Л. О. Пережогин

Нарушение психосоциальной продуктивности у несовершеннолетних с безнадзорностью и криминальной активностью

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского

Социальная среда оказывает существенное влияние на возрастное психическое развитие ребенка, кроме того, она обусловливает риск формирования социально зависимых динамических психических расстройств, спровоцированных стрессом. Социальная ситуация развития, протекающая в условиях безнадзорности, беспризорности с вовлечением в криминальную среду существенным образом влияет на многие аспекты психического здоровья ребенка и обнаруживает непосредственную зависимость от специфических особенностей действия микросреды (Вострокнутов Н. В. с соавт., 2004). Известно, что раннее вовлечение в ситуацию безнадзорности определяется преимущественно депривационными механизмами психических расстройств, длительное пребывание в криминальной среде с формированием криминального опыта запускает процесс развития расстройств поведения по дистрессовому и диссоциальному механизмам (Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О., 2003).

К детям «социального риска» традиционно относят следующие группы: дети, лишенные родительского попечения (сироты, беспризорные и безнадзорные); дети с криминальной активностью, не достигшие возраста уголовной ответственности (до 14 лет); дети и подростки, находящиеся в связи с антисоциальным поведением в специальных воспитательных и исправительных учреждениях (специальные школы, ПТУ, социальные приюты). Однако эти группы детей «социального риска» существенно различаются характером десоциализации. В каждой из групп прямые и косвенные десоциализирующие воздействия могут быть связаны с семейной депривацией, острым или хроническим психосоциальным дистрессом, асоциальным влиянием неформальных подростковых коллективов. Это определяет различия в типологии психических расстройств и объектов лечебно-терапевтической, социотерапевтической помощи, а также аспекты правовой поддержки (Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В., 2007).

В последние годы в детской социальной психиатрии наметилась отчетливая тенденция к комплексной, междисциплинарной оценке психического здоровья несовершеннолетних, в основу которой положен принцип сохранности социального функционирования ребенка на уровне школы, микросоциального окружения, семьи (Шалимов В. Ф., 2007).

Согласно концепции многоосевой оценки психических расстройств, принятой ВОЗ (1996), степень нарушения психосоциальной продуктивности — интегративная ось психиатрической оценки, представляющая собой совокупность психического, социального, трудового (учебного) функционирования несовершеннолетних на период их клинического осмотра.

Согласно критериям ВОЗ (1996) выделяется 9 градаций по указанной оси:

8 — глубокое общее нарушение социальной продуктивности (неспособность к самообслуживанию, риск причинения вреда себе и другим, неспособность к контакту);

7 — тяжелое общее нарушение социальной продуктивности — то же, что и в пункте 8, но периодически, либо — существенное ограничение общения;

6 — неспособность к продуктивному функционированию в большинстве областей (постоянная потребность в текущем надзоре и заботе);

5 — серьезное нарушение продуктивности в большинстве областей;

4 — серьезное нарушение социальной продуктивности (по крайней мере, в 1-2 областях, в частности — в школьном обучении, при межличностных контактах);

3 — умеренное нарушение социальной продуктивности — то же, что и в пункте 4, но в меньшей степени;

2 — легкое нарушение социальной продуктивности, отдельные, не достигающие критических показателей, трудности функционирования в 1-2 областях;

1 — удовлетворительное социальное функционирование;

0 — хорошее (отличное) социальное функционирование.

Основное назначение оси — интегративная оценка психического состояния несовершеннолетних в контексте социального функционирования, которая позволяет в динамике отслеживать изменения в психическом статусе, происходящие в результате фармакологической терапии, психотерапии, применения коррекционных методик. Расчет показателей по оси нарушения психосоциальной продуктивности проводится по методике, предложенной ВОЗ (1990).

Данные настоящего исследования получены в ходе статистической обработки (выполнялась в соответствии с ГОСТ 11.004-74 и ГОСТ 11.006-74) индивидуальных данных несовершеннолетних правонарушителей и несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных, не совершавших правонарушений. Использовались данные следующих методов: клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, социально-психиатрического, социально-психологического, клинико-катамнестического, статистического.

Все несовершеннолетние были разделены на следующие группы.

Группу несовершеннолетних правонарушителей (НП) составили 150 подростков в возрасте 12-14 лет, из которых 97 — воспитанники Центра временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г. Москвы, 53 — воспитанники специализированной школы для несовершеннолетних с девиантным поведением г. Анны Воронежской области; все несовершеннолетние совершали деяния, соответствующие составам преступлений Особенной части УК РФ, но не были привлечены к уголовной ответственности в связи с недостижением возраста уголовной ответственности. Все 150 случаев представляют собой личные наблюдения.

Группу несовершеннолетних беспризорных и безнадзорных (ББ) составили 115 подростков в возрасте 12-14 лет, воспитанников социального приюта «Красносельский» ЦАО г. Москвы, не совершавших правонарушений, соответствующих составам преступлений Особенной части УК РФ. Все 115 случаев представляют собой личные наблюдения.

