. Личностные особенности подростков с диссоциальным расстройством отличались выраженностью эгоистического, гедонистического радикалов и внешне обвиняющей позицией. Они характеризовались высоким уровнем агрессивности, лживостью, не признавали общепринятых моральных норм, не терпели обязательств, были склонны к силовым решениям конфликтов, открыто занимали вызывающую, антиобщественную позицию. Совершая правонарушения, подростки с диссоциальным расстройством не испытывали чувства раскаяния, вины, бравировали своими поступками. Их отличает бесчувственность, эмоциональная ригидность и холодность.

3. При оценке по нормированной шкале форм и проявлений агрессии Басса-Дарки в группе подростков с диссоциальным расстройством преобладали физическая и косвенная агрессия, негативизм, подозрительность, раздражительность, в то время как в группе сравнения - чувство вины, обида, косвенная агрессия.

При клинико-психопатологической оценке подростков с диссоциальным расстройством личности отмечены следующие психопатологические феномены:

1. Большинство подростков систематически употребляют токсические вещества, чаще - клей, растворители, ацетон, бензин. Во многих случаях отмечается стойкое предубеждение против употребления наркотических средств. Никто из обследованных подростков их систематически не употреблял, хотя до 70% подростков знакомы с их действием по единичным приемам. Большинство подростков систематически употребляют алкоголь, в том числе в больших дозах, предпочитают крепкие спиртные напитки.

2. У 15% подростков с диссоциальным расстройством личности выявляются факультативные признаки органического поражения головного мозга, соответствующие критериям психоорганического синдрома.

3. Ведущими в клинике наряду с аффективной личностной патологией являются собственно аффективные расстройства, представленные широким спектром эмоциональных нарушений, включая маниакальные, депрессивные, дисфорические, фобические и тревожные симптомы.

У большинства подростков из группы диссоциального расстройства личности отмечается соматическая патология с признаками отставания в физическом развитии и дисгармонией сексуального развития.

II. Общие принципы диагностики групп риска формирования зависимости.

Выделенные нарушения поведения не являются собственно клиническими признаками, поэтому их оценка при решении диагностических, коррекционных и реабилитационных задач, должна опираться на многоосевую квалификационную систему. Это необходимо потому, что кроме клинических признаков "патологической почвы" или собственно психических расстройств существенным является выделение значимых социально-психологических проблем, которые несовершеннолетний испытывал в семье, школе, своем окружении, а также проблем, связанных с отклонениями в возрастном психическом и личностном развитии, соматическом здоровье.

Первая ось квалификационной системы - клинически выраженные симптомы психических расстройств, т.е. собственно психопатологические симптомокомплексы. Например, коморбидными с патологическим типом аддиктивного поведения являются синдром дефицита внимания с гипердинамичностью; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство или по прежней терминологии "астенический вариант психоорганического симптомокомплекса с эмоционально-лабильными, когнитивными нарушениями"; аффективные расстройства с сопутствующими сомато-вегетативными дисфункциями.

Вторая ось - общие и специфические расстройства психологического развития, включая нарушения развития речи, психомоторных, школьных, социальных навыков и расстройства поведения.

Третья ось - уровень интеллектуального развития с оценкой умственной отсталости и сопутствующими нарушениями поведения.

Четвертая ось - оценка соматического здоровья и дефектов, которые оказывают влияние на психические и поведенческие расстройства.

Пятая ось - оценка социальной ситуации развития, которая имела отношение к формирующимся психическим расстройствам и отклонениям психического развития.

Шестая ось - характер социального и психологического функционирования в последние шесть месяцев с оценкой нарушений межличностных отношений в семье, в школе, со сверстниками, которые причинно связаны с проблемами психологического развития или психическими расстройствами.

Вторым шагом в анализе непатологических и патологических форм аддиктивного поведения, в том числе связанных с диссоциальными расстройствами личности несовершеннолетнего, является выделение ведущей проблемы ребенка и факторов защиты, которые могут способствовать успеху социотерапевтической и коррекционно-реабилитационной помощи.

Наиболее общими проблемами при патологических формах аддиктивного поведения, в том числе с диссоциальными растройствами, которые одновременно являются терапевтическими и реабилитационными "мишенями", следует считать:

- несформированность "Я" со слабостью внутреннего контроля, внешней импульсивностью поведения;

- низкий порог эмоционального реагирования с внутренним напряжением, тревогой, облегченным включением конфликтных психологических переживаний;

- ограниченный и стереотипный набор реакций на любую фрустрацию или конфликт;

- облегченное развитие полиморфных поведенческих нарушений, например, протестно-вызывающее, демонстративное аутоагрессивное поведение.

Следовательно, в терапевтических и реабилитационных программах соотношение симптомов коморбидных психопатологических расстройств, нарушений возрастного психологического развития и личностной составляющей определяет соотношение терапевтических, психокоррекционных и социотерапевтических мер воздействия. Ограниченность диагностической установки на нозологически - синдромологическом принципе приводит к тому, что лечебное и социотерапевтическое воздействие не касается личностного аспекта и остается симптоматическим.

III. Терапевтическая и реабилитационная помощь детям и подросткам с риском формирования зависимости.

В практике работы медицинских психологов, психотерапевтов, детских психиатров широко используются методики, ориентированные на личностный рост несовершеннолетних пациентов, которые изначально несут в себе целительно-регулирующий потенциал. Интегративный подход к антинаркотической и психопрофилктической работе с группами риска формирования зависимости при употреблении ПАВ должен быть дифференцированным, комплексным и этапным.

