Психокоррекция несовершеннолетних с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, воспитанников социальных учреждений реабилитирующего типа в образовании

Rehabilitation and psychological correction for adolescent with adhd, pupils of special educate institutions

Пережогин Л. О., Вострокнутов Н. В.

Perezhogin L. O., Vostroknutov N. V.

ФГУ «ГНЦ Социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского»

Serbsky research Center for social and forensic psychiatry

Ключевые слова: дети, подростки, психокоррекция, пограничные психические расстройства, социальная адаптация, СДВГ

Key words: children, adolescents, psychological correction, borderline psychical disorders, social adaptation, ADHD

Резюме. В статье описывается программа психокоррекции несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, страдающих дефицитом внимания с гиперактивностью. Выделены этапы оказания коррекционной помощи и патологические состояния — мишени терапии.

Abstract. In the paper described a program of psychological correction for neglected and criminals adolescents. Make description of stages of psychological correction and psychopathological disorders as a target for therapy.

Введение. Гиперактивное поведение у детей 10-14 лет является одним из наиболее часто встречающихся поведенческих расстройств: в эпидемиологических исследованиях, проведенных за рубежом, приводятся данные о распространенности СДВГ в детской популяции от 2% до 12% (в среднем — 3-7%) [ 4, 5 ], в отечественных источниках встречаются показатели от 7,6% [ 1 ] до 28,1% [ 2 ]. Среди подростков с девиантным поведением СДВГ встречается, по нашим данным, в 8,6-10,8% [ 3 ]. Несмотря на то, что дефицит внимания с гиперактивностью, являясь неспецифическим синдромом, этиологически носит, как правило, органический альтеративный характер (минимальная мозговая дисфункция) и имеет благоприятный прогноз течения, его проявления у детей младшего и среднего возраста могут иметь исключительные десоциализирующие последствия, приводя к грубым нарушениям школьной и микросоциальной адаптации, что, в свою очередь, ведет к гиперкомпенсации в форме криминального поведения [ 3 ]. Таким образом, коррекция данного состояния у несовершеннолетних — воспитанников социальных учреждений реабилитирующего типа — способна в краткие сроки обеспечить восстановление реабилитационного потенциала. В то же время в реабилитационных учреждениях системы образования, где фармакологический компонент терапии практически исключается, многократно возрастает роль психотерапевтических и психокоррекционных методов воздействия. Поэтому целью нашей работы было создание комплексной программы психокоррекции гиперактивного поведения в рамках общей коррекции поведенческих нарушений.

Объект и методы исследования. Клинико-психопетологически и экспериментально-психологически было обследовано 265 несовершеннолетних — воспитанников социального приюта (115 мальчиков в возрасте 12-14 лет) и воспитанников специальных учреждений системы МВД и специализированных школ для подростков с девиантным поведением (150 мальчиков в возрасте 12-14 лет). Реабилитационную группу составили 14 подростков, у которых было диагностированы гиперкинетические расстройства (F 90) и 17 подростков с расстройствами личности и поведения органической природы (F 07.x), в клинике у которых преобладали феномены СДВГ. В процессе реабилитации разработана и апробирована собственная психокоррекционная программа, направленная на восстановление навыков нормативного социального функционирования.

Результаты исследования. Определяющим в развитии данной группы патологических состояний являлся ранний церебрально-альтерирующий фактор. Он проявлялся в наследственной отягощенности алкоголизмом родителей, в нарушениях течения беременности у матерей (выявлено у 16 (51,6%) подростков, в реальности эти показатели, вероятно, значительно выше). В раннем детстве многие обнаруживали дефицит массы тела, получали плохое питание, часто выявлялись задержки раннего психомоторного развития (у 19 человек (61,3%)). Дополнительным повреждающим фактором были черепно-мозговые травмы первого года жизни (зафиксированы у 9 (29,1%) подростков). К концу первого года у многих детей данной группы отмечалась внутричерепная гипертензия, сопровождающаяся поздним закрытием родничков, они поздно (с задержкой до 6-8 месяцев) начинали ходить и очень часто обнаруживали отставание в речевом развитии. По данным медицинской документации к трем годам у 21 (67,7%) ребенка этой группы не была сформирована фразовая речь.