Контрольная группа (К) состояла из 116 московских школьников в возрасте 12-14 лет, не совершавших правонарушений, соответствующих составам преступлений Особенной части УК РФ; все 116 случаев представляют собой личные наблюдения.

Несовершеннолетние, прошедшие через реабилитационные психотерапевтические и психокоррекционные программы, составили реабилитационно-катамнестическую группу (РК): из них 77 — несовершеннолетние правонарушители (РКНП), 49 — воспитанники социального приюта (РКББ); все несовершеннолетние реабилитационно-катамнестической группы были обследованы дважды (до и после реабилитационной программы). Все 126 случаев представляют собой личные наблюдения.

В нашем исследовании в группе НП из 150 наблюдений психические расстройства были диагностированы у 113 человек (37 несовершеннолетних правонарушителей — 24,7% психически здоровы, показатель достоверно выше (t ≥ 2, p ≤ 0,05) группы ББ). Из 113 наблюдений у 16 (10,7%) диагностирована умственная отсталость (кодируются по оси 3 многоосевой классификации ВОЗ), у 16 (10,7%) — специфические расстройства психического развития (кодируются по оси 2 многоосевой классификации ВОЗ). По оси 1 (психопатологические синдромы), таким образом, диагностированы психические расстройства у 81 человека (54,0%).

В группе ББ из 115 наблюдений психические расстройства были диагностированы у 106 человек (9 несовершеннолетних, 7,8% — психически здоровы). Из 106 наблюдений умственная отсталость диагностирована у 23 человек (20,0%) (показатель достоверно выше (t ≥ 2, p ≤ 0,05) чем в НП), специфические расстройства психического развития — у 18 человек (15,7%). Таким образом, по оси 1 диагностированы психические расстройства у 65 человек (56,5%).

Результаты оценки несовершеннолетних по оси степени нарушения психосоциальной продуктивности отражены в таблице 1. В скобках за абсолютными цифрами указано, расстройство по какой оси преимущественно обусловило оценку. Ось 5 (сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации) в расчет не принималась, так как в подобных ситуациях находились все без исключения обследованные подростки групп НП и ББ. В нашем исследовании не встречались показатели социального функционирования ниже 5. Это было обусловлено прежде всего нозологическим составом исследуемых групп (табл. 2).

Индекс Ψ / S — расчитывался как отношение психиатрических и психосоциальных причин неблагополучия в группе (ось 3 и ось 2 при расчете были включены в психические расстройства). Мы намеренно составляли реабилитационные группы с таким расчетом, чтобы в них преобладал удельный вес психических расстройств, а не социальная составляющая нарушения психосоциальной продуктивности.

Таблица 1

Оценка нарушения психосоциальной продуктивности по группам несовершеннолетних до завершения реабилитационных программ (в %)

Балл	Группа НП	Группа ББ	Группа К	Группа РК НП	Группа РК ББ
0	11(7,3%)	2(1,7%)*	9(7,8%)	-	-
1	18(12,0%)	5(4,3%)	38(32,8%)*	8 = 8(10,4%)	-
2	8 (1) 13 (4) = 21(14,0%)	12 (1) = 12(10,4%)	17 (4) 17 (5) = 34(29,3%)*	8 (1) = 8(10,4%)	-
3	36 (1) 16 (2) 22 (4) = 74 (49,3%)	21 (1) 18 (2) 8 (4) = 47(40,9%)	11 (2) 10 (5) = 21(18,1%)*	36 (1) 9 (2) = 45(58,4%)	21 (1) 12 (2) = 33(67,3%)
4	7 (1) 12 (3) 3 (4) = 22(14,7%)	10 (1) 14 (3) 16 (4) = 40(34,8%)*	14 (5) = 14(12,1%)	7 (1) 6 (3) 3 (4) = 16(20,8%)	14 (3) = 14(28,6%)
5	4 (3) = 4(2,7%)	9 (3) = 9(7,8%)	-	-	2 (3) = 2(4,1%)
Всего	150	115	116	77	49
Ψ / S	83 / 38 =2,18	84 / 24 =3,5	11 / 58 =0,19	66 / 3 =22,0	49 / 0100% Ψ

* — достоверные (t ≥ 2, p ≤ 0,05) различия между показателями групп НП, ББ, К.

Достоверных показателей различий по составу между сформированными группами НП и РКНП, ББ и РКББ не выявлено.

Таблица 2

Клинические психопатологические синдромы у несовершеннолетних правонарушителей и беспризорных/безнадзорных подростков (в %).