Дифференциация интегративного подхода заключается в том, что в группах с непатологическими формами аддиктивного поведения решающее значение имеют методы групповой психокоррекционной работы и методы работы с семьей.

3.1. Методы и средства групповой психокоррекционной работы (тренинг для подростков с аддиктивным поведением).

3.1.1. Методические основы проведения тренинга и показания к применению.

Эффективным методом психокоррекционной работы в этих группах являются тренинговые занятия. Они имеют следующие особенности:

- теоретической основой тренинга являются приемы гештальт-терапии, позитивной и когнитивно-поведенческой психотерапии. Тренинг начинается как социально-психологический и постепенно обогащается элементами личностного роста;

- тренинг должен проводиться специалистом (медицинским, школьным психологом, социальным работников, владеющим информацией по проблеме формирования зависимости от психоактивных веществ);

- специалист должен иметь навыки работы с группой в психокоррекционном режиме;

- упражнения и игры, включенные в тренинг, должны носить дискуссионный подтекст.

Тренинг создан с учетом методических требований к работе с подростковыми группами и рассчитан на работу с группой 15 - 20 человек с 12 лет и старше из групп риска формирования зависимости с непатологическими формами аддиктивного поведения.

Особенности формирования группы и режим работы.

Вне зависимости от способа создания группы, предварительный отбор участников не проводится, что требует гибкости в стиле работы руководителя группы и позволяет обеспечить устойчивость группы (максимальный отсев составляет не более 1/3 участников).

Общая продолжительность функционирования группы составляет 3 месяца при занятиях дважды в неделю по два-три часа (суммарный бюджет времени - около 40 часов).

Полезным оказывается участие в группе котерапевта, который может быть значительно моложе руководителя и идентифицируется подростками как "сверстник".

Рекомендации по организации тренинга.

При работе с подростками в возрасте до 13 лет основной трудностью начального этапа является гиперактивность поведения и повышенная физическая агрессивность подростков, включенных в тренинг. Для старших подростков более типична недоверчивость по отношению к руководителю, боязнь разглашения тайны происходящего в группе.

На начальном этапе руководитель идентифицируется с учителем, в дальнейшем - со "старшим товарищем".

Вторая волна агрессии может проявиться через некоторое время в более мягкой форме и является проверкой позиции руководителя. В связи с этим стиль руководства группой может колебаться между директивным (у младших подростков) и демократическим (у старших). Начальный этап группового процесса.

На начальном этапе группового процесса основной задачей является правильное реагирование на агрессию. Показательной является форма обращения, которую выбирают подростки, например, социально запущенные подростки с аддиктивным поведением спонтанно могут называть руководителя с использованием жаргонных выражений.

Учитывая актуальные потребности подростков, особое внимание следует уделять уважительному отношению к членам группы, проведению дискуссии на позиции "взрослый-взрослый", исключающей назидательный тон. Проблемы, как правило, выдвигают сами подростки, а руководитель помогает их сформулировать, хотя стиль руководства и склоняется к директивному, особенно в вопросах выполнения тех или иных процедур.

В силу указанных причин групповую динамику трудно оценить с привычных позиций. Так, в группе не формируется явный лидер, несмотря на побуждение к этому со стороны ведущего. В то же время достаточно острые актуальные проблемы выносятся на обсуждение иногда уже на первой встрече, хотя и имеют общий характер, например, желание "поговорить о сексе".

Наибольший интерес вызывает обсуждение психологических проблем, связанных с взаимоотношениями юношей и девушек, в том числе и не имеющих непосредственного отношения к интимной жизни.

Другой темой обсуждения являются взаимоотношения с учителями, так как конфликты с педагогами часто носят характер психологического противостояния, при котором каждый стремится "добиться победы" любой ценой.

В высказываниях могут звучать инфантильные эгоистические установки, например, отстаивание своего права не готовить задания, с тем, чтобы потом отчитаться по ним во внеурочное время без учета права учителя на личное время.

Проблемой начального этапа тренинга для старших подростков являются упражнения на открытое выражение чувств и взаимодействие, поэтому рекомендуется выполнение методики "скульптура", которая достаточно эффективна при обсуждении проблем взаимоотношений. Целесообразно использовать также рисуночные методики, которые играют диагностическую и терапевтическую роли одновременно, в частности, коллективный рисунок "наш дом".

Для демонстрации путей проработки конфликта эффективными являются методика "горячий стул" и ролевые игры.

Для коррекции целесообразно использовать подходы позитивной терапии. Так, конфликтная ситуация обязательно рассматривается с двух сторон: чем мешает и чем помогает описываемое поведение.

Отдельно необходимо обсуждать вопрос о семейных традициях: какие из них следует сохранить, а от каких отказаться.

Приемы поведенческой психотерапии используются преимущественно в виде договоров об отказе от деструктивного поведения. При этом в качестве положительного подкрепления предлагается оказание помощи по вопросам, не имеющим непосредственного отношения к тренингу.

Использование методики "отзеркаливания", которая носит эмоционально-шоковый характер, требует предварительного достижения хорошего контакта с группой. Применять методику целесообразно при воздействии на негативные поведенческие стереотипы, регулярно проявляющиеся в поведении. Использование приема может вызвать временное обострение поведенческих расстройств.

Обсуждение острых проблем вызывает эмоциональное напряжение, которое необходимо снимать физическими упражнениями или использованием релаксационных методик.

Групповая динамика.

При групповой динамике отмечаются следующие положительные сдвиги: проявляется заинтересованность в выполнении предлагаемых психологических заданий, выявляются положительные поведенческие реакции с соблюдением установленных групповых правил, дискуссии принимают конструктивный стиль, увеличивается доверие к окружающим.