Эти дети в дошкольном возрасте отличались специфическими играми с выраженным стремлением к разрушению, ломали игрушки, били посуду и старались повредить мебель, отказывались от игры в пирамиду, а позднее — в конструкторы, в их поведении доминировала бесцельная моторная активность — они бегали, кричали, подбирали и тут же бросали первые попавшиеся под руку предметы. Родители и воспитатели уже в 3-4 года обращали внимание (хотя и не придавали, как правило, значения) на вегето-сосудистые симптомы (плохую переносимость жары, духоты, периодически — обморочные состояния, укачивание в транспорте), астенические симптомы (быстрое истощение при интеллектуальных нагрузках, утомляемость, капризность, плаксивость). У большинства детей в дошкольном возрасте (16 — 51,6%) было зафиксировано отчетливое гипермоторное поведение, выражавшееся неспособностью усидеть на месте, отвлекаемостью, притопыванием ногами, перебиранием в руках любых предметов. Со сверстниками они предпочитали играть в подвижные игры, часто ссорились и дрались, им нравилось обижать маленьких и слабых, отбирать и ломать игрушки. Многие обнаруживали жестокость по отношению к животным — издевались над насекомыми, раздавливали лягушек, истязали кошек.

Многие дети в раннем и дошкольном возрасте обнаруживали устойчивый интерес к странным, неприятным запахам (22 человека — 70,9%), например, лаков, краски, и даже бензина и автомобильного выхлопа. Они могли нарочно остановиться около автомобиля с включенным двигателем и нюхать дым, идущий из выхлопной трубы. Многие старались вызывать у себя головокружение, вертясь на месте, или подолгу (до тошноты и рвоты) качаясь на качелях. Для большинства детей этой группы в дошкольном возрасте была характерна яктация. Вместе с черепно-мозговыми травмами, полученными в возрасте 3-5 лет (7 человек — 22,6%) эти особенности поведения формировали дополнительные церебрально-альтерирующие воздействия. В возрасте 5-6 лет для многих детей данной группы были характерны неврозоподобные симптомы страхов (у 12 человек — 38,7%), проявлявшиеся приступами двигательного возбуждения, дрожью, побледнением кожи, обильным потоотделением, чувством «ватных» рук и ног. К 6-7 годам у детей на смену неврозоподобным страхам приходили типичные органические аффективные колебания (эксплозивность, вспыльчивость, дисфорические состояния).

По мере взросления все ярче проявлялась инфантильность и ограниченность интересов, нежелание приобретать навыки чтения, счета и письма (в ряде случаев в характеристиках из детских дошкольных учреждений воспитатели прямо указывали, что ребенок старался избежать занятий по подготовке к школе, чтения), стремление к примитивным удовольствиям (в том числе — через одурманивание алкоголем и токсическими веществами), ради которых дети уже начинали воровать у старших деньги, лгать. Большую часть времени они проводили на улице, иногда уже в 6-7 летнем возрасте становясь участниками дворовых компаний. С первых дней обучения в школе они тяготились занятиями, допускали прогулы, не выполняли домашних заданий, обнаруживали плохую успеваемость и низкий запас знаний. Вместо возможной в ряде случаев компенсации органической церебральной патологии (вследствие лечения или в силу пластичности ЦНС) в возрасте 7-10 лет в качестве дополнительных альтерирующих факторов присоединялись новые черепно-мозговые травмы (у 14 человек — 45,2%), иногда — употребление алкоголя и токсических веществ (у 10 человек — 32,3%).

На момент клинического осмотра в реабилитационном учреждении наряду с типичной симптоматикой дефицита внимания с гиперактивностью наблюдались вегетативно-сосудистые симптомы, нарушения речи (дизартрии) и моторных навыков, церебрастеническая симптоматика, неврозоподобные симптомы (тики, энурез), депрессивно-дистимические состояния.

Занятия в реабилитационной группе проводились на протяжении 12 месяцев по 2 раза в неделю (первые занятия — по 30 минут, по мере возрастания толерантности к интеллектуальным нагрузкам продолжительность занятий возрастала до 1,5 часов).

Обсуждение и выводы. Мишенями для психокоррекционного воздействия при СДВГ являются: дефицит внимания; дефицит прогнозирования последствий своих действий; импульсивное реагирование; парциальная когнитивная дефицитарность; снижение способности к формированию речи и приобретению школьных навыков; трудности социального функционирования в семье и в детском коллективе.

Разработанная психокоррекционная программа включает два блока работы с различным содержанием психокоррекционных и социореабилитационных компонентов. Первый блок связан непосредственно с проведением с детьми индивидуальной или групповой психокоррекционной работы; второй блок включает задания, направленные на обеспечение социально-психологической поддержки ребенку, включая организацию коррекционно-развивающей среды в учреждении.

