Реабилитация и психокоррекция несовершеннолетних жертв внутрисемейного насилия

Rehabilitation and psychological correction for adolescent victims of family violance

Пережогин Л. О., Вострокнутов Н. В.

Perezhogin L. O., Vostroknutov N. V.

ФГУ «ГНЦ Социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского»

Serbsky research Center for social and forensic psychiatry

Ключевые слова: дети, подростки, психокоррекция, пограничные психические расстройства, социальная адаптация, насилие, семья

Key words: children, adolescents, psychological correction, borderline psychical disorders, social adaptation, violence, family

Резюме. В статье описывается программа психокоррекции несовершеннолетних правонарушителей, беспризорных и безнадзорных, жертв внутрисемейного насилия и хронического стрессового воздействия. Выделены этапы оказания коррекционной помощи и патологические состояния — мишени терапии.

Abstract. In the paper described a program of psychological correction for adolescent victims of family violence and chronic stress circumstances. Make description of stages of psychological correction and psychopathological disorders as a target for therapy.

Введение. За последние 10 лет в условиях снижения значения семьи, как социального института, роста числа лиц, страдающих алкогольной зависимостью, на фоне ухудшения экономических показателей и утраты морально-этических ценностей в России продолжает увеличиваться число детей с психическими расстройствами, существенную роль в патогенезе которых играет социальный фактор [ 3 ]. Одним из ведущих факторов, обусловливающих формирование пограничных психических расстройств у детей и подростков, является внутрисемейное насилие и другие формы хронического стресса [ 4 ]. В то же время в условиях специализированных реабилитационных учреждений системы МВД и специализированных образовательных учреждений, куда попадают большинство несовершеннолетних беспризорных, безнадзорных и правонарушителей, преобладает воспитательно-образовательный компонент реабилитационных программ, а лечебно-коррекционное воздействие сведено к минимуму [ 8 ] ввиду отсутствия в штате специалистов (врачей-психиатров и психотерапевтов) и недостаточной разработанности комплексных программ медико-психологической помощи, которые могли бы реализовываться вне стен медицинских учреждений, включая специфические условия специализированных образовательных учреждений [ 2 ]. Этим обусловлена необходимость разработки программ реабилитации и психокоррекции несовершеннолетних — жертв внутрисемейного насилия и перенесших хронический стресс в семье и в микрогруппе [ 1,5 ].

Объект и методы исследования. Обследованы 265 несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации: 115 человек — воспитанники социального приюта (беспризорные и безнадзорные мальчики в возрасте 12-14 лет, далее по тексту — группа ББ) и 150 человек — несовершеннолетние правонарушители, воспитанники специализированных реабилитационных учреждений системы МВД и специализированных образовательных учреждений (мальчики 12-14 лет, далее по тексту — группа НП). Контрольную группу (группа К) составили 116 школьников сопоставимого возраста, воспитывающихся в семьях. Основной метод исследования — клинико-психопатологический. Использовались данные экспериментально-психологического исследования с применением методик, направленных на оценку памяти, мышления, интеллекта (метод Векслера), личностных особенностей (MMPI — подростковая версия), агрессивности. Изучались факторы, определяющие характер внутрисемейных отношений несовершеннолетних и рекомендованные ВОЗ для мониторинга как сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации (ось 5 международной многоосевой классификации психических расстройств у детей) [ 9 ]. Статистическая обработка материала проведена в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74 [ 6,7 ]. В процессе реабилитации разработана и апробирована собственная психокоррекционная программа, направленная на преодоление последствий перенесенных аномальных психосоциальных ситуаций, в частности — внутрисемейного насилия и насилия со стороны микроокружения.

Результаты исследования. В нашем исследовании подавляющее число несовершеннолетних групп НП и ББ воспитывались в неполных семьях (41,3% и 75,7%, показатель группы К — 24,1), с большим числом детей (36,0% и 54,8%, показатель группы К — 16,4%,) и низким уровнем доходов (47,3% и 88,7%, показатель группы К — 22,4). В группе НП вне семьи воспитывались 12,7% детей, в группе ББ — 79,1% (различия между группами НП, ББ и К по всем показателям достоверны, t ≥ 2, p ≤ 0,05).

Согласно МКБ-10 и рекомендациям ВОЗ [ 9, 11 ], высокий риск развития аномальных психосоциальных ситуаций и сопутствующих им психических расстройств (преимущественно — невротического спектра) провоцируется следующими факторами:

• неадекватным контролем со стороны родителей за поведением (свободным временем) ребенка, в том числе, отсутствие беспокойства и необходимых мер предосторожности, когда ребенок находится в психологически опасных ситуациях;
• применением в семье таких видов физических наказаний, последствия которых требуют оказания ребенку медицинской помощи, как в силу преднамеренной жестокости наказания, так и в силу утраты родителем контроля за своими действиями или недоучета возможных последствий наказания для ребенка;
• переживанием ребенком сильного страха или сильной и продолжительной боли, присутствием реальной опасности для самого ребенка или эмоционально значимых для него людей (животных)
• реальным или возможным эпизодом сексуального насилия.