Тема вреда курения, алкоголя и приема других психоактивных веществ в этом блоке проблем обсуждается в последнюю очередь и является наиболее сложной среди социально дезадаптированных подростков. Активнее высказывали желание отказаться от курения и алкоголя те, у кого возникали в связи с алкоголизацией проблемы со здоровьем, нарушения взаимоотношений с окружающими, снижалась успеваемость. Это происходит, как правило, после того, как прорабатываются основные проблемы общения.

После обсуждения проблемы ранней алкоголизации и курения некоторые подростки выражают желание пройти соответствующий курс лечения. В этой ситуации для подростков, не достигших 15 лет, требуется согласие родителей, которое не всегда возможно получить из-за требования участников тренинга сохранять сведения об алкоголизации в тайне от родителей.

Не все проблемы соглашаются подростки вынести на групповое обсуждение. В этом случае им предлагались индивидуальные консультации. Вынесение проблем на обсуждение стимулирует применение психологических методик с последующим обсуждением их результата.

В процессе групповой работы у аддиктивных подростков выявляются черты инфантилизма. Например, они стремятся переложить на руководителя ответственность в вопросах решения проблем с учителями.

Важным аспектом тренинга является проработка нормативного личностного статуса. Для осознания "Я-телесного" предлагается в релаксационном состоянии представить свое тело изнутри и дать подробное описание возникающих ощущений.

Статус "Я - сын/дочь" целесообразно прорабатывать при помощи методики скульптуры. В дальнейшем на занятия необходимо приглашать родителей. Детям и родителям предлагается параллельно выполнять ассоциативную методику "если моя мама/дочь - цветок (животное, автомобиль), то какой?", что позволяет в безболезненной форме выразить друг другу свое отношение.

Групповое обсуждение проблем приводит к тому, что некоторые родители переоценивают свои притязания к детям, видя более серьезные конфликты в других семьях.

Проработка статусов "Я-профессионал" затруднительна в виду их не сформированности. Более целесообразно использовать "медитацию о будущем": в релаксационном состоянии предлагается представить себя через десять лет, обратить внимание на тех, кто находится рядом, посмотреть на себя в зеркало. Далее делается рисунок "увиденного". При этом подростки с аддиктивным поведением изображают себя значительно моложе предполагаемого возраста.

3.2. Методические основы проведения "целевого" тренинга.

Цель тренинга: выделить проблемы, связанные с риском формирования зависимости от ПАВ; заложить основы осознанного противодействия первым случаям употребления наркотиков и других психоактивных веществ.

Задачи тренинга:

1. повышение уровня информированности детей о проблеме наркомании;

2. изменение отношения детей к зависимости от наркотика;

3. умение сказать "Нет наркотикам";

4. формирование мотивации к сохранению здоровья.

Методика проведения тренинга.

Игра-разминка (30 мин.): участники становятся в круг, перебрасывая мяч друг другу, называют собственное имя и говорят комплимент участнику, которому бросают мяч. Игра проходит в быстром темпе, все участники должны быстро представиться.

Далее следует несколько подвижных упражнений, по которым оценивается готовность группы к работе, ее активность. Группа располагается вдоль стены, дается команда: "Вы - стрелка измерительного прибора. Эта стена - нулевая отметка, противоположная стена - максимальная. Сделайте столько шагов к противоположной стене, насколько вы оцениваете свою работоспособность (хорошее настроение, усталость, готовность сотрудничать, сонливость и т.д.)". Тренер отмечает наиболее активных и наиболее пассивных игроков, игроков не уверенных в своих силах. Упражнение повторяется несколько раз, измеряются различные параметры.

Ведущий представляет тему тренинга, обозначает проблему, кратко рассказывает, что будет происходить в ходе тренингового занятия.

Знакомство в группе (30 мин).

Все участники, включая ведущего, располагаются по кругу. Ведущий рассказывает о себе, своей профессиональной деятельности и личных ожиданиях от тренинга, просит участников представится так, как они хотели бы называть себя во время тренинга. Так же участники рассказывают о своём отношении к поставленной проблеме и опыте приёма наркотических или иных психотропных веществ.

Принятие правил работы (10 мин).

Ведущий объявляет правила работы и объясняет их значение, например:

1. говорящего может прервать только ведущий, никто из участников не перебивает говорящего товарища;

2. критикуя - предлагай;

3. не давай оценок другим участникам;

4. закрытость информации, сообщённой на тренинге.

Оценка уровня информированности (40 мин) с обсуждением ответов на вопросы типа: существует ли проблема наркомании в нашем обществе? сталкивались ли с этой проблемой вы или ваши близкие? насколько опасна проблема наркомании среди молодёжи?

В случае, если группа не спешит включаться в дискуссию, тренер должен опираться на полученные данные измерений и предлагать высказаться самым активным участникам. Особенность тренинговой работы - участие всех каналов получения информации и вырабатывание положительного личного опыта.

Игра "Спорные утверждения" (2 часа).

Цель: игра, кроме информирования, даёт возможность каждому участнику выразить свои взгляды на проблему зависимости: "Совершенно согласен"; "Согласен, но с оговорками"; "Совершенно не согласен"; "Не имею точного мнения".

Далее ведущий зачитывает спорные утверждения, после чего каждый из участников встает около тех листов, которые отражают его позицию и защищает свою точку зрения.