Программа состоит из 4-х этапов:

Ориентировочный этап, включающий знакомство детей друг с другом, формирование группы, проигрывание упражнений, запускающих групповую динамику (как правило, 1 — 2 занятия).

Этап понимания эмоций и чувств, осознания внутренних и внешних проблем, трудностей и конфликтных ситуаций; формирование навыков релаксации через техники мышечного напряжения-расслабления, дыхательные техники и техники визуализации представлений (минимум 3 занятия).

Конструктивно-формирующий этап — это упражнения, направленные на развитие навыков внешнего и внутреннего контроля действий, на получение «обратной связи»; проигрывание психотехник, направленных на помощь в решении конструктивных задач и проблем (минимум 4 занятия); и упражнения, направленные на развитие навыков взаимопонимания, сотрудничества и группового взаимодействия в целях достижения общего группового результата; игры-альтернативы для развития навыков сотрудничества (минимум 3 занятия).

Обобщающее-закрепляющий этап, включая упражнения, направленные на развитие навыков гибкого поведения и уверенности в себе (минимум 4 занятия).

Курс занятий проводится в групповом варианте. При групповом варианте состав группы открытый, что позволяет приблизить процесс развития к реальным условиям и расширить круг детей, включенных в психокоррекционную работу. Открытые группы позволяют всем детям в процессе коррекционной работы формировать свой индивидуальный опыт и переносить его в новые ситуации, учиться взаимодействовать друг с другом при изменении состава участников группы, более эффективно помогать новым участникам группы войти через игровые ситуации в психокоррекционные занятия. Оптимальный состав группы — 9-11 человек, продолжительность групповых занятий равна длительности 1-2 школьных уроков (45 минут). Каждое занятие проводится в следующем порядке: приветствие и разминка; основная часть, направленная на выполнение цели занятия с включением релаксационных упражнений; заключительная часть, направленная на снятие возможного напряжения и формирование установок на новую встречу. Длительность коррекционного курса занимает 2 месяца.

Все этапы тесно взаимосвязаны друг с другом и направлены на понимание собственного эмоционального состояния, на развитие и применение когнитивных навыков, навыков планирования и способности прогнозировать результат, на развитие навыков межличностного взаимодействия со сверстниками, повышение уровня осознания своего реального «Я» и собственной самооценки.

Первыми из симптомов редуцировались депрессивно-дистимические симптомы, а в случае возникновения подобных состояний у подростков менялся тип реагирования, снижалась его агрессивная составляющая (3-6 месяцев). Приблизительно в то же время исчезали тики, однако другая неврозоподобная симптоматика, в особенности — энурез — сохранялась на продолжении всего периода наблюдения. Большая часть церебрастенической симптоматики редуцировалась в течение 6-9 месяцев. Значительно улучшалось внимание и переносимость интеллектуальных нагрузок, улучшалось речевое и моторное развитие (6-9 месяцев). В этот же период редуцировались импульсивные реакции, повышались прогностические способности, формировались навыки самоконтроля и межперсонального взаимодействия. Практически не поддавалась обратному развитию вегето-сосудистая симптоматика. Навыки социального взаимодействия формировались в течение 6-9 месяцев. В тот же период можно было говорить о трансформации антиобщественных установок и криминального поведенческого стереотипа. В целом отдаленный прогноз в данной коррекционной группе был относительно благоприятным при условии дальнейшего системного наблюдения и поддерживающего психотерапевтического воздействия, вовлечения в профессиональную деятельность и возвращения в образовательную среду.

Литература

Заваденко Н. Н., Петрухин А. С., Манелис Н. Г., Успенская Т. Ю., Суворинова Н. Ю., Борисова Т. Х. Школьная дезадаптация: психоневрологическое и нейропсихологическое исследование. Вопросы психологии, 1999, № 4 — с. 21-28.
Кучма В. Р., Платонова А. Г. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей России: распространенность, факторы риска и профилактика. — М: Рарогъ, 1997.
Пережогин Л. О. Систематика и коррекция психических расстройств у несовершеннолетних правонарушителей и беспризорных: монография. М.: ФГНУ «ЦПВ и СППДМ», 2010. — 260 с.
Foreman, D.M. Attention deficit hyperactivity disorder: legal and ethical aspects. Archives of Disease in Childhood, 2006. 91: p. 192-194.
Furman, L. What is attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)? Journal of Child Neurology, 2005. 20: p. 994-1002.