Виды расстройств	Группа НП	Группа ББ
Классифицируемые по оси 1 (психопатологические синдромы)
Гиперкинетические расстройства (F90), включая нарушения внимания и гиперкинетические расстройства поведения	7 (8,6%)	7 (10,8%)
Расстройства поведения (F91), включая несоциализированное, оппозиционно-вызывающее поведение	32 (39,5%)**	18 (27,7%)
Расстройства личности и поведения органической природы (F07.x)	24 (29,6%)	22 (33,8%)
Зависимость от ПАВ (F10.x) и поведенческие расстройства, обусловленные зависимостью*	4 (4,9%)	5 (7,7%)
Аффективные расстройства (изолированные), включая депрессивные эпизоды (F32.x) и хронические расстройства настроения (F34.x)	5 (6,2%)	3 (4,6%)
Невротические расстройства, включая расстройства адаптации (F43.x)	9 (11,1%)	10 (15,4%)
Всего	81	65
Классифицируемые по оси 2 (расстройства развития)
Все специфические расстройства психического развития (F80-F83)	16 (10,7%)	18 (15,7%)
Классифицируемые по оси 3 (уровень интеллекта)
Все формы умственной отсталости (F70-F71)	16 (10,7%)	23 (20,0%)**

* — здесь не учитывается сопутствующее другим расстройствам злоупотребление алкоголем и зависимость от алкоголя и других ПАВ

** — различия между группами статистически достоверны (t ≥ 2, p ≤ 0,05)

В группу РК НП вошли 53 (все осмотренные) воспитанника спецшколы и 24 несовершеннолетних, наблюдавшихся в ЦВИНП ГУВД г. Москвы, посещавших Московскую экспериментальную службу пробации. Реабилитационные программы с группой несовершеннолетних правонарушителей (группа РК НП) проводились в течение 1 года. Повторные осмотры несовершеннолетних осуществлялись через 6 и 12 месяцев.

В группу РК ББ вошли 49 воспитанников социального приюта. Реабилитационные программы с ними также проводились на протяжении 1 года. По истечении 1 года при повторном клиническом осмотре производилась повторная оценка по оси нарушения психосоциальной продуктивности. Изменение показателей психосоциальной продуктивности в результате реабилитационных мероприятий отражено в таблице 3.

Таблица 3

Оценка нарушения психосоциальной продуктивности в группах РК НП и РК ББ по ходу и после завершения реабилитационных программ (в %).

Балл	Группа РК НП	Группа РК ББ	Группа РК НП (6 мес.)	Группа РК НП (12 мес.)	Группа РК ББ (12 мес.)
0-1	8 (10,4%)	-	10 (13,0%)	18 (23,4%)*	24 (48,9%)*
2-3	53 (68,8%)	33 (67,3%)	54 (70,2%)	53 (68,8%)	14 (28,6%)*
4-5	16 (20,8%)	16 (32,7%)	13 (16,9%)	6 (7,8%)*	11 (22,4%)
Всего	77	49	77	77	49

* — достоверные (t ≥ 2, p ≤ 0,05) различия показателей групп.

Таким образом, можно сделать вывод, что проводившиеся психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия обусловили существенное повышение психосоциальной продуктивности.

Улучшение показателей по группам происходило в основном за счет несовершеннолетних с гиперкинетическими расстройствами, расстройствами аффективного круга, расстройствами поведения благодаря формированию адаптационных компенсирующих поведенческих механизмов, вырабатываемых в ходе психотерапии (Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О., 2006). Значительное улучшение отмечалось в группе несовершеннолетних со специфическими расстройствами развития, занимавшихся в течение года по специально разработанной коррекционной программе (Пережогин Л. О., 2005). У несовершеннолетних с интеллектуальными расстройствами изменения были, как и ожидалось, наименее выраженными.

Литература:

Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О. Диссоциальное расстройство личности несовершеннолетних: диагностика, коррекция, профилактика, принципы правовой поддержки: Аналитический обзор. — М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2003. — 40 с.

Вострокнутов Н. В., Пережогин Л. О. Основы психотерапевтической и психокоррекционной помощи детям и подросткам: Аналитический обзор. — М. РИО. ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2006. — 110 с.

Вострокнутов Н. В., Харитонова Н. К., Пережогин Л. О., Морозова Н. Б. Профилактика и реабилитация несовершеннолетних с психическими расстройствами и криминальной активностью: Пособие для врачей. — М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2004. — 84 с.

Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В. и др. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / Под ред. В. А. Гурьевой. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.

Пережогин Л. О. Специфические расстройства речи и школьных навыков: диагностика и коррекция. — М.: ТЦ Сфера, 2005. — 112 с.

Шалимов В. Ф. Медико-социальная помощь детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами: Дисс. ... д-ра мед. наук. М.: 2007. — 396 с.

WHO. Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. Cambridge univercity press, 1996.

Van Goor-Limbo G., Oriey J. et al. Classification of abnormal psychosocial situations and psychosocial functioning in child. WHO monograph. — Geneva, 1990.