Примеры спорных утверждений: Наркомания - это преступление; Лёгкие наркотики безвредны; Наркотики повышают творческий потенциал; У многих молодых людей возникают проблемы из-за наркотиков; Прекратить употреблять наркотики можно в любой момент; Наркомания излечима и т.д., Наркоман может умереть и от малой, и от большой дозы наркотика; наркоманы это не люди; чтобы решить проблему употребления героина, нужно разрешить "лёгкие наркотики" т.д.

Оценка усталости (15 мин) проводится по аналогии с социометрическими упражнениями, описанными выше.

Игра "Ассоциации" (30 мин).

Цель: определить уровень знаний участников группы и создать основу для более глубокого содержания работы и дискуссий. Даётся задание: "назовите и напишите 2 - 3 слова, которые приходят вам на ум, когда вы слышите слова - "наркотики", "наркомания", "зависимость". После этого участники по кругу говорят записанные ассоциации, а ведущий записывает их так, чтобы варианты не повторялись. В результате обсуждения ведущий суммирует предложенные ассоциации.

Игра "Словесный портрет" (30 мин).

Цель: принять личное участие в решении проблемы, найти возможные стратегии выхода.

Игра "Семья" (30 мин).

Каждая микрогруппа должна придумать историю семьи, где кто-то страдает зависимостью от психоактивных веществ. Вся группа участвует в написании истории, распределении ролей. Задача каждого участника - найти способы решения проблемы и подумать, как лично он может повлиять на ситуацию.

Группа разыгрывает ситуацию с примерным вариантом распределения ролей в микрогруппе из пяти человек: наркоман, его мать и отец, его друг и "тень наркомана" (его внутренний голос).

Игра "Марионетки" (30 мин).

Цель: определить, что чувствует человек, когда им кто-то управляет, когда он не свободен. Участники разбиваются на группы по три человека. Каждой тройке даётся задание: два участника должны играть роль кукловода - полностью управлять всеми движениями куклы-марионетки, один из участников играет роль куклы. Каждый участник должен побывать в роли куклы. Для каждой тройки расставляются два стула на расстоянии 1,5 - 3 метра.

Задание "кукловодов" - перевести "куклу" с одного стула на другой. При этом человек, который играет "куклу", не должен сопротивляться тому, что с ним делают "кукловоды". Очень важно, чтобы на месте "куклы" побывал каждый участник.

После завершения игры происходит обсуждение следующих примерных вопросов: Что вы чувствовали, когда были в роли "куклы"? Комфортно ли вам было? Хотелось ли что-либо сделать самому?

Игра "Отказ" (30 мин).

Цель: дать возможность участникам овладеть навыками уверенного поведения и аргументированного отказа в ситуации выбора.

Работа проводится в микрогруппах, каждой из которых предлагается одна из ситуаций: одноклассник (сосед, лидер двора) просит разрешения приготовить наркотик у тебя дома; одноклассник (сосед, лидер двора) просит оставить какие-то вещи у тебя дома; одноклассник (сосед, лидер двора) предлагает попробовать наркотик "за компанию"; одноклассник (сосед, лидер двора) просит достать для него наркотик.

Задание подгруппам: в течение 5-7 минут придумать как можно больше аргументов для отказа в этой ситуации. После этого каждая подгруппа "проигрывает" свою ситуацию перед остальными участниками. Один играет роль - "уговаривающего, другой - "отказывающегося". Ведущий предлагает использовать в каждой ситуации три стиля отказа: уверенный, агрессивный, неуверенный.

На заключительном этапе необходимо провести подведение итогов тренинговой работы, отметить интересные, удачные находки игравших, подчеркнуть важность проделанной ими работы, попросить подростков поделиться впечатлениями от проведенного тренинга.

IV. Психотерапевтическая работа в группах риска с патологическими формами аддиктивного поведения.

В настоящее время в арсенал психокоррекционной работы вошли личностно-ориентированные техники, направленные на решение проблемных ситуаций личности в состоянии транса, т.е. в измененном состоянии сознания (ИСС). Эти методики (кататимно-образная психотерапия или символодрама, телесно-ориентированная психотерапия) используют специфические состояния "инсайта", как средства саногенного стресса.

Изначально созданные в школах гуманистически ориентированной психотерапии для медицинских целей и лечения психосоматических расстройств эти методы, видоизмененные и усовершенствованные, находят успешное применение в психотерапевтической работе по коррекции при патологических формах аддиктивного поведения.

В этих случаях групповая работа имеет достаточно ограниченный характер ввиду того, что в группе быстро начинают доминировать наиболее брутальные, агрессивные лидеры, которые имеют наибольший стаж злоупотребления ПАВ и выраженный "органический" дефект. Их стремление к самоутверждению через силу, отрицание всяческих авторитетов делает работу в группе сложной и деструктивной. Наиболее важным этапом является индивидуальная психотерапия.

Индивидуальные занятия проводятся в уютном помещении, относительно изолированном от внешних раздражителей, не напоминающем обстановку класса или учительского кабинета. Ребенку предлагают сесть в уютное кресло и чувствовать себя непринужденно. После 10 - 15 минутного знакомства - разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях, приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2 - 4 минут.

4.1. Методы и средства психотерапевтической работы при патологических формах аддиктивного поведения с использованием приемов телесно-ориентированной психотерапии.

Патологические формы аддиктивного поведения включают полиморфные психические расстройства непсихотического уровня и аномально-личностные радикалы, поэтому требуют более глубинных форм проработки. По нашим данным, в этих случаях на первом этапе работы наиболее эффективным является использование приемов, в которых сочетаются элементы телесно-ориентированной, кататимно-имагинативной психотерапии и бионергетического психоанализа по В. Райху. В основе методики лежит концепция В. Райха, которую он сформулировал как "принцип психосоматического единства и противоположности".