Частота встречаемости аномальных психосоциальных ситуаций среди несовершеннолетних групп НП и ББ и в контрольной группе отражена в таблице 1.

Таблица 1.
Частота встречаемости сопутствующих аномальных психосоциальных ситуаций по группам несовершеннолетних (в процентах)

Диагностические рубрики	Диагноз по МКБ-10	Группа НП	Группа ББ	Группа К
Аномальные отношения в семье, в том числе - сексуальное насилие	Z62.4 Z62.3 Z63.8 Z61.4	74 (49,3%) 11 (7,3%)	86 (74,8%)** 9 (7,8%)	11 (9,5%)*** 1 (0,9%)
Психические расстройства у родственников (не F10.x)	Z58.8 Z63.8	31 (20,7%)	42 (36,5%)	7 (6,0%)***
Аномальные формы и стили воспитания	Z62.1 Z62.0 Z62.5 Z62.6	114 (76,0%)	107 (93,1%)	32 (27,6%)***
Аномалии ближайшего окружения, в том числе - воспитание в учреждении	Z80.1 Z60.8 Z59.1 Z62.2	96 (64,0%) 19 (12,7%)	78 (67,8%) 91 (79,1%)**	13 (11,2%)*** -
Неблагоприятные события жизни, в том числе - сексуальное насилие	Z61.0 Z61.3 Z61.7 Z61.5	41 (27,3%) 6 (4,0%)	83 (72,2%) 11 (9,6%)**	8 (6,9%) 1 (0,9%)***
Хронический стресс по месту учебы*	Z55.4 Z55.8	112 (74,7%)	93 (80,9%)	34 (29,3%)***
Всего		137 (91,3%)	102 (88,7%)	41 (35,3%)***

* — для оставивших школу детей групп НП и ББ — в анамнезе

** — показатели группы ББ статистически значимо отличаются от показателей группы НП (t ≥ 2, p ≤ 0,05)

*** — показатели контроля статистически значимо отличаются от показателей групп НП и ББ (t ≥ 2, p ≤ 0,05)

Сопутствующими пограничными психическими расстройствами в группах НП И ББ являлись: гиперкинетическое расстройство поведения (8,6% и 10,8% соответственно), несоциализированное расстройство поведения (39,5% и 27,7%, различия достоверны, t ≥ 2, p ≤ 0,05), изолированные аффективные расстройства (6,2% и 4,6% соответственно), невротические расстройства, включая расстройства адаптации (11,1% и 15,4% соответственно). Для коррекции указанных категорий расстройств внутри программы реабилитации были предусмотрены соответствующие блоки упражнений.

В реабилитационную программу, осуществлявшуюся в течение 1 года, было отобрано 49 подростков. Успешность реабилитационных мероприятий отслеживалась с использованием показателей психосоциальной продуктивности по методике ВОЗ [ 10 ]. По истечении года психокоррекционных занятий улучшение было констатировано у 77,6% участников группы.

Обсуждение и выводы. В настоящее время ключевое положение в оказании реабилитационной помощи детям, оказавшимся в особо трудных жизненных обстоятельствах, связанных с внутрисемейным насилием, занимает сеть социально-реабилитационных центров (включая социальные приюты) для несовершеннолетних. В условиях социальных приютов имеется возможность комплексно решать проблемы диагностической и коррекционно-реабилитационной работы, ориентируя ее как на самого ребенка, так и на среду, в которой он находится, в том числе на родную семью.

Исходя из наблюдающегося спектра аномальных психосоциальных ситуаций программа реабилитации несовершеннолетних жертв внутрисемейного насилия и детей, испытывающих хроническое стрессорное воздействие, должна включать:

Блок диагностической помощи для определения проблем и ресурсов психического и личностного развития ребенка при его поступлении в учреждение реабилитационного типа и для выработки индивидуального плана работы с ним. Мультидисциплинарная диагностика проводится совместно психиатром (медицинский диагноз), школьным психологом (психологический диагноз), социальным педагогом (социальный диагноз) и педагогом (определение уровня знаний и навыков). Итоговое формирование реабилитационной стратегии осуществляется мультипрофессиональным консилиумом специалистов.