Техника проведения методики.

После знакомства и выяснения проблемы подросткам объясняют, что их собственный организм обладает мощными ресурсными возможностями к самовыздоровлению и поэтому в процессе психокоррекционного сеанса им необходимо довериться своему телу, своим ощущениям и просто наблюдать за ними. Таким образом, перед началом сеанса, осуществляется психотерапевтическое наведение, создающее установку на восстановление нарушенных функций и общее укрепление организма. Данная процедура, по сути, является сочетанием внушения в бодрствующем состоянии и рациональной разъяснительной психотерапии.

Инструкция: удобно устроиться в кресле и закрыть глаза: "Внимательно прислушивайтесь ко всем своим ощущениям; описывайте все изменения в ощущениях, которые сейчас происходят сейчас. Внимательно наблюдайте за ними и рассказывайте. Какие образы возникают перед внутренним взором? Какие чувства и эмоции возникают по этому поводу?"

Одновременно большое внимание уделяется дыханию пациента. Предлагаем сосредоточиться на дыхании: "Как Вы ощущаете свое дыхание? Какие ощущения на вдохе, какие на выдохе? На что похожи эти ощущения? Внимательно наблюдайте и рассказывайте. Какие чувства они вызывают? Какие образы возникают при этом?"

Работа проводится в спонтанно возникающем измененном состоянии, которое наступает во время концентрации внимания пациента на своих телесных ощущениях, чувствах и эмоциях, вызванных этими ощущениями и мысленных образах, возникающих в связи с этими переживаниями.

Любые ощущения и переживания, возникающие во время сеанса, имеют значимый характер, поэтому появляется возможность выявить травмирующие ситуации, являющиеся причинами проблемы; отреагировать "блокированные" эмоции и помочь организму "включить" ресурсные возможности.

Практически во всех наблюдениях при патологических формах аддиктивного поведения отмечается усиление напряжения в отдельных мышечных группах и участках тела. Эти ощущения становятся все более полиморфными и интенсивными по мере сосредоточения внимания.

В связи с этим возникает необходимость использовать приемы телесно-ориентированной терапии: легкий массаж воротниковой зоны и спины, наложение рук на участки мышечного напряжения, что, как правило, вызывает ощущения тепла, чувства доверия к терапевту и происходящим при терапии изменениям. В ряде случаев возникает состояние возрастного регресса, что позволяет глубже войти в состояние измененного сознания.

Если несовершеннолетний воздерживается от выражения своих образов-представлений, каких-либо мыслей или чувств, то он непроизвольно задерживает дыхание, так как это форма сопротивления. В этом случае предлагаем глубоко и медленно дышать животом, что, как правило, оживляет подавленные эмоции.

Наблюдаются следующие формы реагирования:

- комплекс сенсорных ощущений,

- зрительно-образные представления, отражающие проблемы, и напоминающие трансперсональные переживания;

- смешаный тип реагирования.

1. Комплекс сенсорных ощущений. При этом, как правило, возникают эмоциональные (чувство тоски, тревоги со слезами или чувство уверенности, эмоционального подъема, радости...) и мышечные (от легких форм мышечного напряжения до мышечных спазмов) ощущения. Одновременно наблюдается экспрессивная мимика, выразительность жестов, стереотипная повторяемость движений, например как при плавании или ходьбе. Тактильные ощущения характеризуются чувством жара, холода, реже ощущением "холодного потока", проходящего сквозь тело, покалыванием, жжением, онемением на определенных участках тела, ощущением "свинцовой" тяжести или легкости, как бы невесомости и так далее.

2. Зрительно-образные представления - трансперсональные переживания, отражающие проблемы. Основным признаком данной формы реагирования является обилие зрительных образов, сменяющих один другой. Представления воспринимаются несравненно чувственнее, острее, чем при самом образном воображении у конкретных пациентов. Они часто имеют сценоподобный характер, сопровождаются живым личностным участием. Это поражает воображение пациентов, поэтому они активно начинают давать трактовку этих переживаний, связывая их с проблемами и событиями в своей жизни.

3. Смешанный тип реагирования - комплекс сенсорных ощущений и ярких трансперсональных переживаний (экстатические переживания свободы, невероятной мощи, космических полетов; битв и сражений по мифологическим сюжетам, ощущение перевоплощения себя в сказочные персонажи, в животных, в неодушевленные предметы и так далее).

Характер переживаний в основном зависит от исходного уровня тревожности и во многом ею определяется.

Задача специалиста - в измененном состоянии сознания оживить и усилить подавленные чувства, эмоционально выразить их и тогда через соматотелесное реагирование происходит восстановление функций организма, слом старых сложившихся стереотипов в поведении и сложившихся психологических защит. Одновременно происходит скачкообразный выход на новые формы адаптации к социуму.

Домашнее задание: Перед сном представлять ручей, умываться, по возможности купаться и пить из него чистую воду. Тема ручья в данном случае выражает "орально-материнский символ", а вода, как основополагающий "элемент" жизни, воплощает жизненную энергию, поэтому образное представление ручья несет в себе исцеляющий элемент. На следующих занятиях работа дополнялась погружением в отдельные архетипические темы с мотивами "луга", "ручья", "озера" или "моря" по методу "символодрамы".

Для лучшего качества работы с подростками с аддиктивным поведением проводили коррекционную работу с родителями. Родителям, иногда в дискуссионной форме, объясняли, что необходимо быть гибкими, не отталкивать ребенка, а принимать участие в его жизни и, по возможности, стать близким другом. Иногда родители соглашаются сами пройти несколько сеансов личной или семейной психотерапии. В таких случаях психотерапия становилась эффективнее.

4.2. Методы и средства психотерапевтической работы, основанные на приемах кататимно-образной психотерапии или "символдрамы".

Для индивидуальной психотерапии также применяется вариант техники, который опирается на теоретические и практические положения краткосрочной психоаналитической психотерапии Х. К. Лейнера (кататимно-имагинативная психотерапия). В этом случае психокоррекционный подход предполагает направленную проработку (свободное фантазирование) на определенные темы, являющиеся символическим отражением основных проблем ребенка (проблем общей адаптации).

Целенаправленное визуально-образное представление глобальных "архитипических", символических образов всегда носит глубоко индивидуальный характер, отражает личностно значимые стороны ребенка и, естественно, его основные проблемы. Данный терапевтический подход прекрасно зарекомендовал себя в современной психотерапии, являясь одним из наиболее признанных методов личностного роста, а также лечения детских невротических расстройств.

После 10-15 минутного знакомства - разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях, приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2 - 4 минут. Затем дается вводная типа: "теперь попробуем проверить, как ты умеешь рассказывать истории, фантазировать".

Предлагается первый сюжет: "я прошу тебя представить какое-нибудь открытое место - поле, луг или поляну"; "ты можешь представлять это с открытыми или с закрытыми глазами, как тебе удобнее". После короткой паузы ведущий спрашивает у ребенка, что ему удалось представить. Дети легко выполняют просьбу, воображая предлагаемый сюжет. В дальнейшем ведущий задает наводящие вопросы, как бы подталкивая цепь воображаемых представлений ребенка, не давая наводящей информации. Все вопросы носят общий, не конкретный характер: например, если ребенок сказал, что он представил себе луг, следует попросить описать его подробно, что он там видит, помогая ему репликами типа "что ещё?..., что впереди?..., по бокам?..., сзади?..., какое время года?..., какое у тебя настроение?...".

Не следует индуцировать ответы ребенка вопросами типа: "есть ли где-то лес..., трава под ногами зеленая?..., много ли цветов на лугу?...", то есть постараться обеспечить максимальную спонтанность ответов. Если ассоциации ребенка "уводят" его от предлагаемой фабулы, следует вернуть его к заданной теме поля, луга. При этом предлагается полная свобода поведения на этом лугу; его просят рассказать о том, что он бы стал там делать - "загорать", "рвать цветы", "бегать" и т.д.

Первые занятия такого типа продолжаются 10-15 минут, в дальнейшем их можно увеличить до 20 минут. Занятие заканчивается пятиминутной беседой о самочувствии, настроении, планах.

Сюжет поля, луга является базовым, символически отражающим "поле жизни", пространство индивидуального существования. В норме здоровые люди, в том числе и дети, представляют зеленый луг или поле в середине лета, с яркими цветами в солнечный день. Сюжет поля (как любой другой) сочетает в себе желания и мечты: радость, безмятежность, безоблачность существования, что даруется зеленью, цветами, ярким солнцем.

Состояние хронического стресса, тревога, депрессия четко отражаются на характере воображаемых представлений.

На втором занятии ведущим сюжетом является представление ручья. Как и в сюжете "поле", ведущий направляет воображение ребенка репликами: "какой ручей?...", "какая глубина?...", "что там ещё?..." и т.д. Если ребенок ярко представляет себе сюжет, легко фантазирует, можно попробовать искупаться в чистой воде, попить её, спрашивая при этом какие ощущения он испытывает. Сюжет ручья, воды является не только важным вводным упражнением, но и может давать информационно-диагностический материал. Так, если ручей представляется пересохшим, или мутным - это может указывать на серьезные проблемы во взаимоотношениях раннего детства, связанных с недостатком любви, защищенности.

Воображаемое купание, питье чистой воды, имеют определенный целительный смысл, символически "очищая" ребенка.

К третьему занятию вся процедура сеанса становится для ребенка привычной. Ведущий просит его устроиться удобнее и вновь представить картину луга, что дети делают без затруднений. После короткого вводного представления поля, луга просят ребенка "увидеть" на этом поле "фигурку человечка или какого-либо иного существа". Представление человека, символически выражающего внутреннее "я" ребенка, его собственный собирательный образ, вынесенный вовне, иногда встречает внутреннее сопротивление. В традиции психоанализа считается, что это связано с негативным и аутоагрессивным самовосприятием, бессознательным нежеланием смотреть правде в глаза в отношении самого себя. Этот барьер легко преодолим, и, когда ребенок начинает уверенно фантазировать на тему "человека", следует попросить его руководить этой фигуркой: дать команду ему (воображаемому существу) поднять руку, опустить, попросить его пройтись влево, затем направо и т.п. К концу занятия ребенок обычно легко воображает на данную тему, с интересом манипулируя фигуркой. Воображаемый образ в процессе занятий быстро приобретает те черты и качества, которые ребенок хотел бы видеть в себе. Дети легко "примеряют" к себе этот образ, активно вживаются в него, получая ощущение защищенности и уверенности.

Занятие четвертое и пятое посвящено формированию в образе "идеального Я", чаще всего проецируемого в будущее, признаков "сильного и доброго начала". Ребенка просят в деталях описать этот новый сильный образ, который он сам чувствует и строит, наделяет телесными, физическими чертами с чувством уверенности в себе, внутренней и внешней силы. Во время занятия ставится задача максимально наполнить этот образ чувственным компонентом и сделать близким реальному пациенту.