Блок психокоррекционных техник, направленных на устранение эмоциональных нарушений нацелен на развитие эмоциональной сферы ребенка, преодоление тревоги, страхов, развитие навыков релаксации как инструмента и способа контроля эмоциональных состояний и поведения, развитие позитивных способов взаимодействия в семье, со сверстниками, с другими взрослыми и в школе, преодоление алексетимии как неспособности выражать своё соматическое, эмоциональное состояние через слово, развитие «Я», включая формирование и оптимизацию позитивных ценностей связанных с семьёй, школой, общением со сверстниками, личностный рост. Мишенью для этой категории техник будут являться эмоционально лабильные астенические состояния с реактивной тревожностью, речевыми нарушениями (элективный мутизм, заикание) при достаточном уровне интеллектуально-когнитивного развития, легкие когнитивные нарушения, сопровождающиеся семейной и педагогической запущенностью, обуславливающей задержанное эмоциональное и личностное развитие, личностное развитие с признаками незрелости, эгоцентричности (инфантилизм).

Блок психокоррекционных техник, направленных на устранение когнитивных нарушений осуществляет коррекционно-развивающую работу по отношению к процессам внимания (истощаемое внимание, повышенная отвлекаемость), процессам пространственно-временного синтеза (интеграция внешнего пространства, интеграция временного — различие между временем часовым суточным, циклов природы, развития человека), как одной из базовых составляющих когнитивного развития ребенка, собственно когнитивной деятельности ребенка, включая оптимизацию пространственного моделирования (работа по образцу, самостоятельное пространственное конструирование, пространственная конфигурация-работа с фигурами), прогностическое моделирование, контроль через наглядное действие, через игровой образ и через словесный отчет-рассказ, формирование познавательной активности, развитие моторных навыков, наглядно-образного мышления. Целевой группой для данной категории техник будут дети с минимальной мозговой дисфункцией, страдающие нарушением пространственного синтеза, при поврежденном варианте психического дизонтогенеза (церебрально-органический дефект), дети с легкой (парциальной) когнитивной недостаточностью, с нарушением произвольного поведения и контроля (гиперактивные дети с дефицитом внимания), дети с депривационными расстройствами.

Блок психокоррекционных техник, направленных на коррекцию коммуникативных нарушений служит для преодоления трудностей в налаживании социальных контактов через формирование навыков мышечной релаксации, понимания мимики и жестов, распознавание эмоциональных реакций других людей и развитие умения адекватно выражать свои эмоции, развитие внимания ребенка к самому себе, своим чувствам, переживаниям (психические процессы идентификации), навыки взаимодействия в группе.

Блок психокоррекционных техник, направленных на развитие жизненных навыков, подразумевает достижение социально-психологической компетентности (обучение эффективному общению, уверенности в себе, умению управлять своими чувствами, выбору друзей и построению позитивных отношений со сверстниками, укреплению связей с семьей и другими значимыми взрослыми, принятию решений, осознанию негативных влияний и давления со стороны сверстников и сопротивлению им, оказанию помощи окружающим).

Таким образом, комплексное психокоррекционное воздействие с использованием модульных программ в отношении несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных и правонарушителей с пограничными психическими расстройствами в условиях специализированных реабилитационных учреждений системы МВД и специализированных образовательных учреждений показало высокую эффективность, объективно улучшив показатели психического функционирования у 77,6% участников коррекционной группы.

Литература:

1. Волошин В. М. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России // Социальная и клиническая психиатрия, 2002. Т. 12, № 2 с. 5-9
2. Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О. Основы психотерапевтической и психокоррекционной помощи детям и подросткам. Аналитический обзор. М. РИО. ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. 2006. — 110 стр.
3. Гурович И. Я., Голланд В. Б., Сон И. М. и др. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999-2006). М.: Медпрактика-М, 2007. — 572 с.
4. Гурьева В. А., Вострокнутов Н. В., Макушкин Е. В. Социальные факторы и психические расстройства у детей и подростков // Руководство по социальной психиатрии. М.: Медицина, 2001. — с. 117-135
5. Дмитриева Т. Б. Основные направления социально-психиатрической помощи несовершеннолетним с проблемами развития и поведения // Российский психиатрический журнал, 2001. № 4 с. 4-6
6. Прикладная статистика. Правила определения оценок и доверительных границ для параметров нормального распределения. ГОСТ 11.004-74. М., Гос. комитет стандартов СССР, 1974, — 20 с.
7. Прикладная статистика. Правила проверки согласия опытного распределения с теоретическим. ГОСТ 11.006-74. М., Гос. комитет стандартов СССР, 1975, — 24 с.
8. Шалимов В. Ф. Медико-социальная помощь детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами (диссертация ... доктора мед. наук). М. 2007.
9. WHO. Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. Cambridge univercity press, 1996.
10. Van Goor-Limbo G., Oriey J. et al. Classification of abnormal psychosocial situations and psychosocial functioning in child. WHO monograph. Geneva, 1990.
11. Van Goor-Limbo G., Oriey J., Poustka F., Rutter M. Classification of abnormal psychosocial situations // J. of Child Psychology and Psychiatry, 1990. Vol. 31, pp. 229-241.