В своей методике мы избегаем разрабатывать тему "борьбы двух сил - героя и врага", так как по нашему опыту во внутреннем психическом пространстве при злоупотреблении ПАВ, которые не относятся к органическим растворителям, практически не происходит символического связывания "образа врага" с объектом пристрастия и, следовательно, этот объект не отчуждается от внутреннего "Я".

В течение занятия несколько раз через интервалы релаксации возвращаем ребенка к позитивному образу и закрепляем его.

Шестое занятие чаще всего является итоговым, так к этому периоду дети легко включаются в воображаемую ситуацию. Фабула занятия представляет собой проигрывание сближения "Я реального" и "Я позитивного", символизирующего успешность, силу, уверенность в себе. К этому занятию оба образа, связанные с ними ощущения становятся максимально конкретными: "позитивный" - сильный, крепкий, с соответствующими чертами уверенного поведения и "Я - реальный" со своими слабыми и сильными сторонами. Вместо боя на протяжении всего занятия отрабатывается в чувственно конкретной форме "растворение" "Я - позитивного" в "Я - реальном", устанавливая между ними возможность внутреннего диалога. По нашему мнению внутренняя диалогичность является тем костяком будущей критичности поведения и состояния, которая создает предпосылки для уверенного в себе, овладевающего поведения.

Шесть занятий представляют тот минимум, который предусматривает психотерапевтическая часть психокоррекционной программы.

Наш опыт показывает, что при патологических формах аддиктивного поведения приемы психокоррекционной работы должны учитывать специфику формирования влечения к психоактивным веществам, глубинно прорабатывать и изменять мотивационные механизмы, а также учитывать патологические аспекты нарушенного психического функционирования.

В связи с этим в психокоррекционной программе заложены следующие основания:

- аспекты злоупотребления прорабатываются в символической, близкой ребенку образно-сюжетной форме;

- учитываются основные направления мотивационного характера - стремление обрести силу, значимость и защищенность в мире;

- формируются чувственно-образные позитивные установки в силу интенсификации процессов активного и пассивного воображения;

- через игровую ситуацию создаются условия для раскрытия здоровых, естественных ресурсных возможностей организма.

Техника сравнительно легка для освоения и может широко использоваться как врачами, так и педагогами и психологами после их соответствующего обучения.

Третьим компонентом программы является техника психокоррекционной работы с родителями.

V. Методы групповой психокоррекционной работы (тренинг для родителей)

Форма работы дискуссионная. Основные темы дискуссии.

5. 1. Необходимые изменения родителей.

Обсуждение основных принципов, которые следует обсудить.

1. О контроле за поведением ребенка с риском употребления психоактивных веществ. Полный контроль, гарантирующий невозвращение к наркотикам, невозможен и нецелесообразен. Поэтому контроль - это вопрос, скорее, Вашего спокойствия, а не своевременного оказания помощи.

2. О разделении ответственности. Это поможет в значительной части снизить остроту в потребности контроля. Вы не можете сделать Вашего ребенка счастливым, Вы только можете помочь ему стать им. Но и эта помощь имеет свои пределы. Он должен иметь свои обязанности, нести ответственность перед семьей. Лучше если он начнет привыкать к ней постепенно, чем она свалится внезапно вследствие Вашей тяжелой болезни или смерти.

Частью ответственности является обязанность и право зарабатывать и распоряжаться деньгами. Желательно, чтобы ваш ребенок участвовал в финансировании своего лечения. Не обязательно, чтобы это были прямые денежные взносы, возможно, например, взамен предложить дополнительные обязанности по дому, которые разгрузят Вас.

3. О сохранении своего образа жизни, своих интересах. Научитесь получать удовольствие от жизни, даже если Ваш ребенок страдает наркоманией. Вспомните, что раньше Вам нравилось: занятия спортом, посещение театра, выезды на природу, мечта о покупке? Задача - оценить степень своих ограничений.

5.2. Пути предупреждения рецидива употребления наркотика при лечении несовершеннолетнего с зависимостью.

1. Заполнение его свободного времени различными формами деятельности - учебой или работой. Обмен родителей друг с другом имеющимся позитивным опытом такого решения.

2. Изменение круга общения. Как правило, прежние "друзья" - наркоманы и наркопродавцы не оставляют "без присмотра" своего бывшего напарника и клиента. Причины этого могут быть разные, но все они корыстные. Обсуждаются пути помощи подростку вернуть прежних друзей или найти новых. Обсуждение идей движения взаимопомощи "Анонимные наркоманы" является одной из форм решения поставленной проблемы.

3. Оказание помощи ребенку стать полноценным человеком. Отказ от наркотика еще не является окончательной и единственной целью лечения. Прием любого психоактивного вещества (алкоголя, наркотика) помогает человеку справиться с какой-то проблемой или создать иллюзию того, что он с ней справился. Целевая задача дискуссии - пути оказания помощи ребенку решать свои проблемы самостоятельно без приема психоактивных веществ.

5.3. Дискуссионное обсуждение мотивов злоупотребления детьми наркотиков.

Это обсуждение того, что дает Вашему ребенку алкоголь или наркотик.

Возможные варианты мотивов употребления.

* Снятие отрицательных эмоций, таких как страх, тревога, беспокойство, возникающих вследствие неуверенности в себе, нарушении способности общения. Основной задачей в этом случае будет повышение самооценки.

* Давление среды: ближайшего окружения или традиций. Например, ребенок хочет быть принят в компанию, в которой все курят, употребляют алкоголь. В этом случае надо поддерживать ребенка в его стремлениях отстаивать право на собственное мнение.

* Протестное поведение - часто это стремление обратить на себя внимание, отомстить или шантажировать близких, для того чтобы добиться выполнения своих требований. На такой шантаж нельзя поддаваться.

* Стремление получить удовольствие через алкоголь и наркотики самым простым способом получить наслаждение. Вспомните, что привлекало его раньше, что доставляло удовольствие. Попробуйте оживить его прежние увлечения.

5.4. Дискуссии по теме: "Выбор специалиста, к которому следует обратиться за помощью?".

В первую очередь выясните, является ли он действительно специалистом в нужной Вам области. Каждый врач должен иметь не только диплом, но и сертификат, подтверждающий его обучение избранной специальности. В Вашем случае это психиатр-нарколог или психотерапевт. Еще лучше, чтобы специалист имел оба этих сертификата. В любом случае, выбрав врача, не меняйте специалиста каждый раз, как только у Вас появятся сомнения. Опытный врач не обидится и даст Вам соответствующие разъяснения. Опытный специалист не станет осуждать своих коллег, говорить, что он для Вас - "последний шанс" и никто другой не сможет помочь; не будет давать стопроцентных гарантий излечения.

Оценка некоторых программ лечения больных наркоманией, которые широко рекламируются в средствах массовой информации.

Конечный результат дискуссионного обсуждения: процесс лечения больного наркоманией длителен и не прост как для него самого, так и для всей семьи.

VI. Эффективность метода.

Эффективность метода оценивалась комплексно.

В настоящее время у детей и подростков отсутствует превентивная психологическая защита от предложений распространителей наркотиков, не сформированы ценности здоровья и активной жизненной позиции, напротив, наркотики перестали быть "табу", молодежная наркотическая субкультура утверждается как новая жизненная и "поколенческая" ценность, как знак приобщения к необычному образу жизни. Одновременно наркотический рынок насыщается активно действующими наркотиками типа героина, стимуляторов, которые вызывают зависимость за несколько проб. Это значительно сокращает время для активной действенной и предупреждающей помощи. В связи с указанными положениями рекомендовавшаяся раннее информационно-профилактическая работа стала практически бесполезной и неэффективной.

Для первичной и вторичной профилактики формирования состояний зависимости у детей и подростков предложен новый социально-клинический подход, ориентированный на работу в группах риска формирования зависимости или в группах с аддиктивным поведением.

Метод апробирован на трех группах детей с аддиктивным поведением: 1 группа 56 подростков, учащихся 8-9 классов общей образовательной школы (ср. возраст - 15,6 лет); 2 группа - 74 подростка с различными проявлениями девиантного поведения - воспитанники специальной школы закрытого типа Министерства образования для детей с девиантным поведением (ср. возраст 14,2 года); 3 группа - 68 подростков - правонарушителей, содержащихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних г. Москвы. Общее количество подростков с аддиктивным поведением составило 198 человек.

Выделенные социальные и клинические характеристики непатологических и патологических форм аддиктивного поведения у несовершеннолетних позволили разработать общие принципы активной, комплексной и этапной психопрофилактической и антинаркотической помощи детям и подросткам с риском формирования состояний зависимости и их семьям. Медико-социальный анализ показал, что существуют две формы течения аддиктивного поведения: благоприятный, транзиторный вариант и злокачественный вариант течения с быстрым темпом прогрессирования медико-социальных последствий злоупотребления. Различие их социально-клинических характеристик определяет тактику организации и проведения психопрофилактической работы.

При благоприятном (транзиторном) варианте течения аддиктивного поведения ведущими являются групповые методы психологического воздействия на подростков (тренинги и индивидуальная психокоррекционная работа); воздействие на семью (консультирование и семейная психокоррекция); психопрофилактическая помощь педагогическому коллективу (консультирование, психотерапевтическая поддержка специалистов образования). Полный отказ от употребления психоактивных веществ по этой группе составляет до 55% случаев, в 30% случаев отмечается стабилизирующий эффект, в остальных - переход в злокачественное течение с формированием зависимости.

При прогредиентной динамике аддиктивного поведения комплексный характер профилактической помощи включает формы индивидуальной и групповой работы на основе приемов клиент-центрированной терапии и телесно-ориентированной терапии с элементами "символодрамы".

Профилактическая помощь семье включает консультативную и групповую психокоррекционную помощь взрослым членам семьи. Работа с педагогическим коллективом состоит из мероприятий, направленных на профессиональную переподготовку специалистов образования в реализации программ антинаркотической профилактической работы, а также помощи в содействии подростку при его возвращении в образовательную среду. Такая организация психопрофилактической и антинаркотической работы при злокачественном течении аддиктивного поведения обеспечила полный отказ от употребления психоактивных веществ у 18% вовлеченных в работу несовершеннолетних; для 70% случаев преобладающим был стабилизирующий эффект, особенно в группах старших подростков. В остальных случаях подростки выпали из системной психопрофилактической и антинаркотической работы в связи с тем, что из за асоциального поведения к ним были применены социально-профилактические меры воздействия.

Такой системный характер профилактической работы с детьми и подростками из групп риска формирования зависимости должен обеспечиваться бригадной формой обслуживания во всех учреждениях, вовлеченных в оказание комплексной, этапной профилактической работы. При бригадной организации на основе полипрофессионального взаимодействия специалистов (социальных педагогов, школьных и медицинских психологов, детских психиатров, психиатра-нарколога) мера ответственности каждого из них вытекает из соотношения социальных, психологических и клинических критериев, определяющих патологичность и прогредиентность аддиктивного поведения.